Ah — CAPITULO raumd racico i OBJETIVOS: Al terminar este tema, el participante podra identificar e iniciar el tratamiento de las lesiones toracicas mas co- ‘munes y que ponen en peligro la vida. Especificamente, el estudiante sera capaz de: A. Identificar e iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones durante la revision primaria: 1. Obstruccién de la via aérea 2. Neumot6rax a tension 3. Neumot6rax abierto 4. Torax inestable 5. Hemot6rax masivo 6. Tamponade cardiaco B._ Identificare iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones durante la revision secundaria: Neumotorax simple Hemot6rax |. Contusion pulmonar 1 2. 3. 4, Ruptura traqueobronquial 5. Lesion cardiaca por traumatismo cerrado 6. Ruptura traumatica de la aorta 7. Lesién traumética del diafragma 8. 3. Lesiones que atraviesan el mediastino Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 107mm CAPITULO 4 TRAUMA TORACICO 1 INTRODUCCION ‘A. Incidencia E] trauma toracico constituye una causa significativa de mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren despuésdellegar al hospital, yalgunas de estas muer- tes pueden ser prevenidasconel diagnésticoy un tra- tamiento adecuado y temprano. Menos de 10% de las, lesiones tordcicas cerradas y alrededor de 15.30% de laslesiones toracicas penetrantesrequieren de toraco- tomia, La mayor parte de los pacientes que sufren trauma tordcico pueden ser tratados por procedi- mientos y técnicas que estan al alcance de cualquier meédico que tome este curso, B. Fisiopatologia Lahipoxia, la hipercarbia y la acidosis son frecuente- mente resultadode lesiones tordcicas. Lahipoxia tisu- lar resulta de un inadecuado aporte de oxigeno a los tejidos debidoa hipovolemia (pérdida sanguinea), al- teracién pulmonar en la relaci6n ventilacién/ perfu- sidn (p.¢),contusién, hematoma, colapso alveolar) y cambios en las relaciones de presién intratoracica (p. gj, hemotéraxa tension y neumot6raxabierto). Lahi- percarbia ocurre generalmente como resultado de tuna ventilacién inadecuada causada por cambios en las relaciones de presién intratorécica y un nivel de conciencia deprimido. La acidosis metabdlica es cau- sada por la hipoperfusién de los tefidos (choque.) C._Revisién Primaria y Tratamiento 1, El manejo del paciente debe consistir en a. Revisién primaria b. Reanimacion de las funciones vitales ¢. Revision secundaria detallada 4. Cuidados definitivos 2. Debido a que la hipoxia es la caracteristica mas grave de las lesiones tordcicas, las interven- ciones tempranas se han diseftado para prevenir ycorregirla, 3. Las lesiones que amenazan la vida en forma inmediata deben ser tratadas lo mas répida y sen- cillamente posible, 4. La mayoria de las lesiones toracicas que po- nen en peligro la vida se tratan a través de un buen control de la via aérea 0 de la coloc apropiada de un tubo torécico o una aguja. cion 5. La revision secundaria se ve influenciada por lahistoria dela lesiony unaltoindice desospecha de lesiones especificas, Il. REVISION PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA La revision primaria del paciente con lesiones toraci- cas se inicia con la via aérea. Los problemas mayores deben ser corregidos conforme se van identificando. A ia Aérea Las lesiones importantes que afecten la via aérea de- ben ser reconocidas y tratadas durante la revision primaria. La permeabilidad de la via aérea y el inter- cambio de aire deben ser evaluados escuchando el movimiento del aire a través de la nariz, boca y cam= pos pulmonares; inspeccionando la orofaringe en busca de cuerpos extrafios que puedan causar obs- truccion, y observando las retracciones musculares de los masculos intercostales y supraclaviculares. Las lesiones de la laringe pueden asociarse a un trau- ma tordcico mayor. Aunque la presentacién clinica puede estar enmascarada, la obstruccién de la via aé- rea por un trauma dela laringees una lesion que pone en peligro la vida. (Ver Capitulo 2, Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion.) Pueden presentarse varias condiciones poco usuales cen un paciente con trauma esquelético; éstas pueden comprometer significativamente su via aérea y respi racion. Laslesionesen la parte superior del t6rax pue- den causar una luxacién posterior o una luxacién con, fractura de la articulacién esternoclavicular, causan- douna obstruccién aguda dela via aérea superior por el desplazamiento proximal del fragmento 6seo 0 de la articulacién distal que obstruye la traquea. Esto también puede asociarseocasionalmenteconlesiones vasculares de la extremidad ipsilateral cuando un fragmento de estas fracturas comprime o lacera ra- ‘mas importantes del arco aértico, Elreconocimiento deestas lesionessehace por los da- tos de obstruccidn de la via aérea superior (estridor) oun cambio evidente en la calidad de la voz (si el pa- ciente puedehablar), y por un trauma obvioen la base del cuello con un defecto palpable en la region de la articulacién esternoclavicular. 108 American College of SurgeonsCAPITULO 4 i El tratamiento de estas lesiones consiste en el estable- cimiento de una via aérea permeable, preferente- mente por medio de una intubacién endotraqueal, lo ‘que puede ser dificil si existe una compresi6n impor- tante de la traquea. En este tipo de lesiones se puede lograr una reduccién cerrada extendiendo los hom- bros hacia atras, fijando la clavicula con una pinza que tenga punta (p. ¢), una pinza de campo) y redu- ciendo la fractura manualmente. Esta lesion, una ver, reducida, generalmente permanece establesise man- tiene al paciente en posicién supina Otras lesiones que afectan la via aérea son revisadas enel Capitulo 2, Manejo de la Via Aérea y la Ventila- B. Respiracién El cuello y el t6rax del paciente deben ser completa- ‘mente expuestos para permitirla evaluacién de lares- piracin y de las venas del cuello. El movimiento respiratorio y la calidad de las respiraciones son eva- Iuados por medio de la observacion, palpacién y aus- cultacion. Fs importante recordar que, aunque con frecuencia estén enmascarados, algunos signos de una lesion to- racicao hipoxia se manifiestan poraumento della fre- cuencia respiratoria y un cambio en el ritmo respira- torio, progresando hacia un tipo de respiracionesmas superficiales. La cianosis es un signo tardio de hipo- xia en el paciente traumatizado; sin embargo, la au- sencia de cianosis no necesariamente indica una bue- naoxigenacién tisularo una permeabilidad adecuada de la via aérea. ‘Acontinuacion se describen laslesiones toracicasma- yores que afectan la respiracion y que deben ser reco- nocidas y tratadas durante la revision primaria, 1. Neumotérax a tensién Elneumot6raxa tensiénocurrecuando se produ- ce la pérdida de aire en una lesion que funciona como“ una valvula de una sola direccién’, ya sea en el pulmén 0 a través de la pared tordcica. El aire penetra dentro de la cavidad toracica y,al no tener una via de escape, causa el colapso com- pleto del pulménafectado. El mediastino es des- plazado hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmén del lado opuesto. La causa mas frecuente de un neumot6rax a ten- sién es la ventilacion mecénica con presién posi- TRAUMA TORACICO tiva durante la ventilacién en un paciente que tenga una lesién de la pleura visceral. Unneumo- torax simple causado por un trauma toracico contuso 0 por la insercién de catéteres centrales por via subclavia o yugular interna que causan tuna lesi6n del parénquima pulmonar que no se sella, puede complicarse con un neumotorax a tension, Ocasionalmente, los defectos traumati- cos de la pared toracica pueden ser causa de un neumotérax a tensién cuando son ocluidos en forma incorrecta y el defectomismo se constituye ‘en un mecanismo de valvula que permite la en- trada de aire, pero no la salida. El neumotorax a tension tambien puede ocurrir por fracturas muy desplazadas de la columna toracica El neumot6rax a tension es un diagndstico cli- nico, ysu tratamiento no debe retrasarse por es- tar esperando una confirmacién radiol6gica. El neumotéraxa tensidn se caracteriza por dolor to- racico, falta de aire, dificultad respiratoria, taqui- cardia, hipotensién, desviacion de la traquea, ausencia unilateral de murmullo respiratorio, distension de las venas del cuello y, como una ‘manifestacién tardia,cianosis, Debidoasuseme- janza, los signos de un neumot6raxa tension ini- cialmente pueden ser confundidos con un tam- ponade cardiaco; la diferenciacin se realiza por la presencia de hiperresonancia a la percusion y ausencia de murmullo respiratorio en el hemit6- rax afectado, El neumotérax a tension requiere de una des- compresién inmediata, yes tratado inicialmente por medio de la insercién rapida de una aguja ‘gruesa en el segundo espacio intercostal en la li- nea medioclaviculardel hemitéraxafectado. Esta maniobra convierte este tipo de lesion en unneu- ‘motérax simple. (Nota: existe la posibilidad adi- ional de producir un neumot6rax como resulta- do de la puncién con la aguja,) Es necesaria la reevaluacién repetida. El tratamiento definitivo consiste en la insercidn de un tubo toracico en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezén), delante de la linea medio-axilar. 2. Neumotérax abierto ("lesién aspirante de térax") Grandes defectos de la pared tordcica, al perma- necer abiertos, dan como resultado un neumot6- rax abierto o lesion aspirante de torax. El equili- brio entre presion intratoracica y laatmosférica es inmediato y, sila apertura en la pared toracica es de aproximadamente dos tercios del diémetto de la traquea, con cada esfuerzo respiratorio el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 109CAPITULO 4 TRAUMA TORACICO aire pasa preferentementea través del defecto del t6rax, puesto queel aire tiende aseguir el camino demenorresistenciaa través del defecto de la pa- red tordcica. En esta forma se afecta la ventila- i6n, llevando al paciente a la hipoxia y la hiper- carbia. El tratamiento inicial de un neumotsrax abierto sellleva a cabo de una manera répida, ocluyendo el defecto con un vendaje estéril oclusivo de ta- ‘mano suficiente para cubrir los bordes de la le- si6n y asegurando tres lados con tela adhesiva, de tal manera que el vendaje funcione como una valvula de escape unidireccional; cuando el pa- ciente inspira, el vendaje se adhiere oclusiva- mentesobrela lesion, evitandola entrada deaire, y, cuando el paciente espira, el borde abierto no sellado del vendaje permite el escape de aire; tan pronto como sea posible se debe colocar un tubo toracico en un sitio lejanoa la lesion. Si se asegu- ran todos los bordes del vendaje oclusivo, esto puede causar queel aireseacumuleenlacavidad toracica, resultando en un neumotéraxa tension, ‘a menos que se tenga un tubo toracico dentro del torax. Se puede usar cualquier tipo de curacion oclusiva temporal (p. ej, envoltura plastica, gasa vaselinada, etc), 10 que permite continuar con una evaluacién rapida, Por lo general es necesa- rioel ierrequirtirgico definitivo del defectoenla pared toracica, 3. Trax inestable El torax inestable ocurre cuando un segmento de la pared tordcica pierde la continuidad ésea con elrestodelacaja toracica, Esta lesion se asocia ge- neralmente con fracturas costales multiples, como Ia fractura de dos o mas costillas en dos o mas lu- gares. La presencia de inestabilidad sea en un segmento de la pared toracica da por resultado alteraciones graves en su movimiento normal. Si Ja lesién sufrida por el parénguima pulmonar subyacente es importante, puede producir hipo- xia grave. La gravedad de la lesién en el t6rax inestable esta directamente relacionada con la gravedad dela lesisn parenquimatosa pulmonar (contusion pulmonar). Aunque la inestabilidad dela pared toracica puede llevar al desarrollo de un movimiento paradojico del t6rax a la inspira- cion y Ia expiracion, este defecto por si solo no causa hipoxia. El dolor asociado con la restric- cién del movimiento de la pared tordcica y la le- siGn pulmonar subyacente contribuye a la hipo- xia del paciente. El torax inestable puede no ser detectado inicial- mente debido a la inmovilidad de la pared toré- ica, El paciente mueve aire pobremente y el mo- vimiento del torax es asimétrico e incoordinado. La palpacién de los movimientos respiratorios anormales y la crepitacién proveniente de las fracturas de las costillas.o cartilagos ayudan en el diagnéstico. Una radiografia toracica satisfacto- ria puede sugerir maltiples fracturas costales, pero no mostrar la separacion condrocostal. Los gases arteriales, que sugieren falla respiratoria con hipoxia, también pueden contribuir al diag- ndstico de térax inestable. EL tratamiento inicial incluye una ventilacion adecuada, administracion de oxigeno hamedo y Iareanimaciéncon liquidos endovenosos. Enau- sencia de hipotensi6n sistémica, la administra- cin intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenit la sobrehidratacion. El pulmén lesionado en el to- raxinestablees sensible tanto ala pobre reanima- ign del estado de choque como a la sobrecarga de liquidos. En pacientes con torax inestable, se deben tomar medidas espectficas para optimizar la dosificacion de los Iiquidos administrados. El tratamiento definitivo consiste en reexpandir el pulmén,asegurarla oxigenacién lo mejor posi- ble, ta administracién cuidadosa de liquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventila- cidn. Algunos pacientes pueden set manejados sinel uso de ventilador; sin embargo, la preven- ci6n de la hipoxia es de suma importancia en el paciente traumatizado, y puede ser necesario un corto periodo de intubacién y ventilacién hasta que se haya logrado el diagnéstico completo y definitivo de las lesiones. La valoracién cuidado- sa de la frecuencia respiratoria, dela tensién par- ial deoxigenoarterial y laestimaciGn del trabajo ventilatorio indicaran el momento adecuado para la intubacién y ventilacion, 4, Hemotérax masivo Laacumulaciondesangrey liquido ene! hemits- rax puede comprometer en forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresion del pul- ‘mén e impedir una ventilacién adecuada, Estas acumulaciones masivas de sangre, presentes en. forma dramatica como estados de hipotension y choque, se discutirén en el inciso C, Circulacién, no American College of SurgeonsCAPITULO 4 ill C. Circulacién El pulso del paciente debe ser evaluadoen su calidad, frecuencia y regularidad. En el paciente hipovolémi- co, los pulsos radial y pedio pueden estar ausentes debido a la pérdida de volumen. Debers medirse la presién sanguinea y la presién del pulso, y evaluarla irculacién periférica mediante la observacién del co- lor de la piel y palpando su temperatura. Las venas del cuello deben ser inspeccionadas para ver si estan distendidas. Recordar que, en un paciente hipovolé- mico con tamponade cardiaco, neumotorax.a tension ‘una lesién traumética del diafragma, las venas del cuello pueden no estar distendidas. El paciente debe estar conectadoa un monitor cardia: coy un oximetro de pulso, Los pacientes que sufren trauma tordcico, especialmente en el drea del ester- non, 0 los que sufren de una desaceleracién répida, son susceptibles de Iesiones de! miocardio que pue- den|levara arritmias, las que ocurren més fécilmente si se asocia hipoxia y/o acidosis. La presentacién de contracciones ventriculares prematuras es una arrit- miacomtin, y pueden requerir tratamiento inmediato con un bolo de lidocaina (1 mg/kg) seguido por un goteo de lidocaina (24 mg/min). La actividad elée- trica sin pulso (AEP, anteriormente conocida como disociacién electromecénica) se manifiesta en el elec- trocardiograma (ECG), que muestra un ritmo mien- tras el paciente no tiene un pulso identificable. La AEP puede estar presente en el tamponade cardiaco, en un neumotorax a tension, en la hipovolemia pro- funda 0, lo que es peor, en una ruptura cardiaca, La mayoria de las lesiones que afectan la circulacién deben ser reconocidas y tratadas durante la revision primaria; éstas incluyen 1, Hemotérax masivo El hemotorax masivo resulta de una acumula- cidn répida de mas de 1500 mL de sangre 0 un tercio de la volemia en la cavidad tordcica, La causa mas comiin es porheridas penetrantes que lesionan los vasos sistémicos o hiliares, aunque también puede ser resultado de un traumacerra- do. Enestas condiciones, la pérdida de sangre se ve complicada por hipoxia. En una hipovolemia grave las venas del cuello se observan vacias; sin embargo, pueden estar distendidas si esta lesion se asocia a un neumot6rax a tension; es raro que Iosefectosmecanicos de una coleccién masivain- tratordcica desangte desvien el mediastino losu- ficiente como para causar distensién delas venas del cuello. El diagnéstico de un hemotérax masi TRAUMA TORACICO vo se descubre cuando un estado de choque se asocia a la ausencia de murmullo respiratorio y una percusin sorda en uno de los lados del torax. El tratamiento inicial del hemot6rax masivo con- siste en arestitucién delvolumen sanguineoyy si- ‘multéneamente la descompresion de la cavidad tordcica, A través de lineas veniosas de grueso ca- libre se inicia la infusiGn rapida de cristaloides, y ‘en cuanto sea posible de sangre de tipo especi- fico. La sangre que sale a través del tubo toracico puede ser recolectada en un aparato para auto- transfusién. Se coloca un tubo toracico (#38 French)anivel del pez6n,anteriora lalineaaxilar ‘media, y se contintia una répida restitucion del volumen mientras es Hevada a cabo la descom- presién dela cavidad tordcica. Cuando se sospe- cha un hemotérax masivo se deben hacer todos los preparativos para una_autotransfusién. Cuando se evactian 1 500 ml. de sangre en forma inmediata, es muy probable que el paciente re- quiera de una toracotomia temprana Enalgunos pacientes, el volumen inicial drenado puede ser menor a los 1 500 mL, pero, si el san- grado contintia, pueden requerir de una toraco- tomia-esta decision se basa masen el estado fisio- ogico del paciente que en la pérdida continua de sangre (200 mL/hora por? a 4 horas). Otra indi- cacion de toracotomia es cuando el paciente re- quiere continuar con transfusiones, Durante la reanimacién del paciente, el volumen de sangre drenado inicialmente através del tubo toracico y el que se cuantifique en forma de pérdida conti- nua desangre deben sumarseal reemplazo delos liquidos intravenosos. El color de la sangre (arte- rial o venosa) no es un indicador sobre el que se base la necesidad de una toracotomia, Las lesiones penetrantes de la pared anterior del t6rax mediales a la linea del pezén y las de la pa- red posterior mediales al omoplato deben alertar almédico sobre lanecesidad de una toracotomia, por la posibilidad de dario a los grandes vasos, a las estructurashiliares y al coraz6n; todas ellas se pueden asociar potencialmente con un tampona- de cardiaco. La toracotomia no se practica a me- nos que esté presente un cirujano cali con experiencia y entrenamiento en ello. 2. Tamponade cardiaco La causa mas frecuente del tamponade cardiaco laconstituyen lesiones penetrantes; sin embargo, las lesiones cerradas también pueden causar que Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos ut