NILAM 01

PENCALONAN
ANUGERAH NILAM PENDIDIKAN KHAS
PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

NEGERI: Gambar

KATEGORI PENCALONAN: Tandakan (√) di ruang yang berkenaan

KATEGORI SPK PPKI

MASALAH
PEMBELAJARAN

KURANG UPAYA
PENDENGARAN

KURANG UPAYA
PENGLIHATAN

A : BUTIRAN CALON

1. Nama :

2. Tahun / Tingkatan :

3. No Sijil Kelahiran / Kad

Pengenalan :

4. Alamat Sekolah :

5. No. Kad OKU : ___________________________________

5. Alamat Rumah :

1/3
 NILAM 01
PENCALONAN
ANUGERAH NILAM PENDIDIKAN KHAS
PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

6. Jantina : Lelaki Perempuan

7. No. Tel. Sekolah : Faks :

8. No. Tel. Rumah : E-mel Murid :

B. MAKLUMAT KESIHATAN
(Tandakan (√ ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap sebarang penyakit khusus Tiada Ada

2. Jika ada, nyatakan jenis penyakit :

3. Jenis darah :

4. Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

5. Nama :

No Telefon : Hubungan :

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON

Tandakan (√ ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BAHAN YANG DIBACA

Jumlah bahan bacaan yang telah dibaca. BM/ Eng / Men /Ren
1.1
(minimum 200 bahan bacaan untuk sekolah menengah dan 100
bahan bacaan untuk sekolah rendah)

2. CIRI-CIRI PEMBACAAN BERKUALITI

2/3
 NILAM 01
PENCALONAN
ANUGERAH NILAM PENDIDIKAN KHAS
PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca (Ya/Tidak)

2.2 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang

terserlah. (Ya/Tidak)

2.3 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat rakan lain

untuk membaca. (Ya/Tidak)

PERAKUAN

Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul

Tandatangan:

………………………………………….
(Guru Besar/Pengetua)
Cop: Tarikh : ……………………….

3/3