Nomor Formulir POM-02.0: CEM.OL/ OP.O1/IK.11A.08/F.01 parce ocaulle Sarana Produksi Pangan ‘Checklist Kelengkapan Berkas Permohonan_ BADAN POM RI Halaman | dari 1 hal ‘CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN J SARANA PRODUKSI PANGAN BPOM MD ‘BBPOM dl aka As Satya 133 Clnghap kaa Tur 13870 Te (021) 8430404648 Fa: 021984904047 49 — saoutre Ema Boom skarfpen 901. srk par Aapor gd is Nama Sarana Alamat Tanggal Keterangan _: Permohonan NIE Baru / Perpindahan Alamat! Perpanjang NIE No. Persyaratan | Ada | Tidak 1__| Surat Permononan 2_| Surat Pernyataan Bersedia Diaudt 3__ | Denah bangunan 4 | lainindusti (UUNIB TU? 5__| Keputusan Kemenkumham terkait Akte Perusahaan / Akte Perusahaan 6 | Surat peraniian sewa-menyewa Kantor dan pabrikfotokop setfikat hak milk * 7__| Konirak dengan pinakketga penanganan hamal SOP Penanganan hama oleh perusahaan* 8__| Alur proses produksi 9 _| Dattar peralatan produksi x 10__ | Daftar Peralatan Laboratorium (Bia ada laboratorium) 12__ | Daftar Bahan Baku diengkapi nama supplier Dokumen SOP, antara lan: ‘a. Penerimaan . Penyimpanan dan Pendistibusian . Pengawasan Mutu d.Higiene karyawan fe. Sanitasi pembersinan Ruangan 11 | { Sanitasi! pembersinan Peralatan dan Penanganan Peralatan 9. Recall Penarikan Kembali h.Penomoran Bets i. Pelatnan Karyawan j. Penanganan Sampel Pertinggal dan Penetapan Umur Simpan Produk . — Spesifkasi Bahan Baku, Bahan Kemas, Produk Jadi \.__ Cafatan bets! catatan pengolahan sesuai dengan alur proses produksi {2 _| Surat perstujuan pendataran produk Bia ada produk yang telah ddatarkan sebelumnya Es ‘Surat Pemyataan akan molapor ke BPOM dan Balai POM setempat apabila ada 13 | perubahan dan atau penambahan lokasipabrik dan Gudang serta tidak melakukan proses produksi di lokasi lain CCatatan:* Pith salah satu Pihak Sarana, Petugas BBPOM Namal No. CP:.. ( osne) 1 )