css _—— Trauma Crafrepencefalico @ OBJETIVOS: Alterminar este tema, el médico estara capacitado para demostrar las técnicas de evaluaci6n y explicar el ma- nejo de urgencia del paciente con trauma craneoencefélico, El médico estaré capacitado para Describir la anatomia y fisiologia intracraneanas, Evaluar a un paciente con trauma craneoencefélico. Realizar un examen neuroligico Reconocer la importancia de una reanimacién adecuada para limitar lesién cerebral secundaria, Determinar el arreglo apropiado para el traslado del paciente. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 157wm CAPITULO E TRAUMA CRANEOENCEFALICO 1 INTRODUCCION Cadaafioocurrenaproximadamente 500 000 casos de trauma craneoencefalico en los Estados Unidos de América. De ellos, aproximadamente 10% mueren antes de llegar al hospital. Cerca de 80% de los casos depacientescon traumacraneoencefélico quereciben atencion médica pueden ser clasificados como “le- ves", 10% como “moderados” y 10% como “graves” Mas de 100 000 pacientes sufren de diversos grados de invalidez como consecuencia de un trauma cra- neoencefalico. Mas de 40% dela mortalidad en el ejér- cito estadounidensese debe a trauma del sistema ner- vioso central (SNC). En razin a ello, lograr una reducciénen la morialidad y morbilidad comoconse- cuencia del trauma craneoencefalico, auncuandofue- se pequeha, tendria una repercusién importante en la salud ptiblica. Bl foco principal del tratamiento de los pacientes en quienesse sospecha una lesién cerebral gravedeberia ser prevenir lesién cerebral secundaria. Proveer oxi- genacion adecuada y mantener una presion sangui- nea suficiente para perfundir el cerebro son los me- dios mas importantes para limitar la lesion cerebral secundaria y, por tanto, mejorarel resultado de la aten- cin del paciente, Después de tratarel ABCDE, ¢s prio- ritario identificar lesiones con efecto de masa que requiieran evacuacion quinirgica; la mejor forma de hacerlo es obteniendo en forma inmediata una tomo- grafia computarizada (TAC) de la cabeza. Sin em- bargo, por obtener una TAC no debe retrasarse la transferencia del paciente a un centro de trauma ca- paz de dar una atencién inmediata y definitiva del problema neuroquirirgico, Eltriage del pacientecon trauma craneoencefélico de- pende de la gravedad del datto y dela disponibilidad de instalaciones adecuadas en una comunidad dada, Aquellas instituciones que no cuentan con cobertura neuroquirdrgica deben tener convenios de transf rencia preestablecidos con instituciones de més alto nivel. Se recomienda consulta neuroquirargica tem- pranaduranteel tratamiento, sobre todo sie paciente etd comatoso 0 se sospecha que tiene lesién cerebral. Al establecer contacto con el neurocirujano en rela- ciéna unpacientecon traumatismo crancoencefilico, el médico debe proporcionar la siguiente informa- 1. Bdad del paciente, mecanismo y hora de la lesion 2. Estado respiratorio y cardiovascular (particu- Jarmente la presién sanguinea) 3. Resultados del examen neurologico con tente en la escala de coma de Glasgow (con énfasis particular en la respuesta motora) y el tamafio y reaccién de las pupilas 4. Presencia y tipo de lesiones asociadas 5. Resultados de los estudios diagndsticos, par- ticularmente la TAC de craneo (si se tiene) 6. Tratamiento de la hipotensién e hipoxia No deberetrasarse la transferencia del paciente para obtener una TAC u otros estudios diagnésticos. I. ANATOMIA A. Cuero Cabelludo Elcuerocabelludoconsta de cinco capas de tejido que cubren el eréneo: (1) piel, (2) tejido conectivo, 8) apo- neurosis 0 gélea aponeurdtica, (4) tejido areolar laxo y 6) periostio. El tejido areolarlaxoseparala galea del periostio, yes el lugar en el que comtinmente se pro- ducen los hematomas subgaleales y las lesiones del cuero cabelludo. Debido a la rica irrigacion del cuero cabelludo, las hemorragias originadas en él pueden ser abundantes, especialmente en bebés y nifos. B. Craneo Eleréneo esté constituido por la béveda craneana (cal- varium) y la base. La boveda crancana es particular- mente delgada en las regiones temporales, pero esta protegida por los miisculos temporales. La base del craneo es irregular, y ello puede contribuiral dario que se produce con los movimientos del cerebro durante ‘movimientos de aceleracién y desaceleracion. El piso de la cavidad craneana se divide en tres diferentes re giones: las fosas anterior, media y posterior. Dicho en forma simplificada, la fosa anterior alberga los I6bu- los frontales, la fosa media los lobulos temporales y la fosa posterior el tallo cerebral bajo y el cerebelo. ©. Meninges Las meninges cubren al cerebro, y constan de tres ca~ pas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre es una membrana dura y fibrosa que se adhiere firmementea la superficie interna del craneo. Debido a queno esté unidaa la araenoides subyacen- 158 American College of Surgeonste, existe un espacio potencial (espacio subdural) en. el cual pueden colectarse hemorragias. En el trauma craneoencefélico, las venas que van desde la superfi- cie del cerebro hacia el seno sagital superior (puentes venosos) pueden desgarrarse, provocando la forma- cién de un hematoma subdural. En sitios especificos, a duramadire se divide en dos hojas, las cuales englo- ban grandes senos venosos queconstituyenelsistema principal de drenaje venoso del encéfalo, El senosagi- tal superior de la linea media drena hacia los senos transversos y sigmoides. Estos tiltimos son mas co- munmente dominantes en el lado derecho, Estos se- nos venosos, al lesionarse, pueden sangrar en forma Las arterias meningeas se encuentran entre la dura- macire y la superficie interna del créneo (espacio epi- dural). Las fracturas que atraviesan estas arterias pueden lacerarlas y producir hematomas epidurales. El vaso meningco mas comtinmente danado es la ar- teria meningea media, la cual se localiza en la fosa temporal. Por debajo de la duramadre esta la segunda capa me- ningea, la delgada y transparente membrana aracnoi- dea. La tercera capa, la piamadre, esta firmemente adherida ala superficie cerebral. El liquido cefalorra- quideo circula entre la aracnoides y la piamadre en el espacio subaracnoideo. La hemorragia en este espa- cio es, por definicion, hemorragia subaracnoidea; es causada més frecuentemente por traumatismo cra- neoencefalico. D. Encéfalo Elencéfalo esté constituido por el cerebro, el cerebelo ¥ el tallo cerebral. El cerebro esta compuesto por los. hemisferios derecho eizquierdo, queestan separados por la hoz del cerebro, un repliegue de la duramadre proveniente de la parte inferior del seno sagital supe- rior. El hemisferio izquierdo contiene los centros del Ienguajeen practicamente toda la poblacién diestra y fen mas de 85% de la poblacién con mano izquierda dominante. Alhemisferio quecontiene loscentros del lenguaje se le denomina hemisferio dominante. E116- bulo frontal se relaciona con emociones, funciones ‘motoras y, en el hemisferio dominante, con la expre- si6n del lenguaje (areas motoras del lenguaje). El 16- bulo parietal esta involucrado en a funcidn sensorial y la orientacién espacial. El I6bulo temporal regula Ciertas funciones de la memoria. En casi todas todas las personas diestras, y en la mayoria con mano iz- quierda dominante, él lébulo temporal izquierdo CAPITULO 6 il TRAUMA CRANEOENCEFALICO contiene las reas responsables de la recepciéne inte- gracién del lenguaje. El lobulo occipital es responsa- ble de la vision. Eltallo cerebral se compone del mesencéfalo, la pro- tuberancia anular y el bulboraquideo. Elmesencéfalo y la parte superiorde la protuberancia albergan elsis- tema reticularactivador, elcualesresponsable del.es- tado de alerta. Los centros vitales cardiorrespirato- rios residen en el bulbo raquideo, el cual se contintia hacia abajo para formar la médula espinal. Aun lesio- nes pequefias del tallo cerebral puedenasociarsea di ficit neurolégicos graves. El cerebelo, responsable ce mantenerlacoordinacién y el equilibrio, protruyeha- ia la fosa posteriory forma conexionescon la médula espinal, el tallo cerebral y, finalmente, con los hemis- ferios cerebrales, E, Liquido Cefalorraquideo El liquido cefalorraquideo (LCR) se produce en los plexos coroides a una velocidad de aproximadamen- te 20 mL por hora, EILCR fluye desde los ventriculos laterales hacia el tercer ventriculo por el agujero de Monro, y sigue hacia el cuarto ventriculo a raves del acueducto de Silvio; de ahi abandona el sistema ven- tricular para pasar al espacio subaracnoideo en la si perficiedel cerebro y lamédula espinal, y eseventual- mente reabsorbido en la circulacién venosa a través de las granulaciones aracnoideas que se proyectan hacia el seno sagital superior. La presencia de sangre enelespacio subaracnoideo puede ocluir as granula- ciones subaracnoideas e impedir la reabsorcién del LCR, ocasionandoasi un aumentoen|a presion intra- craneana (hidrocefalia comunicante postraumatica). F. Tentorio Eltentorio cerebeloso,o tienda del cerebelo, divide la cabeza en el compartimiento supratentorial (que comprende las fasas anterior y media del craneo) y el compartimiento infratentorial (que contiene a la fosa posterior). El mesenceéfalo conecta loshemisferios ce- rebrales con el resto del tallo cerebral (protuberancia anulary bulbo raquideo) al pasar a travésdeuna gran apertura nel tentorio, conocida como la incisura ten- torial. Elnervio oculomotor (Ill par) pasa por el borde del tentorio, y puede ser comprimido contra él duran- te la herniacion del Isbulo temporal hacia abajo, la cual ocurre més frecuentemente como consecuencia deunamasa supratentorial ode edema. Lasfibras pa- rasimpaticas, que son las constrictoras de la pupila, vanen la superficie del III par eraneal. La pardlisis de Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 159