Jenis Kredit: _KPRFLPP/KPR Platinum/KP Ruko /KAR _Petugas Wawancara NP - DATA ISIAN & LEMBAR WAWANCARA. Toa 3 Nomor KTP _ No, npwe ® Alamat KTP - roses Tele ¢, Alamat Domi - (satini) = ede Por Tela 6. No. Handphone bP Pasangas @. Alamat email = Agama 1 PendiikanTerathir 30 SAP SIA Oisioma CD Sarena Fase Saviana 1. Status Prtawinan © Beumkawin — Kowin/ anda / dude i umiohTonesungan Crane (termasuk di perohonh Te wang STP. orang. Kulah/thsh orang SD;mT arg STA; == orang Selesaliolsh: 7 orang 2 Data Pekerjaan ‘a. Nama Perusahaan /Instens », Alamat Perusahaan/Instansi Rode Pos €. Tel & Facsimile Kantor = - 4, Disi/Bagin/Unt - e. baton & NIK/NIP/NRP — ————EE {Muli Beteria THT Tenagals Balen Tear Twasakerias Status Kepegawaian Freelance Honore / Kontak Outsourcing Tetap——Yeoret yang tidak pers 1 Nama Atasan &Jobatan sabatan Tele AP Rasen i. Nama HRD/Sendahara/Payro Teh. 3 Alamat Alteratif/ Darurat (Saudara/famly yang tidak Hingal seruma ) 2. Nama Hub Keluarge » Alamat - Wode Fost TR 4 catatan Wawancara: 1 JenisPerusahaan = C2 PMA Negara Co PMON -SwastaBesar/SedangiKecl —) Wiraswasta a. Bidang Usaha Il Karwan orang Prodkyang dihasian = am “orang € Orientasi Pemasoran (otal Export Fenegara ~ 4. Customer/petangsan ee Sistem Pemasaran “angsunglngsung dengan sles perasahoon / Agen 7 Distributor (core yet pert) fam erja/ Sistem keria = Non shift “sid shit sf (iam) 6. Tansportas Kea G Kendaccan ribet (ator mobi | biaya BBM perbula Ro G kendaraan Umum Biya transport PP perhari Rp bh. Pembayaran Gai tuna setion ange Tester Bank Tange N Motivast a. Kredit Aguran Rumah Untuk Renovasi rumah /eperuan Konsum inna “(core tidak pela) KP Ruko /Rukan ork Usaha - KPR LPP / Platinum Rumah Pertama Ramah Reda Rumah Reta st Peruntkan Hunian dihunisendsi © Oihun orang ain, hubungan keluarga A Agunan Krelt 2: okasiAgunan - Hora lua i. Wee Rumah? 7 we « Uang Muke a. — Prosentase 0?) % 4. Kredit dimohon Rp. Jangka waktu: __Bulan/ Tahun fe. Angsuran fe. T Suku Bunga % a IV Princian enghasian & Pengeluaran f GajPokok fp _Tunjangan Tol fo. & BiayaHidup ll: Rp. isa Penghasian beri \ kesanggupan membayarangsuran Bank BTN sebesar Ro. sk wattu Bulan Tahun I_Kewajivan ANgsuran bank lain sebesar Rp. saa ara wale Bilan / Tahun Pada haa in Tangeal 7] saya [Wari yang bertanda tangan ol Bawah ii telah memberikan keterangan/data yang sebenar-benarnya dalam wawancara yang dllakukan oleh petugas Bank BTN kantor Cabang Pontianak guna keperluan penilaianataskelayakan krecit yang saya/kami ajukan PemohonLampranMebijkan Bisnis Morgaye No. 1/KB/MCLDIMELX2010 - Form Wawancara Bank @ BTN FO RM WAWANCARA [Since -ooR RET] eg - —_ [earns so Koa So am etc red Ne ss en [a eergiapan tas bebir ert On Tito and Pena Peoer ee ee La =e Sua [Teak Pt prin Pato ua enka argon or aaa RTP aids Kaen fs pmsetasan wencenarProoux lawns Nrteen [a Ses | FET] Bo Oetur Rober tan Sank menbarion et epada debt debt member poe hte beset burg barkstar engage dl nla wat ong esa | Bewaper bebe pobre ale ~ Devoe sas pen Seer sebes embel ehinges 3898 se. Inge cbek aman ok karan saan ean pasta maxon testy (sect nM merspahan need pk ever tear phat are IE [Sec Deviope: tuna sane Devoe i babel som penbiyson PR op peta vane areal deh seeloer [o erenruann aensussio reset ates Tecan 01 | cpp tn dene ssa ean XR eb ang bea Tada Taras oan SylKamitlah memahariproduk yang alan syaam) amb seta hb Tahun Sayeiam yng barandntargnn dah neh membarian ice PT Bank Tburgan Negara (Peseo| Cabrg ant eperian periian tas elaylan ret yen sayfa on. tung artars Bank BTN Developer Debitr dla pengambian ket XPR ni eee ano Fenoron conse loan Savi FasBank @ BTN SahanatKeluags nconesia BARCODE CIF BARCODE KREDIT FORMULIR APLIKAS! KREDIT KONSUMER & PEMBUKAAN REKENING. capaNe we we __ NOLREKENING - - - JENISNASABAH —[JNASABAH BARU [_] NASABAHEKSISTING ALASAN MEMBUKA REKENING DI BANK BTN [DPenckivannata [| PeMBUKAAN REX BARU (Junca [leans (Cisvarat kreoir BERTINDAK UNTUK [ ]OIR SENOIRI PIHAK YANG DIAKILS la (luvanan ATAS NAMA [MAKSUD OAN TUJUAN BERHUBUNGAN DENGAN BANK [C]SMPaNAN ["]ivesTAsi[ JPmuawen []LANNVA. LJENIS SETORAN UNTUX PEMBUKAAN REKENING (Crna [DJpemnoanaukuan [TRANSFER NAMA LENGKAP 5 No. KTP a ALAMAT RUMAH so Newe ALAMAT RUMAH TERKIN: KELURAHAN KECAMATAN Kota NO, TELEPON NO. HANOPHONE. NO, HANDPHONE: ao See ECEECEEErEeeo} COoceePere eee ewan - . staTus RUMAH |) WILIKKELUARGA (J) Rumay oinas: () amuik senoiri, OvAMINKAN |] SEWKONTRAK | mit Seno TOAK OLANINBCON {LAMA DITEMPATI C1 renun TeNPar Lae wnosauwe tL) on CL) mL vewsxetamw [J uscLak —] perenaruay AGAMA Cisten CE] prorestan [1] karnoure (mou ) avome kon nu cow sravusrenwmavian []Launc [ewan [] sanoxouoa suman tanecuncan [|] orang Penownanterakun [Js Clswe —[] suasenerasar Os Oe Os sews PEKERIAAN [_| suNNvo Corns Cl weraswasra — []ewon Ci swastaasins [J proressionan NAMA PERUSAHAANIUSAKA 105 BENTUK BADAN USAHA J pemerintaHan [_] PT Quo Clrorerast Cl vavasan Ocv Deanna... BIDANG USANA — ALAMAT PERUSAHAAN/TEMPATUSAHA. = xoveros | 11 TT] no.reveron |_| ext CITT NO. FAK AFILIASUGROUP USAHA a + Peron aca Pagan JAATANIN . tanooamutarsexersa toll |] smL[] tm J LAMA BEKERJA 3 [STATUS PEKERJAAN [ TL) tahun ere Dkontrak Cloursourchine Pengalaman Ker} » a tempat lain (Perusahaan, dabatan, Lama Bekes) tea Pomohon adlah Waswasta (wai si) AKTE PENDIRIAN NO. - - wt) Lm DTL) tol) ent 1) mm TT to_L] ain{_L_] tm raL) on L) ‘TEMPAT PENOIRIAN. ‘TANGGAL PENDIRIAN |AKTA PERUBAHAN NO. SUP, ‘TOPO, STATUS KANTORITEMPAT USAHA lemicxeruares — Cowuk senovn, ouaMivkan [_]sewaxontrak, Cleuman omas J iu SeNoW,TIDAK DUAMINKAN ONZETIBULAN Rp PERSENTASE KEPEMILIKAN % MARGIN KEUNTUNGAN BERSIM (EAT) Rp.JENIS FASILITAS = ____Inrormasi ransiaL [erasru non sussior —[Jrseoracinanaaretrorue/KoWPeis! —SUMBER DANAUTAMA —“[_]GAI) [_]HASILUSAHA []RWESTASI Cheer susswi (Firmen AcuNan RUMAH TAKE OVER Cleans [Eker auxo secono ano []keR take ovER (Cleneorrsancunnuman Jaxer arn mii PENGHASILAN PER BULAN Fp PENGHASILAN PER TAHUN : Rp Oo sur DANA TAMBAHAN TT]GANI[JHASIL USAHA [-]NVESTASI KEPERLUAN KREDIT (permet Ruut APARTEMEN [lewnnva Cronsuume PENGHASILAN TAMBAHAN : Ro ARCA JUAL % ce PERKIRAAN TRANSAKSI 1 TAHUN Rp UANG MUKAIDANA SENDIRI Ro UMA RREDIT YANG DMOHON Ro. = VERIFIKASI FATCA -CRS* a Suman anosuRan ie a 1: LANIR OI AMERIKA SERIKAT? oO" pyre ouamaaase = 11 [aaa num rannawcrnasennsr? — F)ya moa Seren pewoavanan Fer eee Ciewcn — 2MmePmuARseANoNDONES? —E}yeF) aK SuMBER PeMBAVARAWANGSURAN [_JonciEwcone [Juonrmcoge nt nnanlone naanwennsnmnnacacceesiune Cl renaancuren min Li eesiaisin VERIFIKASI PEP [>PAKAM ANDA TERMASUKPOLTICALLY ExBOSED PERSON? [VA [~)TIOAK “an ng de aweraan ard melsan Kegs pening roi ron oh eg, ‘per apa sou na emer pls sonar fp gare cnet a ae ‘icy hn co on osha po ooh INFORMASI BENEFICIAL OWNER _ IRUBUNGANDENGANPENBERIDANA : TELEFON RUMAH soaieneae TT receron sean : wanna : ea —_ — ‘oeruann . vr ron | JENIS KELAMIN [uscuant [Jeereneuan PEKERJAAN SAAT NI ee |srsremamin pew Jaime some : ewisaanconnaan Ej JU EGA, acess JENS IDENTITAS UTAMA _["]KTP [~] PASPOR & KITASRGTAP owom oenTTAs . wasasenvarvicentras | ]| | [1 | )seummmour wo. rexevow anton | vas saa ea Kason SuMBER DANAUTAMA [JGR []HASILUSAHA [VESTAS | . - [anna PENGHASILAN PER BULAN © Rp | PENGHASILAN PERTAHUN © RO. PERKIRAAN TRANSAKSI 1 TAHUN Fa. Kove Pos APUKAS|_INI_MERUPAKAN SYARAT PENGAJUAN PERMOHONAN NAMAYANG DIKEHENDAKIDALAMKARTU REKENING TABUNGAN (NASBA BARU BANK BTN) DAN KARTU KREDIT BANK BTN, SERTA NENJAD| BAGIAN YANG TIDAK - - = TERPISAH DARI APLIKASI PENGAIUAN KREDIT KONSUMER BANK BTN ALAMAT PENAGIHAN:[ RUMAH [_]KANTOR. PRODUK TABUNGAN : ——__ - PENAWARAN KREDIT KONSUMER > RP.750 JUTA Lisatana []patans pos VA. SAYA INGIN MENIADI NASABAH PRIORITAS. PEMBUKAAN KARTU KREDI: [ismsuver [Jemcow [Jetw etaninuw LL MOoLE BANKING. TNOTIFIKASI(SMS & EMAIL) Fj Cmsnwo Ep mana Sy Se Hirt tesa [LJ benseoia MeNeRIMA PESAN PROMOS! DARI BANK MELALUI EMAILSMS! > RO a: BESO, ee ee Clee BenNAMA LENGKAP sons oe No. KTP IT] IT AALAMAT RUMAH so NAMA GADIS IBU KANDUNG Nowe COUT ITT TT TH [ALAMAT RUMAH TERKINE RTRW Jy KECAMATAN = Kora pesca, xooe pos (I TT 1 NO. TELEPON TL) CITT rerworwowe, CCCELEEELEEL ovworvnes CLEELET PELE Tae cv CL] a CL] m penowwikan Teraknin [| 59. Cosme C1] swaseoerasat }st Os Diss Jenis PEKERJAAN [ | BUND Clens Lwiraswasta [] pwow Ci swastaasis L] proressionat NAMA PERUSAHAANIUSAHA BENTUK BADAN USAHA (lr enserivtanan [) er Ovo Ci xoreras) Divavasan Oc CJ Lanna BIDANG USAHA NAMA LENGKAP . HUBUNGAN Clana CT) vara (Cisauparakannunc ["]SAUDARAKANDUNG DARI ORANG TUA OW ee TT Loorans tua No. TELEPON NO. HANOPHONE: semis Kean —[_]LAKILAK! | PEREMPUAN |ALAMAT AGUNAN oe soew 1,00 BLOKKAVLING KECAMATAN — - Kora KODE Pos, 10 NAMA DEVELOPERIPENJUAL - wo. Teverow veveiorerwenwa. (L111 1111111] CLOT TTT ith) sonrrewen [ JRUKO enisacunan [Javan 1. AKTIVA LANCAR, [ALAMAT PERUSAHAANTTEMPAT USAMA. Kora Kooe Pos J No.TELEPON or eee No. Fax AFILIASUGROUP USAMA “ake Pemonon adolan Pegowar (wae aay JABATANN . rawocaLmuarsexerca tall) nl 1) tw11 1] veuroaen CL wnn vamasenersa [| |tanwn [1 nun LAMA BERKERUA PADA PERUSAHAAN TERAKHIR (Clwontrax [Joutsourcuinc Ika Pema adalah Wraswasta (wa is) AKTE PENDIRIAN NO... . STATUS PEKERJAAN |_| TETAP ‘TEMPAT PENDIRIAN TANGGAL PENDIRIAN CL) ee mL ARTAPERUBAHANNO, a sol 1] eof] mE TTT) sweno TL) oD] mm EC ‘OPN. wLL] eof 1] m TTT) ‘STATUS KANTORITEMPAT USANA [uicretuarca — [C]auacsenore, ouawiwan [Jsewanonrrax (Chimuak senoin, 110K DUAMINKAN CONZETIBULAN Rp. - a = PERSENTASE KEPEMILIKAN * MARGIN KEUNTUNGAN BERSI (EAT Rp RUMAH DINAS ALAMAT TEMPATTINGGAL a rvmw 1) TTI KELURAHAN . KECAMATAN ane eave ros CT TTT STATUS KEPEMILIKAN 7 a No. SERTIFIKAT ‘TANGGAL TERBIT LUAS BANGUNAN Noma wT) ee) wm TTT TANGGAL TERBIT NAMA PROYEK PERUMAHAN. = KODE PROVEK PERUMANAN. coe KODE DEVELOPER No. PKS.2. TANAH & BANGUNAN Lokast teAT ‘Sialus SenifhaviAtas Nama ial 8 3. KENDARAAN ‘JersiMerk Tahun ‘tas Nama: Niki b “Jenis Kredit Tahun ‘Outs ‘Angsuranibulan 3 f a f H i t i ¢] i i i g Pemuan tas nn dn ona. conga wyarmeryaca aa a at ‘Sdn etbtonat poaatariaryonp sys pitta sega bert peau 1 Tavera oa i fra yin apa es et ant yang anya un bermartan eta San nats Sak Ie ‘Eisenia porary cs Gon ahah pean [Eesase ane rarer Ta eee Pe t ‘Saya SETUIL/TOAK SET" ut errand Bank tam bark ‘Shrasana dean Sark rst usr sora Stata panjeannon on pe sa end esate tae Skanes {orators Gear Berk uta Yonetal Esta espe mes dan den an eran dan Formal Danefit Oorer «faye oe so emake sn cs ‘esi anal rsa nasa ea aa Par Rain ana har ‘Ener ttopot#sdine nem tokaen sabe Panes sama oma piss eg ‘Sox anda (rare natp.ruserain aaa, ner wipe, eager star {Stan eat yana pune dro pcs Bane mata Pomc Reser etareaian Ferran ate kepada tr eng tastunge ah Perak Retr as yan ‘numa Surt Ranson Parte Rarng nso saan penaehan ‘ips cr bane wi ge eae ening Pe er oe epanuiys mang awa Bark apt angon 2 tdsan al mre ere vera ocemun mgr tpacntnn oven Pern Teh ‘pnca Person ening 20, Tandatangan Pasangan Pemohon Photo Pasangan Pemotion ‘Tandatangan Photo Pemohon Pomohon nn matic rc aa tn ka pera sot trian Bl "Sarat 1H Rete gga Baa (uh ene an ee ars Ras PR ah athDongen nya manastan aka : eas wsera) Tok Sei isebut “Bank te bern © iaang an atucehssoasacio nna ne eenaaranaen Laer a > [EIA inowou ens PeNoUoUK Tp monou suuneuwo PENOUDUK Je mmonvou non pusiaunn (Clo monou Non FeNououx Oe amma ceceeeees CUSTOMER SUB TYPE [LIMUMAT INFORHAS! PEKERJAANEIDANG USANA NASABAH), CGOLONGAN PEMILIK [-] REKENING PEMERINTAS |] UKAN REKENING PeMERINTAH KODE PRIAK HUBUNGAN DENGAN PIRAK BANK[] TERKAIT DENGAN PIMAK BANK. [JNOAK TERKAIT DENGAN PHAK BANK REKENING DI SANK LAIN [L] TOaKADA 5] ADA, DIBAN KARTU KREDIT B| BANK LAIN [L] MOAKADA [7] AD ol RANK . kererancan | oiproses | iPeRKsA | DISETWWUI feneggenn | ani in | pte vary Ft | antoen rie | Nantoor rt [Eommentacne |Fpotunentanys |[—tunen'snnye‘SYARAT DAN KETENTUAN UMUM PEMEUKAAN REXENING BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO} TK. Ten Mean son dhenn pram Aig, ik Bank @ BTN Qos