fopsil Atencion y Memoria 2? edicion Feggy Ostrosky Ma. Esther Gomez Esmeralda Matute Monica Rosselli Alfredo Ardila David Pineda ue) Manual Moderna’ATENCION Y MEMORIA 2° edicién Manual Dra. Feggy Ostrosky Laboratorio de Neuropsicologia y Psicofisiologia, Facultad de Psicologia, Universidad Nacional Autonoma de México Dra. Ma. Esther Gomez Laboratorio de Neuropsicologia y Psicofisiologta, Facultad de Psicologia, Universidad Nacional Auténoma de México Dra. Esmeralda Matute Instituto de Neurociencias, Departamento de Estudios en Educacién, Universidad de Guadalajara Dra. Ménica Rosselli Florida Atlantic University Dr. Alfredo Ardila Florida International University Dr. David Pineda Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia Editora responsable: Patricia Corona Duarte Editorial EI Manual Moderne GD Manual Moderne” ‘ato mama Ron 84 e463 Ea mu oar ap ieNos interesa su opiniSn, Para mayor informacién sobre: conmuniquese con nosotros: * Catdlogo de producto Editorial Et Manual Modemo, S.A. de C.V., * Novedades Av. Sonora nu. 208, — ° colle * Pruebas psicolégicas en linea y mds Deleg. Cuaunisimoc, Deteg. Cuauntimos www.manualmoderno.com (62-55)52-65-11-00 info@manualmodemo.com quejas@manualmodemno.com NEUROPSI. Atencién y Memoria, segunda edicién D.R. © 2012 por Editorial EI Manual Moderno S.A de C.V. ISBN 978-607-448-174-7 Miembro de la Cémara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nim. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacién puede ser reproducida, almacetiada en sistema alguno 0 transmitida por otto medio —electrénico, mecanico, fotocapiador, etcétera— sin permiso por escrito de la Editorial, Manual Mederno” ‘Fatal Banca! ode, 5. cK Neurops:atencién y memoria: manual /Feggy Ostrosky. Iy cinco ims]. 2 edicién, ~ México: Editorial EI Manual Moderno, 2012. i, 62 paginas: ilustraclones ; 26 em. Bibliografia: pagina 61 N 978-607- 3 SBN 978-607-448-174-7 Director editorial y de producciér Dr. José Luis Morales Saavedra 1 Atencién ~ Pruebas psicoldgicas. 2. Memoria ~ Pruebas psicolé- gicas. 3. Neuropsicologia. 1. Ostrosky, Feggy. H.titlo Editora asociada: LCC Tania Uriza Gémez 153.1832-sedd21 Biblioteca Nacional de México Disefo de portada: LDG Ma. Elena Frausto SanchezNEUROPSI Atencion y Memoria consta de: Manual... Protocolo. Libreta de estimulos... Perfiles MP 94-4. CubosContenido Capitulo 1. Conceptos generales ....- Capitulo 2. Descri i6n general Capitulo 3. Aplicacién y calificacion.... Apéndi Tablas de puntuaciones totales... Referencias... 261CAPITULO 1 Conceptos generales INTRODUCCION La evaltiacién de las funciones cognitivas, en condicio- nes normales y patolégicas, ha despertado la necesidad de contar con instrumentos de medicién confiables y objetivos, puesto que, en casos de enfermedades neu- roldgicas, psiquidtricas y aun en condiciones médicas igenerales asociadlas a enfermedades sistémicas ~como hipertensién, diabetes o trastornos renales-, indepen- dientemente de la edad de los sujetos, con frecuencia los primeros sfntomas observables son las alteraciones en el funcionamiento mental; si estas fluctuaciones se detectan a tiempo, pueden alertar al médico general oa los profesionistas asociados ip. ej., enfermeras, psicélo- 808 0 trabajadoras sociales) sobre la presencia de condi- iones neuropatol6gicas subyacentes y, dle esta manera, promover el cuidado y la atencién de los pacientes. Asi pues, dicha evaluaciGn es esencial no séto para el diagndstico de condiciones patol6gicas, sino también para el manejo médico y conductual de los pacientes. Los cambios mencionados, sin embargo, debido a que a conducta humana es compieja y multifacética, por lo regular no se detectan con oportunidad: se ha reportado {que sin instrumentos objetivos hay hasta 87% de fraca- so en la deteccién de trastornos Cognitivos (DePaulo y Folstein, 1978; Ardila y Ostrosky-Solis, 1991). Dentro de los trastornos cognitivos. presentados, con mayor frecuencia después de una alteracién del sistema nervioso central, se encuentran los problemas de atencién y memoria, observaclos en nifios, adultos y poblacién geridtrica. Estos son dos procesos indispensa- bles en la vida diaria de cualquier persona y, a su vez, necesarios para el adecuado funcfonamiento de otros més, por tanto, resulta imprescindible contar con ins trumentos para su objetiva evaluacién. En ese tenor y dado que diversas investigaciones han dlemostracéo que los factores socioculturales son va- riables ce consideracién (Finlayson et al, 1977; Ostros- ky-Solis et al., 1985; Ostrosky y Ardila, 1986; Lecours et al,, 1987), resulta de suma importancia generar pruebas neuropsicol6gicas que incluyan criterios de ejecucién ajustados a la poblacién normal tratada; no obstante, esto no ha recibido fa atencidn pertinente, ya que séto se traducen los instrumentos desarrollados en otros pat- ses y se emplean normas originales, lo que invalida ta interpretacidn de los resultados. Por tanto, sise toma en cuenta la influencia del vel sociocultural en las funciones cognitivas y el alto indice de analfabetismo en América Latina, es menester que para esta poblacién dichas pruebas manejen pa- metros ad hoc en funciGn de los distintos rangos de escotaridad, incluyendo personas analfabetas. En consecuencia, el propésito de este trabajo fue desarrollar, estandarizar y probar la confiabilidad y vali- ddez de un instrumento de evaluacién neuropsicolégica para las funciones de atencién y memoria (NEUROPSL Atencién y Memoria); asimismo, obtener indices fide- dignos para llevar a cabo un diagnéstico temprano 0 predictivo de alteraciones en estas funciones. Como Conclusidn, se lograron indices independientes del fun- cionamiento en pruebas de a) atencién, b) memoria y ¢) puntuacién total de atencién y memoria El instrumento se diserié para evaluar en detalle dis- tintos tipos de atencién, entre los que se encuentran: la selectiva, la sostenida y ef control atencional; asi como tipos y etapas de memoria: de trabajo y a corto y largo plazo, para material verbal y visoespacial. El instrumen- to incluye técnicas que reflejan las caracteristicas espe- cificas de cada una de estas funciones e incorpora los hallazgos recientes de investigaciones neuroanatémicas y de la neuropsicologia cognitiva. Asi, por ejemplo, la memoria no s6lo se evalda en términos de la capacicad de repetir 0 de evocar palabras simples, sino que tam- bién incluye pruebas relacionadas con la memoria se- mantica y episédica, asi como pruebas que evalan las etapas de codificacién y evocacién de la informacién, Ain de poder diferenciar entre alteraciones corticales y subcorticales, se incluye ademds la evaluaci6n del reco- nocimiento espontaneo y por claves de la infarmacién, al tiempo que se cuantifica el tipo de errares como trusiones y perseveraciones. Al respecto, se acta bajo la premisa de que en pruebas de memoria los pacientes con compromiso subcortical presentan una alteracion mayor en la evocacién de informacién, mostrando unNEUROPSI. Atencién y Memoria patron de ejecucién inconsistente de una valoracién a otra y obteniendo ganancia con la presentacién de cla- ves verbales; en tanto, fos pacientes con compromiso cortical muestran la mayor dificuitad en el registro de nueva informacion y en una anomia marcada (Ardila y Ostrosky-Solis, 1991. AREAS COGNITIVAS Y PROCESOS QUE SEEVALUAN 1, ORIENTACION Permite establecer el nivel de consciencia y estado ge- neral de activacién, pues se trata de la consciencia de si mismo en relacién con sus alrededores, motivo por el que requiere de una confiable integracion de la ater: cin, la percepcién y la memoria. Dado lo anterior, un dleterioro en el proceso perceptual o en la funcién de la memoria puede desencadenar en un defecto espe- cifico de orientacin. Ast mismo, su dependencia con las diferentes actividades mentales hace que sea extre- madamente vulnerable a los efectos de una disfuncion cerebral (Lezak, 1985) Los defectos en orfentacién con de los sintomas mas frecuentes de una alteracin cerebral, donde lo mas comtin es un deteriora en lo tocante al tiempo y al espacio. Cabe destacar que existen deficiencias en el nivel de consciencia o estado de activacién y que la re- habiliacién de los déficits de orientacién se enfoca en redirigirla atencidn de los estados internos del paciente a los eventos externos. ATENCION Y CONCENTRACION Fn la evaluacién de la integridad de las funciones cog- nitivas primero se debe establecer la habilidad det paciente para enfocar y sostener la atencidn antes de evaluar funciones mas complejas como la memoria, el lenguaje o la capacidad de abstraccién, La mayoria de los psicélogos concuerdan en que fas personas tienen limitaciones en la cantidad de iniorma- Cidn que les es posible procesar, lo cual impide realizar, por ejemplo, 10 tareas simultineamente, Esto implica que para funcionar de manera adecuada se debe tener tuna forma de filtrar 0 seleccionar informacién, lo cual ‘ocurre en respuesta a la capacidad de procesamiento limitada; a ello se le conoce como atencién (Banich, 1997). La atenciin faciita de modos distintos la ejecucién cognitivo-conductual, ya que sirve tanto para redu- cir como para incrementar el procesamiento de cierta informacién en el cerebro, seffales externas @ intemas ante las cuales las personas son bombardeadas cons- tantemente; es asi que la atencidn ajusta esta entrada de informacién con respecto a la capacidad disponible del individuo, facilitando la selecciGn de lo relevante y la asignacién del procesamiento cognitivo apropiado para ésta; es decir, la atencidn acta como una compuerta para el flujo de informacién que llega al cerebro (Cohen et al,, 1993; Posner y Dehaene, 1994). Dado que per- mite seleccionar en un ambiente complejo y cambiante los estimulos retevantes para una tarea, es un prerrequi- sito para el adecuado funcionamiento de procesos tales como el aprendizaje y !a memoria Jos mecanismos neuroanatémicos y neurofisiol6- gicos de la atencién estén generalmente integrados en tunidades funcionales que median la activacién, la con- ccentracién y la atencién selectiva. Los primeros diviien los procesos atencionales en dos clases: los que regulan los lapsos o periodos (o la eficiencia) de la vigilia y la cconcentracién; éstos (también designados como aten- — opiscdica Lenguaje, Figara.t-1. Componentes de la memoria de trabajo. nNNEUROPSI, Atenciéa y Memoria palabras, historias) se codifica y allacena en lugares diferentes de la que no puede hacerse verbal facilmente (disefios abstractos, figuras, melodias, caras, posicién espacial) Esta dicotom/a verbal-no verbal se ha sugeri- doen la observacién de pacientes con dafio en la regién temporal izquierda y problemas para recordar material verbal, pero no visoespacial, y en quienes tienen lesio- nes en la region temporal derecha y un patrdn inverso de ejecucién (Sohlberg y Mateer, 1989). En el caso de la memoria a largo plazo, una de las clasificaciones importantes es la que hace una distin- i6n entre la memoria semantica y la episddica. La pri mera se refiere al conocimiento casi permanente que se tiene acerca del mundo, por ejemplo, la comprensién del significado de las palabras y el conocimiento de los hechos. La informacién almacenada en la memoria seméntica no tiene ubicacién temporal ni espacial; 5 decir, se caracteriza por una falta de consciencia acerca de las ocasiones especificas en las cuales se establecié. La memoria epis6dica, por otro lado, se refiere a nues- tros recuerdos de episodios especiticos previamente vividos y ubicados en el tiempo y el espacio (Tulving, 1987, 1992), En pacientes amnésicos una queja frecuente es la dificultad para recordar eventos personales, por ejem- plo, lo que ocurrié hace una hora. Sin embargo, la ha- bilidad para hacer lo propio con informacién de tipo seméntica puede estar conservada y utilizarse para apo- yar el seguimiento de un programa de rehabilitacién (Sohlberg y Mateer, 1989) En el NEUROPS!. Atencién y Memoria se evaldan diversos tipos y etapas del procese de memoria: la co- dificacién y la evocacién (a los 20 minutos) de material verbal (palabras aisladas, pares de palabras y parrafos) y de material visual (figura semicompleja, figura com- pleja de Rey-Osterreith y caras). Asimismo, la memoria de trabajo se evalie.con las pruebas de digitos y cubos en regresién, Con el fin de evaluar habilidades visoespaciales y construccionales, se observa la capacidad del paciente para dibujar objetos sencillos (unta cruz 0 un cuadrado);, copiar modelos, por ejemplo, de una casa o un cubo, © disefios mas complejos como la figura de Rey-Oste- rreith. Estas tareas exigen que el sujeto sea capaz de analizar la situacién, descubrir métodos para resolver la tarea y sintetizar detalles en una unidad consistente (Ardita y Ostrosky, 1991). Los defectos en los dibujos proceden tanto de le- siones derechas como izquierdas; sin embargo, las caracteristicas del trastorno difieren significativamen- te: las lesiones derechas se caracterizan por defectos visoespaciales, orientacién errénea de lineas, au: mento del ntimero de rasgos, mayor cantidad de deta- les, mejor copia del lado derecho, ausencia de pers- pectiva, tendencia a la microrreproduccién y copia de derecha a izquierda. Por su lado, las lesiones del hemisferio izquierdo se caracterizan por un defecto de programacién y control de la accién, orientacién adecuada de fineas, simplificaciGn de éstas y de én- gulos, ausencia de detatles internos, mejor copia del lado izquierdo, utilizacién de perspectiva, tendencia a la macrorreproduccién y copia de izquierds a dere- cha (Ardila y Ostrosky, 1991). En la figura 1-2 se ejemplifican estas diferencias en- tre la ejecucién después de lesiones en el hemisferio izquierdo o derecho. La capacidad de codificar y evocar informacién puede estar influida por el uso de estrategias de memoria Modelo original Lesion hemisterio derecho Figua 4-2. Diferencias en la copia de una figura tras lesion derecha e izqulerda. 4 2(© ttt Es Manan! odor FS tein un ne, Capitulo 1 Conceptos generales Se ha demostrado que sujetos sanos son capaces de re- tener y de evocar mas informacién cuando la organizan semnticamente que cuando lo hacen en orden serial. En el NEUROPSI. Atencién y Memoria se presenta una lista de 12 palabras bisilabicas organizadas en tres cate- gorias seménticas (animales, partes del cuerpo y frutas). En analisis det orden en el cual el sujeto recuerda las palabras, permite analizar el uso de una estrategia de organizacién de tipo semantico 0 serial. la recuperacién del material mediante diferentes métodos arroja también informacién sobre el funciona- miento de la memoria. Por ejemplo, los pacientes con lesiones dorso-laterales frontales son incapaces de rete- ner listas de palabras; sin embargo, cuando se les pro- porcionan claves semanticas evocan la informacién sin dificultad (Ardila y Ostrosky-Solis, 1991). Otro ejemplo se observa en el caso de pacientes con demencias sub- corticales, quienes son capaces de evocar informacién con claves seménticas, © con sindrome de Korsakotf, quienes se benefician con claves fonolégicas en la evo- cacién del material, pero no con semanticas (Cermak y Butters, 1972). Otro concepto tedrico relacionado con la memoria esel efecto de primacia y de recencia. Cuando a sujetos, rneurolégicamente intactos se les pide evocar en forma inmediata una lista de palabras, existe una tendencia a recordar con més facilidad las primeras y ultimas palabras de la lista y a olvidar las intermedias. Se ha postulado que las palabras con que inicia la lista estén codificadas en la memoria a largo plazo, mientras que las Gitimas pueden repetirse facilmente porque estén en la memoria a corto plazo. A su vez, hay reportes de pacientes con enfermedad de Alzheimer que tienden a mostrar trastornos severos en la evocacién de la infor- macién inicial (efecto de primacia), tanto en estimulos verbales como no verbales (Bigler #¢ al,, 1989), mientras que logran repetir sin dificultad los cltimos estimulos (efecto de recencia); por ello, se ha sugerido en quie- nes presentan este padecimiento la existencia de un trastorno en la memoria a largo plazo, en tanto que la memoria a corto plazo de estos pacientes se encuentra relativamente intact. ‘Ademds de que existen diferentes almacenes de memoria, el funcionamiento de este proceso se vincula con la profundidad de andlisis del material aprendido, pues esto afecta la probabilidad de que la informacié se recuerde 0 se reconozca més tarde. De acuerdo con el modelo de niveles de proce- samiento, las etapas preliminares de la percepcién se relacionan con el andlisis de las caracteristicas senso- fiales, como: lineas, Angulos, brillo, tono, etc., mien- tras que las etapas siguientes con la asociacién entre la informacién que entra y el aprendizaje pasado, esto ¢, las etapas mds tardias se vinculan con el reconoci- rmiento de patrones y la extraccién de significado, Este concepto de una serie de etapas de procesamiento es conocido como “profundidad del conocimiento”, don- de una mayor profundidad implica un mayor grado de andlisis cognitivo o seméntico. De acuerdo con Craick y Lockhart (1972), la infor- macién codificada “profundamente” (semdnticamente} se recuerda mejor que aquella codificada “superficial- mente” (fonolégicamente}. De este modo, fas personas pueden tener un mejor recuerdo de palabras acerca de las cuales se les ha hecho preguntas basadas en el sig- nificado (“jEs este un animal de la jungla?”), que de palabras acerca de las cuales se les ha hecho preguntas len torna a su sonido ("Esta palabra rima con “perro”®") Goblberg y Mateer, 1989). La persistencia de una huella de memoria es una funcién de la profundidad del andlisis, donde los niveles més profundos se asocian con huellas de memoria més elaboradas y duraderas. La retencién es una funcién de la profundidad y de varios factores como la cantidad de atencién dirigida a un estimulo, su compatibilidad con las estructuras cognitivas ya existentes y el tiempo de procesamiento disponible (Craik y Lockhart, 1972; Challis et al, 1996) Con el objetivo de evaluar los niveles de procesa- miento postulados por Craik y Lockhart (1972), se in- cluye una lista de 12 pares de palabras con relaciones fonolégicas (p. e., camién - melén), semanticas (p. ¢)., fruta — wva) y sin refacién (p. ej., plato - lobo). La apli- cacién de esta prueba permite cuantificar el tipo de aso- Ciacién que produce una mejor codificacién Sindromes amnésicos La exploracién e identificacién de trastornos amnésicos representa uno de los problemas més importantes en la practica neuropsicolégica. La amnesia es un trastorno en la memoria y, semiolégicamente, es posible distin- Buir varios tipos (Ardila & Ostrosky, 2000): Amnesia anterégrada. Consiste en la incapacidad para retener informacién luego de una perturba- ibn cerebral ‘Amnesia retrograda. Es la imposibilidad de evocar una informacién previamente aprendida. ‘Ammtesia espetifica. Se relaciona con un tipo particu- lar de informacidn (p. e)., verbal, espacial, etc). ‘Amnesia inespecifica. Se presenta para todo tipo de material y puede asumir cualquier modalidad. ‘Amnesia det hipocampo. La amnesia del hipocampo ‘se manifiesta como una amnesia anterégrada global, que imposibilita la adquisicién de toda informacién 3