KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA o Ra BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBEROAYAAN € 'SUMBER DAYA HARUSIA RESEHATAN Jnanhrg WB} BA eyes ra sea ID “ee 4s) 1 ease a SC coRMAS Cranuertanom re SURAT PERSWVATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK srr) ‘gprs bret te oe = Vek Marre Jess ein 2 tae arena 1 eras Dat ena cemmeeromsil eer trp Srnworozise FetecePengesneresGR 1? Sesember 20-18 Onener 2029 Pont Pentre tant COME 9 rg Die Petra Po hemp Dr ore 1 tn Exnenber Menntan eng enrgpoiys baw: 4, Saya datah Dotter Paserta Program Intarsip Doteradonesla Anghatan 3 Tahun 2020, yang pada Bulan September bertugas dl Waban | | Raman 6422 Unum Dasrah Npusjuk-Kabupatan Ngaiuk- Proies| - ea Timur techitung metal tanggat 18 September sampal cengantanggat 2 September 2020, Seysbanaradarya tala arbat dan berparan menanganl COVIO-19 cl wahina panugesen, ‘says bertanggungiewab penuh ates panurinaanInsentf COMID-19 yang cbarban kepada s4y0, “Apsvia dl kemclan hart terdapat hesalahan danstaukelebnanatas pembayaran cimaksud pats polt (3) tebagien atau selrubnya, enya beranggunglanab sapenuhnya dan bersedamangembalian telbitan pembayarantarsebUt te Kas Negara, “Teakmenerima insentit COVO-18 linnya dar sumber angqaran yang beraaal deri Peroarntah Pusat meupon ‘Pernerniah Daerah dan berseda mengerbaikan Kalbihan lent yang clara bla taradi double dan atau Aatbihan pembayareninsenlf COVD-1, Demian surat pematzanti say bs dengan sebenarbenamya unk derginak satapsirana mestays dan eobagal petanggungiswaban iechadep pengelaren kevangs nega, Nesrhk .18.0knber 2020 } Scanned with CamScannerg KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ® ig Te ce eran RerUaLIR oD @ ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Se ‘antorg AL) Bok Fn bra en Telepen (021) 728517 72791568 Fatarae (11) 8 Laran noe Bark elev go Sms SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK erry Yang bertandatangand bawah i: Nema Vesite Marcareysh nang ‘Sent Ketmin| Lo Lats NoHPANt 2 On21a2105850 Alsmatema AST vandzirangermoo mit omer STR intersip 2 AS11100 120223016 Perlode PerumssenSesuelSK + 19 September 2020-18 Desember 2020 Perbal Pemibayeran nsenbf COVID-19 baci Dokter Pesera Program ilesip Dokterndenesa (PION Bulan ‘onober ‘Mecraakan dergan sesungguteya bahwa 11, Saya adatan Dotter Pecarta Program ltemlp DokteringonatlaAnghatan 3 Tahun 2029, ‘yang pada bulsn Ortoberbertupas oi Waban ‘4. Rumah Sekt Umum Daerah Noenivk - Kabupaten Neariuk-Provinsl «Jawa Thur {erhitung ml tanggsl Oktober 2020 samasl dengan tanggal 3 Oktober 2020, 2. Saya benaradumys telah tertbat dan berperan mensnganl COMD-19 I wahana penugesan. 13, Saye bertanaaunalewab penuh ates penerimsan insentt COVIO-19 yang dbertan hepaa cava. Apabta dt kermidlan har terdapat kesalahan danvatau kelehan als pembayaran dimakswd pada pole (3) ‘sebaglan atau seluruhnys, saya bertanggungiawab vepenunys dan bersedia mengembalan Ialebinan perabayaran ersebut ke Kas Megara. Sumber anggaran yang berasal dart Peretilah Pusat meypun Demian cust pernataan I sya buat dengan sebensr-benammys untik éperpunekan ssbagainana mestnya dan sebagal pranggungiawaban terbadap pengeharan keuangun nega, Noanpax 31 Oxnber 2020 Yang meriuat pernyataen, (3) Scanned with CamScanne