= . 101 JUSTICIA SOC! “ 7 ” U G = L unoaporcssron —JUSTIGIASOCIAL “UGEL ¢ fetitud Renovada = 01 ELPORVENIR —_ = |. RESUMEN DE SU PEDIDO: Sr. Director de la UGEL 01 El Porvenir ll, DEPENDENCIA A QUIEN SE DIRIGE: Il, DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL, Apellidos y Nomibres: fycta. PERSONA JURIDICA Razén Social; Tipo de Documento: DN Ruc| Ice. IV. DIRECCION TIPO DE VIA: Avenida’ siren Calle! Pasaje: Carretera’ Prolongacién: NOMBRE DE LA VIA: N° de Inmueble: [Block Interior} Piso: Mz: Lote: Barrio Sector: Tipo de zona:|_ Urbanizacion Pueblo Jovel Unidad Vecinal Conjunto Habitacional Asentamiento Humano Cooperativa Rosidencia Zona industrial Centro Pobiado Caserio: Asociacion Grupo Fundo Otros (Especiticar) Nombre de zona| Referencia| Departamento Provincia: Distrito: | Nro. Celular ylo Tf. fjol__] Autorizo se me notifique al SS Siguiente correo electronic DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con caracter de DECLARACION JURADA V. FUNDAMENTAGION DEL PEDIDO: V. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN LUGAR Y FECHA: 1.- Para consultas sobre el tramite llame al teléfono 044-319523 FIRMA Del USUARIO! 2.- La direcci6n, teléfono y correo son datos importantes para las notificaciones correspondientes bajo responsabilidad del usuario.