HISTORIA CLINICA N°….………..………..

SALA……………………….

ANAMNESIS: DIRECTA ( ) INDIRECTA ( )

I. FILIACION

Nombre ………..………..………..………..………..………..………..………..………..

Edad: ………..………..………..…Sexo: ………..………..………..………..………….

LN ..………..………..………..………..………..………..…………..

Departamento Provincia Distrito Lugar

LP .………..………..………..………..………..………..…………..

Departamento Provincia Distrito Lugar

Domicilio ………..………..………..………..………..………..………..…………………

Raza ………..………..………..……….Estado Civil ………..………..………..………..

Grado de instrucción ………..………..….Religión ………..………..………..………..

Dominancia ………..………..………….. Ocupación ……..………..………..………….

Persona Responsable ………..………..………..……… Teléfono ………..………..

Fecha de ingreso ………..………..……. Fecha de H.C. ………..……………………

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad ………..…… Forma de Inicio…..………..………..………..

Curso ………..………..

Signos y Síntomas Principales

……..………..………..……..………..………..……..………..………..……..………..…
……..……..………..………..……..………..………..……..………..……………………

RELATO

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.………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…
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………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…
……..………..………..………..………..………..………..………..………..………..……
III. FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito ……..………. Deposiciones ……..……..…. Orina ……..………..……….

Sed ……..…………... Sueño ……..………..………. Peso ……..………..……….

IV. ANTECEDENTES

Fisiológicos

Nacido(a) de parto ……..………..……….……..………..……….……..………..……….

Desarrollo Psicomotor ………..……….……..………..……….……..………..………….

Escolaridad ……..………..……….……..………..……….……..………..……………….

Patológicos
Fiebre Tifoidea ……..………..……………..………..………………………………..

Fiebre malta ……..………..……………..………..……………………………………

Hepatitis ……..………..……………..………..………………………………………..

TBC ……..………..……………..………..………………………………………………

ITU ……..………..……………..………..……………………………………………….

ETS ……..………..……………..………..……………………………………………….

HTA ……..………..……………..………..……………………………………………….

DM ……..………..……………..………..…………………………………………………

Enfermedades psiquiátricas ……..………..……………..………..…………………….

Otros ……..………..……………..………..………………………………………………

Hospitalizaciones previas ……..………..……………..………..………………………

Cirugías previas ……..………..……………..………..………………………………….
Reacciones adversas a medicamentos
……..………..……………..………..……………………………..………..……………..
Medicinas de uso frecuente
……..………..……………..………..……………………………..………..……………..…
……..……………………………..………..……………..………..…………………………
…..………..……………..………..…………………………………………………………..
ALERGIAS
……..………..……………..………..……………………………..………..……………..…
……..……………………………..………..……………..………..………………………
GENERALES

Vivienda
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..………..

Crianza de animales
……..………..……….……..………..……….……..………..……………………….

Vestido
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..………..

Viajes en el último año

……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..………..…

Eliminación de parásitos
……..………..……….……..………..……….……..………..……….

Contacto TBC
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..………..…

Transfusiones
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..………..…

Ultima radiografía de tórax

……..………..……….……..………..……….……..………..……….

HABITOS NOCIVOS

Alcohol……..………..……………..………..…………………………………………

Tabaco ……..………..……………..………..……………………………………….

Café ……..………..……………..………..………………………………………….

Drogas……..………..……………..………..……………………………………………

FAMILIARES
Padre…….……..………..……….……..………..………………………….

Madre……..………..……….……..………..……….……..………..……….…

Hijos…..………..……….……..………..……….……..………..……….……..……………
…………………………………………………………………………………………………
Hermanos
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..………..……
……………………………………………………………………………………………….
Otros
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..………..…
V. CONTROL DE FUNCIONES VITALES

Presión arterial ……..……….. Pulso ……..………..……….

Frecuencia respiratoria ……..………..Temperatura ……..………..……….
Peso ……..………..……… Talla ……..………..……….

EXAMEN GENERAL
 Ectoscopia:

 Actitud:
………………………………………………………………
 Facies: ...
……………………………………………………………
 Piel y anexos

 Piel:
………………………………………………………………
 Pelo: ...
……………………………………………………………
 Uñas:
…………………………………………………………….
 Llenado capilar:
…………………………………………………

 Tejido celular subcutáneo

……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..…
……..………..………..……….……..………..……….……..………..……….
……..………..………..………..……….……..………..……….……..……….
 Sistema oste-mio-articular
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..…
……..………..………..……….……..………..……….……..………..……….
……..………..……………………..………..……….……..………..………….
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..…

 Sistema linfático

……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..………
..………..………..……….……..………..……….……..………..……….……..…
……..………..………..……….……..………..……….……..………..……….…
VI. EXAMEN REGIONAL

CABEZA

- Cráneo ……..………..……….……..………..……….……..………..………
- Ojos ……..………..……….……..………..……….……..………..………
- Corneas ……..………..……….……..………..……….……..………..………
- Escleras ……..………..……….……..………..……….……..………..………
- Parpados ……..………..……….……..………..……….……..………..…
- Conjuntivas ……..………..……….……..………..……….……..………..

NARIZ ……..………..……….……..………..……….……..………..………

OIDOS ……..………..……….……..………..……….……..………..………

BOCA ……..………..……….……..………..……….……..………..………

- Labios ……..………..……….……..………..……….……..………..………
- Lengua ……..………..……….……..………..……….……..………..………
- Dientes ……..………..……….……..………..……….……..………..………
- Mucosa oral ……..………..……….……..………..……….……..……….
- Faringe ……..………..……….……..………..……….……..………..………

CUELLO ……..………..……….……..………..……….……..………..………

MAMAS ……..………..……….……..………..……….……..………..………

TORAX Y PULMONES
……..………..……….……..………..……….……..………..……………..……….
.……….……..………..……….……..………..……………..………..……….…….
.………..……….……..………..……………..………..……….……..………..…

CARDIOVASCULAR

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.………..……….……..………..……………..………..……….……..………..……
 ABDOMEN

……..………..……….……..………..……….……..………..……………..……….
.……….……..………..……….……..………..……………..………..……….…….
.………..……….……..………..……………..………..……….……..……………..

GENITOURINARIO

……..………..……….……..………..……….……..………..……………..……….
.……….……..………..……….……..………..……………..………..……….…….
.………..……….……..………..……………..………..……….……..………..…

PPL ( ) PRU ( )

Genitales externos
……..………..……….……..………..……….……..………..……………..……….

VII. SISTEMA NERVIOSO

 Nivel de conciencia (orientación, atención, concentración)

Orientación:…………………………………………………………………
Atención:…………………………………………………………………….
Concentración:………………………………………………………………
Glasgow: ……………………………………………………………………..

 Actitud
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……….
……..………..……….……..………..……….……..………..
 Fascie
……..………..……….……..………..……….……..………..……….………..
 Funciones superiores:

Fasia:…………………………………………………………………………..
Palabra Espontanea:………………………………………………
Comprensión:……………………………………………………………
Praxia:………………………………………………………………………….
Gnosia:…………………………………………………………………………
Modalidad sensitiva cortical:…………………………………………
Estereognosia:……………………………………………………
Grafestesia:………………………………………………………
Discriminación de dos puntos:…………………………………..
Mnesia:………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
  Nervios Craneanos

I. Olfatorio O. Derecho O. Izquierdo

………………. ……………….

II. Óptico O. Derecho O. Izquierdo

Agudeza visual ………………. ……………
….
Campos visuales

Visión de colores …………… ……………….

….
Fondo de ojo …………… ……………….
….

- CONCLUSIÓN
_

III.- IV-VI Sistema oculomotor

……………………………………………..………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………
O. Derecho O. Izquierdo
Ducciones ………………. ……………

Versiones ……………… ……………

Pupilas ……………… ……………

Parpados ……………… ……………

V. Trigémino
Función motora…………………………………………………….................
Función sensitiva………………………………………………………………

Función refleja

corneal: ……………………………………………………………………….

conjuntival: …………………………………………………………………..

ciliar: …………………………………………………………………………

VII. Facial
Función motora: …………………………………………………………..
Función sensorial:…………………………....……………….....……
Función sensitiva: …………………………..............………………………
VIII. Vestíbulo Coclear
Función vestibular: ………………………………………………………….
Audición:…………………………………………………………………………
IX. Accesorio:…………………………….……………………………………....
X. Hipogloso:………………………………….……………………………….

CONCLUSION:

 Bipedestación y Marcha
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..…
……..……….……..………..……….……..………..………………………….
 Motilidad activa y fuerza muscular

 Movimientos activos ……..………..……….

 Movimientos de oposiciones ……..………..……….
 Maniobras especiales
 Miembros Derecho Izquierdo
superiores
Pinzamiento …………………. ………………
….
Prensión ………………… ………………
. ….
Juramento de Barre …………………. ………………
….
Miembros …………………. ………………
inferiores ….
- CONCLUSION

 Tono muscular y motilidad pasiva

Resistencia
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..…
……..……….……..………..……….……..………..……….……..………..…
…….……..………..……….……..………..……….
Pasividad
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..…
……..……….……..………..……….……..………..……….……..………..…
…….……..………..……….……..………..……….
Extensibilidad
……..………..……….……..………..……….……..………..……….……..…
……..……….……..………..……….……..………..……….……..………..…
…….……..………..……….……..………..……….
- CONCLUSION

7. Reflejos
A. Osteotendinosos Derecho Izquierd
o
Nasopalpebral ……..……….. ………..……….
Superciliar ……..……….. ………..……….
Mentoniano/Maseterino ……..……….. ………..……….
Coracobraquial ……..……….. ………..……….
 Bicipital ……..……….. ………..
……….
Tricipital ……..……….. ………..
……….
Estilo Radial ……..……….. ………..
……….
Cubito Pronador ……..……….. ………..
……….
Medio pubiano ……..……….. ………..……….
Supra rotuliano ……..……….. ………..……….
Patelar ……..……….. ………..
……….
Aquileo ……..……….. ………..
……….
B. Cutáneos
Abdominal Superior ……..……….. ………..
……….
Abdominal Medio ……..……….. ………..
……….
Abdominal Inferior ……..……….. ………..
……….
C. Mucosos
Conjuntival ……..……….. ………..
……….
Corneal ……..……….. ………..
……….
Estornudo ……..……….. ………..
……….
Faríngeo ……..……….. ………..
……….
D. Patológicos
Hoffman ……..……….. ………..
……….
Babinski ……..……….. ………..……….
Clonnus ……..……….. ………..
……….
E. Primitivos
Prehensión ……..……….. ………..
……….
Succión ……..……….. ………..
……….

- CONCLUSIÓN

8. Sensibilidad
A. Superficial Derecho Izquierdo
 Dolor ……..……….. ………..……….
Temperatura ……..……….. ………..……….
Tacto ……..……….. ………..……….

B. Profunda
a. Batiestesia ……..……….. ………..……….

b. ……..……….. ………..……….
Barestesia
c. Barognosia ……..……….. ………..……….
d. Palestesia ……..……….. ………..……….
C. Nivel sensitivo ……..……….. ………..……….

- CONCLUSIÓN

9. Equilibrio y coordinación
a. Equilibrio Estático
De pie Pulsión: …………………………………………………
Ojos cerrados:
………………………………………….. Ojos abiertos:
…………………………………………..
b. Equilibrio Dinámico
Marcha Marcha en tándem:
…………………………………… Ojos cerrados:
………………………………………… Ojos abiertos:
………………………………………….
c. Coordinación Segmentaria
Metria Derecho Izquierdo
Índice ……..……….. ………..
nariz: ……….
Índice ……..……….. ………..……….
oreja:
Talón ……..……….. ………..……….
rodilla:
Diadococinesia ……..……….. ………..……….
d. Coordinación axial (Sinergia de tronco)
 ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

- CONCLUSIÓN
10. DIAGNOSTICO DE SINDROMES:
1. ………………………………………………………………………………....……
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………..………………………………..
4. ………………………………………………………..………………………………
Impresión diagnostica
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