a LURK ah eee z id ar : . IS at , Bia! (7 ‘ + eller . ae ; | if Ay r / Oey, é q see | y MICHAELT. ; ey p MADIGAN . ae” ; r \ ‘ ~ ®. } ae it Vag res Din eT MARTINKO . a ry DUNLAP Ge f i H a aaah a i | Say yyy ' _ a CLARK Tia ‘ > | y 4 Ca m LV To 8 a , P eg A e Wy me ie jpey : See ee 5 ee =) “ A Eratntel ee ar a in i 4 . > ae ee ~~ ; Re Lt " * > ot es a; £ Digitalizago comMicrobiologia 7" e Imunologia Diagnosticas EC ba eae 11 METODOS DE DIAGNOSTICo. BASEADOS EM ACIDOS viyitatizauy CULE’ma das principais atividades do microbiologista & a Usscticete Sor micrcoranianes eet doengas infecciosas. Os laboratérios elinicos deven se pares de cultivar, isolar e a maioria das bat yatogénicas rotinciramente envontradkts em um perfodo de 48 horas aps a coleta. Métodos imunoligicos ¢ molec siotambém utiizados 0 le muitos pat Tais métodos sao pa jortantes para a rip identificagao de ba isolamento ou eu us € protozoarios. idemtificag’ METODOS DE DIAGNOSTICO DEPENDENTES DO CULTIVO 0 isolamento e cultivo de patégenos a partir de tecidos de tum hospedeiro sao importantes etapas na definigao da causa de muitas doengas infecciosas, Apés a identificagao de um patogeno e do teste de seu padrao de sensibilidade aos far macos antimicrobianos, um plano de tratamento especilico pode ser delineado. 3: Isolamento de patégenos a partir de espécimes clinicos Quando um profissional da drea de satide suspeita que uma doenga é causada por um agente infeccioso, amostras de lecidos ou fluidos infectados sao coletadas © submetidas a andlises microbiol6gicas, imunolégicas e de biologia molecu- lar Figura 32.1), As amostras podem incluir sangue, urina, feres, escarro, fluido cerebrospinal, ou pus de um ferimen- to. “Swabs” podem ser utilizados na obtengao de amostras a partir de areas com suspeita de infecgo, como pele, narinas, ou garganta (Figura 32.2). O “swab” ¢ entao utilizado para inocular a amostra na superficie de um meio s6lido, ou um tubo com meio de cultura liquido. Em alguns casos, peque- "0s fragmentos de tecido podem ser obtidos para a cultura. ‘A Tabela 22.1 apresenta um resumo das recomendagoes em telagio ao cultivo inicial de organismos isolados de esp Imes clinicos tipicos. fim de isolar e identifica organismos clinicamente re- Jevantes, o expécime deve ser obtido e manipulado de forma Sdequada a fim de garantir a sobrevivéncia dos patégenos. A amostra deve ser coletada a partir do sitio real de infec- So. Além disso, a coleta da amostra deve ser realizada sob Condigées assépticas, visando evitar sua contaminagao por ‘icto-organismos irrelevantes. Deve-se também coletar uma mostra de tamanho adequado, para garantir uma quantid de suficieme de lo. Finalmente, as necessidades meta- ‘licas requeridas 4 sobrevivencia do organismo devem ser Funtidas durante a coleta, o armazenamento € 0 transpor °F exemplo, amostras coletadas de sitios andxicos deve [ei ansportadas em condigoes andxicas para parantir a so: véncia dos potenciais patogenos anaerobios. Depois que ‘Bamostras foram obtidas, elas devem ser analisadas com a maior promtidao possivel Meios de cultura e cultivo Eeondgoes de incuba enpeicen para o slant de iafO-organismos a partir de amostras (Sega 22.1), ma importante ferramenta do laboratorio clinico. A maio- cultura de enriquecim Microbiologia de Brock 901 Imunoonsaion Microblotogia| ‘Arvosta de sangue dependent oa Pesquisa de anticorpos Contra o patigano Suspaito Sangue Fezes Urea Ensaio com anticorpos Biépsia de tocidos (aalutinagso, FIA, Swab" de mucosas ELISA, e assim por cian) Microbiologia molecular Isolamento de EUSA. Pon ccutturas puras Ientiicagéo Sensibidade a antibeéticos Ensaios dependentes do cutivo _(deciso quanto & eficdcia da onto rrunolégien ‘quimicterapa) entifcago molecular Figura 32.1 Identificagéo laboratorial de patagenos clinicos. (Os métodos diagnésticos utiizados na identficagao de patogenos infecciosos ineluem ensaios microbiolégicos dependentes do cul tivo, imunoensaios e ensaios de biolagia molecular. Imunoensaios podem ser utilizados para avaliar as respostas imunes do paciente, indicando uma exposicao 20 patogeno, ou podem ser usades para identificar diretamenté o patogeno na tecido hospedeiro ou em uma cultura, a dos micro-organismos de importancia clinica pode ser cultivada, isolada e identificada empregando-se meios de cultura especializados, As amostras clinieas so inicialmen- te cultivadas cm meios de use geral, como 0 dgar sangue, nite 0 crescimento da maioria dlos organisms ae- que pe rObios e aersbios lacultatives (Figura 28.18), Os of nismos isolados a partir de tais mei subcultivaclos emt meios mais especializados (Tabeli 32.1), Melos enriqueeidas contém fatores de crescimento especiti: ilo ven ismos Neisseria gonorrhoeae, o agente ctiologico ‘o crescimento de cimento de determinados ory eos, otimiza fastidioses, com da gonorieia. Metos seletivos favorece Jnadlos organismos, enquanto inibern o crescintento deter de outros, dlevido a adigao de agentes inibitovies, Finalmen- te, melas diferenelais sto meios especializados, que perm ilentiticagao de organismos com base em seu aspect, mnenite baseado em quando cultivados nest coloragoes distintas (ser Figui VIYILALIZdUY LUT ees902 @ Figura 32.2 Métodos de obtengio de espécimes a partir do trato respiratério superior. (a) "Swab" de garganta. (b) "Swab" nasofaringeo aplicado através do nariz. (e) "Swab" no interior do Hemoculturas (culturas de sangue) O termo bacteremia refere-se A presenga de bactérias no sangue, A bacteremia é extremamente incomum em in {duos sadios, normalmente ocorrendo de maneira transit6ria fem resposta a processos invasivos como cirurgias odonto- Jogicas ou traumas. A presenca prolongada de bactérias no sangue normalmente é indicativa de uma infecgio sistemica. {Os patdgenos mais comuns encontrados no sangue incluem Pseudomonas aeruginosa, bactérias entéricas, especialmente Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, e os cocos Gram- spositivos Staphylococeus aureus ¢ Streptococcus pyogenes. "A septicemia resulta de uma infec¢do sanguinea por um organismo vinulento que invade o sangue, a partir de am foco Geinfeoga0 e passa, entdo, a multiplicarse, dirigindo-se a va los tecidos para iniciar novas infeegdes. A septicemia pode provocar sintomas sistémicos graves, incluindo febre e ca- Pifrios, seguidos de prostracdo. Casos severos de septicemia podem resultar em chogue séptico, uma condigSo sistémica aie amenga a vida do individuo, earacterizada pela inten- MGueda da pressio arterial e falencia de mailtiplos Orga, Feaiindo cofagdo, rins e pulmoes (= Seco 29.3). As he- Inoculturas proporcionam a tinica forma imedi Michael T. Madigan, John M, Martinko, Paul V. Dunlap & David P. Clark mento ¢ identificagain do agente causal. Em hemoculturas, as bactérias si normalmente detectadas por meio de indicado- res de crescimento microbiano em sistem: por exame microse6pice e subcultive, imento padrao para a obtengie de hemocul: de 20 ml. de sangue automatizado, 1 é injetado em dois frascos de hemocultura inte © um meio de culty venoso, 0 qu contendo geral, Alguns sistemas de hemocultura empregam um agen te quimico que lisa as hemédcias ¢ 0% leucécitos, liberando (08 patégenos intracelulares. Um dos frasens & incubade sob condigdes dle acrobiose e o segundo é incubado em condigies anéxieas (35°C), Ambos 0s frascos silo examinados varias ve ves a cada hora, por até cinco dias. Os si tura automatizados detectam 0 crescimento pela monitora, ‘sao da produgao de didxido de carbono e turbide7, a cada 10 Frinutos, As bactérias de importincia clinica sio geralmente Fecuperadas em um perfodo de dois dias, embora o eresci- mento detectivel de organismos mais fastidiosos pode levar de trés a cinco dias. Cerca de 2a 3% das hemoculturas so contaminadas por micro-organismos introduzidos a partir da pele, durante a Coleta do sangue. Normalmente, esses organismos incluem ‘Staphylococcus epidermidis, bactérias corineformes, ou pro- pionibactérias. No entanto, esses micro-organismos poder também infectar 0 coragzio (endocardite bactertana subs da), ou colonizar dispositivos intravasculares, como valvulas cardiacas artific e dos resultados de he moculturas deve ser associada a avaliagio do problema clini- co, a fim de obter-se um diagnéstico preciso. sda oa sms de hemo: fais. Assim, a anal Culturas de urina Infecgdes do trato urinario sio bastante comuns, expecialme teem mulheres, A interpretagdo dos achados microbiologicos de culturas urinarias pode ser complicada, uma ver que ase tes causadores de doengas frequentemente sio membros da microbiota normal (p. ex., Escherichia coli). Na maioria o> & S05, 0 trato urinario é infectado em decorréncia do movimen- 32.1 Moios enriquecidos e seletivos recomendados para o isolamento primario de patégenos “Agar sangue Agar entérico AC TMM AAN. Fluidos tordcicos, abdominals, pericérdicos, articulares + 5 . . Fezes: "swabs" retais ou entéricos de transporte + + = x “ Bigpsias teciduais crirgicas * + : : Gorganta, escarro, amigdalas, nasofaringe, pulmoes, + . = = linfonodos Uretra, vagina, cérvix . + A . - Using + + a s 5 Sangue’ + + ‘ ‘ Ferimentos, abscessos, exsudatos + o + = + «sanque totl do cameo accionado 90 S99 pica sj 39a enteric gor eosin aul de means EAM ow saa4 Mas “hop sangue, 9% ae hoor chocolate sangve aque AS $22 smentado, mcubado ansevobiamente Miesor expecias pars patogenas entenicos, o MACS Tht, ga Thayer Bort moditcado, AN. 39 ey com sorbitol 6 tomb usa Fonte Adaptado de Murray, PRE Fonte oe Nucrobology Washington, D- Digitalizado com CFigura 32.3. Testes com fitas de urindlise. Ums fita controle & iustrada abaixo da fita teste. Da esquerda para a direita, a ita revel rives ancrmais de glicose, blirubina, cetonas, gravidade especifica, sangue, BH, proteins, urcbilinogénio, nitrito ¢ leucdcitos (esterasel, tenuma amostre de urna. Leituras anormais para esterase (levemer. te positiva, na extremidade direta) e nitsito [fortemente positiv, segundo indicador a parti da direita) indica bacteridria, A cultura svbsequente desta amostra revelou a presenga de Escherichia coli twascendente dos organismos, a partir do meio externo, para abexiga. AS infecgdes do trato urindrio também sto a forma mals comum de infec¢o nosocomial (~ Sego 33.7) Uma intensa infecgao urinaria geralmente ¢ acompa- nhada de contagens bacterianas da ordem de 10° ou mais ‘organismos por mililitro de um espécime de urina coletado apés desprezarse o primeiro jato. Na auséncia de infeccio, a contaminagio da urina pela genitalia externa (praticamente inevitével) resulta em menos de 10° organismos por mill t10. Os patégenos mais comuns que acometem o trato urins- rio sfo as bactérias entéricas, sendo E. coli responsével por aproximadamente 90% dos casos. Outros patégenos do trato urinério ineluem Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomo- nas, Staphylococcus saprophyticus e Enterococcus faecalis. N. sonorrhoeae, o agente etiol6gico da gonorreia, nao se desen: Yolve na urina, mas sim no epitélio uretral, sendo diagnosti- cado por métodos discutidos posteriormente. Oexame microscépico direto da urina pode ser realizado vata indicar a ocorréncia de bacteritiria, a presenga de quan: tidades anormais de bactérias na urina. Entretanto, uma ver que quase todas as amostras de urina apresentam um certo rau de crescimento bacteriano, a bacteritria é geralmente monitorada pela utilizagio de diversos testes utilizando kits comerciais de identificagao. Por exemplo, um destes kits mo- nitora a redugao de nitrato, a partir da detecgao do produto 4a redugio, nitrito; esse tipo de respiracao anaerdbia € co. mum entre as bactérias entéricas (~~ Segio 21.7). Um teste Positivo ¢ revelado pela alteragio de cor da fita (Figura 32.3), Uma vez que a producao significativa de nitrito ocorre ape, as quando a urina apresenta grandes quantidades de orga nismos (10° por mili), esse método corresponde a uma anslise muito rapida da ocorréncia de inlecgdes urindrias. Outros testes de avalia fitas de idemtficagao, frequenter 1 de infecgdes urindtias utilizando ente utlizadas em conjunto com o teste de reduao de nitrato, detectam a presenga de esterase (produida por lewcécitos) e peroxidase (prodtzida Por diversas bactérias). Quando positives, tas testes normal- mente nhados por uma cultura da urina Uma coloragao de Gram (Figura 2.4) pode também ser re exibindo bacteria, para identificar a morfologia dos potenciais pat nos do trato urinario, El als como baetérias entéricas, cocos Gram-ne alizada diretamente nas amostras de u es ineluem bacilos Gram-negativos, Neisseria e cocos Gram-positivos, como Enterococcus. A colo- Microbiologia de Brock 903 Figura 32.4 Placa de gar eosina-azul de metileno (EAM). A placa apresenta um organismo fermentador de lactose, Escherichia coli (@ esquerda) e um néo fermentador de lactose, Pseudomonas ‘aeruginosa (3 direta). O aspecto verde metalico brihante apresen- tado pela colénias de E. coli é caracteristico de organismos que fermentam a lactose, ragio de Gram e os outros métodos diretos de coloragao si0 também Geis para a detecgao direta de bactérias em outros fluidos corpéreos, como escarro ¢ exsudatos de ferimentos. Dois meios de cultura sao utilizados para o cultivo de potenciais patogenos do trato urinario: (1) égar sangue, como um meio de uso geral « (2) meios seletivos para bacté 1 MacConkey, ou égar eosina-azul Jura 32.4), Esses meios entéricos se- ago inicial entre adores e nao fermentadores de lactose € de metileno (EAM) ( letivos ¢ diferenciais permitem a diferen ‘onganismos fermen inibem 0 crescimento de organismos Gram-positives, como as espécies de Staphylococens, contaminantes comuns da pele. Os microbiologistas clinicos experientes frequentemen: te realizam uma identificagao experimental de um isolado pela observacio da coloracio e morfologia das coldnias do patégeno suspeito, crescidas em diferentes meios de cultura, conforme descrito na Tabela 32.2. Essa identificago presun- tiva deve ser acompanhada de testes mais detalhiados, a fim de realizar.se uma identificacdo positiva. Culturas de urina podem ser realizadas qiantitativamente, pela contagem das coldnias creseidas em si 1 sangue ou em um meio seletivo, empregando-se una quantidade padronizada de urin mente I j4L, como inéculo, Quando ni teriano, apes de infeegao ur para varios organismos fastidiosos, especialmente N. gonor o & possivel a obtengo do crescimento bac Ja persisténcia dos sintomas earacteristicos Jiria, o médico pode solicitar culturas diretas rhoeae, Chlamydia trachomatis, espécies de Branhamella, m coplisinas ou varios organismos anaerdbios, Culturas fecais Acoleta ¢ a conservagao adequadas das fezes sao importantes para o isolamento de patégenos intestinais. Durante 0 armaze namento, a acidez fecal & aumer ada, de forma que longos i vViyllatizauy CULE’904 Vermelhas ow Centro escuro, com cama- Escherichia coli ‘da metilico esverdeads —1Sseas Enterobacter Similara E.coli, mascom —_Vermelhas ou colénias maiores réseas Klebsiella Grandes, mucoides, mar-Réseas Proteus ‘ranslicidas, incolores _—_Transparentes, incolores, Pseudomonas Translicidas, de incolores_Transparentes, 2 douredas incolores Salmonella ‘Translicidas, de incolores_Translucidas, ‘a douradas, incolores Shigella Translicidas, de incoloresTransparentes, ‘a douradas, incolores Michoel T. Madigan, John M, Martinko, Paul V. Dunlap & David P: Clark cteriaticas colonials de bacilos Gram-negativos frequentemente lsolados em vArlos molos do us dncy Melos sélidos'_ ss BS He Verrelhas 2 Maioria mibida ‘Amaretas asad Braneas oube- — Colénias mucoies Aeneratas sri ge com brilho prateado Vermethas a Maioriainibida Arvarolas éae Centronegro, Verdes Caras periferia clara Maioria inibida Sem crescimento. Clarse Opacas Negras a Verdes ou ans verde-escuras, parents, com centro negro Opaces Marrons ov inibidas Verdes ou trasoa rentes “BS, sgn bismuto suto; EAM, Sgar eosinacazul de metilano: MC, agar MacConkey, SS, igarSalmonella-Shigella, HE, aga entero Hettoon Fonte: Adaptado de Murray PRE. Baton, JH. Jorgenson, MA Plaller end RM, Volkan: 2003, Manual of Chnical Miccbioiogy Seciicn Amery Sotiety for Microbiology, Washington, De tervalos entre a coleta ¢ o processamento das amostras devem ser evitados. Esse fato é especialmente importante no isolamen- to de espécies de Shigella e Salmonella, sensiveis ao pH dcido. Amostras fecais recém-coletadas sdo acondicionadas em uum frasco de transporte ao laborat6rio, contendo tampao fosfato. Fezes contendo sangue ou pus, ot fezes de pacientes com suspeita de infecgdes alimentares ou transmitidas pela ‘gua sao inoculadas em diversos meios seletivos para o isola- mento das bactérias individuals. Patégenos intestinais eucari- tics sao identificados por meio da observagio microseépica de cistos nas fe7es, ou por meio de ensaios de detecgao de antigenos, em vez de métodos envolvendo seu cultivo. Varios laboratdrios também empregam uma variedade de meios se- letivos e diferenciais e condigdes de incubagao, a fim de iden- tificarem E. coli 0157:H7 e Campylobacter, dois importantes patogenos intestinais, geralmente adquiridos a partir de ali- ‘mentos ou égua contaminados (<- Segdes 37.8 ¢ 37.9), Ferimentos e abscessos Infecgdes associadas a traumatismos, tais como mordidas de animais ou humanas, queimaduras, cortes ou pei objetos estranhos, devem ser cuidadosamente coletadas, de permitir a recuperagio do patégeno relevante, havendo i necessidade de uma criteriosa interpretagao dos resultados, Ferimentos ou abscessos so frequentemente contaminados pela microbiota normal e, por esta razo, as amostras coleta- das dessas lesdes muitas vezes produzem resultados errone- io de (08. No caso de abscessos e outtas lesdes purulentas, o melhor método de coleta é a aspiragao do pus por meio de scringa e agulha estéreis, apds a desinfecgto da pele, Lesoes p internas so geralmente coletadas por intermédio d ‘ou de tecidos removidos cirurgicamente. ma variedade de patogenos pode estar associuda as in fecges de ferimentos. Uma ver que mu 's organis: -mos so anaerdbios, as amostras devem ser obtidas, transpor tadas e cultivadas condigdes de anaerobiose fim de obter-se uma avaliagao adequada. Por exemplo, S. aureus, Dactérias entéricas, Pseudomonas aeruginosa eanacrbios ais robiose, como espécies de Bacteroides e Clostridium, sin patéxenos em potencial, comumente associados a secregies puirulentas. Os Principals meios de cultura utilizados no isolamento desses organismos s2o 0 dgar sangue, varios meios seletivos para bactérias entéricas (Tabelas 32.1 e 32.2), além do sgar sangue contendo suplementos adicionais ¢ agentes redutores para os anaerdbios obrigatérios. Coloragdes de Gram de tais espéci- mes silo examinados diretamente ao microscopio, Espécimes genitais e o diagnéstico laboratorial da gonorreia Nos homens, a presenga de uma seeregao uretral purulenta tum sintoma clissico da gonorreia, uma docnga sexualmente transmitida (© Segao 34.13), Nao havendo secresio, amos podem ser coletadas por meio de um "swab" de alee fino e estéril,o qual ¢ inserido na uret mane absorver qualquer ado para 0 cultivo & local por aleuns segundos p: exsudato, sendo entio removide e ut identificagao de N. gonorrhoeae, o agente etiologico da vonor reia, Alternativamente, uma amostra da primeira urina da manha de um individuo infectado geralmente contem celulas laveis de N. gonorrhoeae. Em ralmente coletadas por meio de "swabs" cervicais e uret mulheres, as amostray S30 ge- ©s procedimentos de microbiologia clinica sio eentrais agnostico da gonorreia, N. gonorrhoeae (referida clini camente come gonococo), colonia da uretra, cérvix ttlerino, canal anal Esse organismo € basi or imerpessoal direto, geralmente por rel superficies mucosas snta e conjuntiva, 2 dessecamente, send. te Sensivel nto, transmitido quase que exclusisamente pelo coutato bes seuuiais. AS Pe as de satide priblica em relayao ao controle dat uc a idemtiticagao de portadores assiinon ueranailises mictobiologicas Ascélulas de N. gonorrh como diplococos Gr bora possam ser ple motlicas (Figura 15.214). Nenhunt o ni re os mienubrus da mictobie 29, 0 que racontiade 6 urogenital, Dessa forma, a detexyio de Digitalizado com C