ue CAPITULO Lesiones p emaduras y por Exposigion al Frio @ OBJETIVOS: Alterminar este tema, el participante serd capaz de identificar los métodos de evaluacién y establecer las medi- das para estabilizar, manejar y trasladar a los pacientes con quemaduras y lesiones por exposicién al frio. En forma espectfica, el médico podré: A. Estimar la extension de la quemadura y determinar la presencia de lesiones asociadas. B. Demostrar las medidas de estabilizacién y tratamiento iniciales para los pacientes con quemaduras y con lesiones por exposicién al frio. C. Identificar los problemas especiales y los métodos de tratamiento para los pacientes quemados y los pacientes con lesiones por exposicion al frio. D. Delinear los criterias para el traslado de los pacientes quemados. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Méiicos 237mm CAPITULO LESIONES POR QUEMADURAS Y POR EXPOSICION AL FRIO 1. INTRODUCCION Las quemaduras y las lesiones por exposicién al frio constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad. La atenci6n a los principios basicos de ia reanimacion inicial en trauma y a aplicacién opor- tuna de medidas de urgencia simples deben abatir la morbilidad y la mortalidad en estas lesiones. Estos principio incluyen un alto indice de sospecha de compromiso dela via aérea en casos de inhalacion de humo y el mantenimiento de la estabilidad hemo- dinamica a través de reanimacién con volumen. El médico también debe conocer las medidas que deben implantarse para preveniry tratarlascomplicaciones potenciales de las lesiones térmicas, por ejemplo, rab- domidlisis y disritmias cardiacas, que en ocasionesse presentan en las quemaduras eléctricas, Retirar al pa- ciente del medioque produjola lesion y el control cui- dadoso de la temperatura constituyen principios im- portantes en ef manejo de las lesiones térmicas. Il, MEDIDAS INMEDIATAS DE SALVAMENTO EN PACIENTES QUEMADOS A. Via Aérea Aunque la laringe protege la via a¢rea subglética de las lesiones térmicas directas comoresultado delaex- posiciénal calor, la via aérea supraglotica es enextre- mo susceptible de obstruirse. Es posible que los sig- nos de obstruccién de la via aérea no sean eviclentes deinmediato, pero algunos signos advierten al mé codela posibilidad potencial dequesedesarrolleuna obstruccién. Cuando llega un paciente quemado, el médico debe estar alerta al posible compromiso de la via aérea, identificar los signos de dificultad respira- toria e iniciar las medidas de apoyo. Las situaciones clinicas que sugieren lesion por inhalacion incluyen: 1. Quemaduras faciales 0 en el cuello 2. Quemaduras de cejas y vibrisas nasales, 3. Depésitos carbonaceos y cambios inflamato- rios agudos en la orofaringe 4. Esputo carbonaceo 5. Ronquesa 6. Historia de confusién mental y/o encierro en. tun lugar en llamas 7. Explosion con quemaduras en cabeza y torso 8. Niveles de carboxihemoglobina mayores de 10% en un paciente involucrado en un incendio Lapresencia de cualquiera de estos hallazgossugiere una lesin aguda por inhalacién. Dicha lesién requie- reatencién inmediata y definitiva que incluye apoyo dela viaaérea. Enlas lesiones por inhalacion esta in- dicado el traslado del paciente a un centro de que- mados. Si el tiempo de traslado va aser prolongado se debe realizar intubaci6n endotraqueal antes de iniciar el traslado. El sintoma de estridor es una in- dicacion de intubacién endotraqueal inmediata. Las quemaduras circunferenciales en el cuello pue- den ocasionar edema de los tejidos que rodean a la via aérea, por lo que en estas circunstancias esta in- cada la intubacién endotraqueal temprana. B. Detener el Proceso de Quemadura Debe quitarsele toda la ropa al paciente para detener el proceso de quemadura, Las telas sintéticas se en- cienden, se queman répidamente a altas temperatu- ras y se derriten hasta quedar convertidas en un resi: duo plasticocaliente que sigue quemandoal paciente. Debe quitarsecuidadosamente toda la ropa quetenga quimicos. Lospolvos quimicos (secos) deben cepillar- sedelaherida y el examinador debe tomar precaucio- nes para no tener contacto con ellos. A continuacién deberan lavarse todas estas areas del cuerpoconagua en forma abundante. Con el fin de prevenir hipoter- mia, el paciente deberd ser cubierto con cobertores limpios y secos. ©. Lineas Intravenosas Cualquier paciente con quemaduras de mas de 20% de la superficie corporal necesita apoyo circulatorio con volumen. Luego de establecer una via aérea per- meable y después de identificary tratar deinmediato las lesiones potencialmente letaies, es necesario esta- blecer una via de acceso intravenoso. Se debe estable- cer en forma inmediata una linea intravenosa de grueso calibre (por lo menos con un catéter calibre #16). Flcatéter debe colocarse en una vena periférica grande. La presencia de piel quemada sobre el éreano debe impedirla colocacién del catéter en una vena ac- cesible, Debido a la elevada incidencia de flebitis y tromboflebitis sépticasen las venas safenas, se prefie- ren las extremidades superiores a las inferiores, aun cuando estén quemadas, Una vez establecida la linea se debe iniciar infusién de Ringer lactato. Mas ade- ante en este capitulo se esbozan las pautas para esta- blecer el volumen y la velocidad de infusién de la solucién de Ringer lactato. 238 American College of SurgeonsCAPITULO 9 ill LESIONES POR QUEMADURAS Y POR EXPOSICION AL FRIO Ill. EVALUACION DEL PACIENTE QUEMADO A. Historia Unabreve historia dela naturaleza dela lesién puede ser muy valiosa en el manejo del paciente quemado. El paciente puede sufrir lesiones graves al tratar de escapar del sitio del incendio. Las explosiones pue- den anzaral paciente aalguna distancia, lo cual puede producirlesiones internas y fracturas, por ejemplo, del sistema nervioso central, contusiones miocardicas, pulmonares y abdominales. Es esencial establecer la hora en que ocurrié la quemadura, Las quemaduras sufridas en espacios cerrados deben alertar del riesgo potencial de quemadura por inhalacién, La historia con informacién suministrada por el pa- cienteo poralgiin pariente debe incluir la revisién de enfermedades asociadas, incluyendo (1) diabetes, (2) hipertension, (3) enfermedad cardiaca, pulmonar 0 renaly (4) farmacosqueel pacienteestérecibiendo. Es importante conocer laexistencia de alergiasy sensibi- lidades, y establecer sil paciente esta vacunado con- tra el tétanos, B. Superficie Corporal La “regla de los nueves” es una gua atl y préctica para determinar la extensién de la quemadura. La configuracién del cuerpo del adulto se divide en re- giones anatémicas que representan 9%, oun miiltiplo de 9%, con respecto a la superficie corporal total. La superficie corporal de los nifios es muy diferente, La cabeza del lactanteo del nifto pequeriorepresenta una proporcién mayor de la superficie corporal que en el adulto, y las extremidades inferiores una proporcion menor que en el adulto. El porcentaje de la superficie corporal total de la cabeza de un lactante es el doble dela de un adulto normal. (Ver Figura 1, Regla de los ‘Nueves.) Recuerde: La palma de la mano del pacien- te (incluyendo los dedos) representa aproximada- mente 1% desusuperficie corporal. Esta pautaes til para calcular la extension de las quemaduras de con- torno 0 distribucién irregular. ©. Profundidad de ta Quemadura La profundidad dela quemadura es importante para evaluarla gravedad de la misma, establecer el plande tratamiento de las lesiones y predecir los resultados funcionales ycosméticos. Las quemaduras de primer grado (por ejemplo, quemaduras por exposicion al sol) se caracterizan por eritema, dolor y ausencia de ampollas. No ponen en peligro la vida y generalmen- te no requieren reemplazo de liquido intravenoso. Este tipo de quemaduras no se disculira mas en este capitulo, Las quemaduras de segundo grado ode espesor par- cial se caracterizan por una apariencia roja omoteada con edema asociado y formacién de ampollas. La su- perficie puede tener apariencia hiimeda y exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire, Las quemaduras de tercer grado 0 de espesor com- pleto tienen uncoloroscuroy apariencia decuero. La piel también puede presentarse transhiicida, moteada © blanca como la cera. La superficie puede estar roja y no blanquearse a la presién. La superficie es indo- loray generalmente seca. (Ver Figura 2, Profundidad de las Quemaduras.) IV. REVISION PRIMARIA Y REANIMACION DEL PACIENTE QUEMADO A. Via Aérea La presencia de signos objetivos dellesién dela via aé- rea ola historia de permanencia durante un incendio en un recinto cerrado determinan la necesidad de evaluar la via aérea y su manejo definitivo. Las lesio- nes térmicas en la faringe pueden producir edema marcado dela via aérea superior, porlocual esimpor- tante el establecimiento temprano dela via aérea. Las ‘manifestacionesclinicas de la lesion térmica por inha- lacion pueden ser sutiles, y con frecuencia no apare- cenen las primeras 24 horas, Siel médicoespera hasta tener comprobacién radiografica dela lesidn pulmo- narocambioen los gasesarteriales, la intubacién pue- deser imposible deefectuar debido al edema dela via aérea, siendo entonces necesario establecer una via aérea mediante un procedimiento quirdngico. B. Ventilacién El tratamiento inicial de las lesiones se basa en la res- puesta de los signos y sintomas del paciente, que son el resultado de las posibles lesiones que se enlistana continuacién: 1. Lesion térmica directa que produce edema de la via aérea superior y/u obstruccién 2. Inhalacién de productos de combustion in- completa (particulas de carbon) y de vapores t6- Programa Avanzade de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 239