ENFERMEDAD DE MONGE Carlos Monge Cassinelli Fabiola Ledn Velarde S. En 1925, Carlos Monge Medrano presenta a la Academia de Medicina de Lima un caso elfnieo con el titulo “Sobre un Caso de Enfermedad de Vaquez’ (Sindromes Eritrémicos de Altura) (Monge M., 1925). Menciona a la altura como causa de la enformodad que afectaba al pacionte, quien era residente de Cerro de Pasco (4 300 m), Obsorva cémo la enfermedad desaparece a nivel del mar y reapa- reco en la altura En 1921, Joseph Barcroft, de la Universidad de Cambridge, Inglaterra, habia organizado una expedicién internacional a Cerro de Pasco, donde estudia a los miembros de la expedicién y sélo a algunos nativos de la regién. Publica un libro, Lessons from High Altitude, donde concluye que los habitantes de la altura tienen disminuido ol fisico y el intelecto y, en forma arrogante, agrega, en comparacién con los nacidos en Cambridge (Inglaterra) o en Cambridge (Massachussets). De estas dos ciudades provenian los miembros de la expe’ inslow y Monge C,, 1987). Aparentemente, Monge Medrano, a pesar de su amistad con el Dr. Barcroft, sélo se enterd en forma tard sobre ella (Barcroft y col., 1923). Las conclusiones del libro le parecieron injustas yy producto del suftimiento de soroche que Barcroft padeci6 en Cerro de Pasco. Decidié asi hacer su propia expedicién a esta ciudad, en el afio 1927, y luego escribi6 su clasico libro La enfermedad de los Andes (Sindromes Eritrémicos) (Monge M. y-col., 1928). Este libro consta de dos partes, la primora, describe ostudios on el nativo normal y la segunda describe “La Enfermedad de los Andes”. Esta dltima es considerada en 1a literatura internacional como la descripcién original de esta ‘enfermedad. En forma errada, algunos estudiosos nacionales no consideran la des- cripcién del afio 1925 como la original porque sostienen que Monge Medrano ere- 6 que la enfermedad era la policitemia vera o Enfermedad de Vaquez. Lo que ‘ocurrié es que éste era el nombre que se daba a la policitemia excesiva en esa €poca, ya que no habia otra entidad semejante. En 1929 escribe un libro en Paris con prélogo del Decano de la Facultad de Medicina (Monge M., 1829). Sugicre éste que la entidad descrita por Monge Medrano sea llamada la Enfermedad de Monge. Es justamente Vaquez quien sugiere el nombre en vista de que no se trataba de la Enfermedad de Vaquez sino de una relacionada a a altura (Marcos Cueto, comuni- cacién personal). En 1935 s0 lleva a cabo una expedici6n internacional a Ollague, Chile y du zante ella john Talbott sefala un caso de mal de montafa er6nico conjuntamente1018 once cassie Len veLaRDe con Eleazar Guzmén Barrén, médico peruano, bioquimico de la Universidad de Chicago y quien habfa sido interno de medicina en el servicio de Monge Medrano en Lima (Talbott y Dill, 1936). La publicacién de este caso es la primera sobre esta centidad en la literatura de habla inglesa. Sugiere, sin conocer la publicacién fran- cesa, el nombre de Enfermedad de Monge para la nueva entidad clinica. Si bien el Dr. Alberto Hurtado (Hurtado, 1930; 1942; 1960) describe algunos ‘casos de MMC enfatizando la presencia de una marcada insaturacion arterial, de- bida o hipoventilacién, on 1966 Monge Medrano y Monge Cassinelli en su libro High Altitude Diseases: Meckanism and Management {Monge M. y Monge C., 1966) ‘muestran por primera vez.evidencia de la hipoventilacién sefialada por Hurtado (1960) como posible causa etioldgica de la enfermedad. Esta evidencia esti basada ‘en el hecho de encontrar un PaGO, de 40 Torr en el MMC y de 92,5 Torr en nativos normales. En el nomograma que correlaciona el pH, PCO, y PO, de la sangre arterial, las éreas correspondientes a nativos normales y las de MMC no se sobreponen (Monge C. y col., 1964). Basados en esta separacién, los autores apoyan la idea de separacién clinica. En este libro, se describe al Mal de Montafia Crénico como una centidad que afecta a algunas personas con policitemia excesiva e hipertensién arterial y que se apartan de la fisiologia normal del nativo de altura. Hasta ese momento, la fisiopatologia del MMC aparece como entidad separa- da de la fisiologia normal de altura, En 1966, Monge C. presenta un andlisis de concentracién de hemoglobing en pobladores de Morococha (4 500 msnm.) seleccionados para trabajar en la mina, Sefala las dificultades de separar una poblacién con policitemia excesiva de la normal (Monge C., 1966). Un estudio somojante es publicade por Cosio, pero on este caso el érea de Enfermedad de Monge se superpone con el area de normali- dad, haciendo la separacin arbitraria (Cosfo, 1969). Posteriormente, Monge C. y col. retoman este tema y lo asocian a la influencia de la edad en la aparici6n de la policitemia excesiva (Monge C. y col., 1989). Peftaloza y Sime (1971) estudian diez casos de Enfermedad de Monge y con- luyen que esta entidad constituye una variedad de cor pulmonale. Este trabajo acentiia una vez mas la tendencia a separar normalidad de anormalidad en la fisiologia de altura, ‘Tomando los datos de estos autores hemos demostrado que existe una fuerte corrolacidn ontre hipertensidn arterial pulmonar y edad y que no es posible separar los casos de Enfermedad de Monge de los sujetos normales (Monge C. y col., 1997). Tal como ocurre con la respuesta fenotipica hematolégica, Ja hipertensiva pulmonar conforma tin continuo donde la fisiologia de altura se extiende de lo considerado normal a lo considerado patolégico sin Iimite preciso. Ergueta y colaboradores (1971) dascriben casos de MMC en La Paz, Bolivia. Estos estudios pionoros despicrtan un gran interés por esta entidad clinica en este pais andino. En 1972, Whittembury y Monge C. (1972) sefialan por primera vez que el hematocrito sube apreciablemente con la edad en un grupo de mineros de Morococha (4 500 msnm.). Este estudio es de tipo longitudinal en sujetos seguidosENFERMEDAD DE MoNGE ———________— 1019, a través de los afios. En esta publicacién sugieren que el MMC puede ser una entidad que afecta a la poblacién y no al individuo, Sime y col, (1976) describen una fuerte correlacién entre ventilacién pulmonar, hematocrit y edad en nativos de Morococha. Los casos de MMC aparecen como ‘una extrapolacién de los datos normales a mayor edad. Los autores sugieren que el MMC puede ocurric por la progresiva hipoventilacién que ocurre al aumentar la edad y contradicen a opinién prevalente de que el MMC es una entidad necesa- riamente separada de la fisiologia normal del nativo de altura Arias-Stella y Valcdrcel (1976) describen la hiperplasia de los cuerpos carotideos en el nativo do altura. Esto so ha considerado como una respuesta no adaptativa y debida a la estimulacién continua de estos érganos disefiados para una respuesta aguda y no crénica. El hallazgo de una prevalencia diez veces ma- yor de quemodectomas en sujetos de altura que a nivel del mar, apoyan la tesis de {que la hiperplasia de los cuerpos carotideos en la eltura debe ser considerada como maladaptativa (Saldafia y col, 1973) y como un componente de la Enferme- dad de Monge (Monge C. y col. 1997). Keygor y col. (1978) describen casos de MMC en Leadville, Colorado, USA, a 3.100 msnm, Asimismo, Hu y colaboradores (1981) describen el MMC en la alti- planicie de Quinghai-Xizang en China. Aqui debemos establecer una diferencia ‘entre los pobladores chinos de nivel del mar que sufren un tipo de mal de MMC que consideramos de la variedad subaguda que se observa raramente en los Andes yel MMC que afecta a la poblacién nativa. Casos caracterfsticos de MMC han sido Teportados en Tibet por Wu (1987) y por Pei (1989). En 1987, Robert Winslow y Carlos Monge C. escriben un libro, Chronic Mountain Sickness, en el que revisan la literatura sobre MMC y sefialan a la policitemis de altura como tn proceso maladaptativo y concluyen que el humano presenta limitadas capacidades para adaptarse a grandes alturas (Winslow y Monge C., 1987). Nuevamente esta posicién difiere de la clasica que considera al nativo de altura como adaptado y al MMC como un accidente clinico. En 1988, Fabiola Leén Velarde colecta aproximadamente 3000 historias de obreros mineros de Cerro de Pasco y otras tantas de mineros de nivel del mar. Conjuntamente con Monge C., Arregui y Ruiz, muestran que la prevalencia de la policitemia excesiva aumenta con la edad, confirmando asf los hallazgos descritos por Whittembury y Monge C. (Monge C y col., 1989; Leén-Velarde, 1983; Velarde ¥col., 1993). Estos estudios conducen a la hipotesis de que el nativo o residente de la altura puede desarrollar MMC en su proceso de envejecimiento, ya que la policitemia excesiva es la base fisiopatolégica del MMC. Los autores interpretan los estudios epidemiolégicos como indicacion de que el MMC debe ser considera- do como evidencia de la limitada capacidad humana de adaptarse a alturas consi- derables (Ledn-Velarde, 1990; 1993; Leén-Velarde y Arregui, 1994; Leén- Velarde y col., 1994). En 1901, Carlos Monge C. y Fabiola La6n Velarde son invitados a revisar la fisiologia del transporte de oxigeno en mamiferos y aves en la revista Physiological Reviows. Intogran en esta rovisién los conceptos fisiologicos basicos con sus apli-1020 moa cassiveuus ¥ LEON vetaRDE caciones clinicas y dan una base biolégica y evolutiva sl MMC. Sefalan que el nativo de altura pertenece més al grupo de animales nativos de nivel del mar que al de aquellos nativos de Ia altura (Monge C. y Leén-Velarde, 1991), En 1997, Fabiola Ledn Velarde y sus colaboradores (Leén-Velarde y col., 1997) demuestran que e} MMC, raro en mujeres, se intensifica después de la menopau- sia, cuando declinan las hormonas femeninas que estimulan la ventilacién pulmonar. Esta declinacién de la ventilacisn estimula la eritropoyesis. Este traba- joes pionero en el estudio de la influoncia de Ia altura on la poblacion femonina © {ncluye tna interpretacion fisiopatoldgica de la Enfermedad de Monge en mujeres. REVISION DE CONCEPTOS Y OPINIONES SOBRE LA ENFERMEDAD DE MONGE: Resumen del proceso histérico Hemos delineado a grandes rasgos los estudios e ideas de investigaciones ‘que se inician con la descripcién de Carlos Monge Medrano de una entidad clinica que lleva el nombre de Enfermedad de Monge. Es interesante que esto cuadro clinico sea intorpretado por su descubridor como una entidad clinica accidental que afecta a algunos nativos de altura y que regresiona a nivel del mar. Sin embar- 0, el mismo autor sefiala que ol nativo de altura esta perfectamente adaptado a su medio hipéxico. Este punto de vista ha sido compartido por los investigadores nacionales e internacionales incluyendo a uno de nosotros (C.M.C.) hasta encon- trar dificultades en la separacion de la fisiologia normal del nativo de altura de aquella del paciente con MMC. A partir de este momento se ha tomado una posi- cion diferente. Se interpreta el MMC como una entidad biomédica quo es ol resul- tado de una limitada capacidad humana para adaptarse a grandes alturas, donde el simple progreso de la natural doclinacién de la ventilacién pulmonar con la edad puede conducir a esta enfermedad (Monge y col., 1907). Independientemen- te, cualquier proceso respiratorio que agrave la policitemia podré llevar al mismo resultado y esta agravacién es més grande cuanto mayor sea la altura de residen- i, haciendo dificil separar los casos puros de MMC de aquellos secundarios a un proceso pulmonar que también aumenta su prevalencia con la edad (Leén-Velarde ycol., 194), Fisiologia comparada y Enfermedad de Monge EI humano comparte con los animales domésticos introducidos en los Andes durante la conquista espafiola la respuesta policitémica ¢ hipertensiva pulmonar al medio hipéxico. Los animales con adaptacién genotipica a la altura, como camélidos y aves andinas, no responden con policitemia ni marcada hipertensién pulmonar a las alturas naturales andinas y presentan un cambio genético que pro- duce una hemoglobina de alta afinidad. Probablemente si lo hacen a alturas oxpe- rimentales mayores, aunque el ganso de los Himalayas (Anser indicus) no sube stt hematocrito aun a 6000 msnm (Black y Tenney. 1980). Hay dos posibles hipdtesisENFERMEDAD DE MONGE oat para explicar estas observaciones. Une considera la posibilidad de una seleccién natural genética de esos animales debido a la fuerte presién de seleccién ejercida por la hipoxia. La otra postula un cambio mutacional previo a la invasién del nicho de altura (preadaptacién) que permite una capacidad genética adaptativa al medio hip6xico. Nuestros estudios experimentales en animales andinos favorecen Ja seleccién natural que elimina las respuestas fenotipicas nocivas, pero no des- cartan el fenémeno llamado de preadaptacién quo probablomonte esta prosente cen los camélidos. Los humanos nativos de le altura no presentan los clésicos cam- bios genotipicos de los animales andinos. Esto se explica por el fendmeno migra- torio ancestral a zonas de nivel del mar con el correspondiente cruce de varieda- des raciales de altura y de nivel del mar. En el caso de los andinos, debemos recordar que las epidemias post conquista diezmaron a la poblacién andina, la cual se reconstituy6 con gran mezcla racial y consecuentemente reduccién del sgenotipo de altura Nuevamento observamos que a la debilidad genélice evolutiva ancestral, se suma la reducida seleccién natural de sujetos con genotipo adecuado a la altura, Jo cual contribuye a su respuesta maladaptativa. La Enfermedad de Monge la pa- decen los animales trafdos de Espaiia, pero no aquellos propiamente andinos cuya selecci6n natural no estuvo limitada. La descripcién original Carlos Monge Medrano era un clinico general, doconte de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima. Desde estudiante conocia el descubri- miento de la policitemia de altura por Viault (Viault, 1690). Cuando presents el primer caso de mal de montaiia crénico a la Academia de Medicina de Lima, no tensa dudas de que Ia altura fue el factor desencadenante de la policitemia excesi- va del paciente. Reconocié que esta enfermedad era un problema de salud piblica nacional. Obviamente sospechaba que el ntimero de casos a encontrarse en el futuro justifican esta preocupacién. La raz6n fundamental para su posterior inte- 16s en la fisiologia del nativo de altura fue su reaccién emocional ante la afirma- cin de Barcroft de la debilidad fisica y mental del hombre de Modrano organiza una expedicién a Cerro de Pasco con la conviccién de mostrar al nativo de altura como un hombre perfectamente adaptado a sti medio. Al mismo tiempo, era natural que su gran habilidad clinica lo interesera en el mal de monta- fia cr6nico que él habia descubierto. éCual de estos dos intereses predominé en su mente? Creemos que su capacidad clinica, porque en su publicacion de 1928 ta ama “La Enfermedad de los Andes" a pesar de que en ella se describe tanto la fisiologia normal del nativo de altura cuanto la enfermedad que lleva su nombre y que él consideré como una pérdida de la aclimataci6n a la altura con recuperacion a nivel del mar. El doble interés de Monge Medrano goneré a su ver. la atencién nacional ¢ internacional tanto en la fisiologia de altura como en el estudio del MMC. La Uni- versidad de Chicago celebré su cincuentenario invitando a 50 cientificos interne cionales y entre ellos, Monge Medrano recibié el nombramiento de Doctor Hono-4022 $$ sone cassinents v uc6w verano ris Causa do esa prestigiosa institucién por sus contribuciones al conocimiento del hombre de altura Edad y altura Diferenciar estadisticamente la poblaci6n normal de la de MMC era dificil. Los clésicos signos de hipoxemia, policitemia e hipertensién pulmonar estaban presentes en el nativo normal y se mostraban acentuados en e! MMC. Bi descubri- miento del efecto de la edad en esta acentuacién llevé a postular a Monge C. que el MMC era un continuo entre normalidad y anormalidad (Monge C., 1966), tal como ocurre con la concepcién de hipertensién arterial sistemética. Los trabajos epidemiol6gicos confirmaron este punto de vista (Arregui y Lodn-Velarde, 1990; Lo6n-Velarde y Arregui, 1994). La propuesta actual se resume como sigue: el hu- ‘mano tiene una capacidad limitada de adaptacién a la altura y su respuesta a ella es en buena parte fenotfpica, como la eritropoyesis y la hipertensién arterial pulmonar que revierten a nivel del mar. Sin duda, existe una seleccién natural que permite la adquisicién de capacidades gonot{picas en el nativo descendiento de habitantes de altura, pero ésta es muy débil en la poblacién andina, donde Ia mezela radical y la migracién ancestral no permiten una variedad racial de altura. EIMMC es el resultado de la respuesta fenotipica ala hipoxemia de altura cuando ésta se acentiia con la edad u otras causas. Nuestro punto de vista, que considera a la edad como una causa de MMC a agran altura, fue rechazado inicialmente por algunos autores. La publicacién origi- nal de Whittembury y Monge C., se decia que adolecia del defecto de haber i cluido en la serie do casos a personas do menos de 20 afios cuando se sabe que a nivel del mar e! hematocrito sube hasta los 20 afios y Iuego se estabiliza (Chiodi, 1976). Esta critica no es valida para la altura porque la regresin de hematocrito con altura eliminando a los jévenes no altera los resultados. Los estudios epidemiologicos, levados a cabo on esta década, que describiamos més adelante, confirman la influencie de la edad en el progreso de la policitemia, Hemos encon- trado asimismo que la hipertensién arterial pulmonar tiene wna fuerte corrolacién positiva con la edad (Monge C. y col., 1997). Hay autores que han tomado como controles normales a sujetos de alrededor de los 20 aiios y sus casos de MMC bordean los 40 (Monge C y col., 1964; Moret, 1971). Esta muestra asimétrica pro- duce una separacién artificial de la poblacién normal de aquella de MMC. Creemos entonces que hay evidencias fisioldgicas, epidemiolégicas, te6ricas yexperimentales que muestran que la edad es una causa de MMC. La importancia de este hallazgo es que permite observar una debilidad genética en la poblacién ‘bumana que vive en Ja altura. La hipoxia ambiental expresa un fenotipo policitemia- hiportensién arterial pulmonar que carece de valor adaptativo y descalifica al ha- bitante de altura para vivir en su medio ambiente cuando la edad per seo asociada ‘otras causas conduce al MMC. En este sentido el proceso hipertensivo pulmonar- policitémico se parece al proceso hipertensivo arterial, que revela una debilidad genética en la poblacién de nivel del mar, agravada por problemas ambientales, cuya prevalencia aumenta con la edad.ENFERMEDAD DE MONGE 10 Existe una similitud fisiopatologica entre el proceso hipertensivo pulmonar de altura y el proceso hipertensivo arterial sistémico de nivel del mar. La respucs ta hipertensiva sistémica es un fendmeno natural de defensa frente al ostrés agu- do, que se caracteriza por una descarga adrenalinica que prepara al organismo para luchar contra una agresidn. Si el estrés es crdnico, la hipertensién se hace crénica y eventualmente irreversible aunque el estrés disminuya. La hipertensién arterial pulmonar parece tener su origen en un mecanismo de defensa pulmonar que se origina cuando un alveoto pulmonar deja de funcionar produciende hipoxia local, que se acompaiia de una disminucidn de su flujo sanguineo capilar que impide un desbalance de la funcién respiratoria alveolo-capilar. En Ia altura la hipoxia se generaliza a todo el pulmén produciendo una vasoconstriceién genera- lizada y cr6nica. Afortunadamente esta hipertensién revierte a nivel del mar. La epidemiologia de la Enfermedad de Monge El punto de partida para ol estudio epidemiolégico se basé en determinar. en tuna muestra representativa, las respuestas que produce la hipoxia en el organis- mo. La disminucién de oxigeno en el aire ambiental produce la sintesis de la eritropoyetina, hormona que estimula a la médula ésea para que incremente su produccién de gldbulos rojos. En presencia de deterioro pulmonar, se agrava la hipaxia en la sangre arterial, rayendo como consecuencia una produceién excesi- va de globulos rojos por parte de la médula dsea. Dado que la eritremia es uno de Jos signos determinantes del MMC, el andlisis epidemiol6gico tom6 como punto de partida la presencia de eritremia. Basados en un trabajo de tipo transversal en el que se exarninaron los valores de hemoglobina de aproximadamente 3 000 mineros sanos de Gerro de Pasco, se concluyé que la cifra de 213 gil era la que correspondia a la media més dos desvia- cciones estindar para la poblacién entre 20-29 atios de edad (Monge y col, 1989; Le6n-Volarde y Arrogui, 1990). Esta cifta permitié dofinir la eritremia, En 1994, Le6n Velarde y Arregui mostraron que el 13% de la poblacién presentaba eritremia, ¥ que el porcentaje de personas con hemoglobina excesiva (> 213 g/l) y con ‘saturaciones de O, por debajo de 83% incrementa con Ia edad. Asimismo se des- cribié que con Is edad disminuyen tanto la saturacién de O, como el flujo expiratorio. Entre los 20 y 60 afios hay una reduccién de 33% en el flujo expiratorio ‘yun 5% en la saturaci6n de oxigeno. Existe, ademés, una relacién entre tener flujo y saturacin baja, que puede explicarse por la edad. Con respecto ala sintomatologta asociada al MMC, el estudio en mencién mostré que con la edad hay un aumento considerable del puntaje de MMC, es decir, de los sintomas y signos acumulativos asociados al MMC (Leén-Velarde y Arregui, 1994). EI citado estudio epidemiolégico también permitié evidenciar el efecto de viajar a zonas mas bajas sobre el MMC, Al comparar personas que no habi do a alturas mas bajas en varios afios con personas que manifestaron viajar con frecuencia (una a més veces por mes), el estudio mostré que, para edades compa- tables, los que no viajan tienen menor saturacién de O, y flujo expiratorio y mayor puntaje de MMC (Leén-Velarde y Arregui, 1994).1028 —— monet casswvets v i20v vetarve Consideramos que el anglisis desarrollado evidencia que el concepto de la Enfermedad de Monge ha evolucionado, de ser una enfermedad individual hacia un problema de salud piblica. El MMC es hoy visto como un proceso sumamente complejo donde la fisiologia y la geografia humana se encuentran intimamente relacionadas. La fisiologia de ia adaptaciGn a la altura determina las pautas dadas por las diferentes modificaciones fisiolégicas en distintos sistemas del organismo, ¥y la geografia humana define los limites de la distribucién de los grupos humanos ‘en las grandes altoras. Cronologia de los avances en el tratamiento de la enfermedad de Monge Desde la descripcisn original de Monge Medrano se sabfa que la enfermedad revertia a nivel del mar y éste sigue siendo el tratamiento ideal. Es evidente que este ideal sélo se puede cumplir en aquellos pacientes cuyo traslado a ticrras bajas no cause problemas familiares, sociales ni econémicos. y éstos son los menos. Por lo tanto quedarfa como terapéutica para aliviar los sintomas la sangria y este pro- cedimiento fue utilizado por los conquistadores espafiles y tal vez. por los Incas (Menge M., 1948). En nuestro medio este procedimiento ha mostrado su efectiv dad (Monge C. y col., 1965; Cruz.y col., 1979; Sedano y Saravia, 1988; Klein, 1983; ‘Winslow y Monge C., 1987), pero su uso rutinario solo se leva a cabo en la ciudad de Ledville en Estados Unidos, Razones culturales y técnicas limitan su uso en el Por. El uso de la medroxiprogesterona ha mostrado su gran eficiencia al reducir el hematocrito hasta valores normales para la altura y hacer desaparecer los sinto- mas (Kryger, 1978). Desgraciadamente ésta es una hormona feminizante y eso mita su uso en varones. Actualmente se estén realizando ensayos experimentales en ratones critrémicos expuestos a hipoxia hipobarica intermitente, con el fin de disminuir la ceritremia. Se estén probando metilxantinas (teofilina, pentoxifilina) que inhiben la adenosina ¢, indirectamente, la eritropoyetina, asi como inhibidores de la enzi- ‘ma convertidora de angiotensina (enalapril, captopril), y bloqueadores adrenérgicos (Prazosin, minoxidil) (Izaguirre, 1994) Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina disminuyen la concentracién de angiotensina I, un potente vasoconstrictor que regula el tono de las arteriolas aferentes de los glomérulos renales, modulando el flujo sanguineo en éstas, y por ende, el aporte do O, al tejido renal. Basados en estas obsorvaciones, Vargas y col. (Vargas y col., 1996) probaron la eficacia del enalapril en un ensayo de un mos de duracion. El grupo ovaluado mostré disminucién del hematrocrito y del puntaje de MMC. Entre las drogas que producen estimula periféricos desensibilizados de los nativos de altura, se encuentra el bismesilato de almitrina, Esta droga, administrada por via oral a la dosis de 3 mg/kg, produce ‘un aumento significativo de le PaO, del pH y de la frecuencia respiratoria conENFERMEDAD DE. MoNGE 1028 reduccién de la PaCO, , pero sin incremento significative de la ventilacién. La mitad de esta dosis administrada durante 4 semanas, produce una moderada (3.5%) reduccién del hematocrito (Villona y col., 1985). Este sindrome multisistémico, do complojos cambios fisioldgicos, tiene ca- racteristicas de un proceso maladaptativo que puede tomar afios para afectar se~ riamente la salud del poblador andino; pero una voz completamente establecido puede llevarlo répidamente a la muerte. El tratamiento farmacolégico de la ppolicitemia excesiva debera ser on el futuro el tratamiento de eleccién para los sintomas de la Enfermedad de Monge. Sumario Los estudios Uevados a cabo principalmente en el Ferd sobre la Enfermedad. do Monge han utilizado la llamada fisiologfa integrativa para una Interpretacién. ctiolégica de esta entidad clinica. Evolucién biol6gica, Fisiologia general, fisiolo- gia animal comparada, fisiologia humana, estudios clinicos y finalmente epidemiol6gicos han sido integrados on ol corto lapso de algo mas de 70 atos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS _ ARIAS-STELLA, J. and J. VALCARCEL, "Chief cell hyperplasia in the human carotid ‘borly at high altitudes: physiologic and pathologic significance”. Hum. Pathol. 7:361-873, 1976, 3 [ARREGUI, A., F LEON-VELARDE and M, VALCARCEL, Salud y Minesia: Fl del Mal de Montatta Crénico entre Mineros de Cerzo de Pasco. Lima: ADEC- BARCROFT, J., C. A. BINGER, A. V. BOCK, J. H. DOGGART, H. S. FORBES, 6. HARROP J.C. MEAKINS and A. C. REDFIELD. “Observations upon the effect of high altitude on the physiological processes of the human body, carried out in the Peruvian Andes, chiefly at Cerro de Pasco”, Philos. Trans. R. Soc. Lond. B Biol, Sci. 211: 351-454, 1923, BLACK, CP. AND S.M. TENNEY. “Oxygen transport during progressive hypoxia in high-altitude and sea-level waterfowl”, Respir Physiol. 39:217-239, 1980. GOSIO, G, and A. YATACO. “Valores de hemoglobina en relacién con la altura sobre el nivel del mar”. Rev. Salud Ocupaciona! (Lima) 13: 5-17, 1968, CRUZ, J.C., C. DIAZ, B. A. MARTICORENA and V. HILARIO. “Phlebotomy improves pulmonary gas exchange in chronic mountain polycythemia”. Respiration 38: 305-313, 1979, CHIODI, H. “Aging and high altitude polycythemia”. letter). Appl. Physiol. a 10201978.102% ————_—_—_——_——. one cassiveut1 ¥ LEON vetaRDe ERGUETA, J, H. SPIELVOGEL and L. CUDKOWICZ. “Cardio respiratory studios in chronic mountain sickness (Monge’s syndrome)". Respiration 28: 485-517, 1971. GARRUTO, R. M. “Polycythemia, altitude and human adaptation”. In: Proceedings of the Indian Statistical Institute Golden Jubilee International Conference on Human Genetics and Adaptation, edited by A. Basu and K. C. Malhotra Calcuta, 1984, vol. 2, p. 112-129. GROVER, R.F and M. KRYGER. "Polycythomia of chronic mountain sickness”. In: Adjustment to High Altitude, edited by E.C. Chamberlayne and P G. Condliffe. Bethesds, MD: US Dep. Health Hum. Serv., 1983, p. 97-41. (US Natl. Inst. Health Publ. 83-2496) HEATH, D. WILLIAMS DR. High Altitude medicine and pathology. London, Butterworths, 1989, HETCH, H. H. and J. H. MCCLEMENT. “A case of ‘chronic mountain sickness! in the United Statos”. Am. J. Mad. 25: 470-477, 1958. HU, X. G,, Z. Z. GU, X. H. NING, C. F ZHOU, H. Y. LIN, Z. M. FENG, Z. Z. CHEN ‘and T.C. PAN. “The role of respiratory function in the pathogenesis of severe hypoxemia in chronic mountain sickness”. In: Geological and Ecological Studies of Qinghai-Xizang Plateau. Nex York: Gordon & Breach Science, 1981, 1427-1432, HURTADO, A. “Sobre la patologia de Ia altura”. Rev. Med, Peru 2:335-345, 1930. HURTADO, A. “Chronic mountain sickness". JAMA 120: 178-18, 1942. HURTADO, A. “Some clinical aspects of life at high altitudes”.Ann Int Med, 53:247- 258, 1960, IZAGUIRRE V., M. VARGAS, F LEON-VELARDE, L. HUICHO, A.C. BARCELU, RM, ‘ALIPPI, C. MONGE C. and C.E. BOZZINI. “Inhibitory effect of an alpha-1 ‘adronorgic antagonist on erythropoiesis in normoxic or hypoxic mice. Int. J. Glin, Lab, Res. 24: 213- 216, 1994, KLEIN, H. G. “Isovolemie hemodilution in high-altitude polycythemia”. In: ‘Adjustment to High Altitude, edited by E. C, Chamberlayne and PG, Condliffe. Bethesda, Md: US Dep. Health Hum. Serv., 1963, p. 47-51. (US Natl. Inst. Health Publ. 83-2496). KRYGER, M., R. E. MCCULLOUGH, D.D. COLLINS, C. H. SCOGGIN, J. V. WEIL and R’ F GROVER. “Treatment of excessive polycythemia of high altitude with respiratory stimulant drugs”. Am. Rev. Respir. Dis, 117: 455-464, 1978, LEON-VELARDE, F “Evolucién de las ideas sobre la policitemia como mecanisma adaptativo ¢ la altura”. Bull. Inst. fr: Btudes andines 19; 443-453, 1990. | LEON-VELARDE F,A. ARREGUL, C. MONGE C. and H. RUIZ ¥ RUIZ. "Aging at high altitudes and the risk of Chronic Mountain Sickness". J. Of Wild. Med, 4:183-188, 1993,ENFERMEDAD DE MONGE —————____________ 1927 LEON-VELARDE F. “El Mal de Montaiia Crénico, Enfoque Multifactorial”. En Hipoxia: Investigaciones Bésicas y Clinicas. Bditado por F LeénwVelarde y A. ‘Arregui. Tomo 76, Travaux de Hnstitut Francais d'Etudes Andines. Lima, IFEA/UPCH. 1993, 374 pp LEON-VELARDE F, A. ARREGUI, M. VARGAS, L. HUICHO and R. ACOSTA. “Chronic Mountain Sickness and the effect of chronic lower respiratory disorders". Chest. 106:151-155, 1994, LEON-VELARDE, F and A. ARREGUL. La desadaptacl6n a la vida en las grandes alturas, Tomo 85. Travaux del Institut Francais d'Etudes Andines (IFEA), Editores, IFEA/Universidad Cayotano Heredia, Lima, 1994, IFEA/UPCH. VELARDE, F, M-A. RAMOS, J-A HERNANDEZ, D. de IDIAQUEZ, L.S. MUNOS, A. GAFFO, S. CORDOVA, D. DURAND and C. MONGE C. “The zole of menopause in the development of chronic mountain sickness”. Am. J. Of Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 41(1):R90-R94, 1997. MONGE C., R. LOZANO and A. CARCELEN, “Renal excretion of bicarbonate in high altitude natives and in natives with chronic mountain sickness”. J. Clin. Invest. 43: 2303-2300, 1964 MONGE G., C. “Natural acclimatization to high altitude: clinical conditions’. in: Le at high altitudes. Washington DC: Pan American Health Organization, 10966, p. 46-48. MONGE C., C. and J. WHITTEMBURY. “High altitude adaptations in the whole animal”. In: Environmental Physiology of Animals, edited by J. Bligh, J. Cloudsley- Thompson and A. G, MacDonald New York: Wiley, 1976, p.289- 308, MONGE C., C. and J. WHITTEMBURY. “Chronic mountain sickness and the physiopathology of hypoxemic polycythemia". In: Hypoxia: Man at Altitude, edited by J. R. Sutton, C. 8. Houston and N. L. Jones. New York: Thieme- Stratton, 1982, p. 51-56. MONGE C., C., F. LEON-VELARDE and A. ARREGUL. “Increasing prevalence of excessive erythrocytosis with age among healthy high-altitude miners” (Lotter). N- Engl J. Med. 321: 1271, 1989. MONGE C., C., A. ARREGUI and F. LEON-VELARDE. “Pathophysiology and ‘epidemiology of Chronic Mountain Sickness". Int. J. Sports Med. 13 (Suppl 1}: 579-581, 1992 MONGE C,, C., F LEON-VELARDE Y A. ARREGUL. Chronic Mountain Sickness, in “High Altitude (eds. T. Horbein and R. Schoone}: Lung Biology Series (ed. C. Lenfant), 1997, New York, Basel, Marcel Dekker. MONGE M,C. Sobre un Caso de Enfermedad dle Vaques (Sindrome Ertrémico de ‘Alturo) Lima: Sanmarti, 1925. i MONGE M., C., E, ENCINAS, C, HERAUD and A. HURTADO. La Enfermedad de los Andes (Sindromes Eritrémicos). Lima: Americana, 1928. LEOD1028 ——————_— monee cassiveuis v LE0w vetanoe MONGE M., C. Les Erythrémies de I'Altitude: Leurs Rapports avec la Maladie de ‘Vaquez. Etude Physiologique et Pathologique. Paris: Masson, 1929. MONGE M., C. “Chronic mountain sickness”. Physiol. Rev. 23: 100-184,1943. MONGE M., C. Acclimatization in the Andes. Historical Confirmations of “Climatic “Aggression” in the Development of Andean Man. Baltimore, MD: Johns Hopkins, 1948. MONGE M., C. and C. MONGE C. High Altitude Diseases: Mechanism and ‘Management. Springfield, IL: Thomas, 1966. MORET, P. R., E. COVARRUBIAS, J. COUDERT and F. DUCHOSAL “Cardiocirculatory adaptation to chronic hypoxia. IIl.-Comparative study of cardiac output, pulmonary and systemic circulation hetween sea level and high altitude residents”. Acta Cardiol. 27: 596-619, 1972. PEL, S. X.. X. J. CHEN, B. Z. SIREN, Y. H. LIU, X. S. CHENG, E, M. HARRIS, I. S. ‘ANAND and PC. HARRIS. “Chronic mountain sickness in Tibet”. Q J. Med. 71: 585-574, 1988. PENALOZA, D. and F. SIME, “Chronic cor pulmonale due to loss of altitude ‘cclimatization (chronic mountain sickness)". Am. J. Med. 50:728-743, 1971. PENALOZA, D., F. SIME, N. BANCHERO and R. GAMBOA. “Pulmonary hypertension in healthy man born and living at high altitudes”. Med. Thorac. 19: 449-460, 1962. PENALOZA, D.,F SIME and L. RUIZ. “Cor Palmonale in chronic mountain sickness: present concept of Monge’s disease”. In: High Altitude Physiology’: Cardiac and Respiratory Aspects, edited by R. Porter and J. Knight. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1971, p. 41-60. SEDANO, O. J. PASTORELLI, A. GOMEZ. and V. FLORES. “Sangria roja’ aislada vs. hemodilui wvolémica inducida en mal de montafia crénico” [Resu- ‘men 249]. In: Restimenes de Trabajos Libres. V Congreso Nacional. X Curso Internacional de Medicina Interna. Lima: Sociedad Peruana de Medicina Interna, 1988. SIME, F, C. MONGE C. end J. WHITTEMBURY. “Age as a cause of chronic mountain ickness (Monge's disease)”, Int. J. Biometeorol. 19: 99-98, 1975, ‘TALBOTT, J. H. and D.B. DILL. “Clinical observations at high altitude: observations ‘on six healthy persons living at 17 00 feet and & report of one case of chronic mountain sickness”. Am. J. Med. Sci. 192: 626-639, 1936. VARGAS M., F LEON-VELARDE, E, OROZCO, L. REY, and C. MONOD C. “Enalapril in the treatment of chronic mountain sickress”, Letter to the Editor. J. Wild. ‘Med. 2:193-194,1996, VIAULT, F G. “Sur augmentation considérable du nombre des globules rouges dans le sang chez les habitants des hauts plateaux de I'Amérique du Sud”. GR. Seances Acad, Sci. 111: 917-918, 1890.| | ENFERMEDAD DE. MONGE 199 VLBA, VARGAS E, GUENARD H, NALLAR, TELLEZ WPL H. “Etude en double insu de leffet de 'almitrine sur les malades porteus de polyglobulie d'altitude”. Bull Eur Physiopatho! Resp. 1985; 21: 165-170. WHITTEMBURY, J. And C. MONGE C. "High altitude, haematocrit and age”. Nature (Lond,) 238: 278-279,1972. WINSLOW, R. M. and C. MONGE G. Hypoxia, Polycythemia, and Chronic Mountain Sickness, Baltimore, MD; Johns Hopkins, 1987, WINSLOW R. M. “Red cell properties and optimal oxygen transport”. Adv. Exp. ‘Med. Biol. 227: 117-136, 1988 WU, TT. ¥.,Q. ZHANG, Q, H. CHEN, B. S. JING, FD. XU, H. LIU, T. R DAL and X.Z. WANG. “Twenty-six cases of chronic mountain sickness". Natl. Med. J. Chi- ina 64: 167-268, 1987,