Prevention and Treatment of PPH

Retained tissue (i.e., placenta, placental fragments, or blood clots) prevents the uterus from
contracting enough to achieve optimal tone. Classic signs of placental separation include a
small gush of blood, lengthening of the umbilical cord, and a slight rise of the uterus. The
mean time from delivery to placental expulsion is eight to nine minutes.33 Longer intervals
are associated with an increased risk of postpartum hemorrhage, with rates doubling after 10
minutes.33 Retained placenta (i.e., failure of the placenta to deliver within 30 minutes) occurs
in less than 3% of vaginal deliveries.34,35 If the placenta is retained, consider manual
removal using appropriate analgesia.35 Injecting the umbilical vein with saline and oxytocin
does not clearly reduce the need for manual removal.35-37 If blunt dissection with the edge
of the gloved hand does not reveal the tissue plane between the uterine wall and placenta,
invasive placenta should be considered.
Jaringan yang tertahan (mis., Plasenta, fragmen plasenta, atau gumpalan darah) mencegah
uterus berkontraksi cukup untuk mencapai nada optimal. Tanda klasik pemisahan plasenta
termasuk sedikit darah, memanjang tali pusar, dan sedikit peningkatan rahim. Waktu rata-rata
dari pengiriman ke pengusiran plasenta adalah delapan hingga sembilan menit.33 Interval
yang lebih lama dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan postpartum, dengan angka
dua kali lipat setelah 10 menit.33 Retensi plasenta (mis., gagal dari plasenta untuk melahirkan
dalam 30 menit) terjadi dalam kurang dari 3% dari pengiriman vagina. 34,35 Jika plasenta
dipertahankan, pertimbangkan penghapusan manual menggunakan yang sesuai analgesia.35
Menyuntikkan vena umbilikalis dengan salin dan oksitosin tidak secara jelas mengurangi
kebutuhan akan manual removal.35-37 Jika diseksi tumpul dengan tepi bersarung tangan
tidak menunjukkan bidang jaringan di antara Rahim dinding dan plasenta, plasenta invasif
harus dipertimbangkan.
Invasive placenta (placenta accreta, increta, or percreta) can cause life-threatening postpartum
hemorrhage.13,34,35 The incidence has increased with time, mirroring the increase in
cesarean deliveries.13,34 In addition to prior cesarean delivery, other risk factors for invasive
placenta include placenta previa, advanced maternal age, high parity, and previous invasive
placenta.13,34 Treatment of invasive placenta can require hysterectomy or, in select cases,
conservative management (i.e., leaving the placenta in place or giving weekly oral
methotrexate).13
Plasenta invasif (plasenta akreta, increta, atau percreta) dapat menyebabkan perdarahan
postpartum yang mengancam jiwa.13,34,35 Insiden meningkat seiring dengan waktu,
mencerminkan angka peningkatan kelahiran sesar.13,34 Selain sebelumnya kelahiran sesar,
faktor risiko lain untuk plasenta invasive termasuk plasenta previa, usia ibu lanjut, tinggi
paritas, dan plasenta invasif sebelumnya.13,34 Pengobatan plasenta invasif dapat
membutuhkan histerektomi atau, pilih kasus, manajemen konservatif (mis., meninggalkan
plasenta di tempat atau memberikan metotreksat oral mingguan) .13

The Retained Placenta

Post-partum haemorrhage (PPH) is a significant cause of maternal mortality in the developing
world. Many cases of PPH are associated with retained placenta, a condition that affects
between 0.6 and 3.3% of normal deliveries.1,2,3 The cause of death is usually haemorrhage.
This is more frequent when manual removal is not immediately available or when travelling
times to hospital are long.
Perdarahan postpartum (PPH) adalah penyebab yang signifikan kematian ibu di negara
berkembang. Banyak kasus PPH dikaitkan dengan retensi plasenta, kondisi yang
mempengaruhi antara 0,6 dan 3,3% dari normal pengiriman.1,2,3 Penyebab kematian
biasanya adalah perdarahan. Ini lebih sering terjadi ketika penghapusan manual tidak segera
tersedia atau saat bepergian ke rumah sakit terlalu lama.
As long ago as 1933, Brandt described the necessity of a uterine contraction to cause
detachment of the placenta from the decidual bed.6 This has recently been confirmed using
ultrasound where examination of the immediate post-partum uterus has clarified the process
of both the normal and abnormal third stage of labour. Herman? first demonstrated
ultrasonographically that a retro-placental myometrial contraction is mandatory in order to
produce shearing forces upon the interface between the placenta and myometrium and lead to
its detachment.
Selama 1933, Brandt menggambarkan perlunya kontraksi uterus menyebabkan lepasnya
plasenta dari desidual bed.6 Ini baru-baru ini dikonfirmasi menggunakan USG di mana
pemeriksaan uterus post-partum segera telah memperjelas prosesnya dari kedua persalinan
normal dan abnormal tahap ketiga. Herman pertama kali menunjukkan secara ultrasonografi
bahwa kontraksi miometrium retro-plasenta adalah wajib dalam untuk menghasilkan
kekuatan geser pada antarmuka antara plasenta dan miometrium dan mengarah ke detasemen.
These ultrasound studies also shed light on the aetiology of the retained placenta. They
demonstrate that the duration of the third stage of labour is dependant on the length of the
latent phase and a prolonged third stage is due to contractile failure in the retro-placental
area'. In the 5 cases of retained placenta in which they conducted serial ultrasonographic
myometrial thickness measurements, they found a universal failure of retroplacental
contraction.
Studi USG ini juga menjelaskan etiologic dari plasenta yang tertahan. Mereka menunjukkan
itu bahwa durasi persalinan tahap ketiga tergantung pada panjang fase laten dan sepertiga
berkepanjangan tahap ini disebabkan oleh kegagalan kontraktil pada retro-plasenta daerah'.
Dalam 5 kasus retensi plasenta di mana mereka dilakukan ketebalan miometrium
ultrasonografi serial pengukuran, mereka menemukan kegagalan universal retroplacental
kontraksi.

Retained Placenta still a continuing…

In about one out of every 100 to 200 deliveries, the placenta is "retained" in the uterus and
does not deliver-even after 30 to 45 minutes. A retained placenta is often accompanied by
heavy bleeding. There is no consensus as to the length of the third stage after which a
placenta should be called retained. Various authorities have suggested any thing between 20
minutes to two hours.1 Causes of retained placenta include uterine inertia, adherence of
membranes to uterine wall, congenital uterine malformation, morbidly adherent placenta and
contracted cervix.
Dalam sekitar satu dari setiap 100 hingga 200 persalinan, plasenta "tertahan" di dalam rahim
dan tidak melahirkan — bahkan setelah 30 hingga 45 menit. Plasenta yang tertahan sering
disertai dengan perdarahan hebat. Tidak ada konsensus mengenai panjang tahap ketiga
setelah mana plasenta harus disebut dipertahankan. Berbagai pihak berwenang telah
menyarankan sesuatu antara 20 menit hingga dua jam.1 Penyebab plasenta yang tertahan
meliputi inersia uterus, kepatuhan membran ke dinding rahim, malformasi uterus bawaan,
plasenta yang tidak melekat dan serviks yang berkontraksi.

Risk factors for retained placenta…

Retained placentas affect 0.5%-3% of women following delivery, and is a major factor in the
cause of maternal death from postpartum haemorrhage (PPH) and puerperal sepsis.(1'2)
About 25% of maternal deaths in Africa and Asian countries are due to haemorrhage during
pregnancy, birth or postpartum period. Of these, almost 30% are contributed by PPH. A
further 15%-20% of these PPH maternal deaths are due to retained placenta.°)After uterine
atony, retained placenta is the second major indication for blood transfusion in the third stage
of labour. (4)
Retensio plasenta terjadi pada 0,5% -3% wanita setelah persalinan, dan merupakan salah satu
penyebab kematian ibu akibat perdarahan postpartum (PPP) dan sepsis pada masa nifas.
Sekitar 25% kematian ibu di Afrika dan Asia adalah karena perdarahan selama kehamilan,
persalinan atau pasca persalinan. Dari jumlah tersebut, hampir 30% disebabkan oleh PPP.
Selanjutnya 15% -20% dari PPP ini, kematian ibu disebabkan oleh retensio plasenta. Setelah
atonia uteri, retensio plasenta adalah indikasi utama kedua untuk transfusi darah pada tahap
ketiga persalinan.
Appropriate management of the third stage of labour can help to reduce complications
associated with this stage of labour, including retained placenta. Retained placenta is a
potentially preventable cause of PPH. Although some factors that predispose a pregnant
woman to retained placenta have been identified, there is no consensus on its significance and
relative importance. For example, some authors have reported a significant increase in the
incidence of retained placenta due to factors such as preterm labour, grandmultiparity and in
some deliveries initiated by labour induction, while others have not reported such an increase.
(5-9)
Manajemen yang tepat untuk persalinan kala tiga dapat membantu mengurangi komplikasi
yang terkait dengan kala persalinan ini, termasuk retensio plasenta. Meskipun faktor-faktor
yang mempengaruhi terjadinya retensio plasenta telah diidentifikasi, tidak ada konsensus
mengenai signifikansinya terhadap angka kejadiannya. Sebagai contoh, beberapa penulis
telah melaporkan peningkatan kejadian retensio plasenta yang signifikan karena faktor-faktor
seperti persalinan prematur, grande multipara dan persalinan yang diinisiasi oleh induksi,
sementara penulis lain tidak menyatakan peningkatan tersebut.
This study confirmed the risk factors for retained placenta are, in descending order of
importance, non - booking for antenatal care in current pregnancy, history of retained
placenta and caesarean sections; age greater than 35 years, grand multiparity, previous history
of D&C preterm delivery in the current pregnancy and placenta weight less than 501 g.
Pregnant women with identifiable risk factors should be targeted for the prevention of
retained placenta. However, there is a need for the training and retraining of birth attendants
in the proper conduct of delivery and third stage of labour to prevent placenta retentions and
PPH. Moreover, the improvement in the socioeconomic conditions of the populace and
removal of fee for service in maternity care services, coupled with the involvement of the
informal sector and the rural populace in the recently -introduced health insurance scheme,
will improve the utilisation of available delivery care services and reduce the number of
unbooked emergencies.

Studi yang dilakukan Owolabi et al mengkonfirmasi faktor risiko untuk dipertahankan

plasenta adalah, menurut signifikansinya, riwayat ANC yang tidak terdata pada kehamilan
saat itu, riwayat retensio plasenta dan operasi caesar; usia ibu > 35 tahun, grand multipara,
riwayat kuretase, persalinan prematur pada kehamilan saat itu, dan berat plasenta < 501 g.
Wanita hamil dengan faktor-faktor risiko tersebut harus dilakukan tindakan pencegahan
retensio plasenta. Perlu pelatihan untuk tenaga pembantu persalinan mengenai teknik yang
benar dalam persalinan, terutama dalam hal ini, kala ketiga persalinan untuk mencegah
retensio plasenta dan penyebab PPP lainnya. Perbaikan sosial ekonomi penduduk dan
peniadaan biaya untuk layanan dalam layanan perawatan bersalin, ditambah dengan
keterlibatan sektor informal dan penduduk pedesaan dalam skema asuransi kesehatan yang
baru-baru ini diperkenalkan, akan meningkatkan pemanfaatan layanan perawatan persalinan
yang tersedia dan mengurangi jumlah keadaan darurat.

Medical treatment of retained placenta…

Obstetric hemorrhage remains a leading cause of maternal death worldwide (1) and retained
placenta (RP) is a significant contributor (2). The rate currently in Europe is around 2–3%. If
RP is not treated, it may lead to maternal death due to postpartum hemorrhage or sepsis.
Perdarahan kebidanan tetap menjadi penyebab utama kematian ibu di seluruh dunia (1) dan
retensi plasenta (RP) adalah kontributor signifikan (2). Tingkat saat ini di Eropa adalah
sekitar 2-3%. Jika RP tidak diobati, ini dapat menyebabkan kematian ibu karena perdarahan
postpartum atau sepsis.
Herman et al. first documented the ultrasound findings in the normal third stage of labor and
placenta adherens (8) and went on to describe the use of ultrasound for the diagnosis of the
three known subtypes: placenta adherens, partial accreta and trapped placenta (9). Currently,
the standard treatment of RP is manual removal whatever the subtype, even though this has
anesthetic and surgical risks. While treating RP with drugs would remove many of these
risks, medical therapies have not been well investigated, partly because of a current inability
to distinguish rapidly and accurately the various forms of RP on the labor ward.
Herman et al. pertama kali mendokumentasikan temuan ultrasound pada kala tiga persalinan
normal dan plasenta adherens dan kemudian membagi diagnosisnya menjadi tiga subtipe
yang diketahui: plasenta adherens, akreta parsial, dan plasenta yang terperangkap (9). Saat
ini, pengobatan standar RP adalah pengangkatan manual apa pun subtipe-nya, meskipun ini
memiliki risiko anestesi dan bedah. Sementara mengobati RP dengan obat-obatan akan
menghilangkan banyak risiko ini, terapi medis belum diselidiki dengan baik, sebagian karena
ketidakmampuan saat ini untuk membedakan dengan cepat dan akurat berbagai bentuk RP di
bangsal persalinan.
Umbilical vein injection of oxytocin
Following the hypothesis that the pathogenesis of the RP adherens is due to the failure of
contraction of the retroplacental myometrium (8), umbilical vein injection (UVI) of oxytocics
to counteract that inhibition seems to be a plausible remedy. Now, NICE has changed its
advice and no longer recommends the use of UVI oxytocin, following a cost analysis and a
finding that it tends to be associated with severe postpartum hemorrhage despite being an
oxytocic (11).
Injeksi oksitosin via vena umbilikal
Mengikuti hipotesis bahwa patogenesis RP adherens disebabkan oleh kegagalan kontraksi
miometrium retroplasenta (8), injeksi vena umbilikalis (UVI) oksitosin untuk mengatasi
penghambatan yang tampaknya merupakan obat yang masuk akal. Sekarang, NICE telah
mengubah sarannya dan tidak lagi merekomendasikan penggunaan oksitosin UVI, mengikuti
analisis biaya dan temuan bahwa itu cenderung dikaitkan dengan perdarahan postpartum
yang parah meskipun menjadi oksitosik (11).
Umbilical vein injection of prostaglandins
Meta-analysis has demonstrated a significant reduction in the need for manual removal of the
placenta (MROP) following UVI prostaglandin when compared with UVI oxytocin (10).
Randomized controlled trials also showed that intravenous infusion of sulprostone also
reduced the need for MROP when compared with placebo (12). However, there are only a
few of these trials, with small sample sizes, and their effects were inconsistent or statistically
insignificant. Therefore, UVI prostaglandins are currently not recommended.
Injeksi vena umbilikalis prostaglandin
Meta-analisis telah menunjukkan pengurangan yang signifikan dalam kebutuhan untuk
penghapusan manual plasenta (MROP) setelah prostaglandin UVI bila dibandingkan dengan
UVI oksitosin (10). Uji coba terkontrol secara acak juga menunjukkan bahwa infus
sulprostone intravena juga mengurangi kebutuhan MROP bila dibandingkan dengan plasebo
(12). Namun, hanya ada beberapa uji coba ini, dengan ukuran sampel kecil, dan efeknya tidak
konsisten atau tidak signifikan secara statistik. Oleh karena itu, prostaglandin UVI saat ini
tidak direkomendasikan.

Umbilical vein injection of misoprostol versus

normal saline…
No consensus exists regarding the normal length of the third stage of labour, or the time at
which the placenta should be termed “retained” and intervention should be started [1]. The
intrapartum guidelines published by the National Institute for Health and Clinical Excellence
suggest intervention when the placenta has not been delivered within 30 minutes after birth
with active management of the third stage of labour, or within 60 minutes after birth with
physiological management of the third stage of labour [2]. Complications of RP include
shock, postpartum haemorrhage, puerperal sepsis, and uterine subinvolution; which may
result in the patient requiring hysterectomy [3].
Tidak ada konsensus mengenai panjang normal dari persalinan tahap ketiga, atau waktu di
mana plasenta harus disebut "dipertahankan" dan intervensi harus dimulai [1]. Pedoman
intrapartum yang diterbitkan oleh National Institute for Health and Clinical Excellence
menyarankan intervensi ketika plasenta belum diberikan dalam waktu 30 menit setelah
kelahiran dengan manajemen aktif dari persalinan tahap ketiga, atau dalam 60 menit setelah
kelahiran dengan manajemen fisiologis dari stage ketiga persalinan [2]. Komplikasi RP
termasuk syok, perdarahan postpartum, sepsis nifas, dan subinvolusi uterus; yang dapat
menyebabkan pasien membutuhkan histerektomi [3].
In 1993, Herman first demonstrated ultrasonographically that retroplacental myometrial
contraction is necessary to produce the shearing forces to the interface between the placenta
and the myometrium that result in detachment of the placenta [4]. The current standard of
management for RP is manual removal of the placenta (MROP), which usually requires
general or regional anaesthesia at a hospital. MROP is an invasive procedure that may lead to
serious complications such as haemorrhage, infection, and genital tract trauma.
Pada tahun 1993, Herman pertama kali menunjukkan secara ultrasonografi bahwa kontraksi
miometrium retroplasenta diperlukan untuk menghasilkan gaya geser ke antarmuka antara
plasenta dan miometrium yang menghasilkan pelepasan plasenta [4]. Standar manajemen saat
ini untuk RP adalah pengangkatan plasenta (MROP) secara manual, yang biasanya
memerlukan anestesi umum atau regional di rumah sakit. MROP adalah prosedur invasif
yang dapat menyebabkan komplikasi serius seperti perdarahan, infeksi, dan trauma saluran
genital.
Administration of uterotonic drugs via the umbilical vein
The World Health Organization recommends umbilical vein injection of a uterotonic drug as
the first line of treatment for RP. However, this treatment is not routinely used, probably
because of lack of a large randomized controlled trial, and uncertainties regarding optimal
drug and dosage regimens [6].
Pemberian obat uterotonik melalui vena umbilikalis
Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan suntikan vena umbilikalis dari obat
uterotonika sebagai pengobatan lini pertama untuk RP. Namun, pengobatan ini tidak
digunakan secara rutin, mungkin karena kurangnya uji coba terkontrol secara acak yang
besar, dan ketidakpastian mengenai rejimen obat dan dosis optimal [6].

Treatment of retained placenta with misoprostol

The diagnosis 'retained placenta' (RP) is established when the placenta is not expelled after a
certain time period following the delivery of the infant[1,2]. The time period in the definition
of RP varies among countries. In most English speaking countries, RP is defined as lack of
expulsion of the placenta 30 minutes after delivery of the infant [3], while in other countries
the diagnosis RP is only made after 60 minutes postpartum [4]. Complications of RP are
postpartum haemorrhage and infection[5], which may both lead to maternal morbidity and
mortality.
Diagnosis 'retained placenta' (RP) ditetapkan ketika plasenta tidak dikeluarkan setelah
periode waktu tertentu setelah melahirkan bayi [1,2]. Periode waktu dalam definisi RP
bervariasi di antara negara-negara. Di sebagian besar negara-negara berbahasa Inggris, RP
didefinisikan sebagai kurangnya pengusiran plasenta 30 menit setelah melahirkan bayi [3],
sementara di negara lain diagnosis RP hanya dilakukan setelah 60 menit pascapersalinan [4].
Komplikasi RP adalah perdarahan postpartum dan infeksi [5], yang keduanya dapat
menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu.
The incidence of RP is approximately 1-2% of all deliveries worldwide. The reported
incidence of RP is affected by the following four factors: definition of the time interval [4],
gestational age, an obstetrical history of previous RP or not, and the presence or absence of
active management of the third stage of labour (AMTSL). The incidence of RP, 30 minutes
after delivery of the newborn has been reported as 8% in preterm and 1.1% in term deliveries
[10]. The recurrence risks of RP reported in two studies of parous women were 16% and 23%
[9,11]. A randomized controlled trial (RCT) showed that AMTSL reduced the incidence of
RP (after 30 minutes) to 1.6% as compared to 4.6% in the control group [12].
Insidens adalah sekitar 1-2% dari semua pengiriman di seluruh dunia. Kejadian RP yang
dilaporkan dipengaruhi oleh empat faktor berikut: definisi interval waktu [4], usia kehamilan,
riwayat obstetrik RP sebelumnya atau tidak, dan ada tidaknya manajemen aktif dari
persalinan kala tiga (AMTSL). ). Insiden RP, 30 menit setelah persalinan bayi baru lahir telah
dilaporkan sebagai 8% pada kelahiran prematur dan 1,1% dalam jangka waktu pengiriman
[10]. Risiko kekambuhan RP yang dilaporkan dalam dua studi wanita parous adalah 16% dan
23% [9,11]. Sebuah uji coba terkontrol secara acak (RCT) menunjukkan bahwa manajemen
aktif kala tiga mengurangi kejadian RP (setelah 30 menit) menjadi 1,6% dibandingkan
dengan 4,6% pada kelompok kontrol [12].
Medical treatment of RP includes the administration of oxytocin in the umbilical vein, which
was reported to be effective in one out of eight women (relative risk 0.79, 95% CI 0.69-0.91)
[14]. The disadvantage of this method in low resource settings is that it requires skilled
medical personnel and equipment.
Perawatan medis RP termasuk pemberian oksitosin dalam vena umbilikalis, yang dilaporkan
efektif pada satu dari delapan wanita (risiko relatif 0,79, 95% CI 0,69-0,91) [14]. Kerugian
dari metode ini dalam pengaturan sumber daya yang rendah adalah bahwa ia membutuhkan
tenaga medis dan peralatan yang terampil.
Umbilical vein oxytocin versus placebo for the
treatment of retained placenta…
Post-partum haemorrhage (PPH) is a significant cause of maternal mortality in the developing
world. Retained placenta complicates 2% of deliveries. Without prompt treatment there is a
high risk of haemorrhage. Where there is easy access to hospital care and transfusion,
mortality from this condition is very low. In many parts of the developing world, however,
the case fatality rate is high.
Perdarahan postpartum (PPH) merupakan penyebab signifikan kematian ibu di negara
berkembang. Retensi plasenta mempersulit 2% dari pengiriman. Tanpa perawatan segera, ada
risiko tinggi pendarahan. Di mana ada akses mudah ke perawatan dan transfusi rumah sakit,
angka kematian dari kondisi ini sangat rendah. Namun, di banyak bagian negara berkembang,
tingkat kematian kasusnya tinggi.
Traditionally it has been taught that retained placentas occur either when the placenta is
detached but held in the uterus by a contracted cervix, or when there is abnormal placental
attachment. Herman et al (1993), however, demonstrated ultrasonographically that a
retroplacental myometrial contraction is necessary in order to produce shearing forces upon
the placenta / myometrial interface and lead to its detachment. They showed that following
the delivery of the fetus there is an initial contraction of all parts of the myometrium. When
the progress of the third stage is delayed, it is due to contractile failure of the retro-placental
area.
In the 5 cases of retained placenta in which they conducted serial ultrasonographic
myometrial thickness measurements, they found a universal failure of retro-placental
contraction. This work has been confirmed by our own ultrasound observations of RP, which
suggest that the failure of retro-placental contractility also occurs throughout labour and is the
cause for the association of RP with dysfunctional labour.
Secara tradisional telah diajarkan bahwa retensi plasenta terjadi baik ketika plasenta terlepas
tetapi ditahan di dalam rahim oleh serviks yang berkontraksi, atau ketika ada kelekatan
plasenta yang abnormal. Herman et al (1993), bagaimanapun, menunjukkan secara
ultrasonografi bahwa kontraksi miometrium retroplasenta diperlukan untuk menghasilkan
kekuatan geser pada plasenta / antarmuka miometrium dan mengarah pada detasemennya.
Mereka menunjukkan bahwa setelah melahirkan janin ada kontraksi awal dari semua bagian
miometrium. Ketika kemajuan tahap ketiga tertunda, hal ini disebabkan oleh kegagalan
kontraktil pada daerah retro-plasenta.
Dalam 5 kasus retensi plasenta di mana mereka melakukan pengukuran ketebalan
miometrium ultrasonografi serial, mereka menemukan kegagalan universal kontraksi retro-
plasenta. Pekerjaan ini telah dikonfirmasi oleh pengamatan USG kami tentang RP, yang
menunjukkan bahwa kegagalan kontraktilitas retro-plasenta juga terjadi selama persalinan
dan merupakan penyebab untuk hubungan RP dengan persalinan disfungsional.
The only effective treatment for a retained placenta is manual removal of the placenta under
anaesthetic. Recommendations vary as to the length of time that should be allowed to lapse
before manual removal. Most authorities suggest a delay of 30-60 minutes in the absence of
haemorrhage. This is because there is no increase in morbidity until at least 30 minutes post-
partum (Combs, 1991), and because of the finding that between 30 and 60 minutes a further
40% of placentas will spontaneously deliver with the loss of an average of only 300ml of
blood.
Satu-satunya pengobatan yang efektif untuk plasenta yang tertahan adalah pengangkatan
plasenta secara manual dengan anestesi. Rekomendasi bervariasi mengenai lamanya waktu
yang harus dibiarkan berlalu sebelum penghapusan manual. Sebagian besar pihak berwenang
menyarankan penundaan 30-60 menit karena tidak ada perdarahan. Ini karena tidak ada
peningkatan morbiditas hingga setidaknya 30 menit pascapersalinan (Combs, 1991), dan
karena temuan bahwa antara 30 dan 60 menit 40% lebih lanjut dari plasenta akan diberikan
secara spontan dengan hilangnya rata-rata hanya 300ml darah.