PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

Formulir Observasi
RS swasta
Fasilitas: No. Periode*: 1 No. sesi*: Pagi

Pelayanan: RS .......
Tgl: 2 /3 / 2015 Observer: LL
(hari/bln/th) (inisial)

Mulai/selesai
Bangsal: Ruang ..... 10.30 / 10.50 No. Hal°: 1
Waktu: (jam:menit)

Departemen: Keperawatan Lama Sesi: (menit) 20 menit Kota**: Tangsel

Negara**: Indonesia

Prof.cat Perawat Prof.cat Dokter umum Prof.cat Radiografer Prof.cat Laboratorium

Kode NN Code SS Code LN Code DD
N° 1 N° 2 N° 3 N° 4
Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH
mpat mpat mpat mpat
an. an. an. an.
seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR
1 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW

set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh. 
tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

2 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

3 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

4 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

5 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW

set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh. 
tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

6 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

Page 1
 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR
7 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. 
set.lepas set-pas. 
set.lepas set-pas. 
set.lepas set-pas. 
set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR

8 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW

set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh. 
tdk
set-pas. 
set.lepas set-pas. 
set.lepas set-pas. 
set.lepas set-pas. 
set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR

9 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW

set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh. 
tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR

10 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

11 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW

set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh. 
tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

12 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

13 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

14 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

15 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

16 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
   
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

17 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW

set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh. 
tdk
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas
set-pas.  set.lepas

set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

Page 2