--

APLIKASI PERMOHONAN PINJAMAN (Perorangan)

Tanggal Apllkasl DDtDDtl I I I I
.. ,,
APPID (Dllsl oleh Bank)
I .•
I I I I I-DD-I I I I I I I I
....
Total Plafon Rp I I I I I I I I I I I I
Tipe Produk
0
) 0,roduk Dasar Qroduk Kombinasi
Status Permohonan 0Pencairan Baru O,encalran Baru Qencairan Baru
0Perubahan Fasllitas Qerubahan Fasilitas Qerubahan Fasilitas
Qerpanjangan Fasilltas Qerpanjangan Fasllltas 0Perpanjangan Fasilltas
C)ropUp C)ropUp C)ropUp
Produk QAB De C)>RK CJ'AB C)>B CJ'RK CJ'AB CJ'B [JPRK
Tujuan Pinjaman DodalKerja DodalKarja DodalKerja
01nvestasl Dnvestasl 01nvestasl
Q<onsumsl Q<onsumsl Qansumsi
Plafon per produk Rp I I I I I I I I I I I Rp I I I I I I I I I I I Rp I I I I I I I I I I I
.. .
Jangka waktu

'
CIJ,uian o::J,uian [:Dt,ulan

Nama Pemohon (sesuai KTP) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Nama Alias (jika ada) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
NoKTP I I I I I I I I I I I I I I I I I
NoNPWP DD
Tempat Lahir I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal Lahir DD DD I I I I I
Janis Kelamln Qaki-lakl C}>erempuan
Agama 01s1am Q<nsten [JUndu Q<atolik Q<onghuchu Qainnya
Kewarganegraan Q'>'NI Q'>'NA Status Kependudukan 0Penduduk C)3ukan Penduduk
Pendidikan terakhir Oo 0MP / sedarajat OMA/ sedara)at [Js1 [Js2
Status Peri<awlnan Denikah C]eelum menikah
No Handphone I I I I I I I I I I I I I I Alamatemail I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Alamat media soslal
Facebook I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
lnstagram I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
..
Twitter

.. .. I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Alamat Sesuai KTP I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I
RT / RW / Koda Pos DDtDDtl I I I
I I I Kelurahan I I II I I I I I I I I I I I I I
Kecamatan I I I I I I I I I I
I I I I I I I Kota I I II I I I I I I I I I I I I I
Alamat tinggal seat inl I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I
RT / RW / Kode Pos DDtDDtl I I I
I I I Kelurahan I I II I I I I I I I I I I I I I
Kecamatan I I I I I I I I I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I I I I I I I I I
Status tempat tinggal []Mmk sendiri []Milik orang tua OJ1nas [Jsewa I kontrak Q ainnya
Lama menempati tempat ~hun
tinggal saat ini
.•
"''"' .
Nama Gadis lbu Kandung I I I I I I I I I I I
Jumlah tanggungan I I I I I I I I I I I
Nama lstri / Suami I I I I I I I I I I I
No KTP lstri / Suami I I I I I I I I I I I
No Handphone I I I I I I I I I I I
Alamat pasangan I I I I I I I I I I I
RT / RW / Kode Pos [IJ,[IJ, Kelurahan
Kecamatan I I I Kota
Emergency Contact
Nama I I I I I I I
Hubungan dengan debitur I I I I I I I
No Handphone I I I I I I I I
Alamat
I I I I I I I I
RT / RW / Kode Pos DDt[IJ, Kelurahan I
I I
.. I I
Kecamatan Kota I
-.
Nama Perusahaan I toko I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Janis Usaha I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Sektor lndustri [JPertfagangan Qasa Danufaktur
Skala Usaha O,etalV Eceran [Joistributor/ Groslr Area Pemasaran Qokal C}kspor
Lama Usaha ~hun Lama usaha telah di daftari<an ~hun Jumlah karyawan yang diga)I profesional C},rang
Pendiri Usaha I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
AlamatUsaha I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
RT/ RW / Kode Pos [IJ,CIJ,1 I I I I I I Kelurahan I I I I I I I I I I I I I I I I I
Kecamatan I I I I I I I I I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I I I I I I I I I
Jenis Usaha Lainnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Penghaslln Tahunan Rpl I I I I I I I I I I I I I
 / menandatanganl formulir lnl, Saya selaku pemohon menyatakan dan menerlma hal-hal sebagai b~rikut : . . . .
£~h membaca, mengerti dan menerima Syarat & Ketentuan Nasabah yang disampalken secara terp,sah dan formulir inl den karenanya Saya/Kam1 setUJU
/ untuk tunduk dan terikat pads Syarat dan Ketentuan ter,iebut. Saya/Kaml tolah mendapatkan penjelasan yang cukup darl potugas Bank dan tolah memahaml
karaktorlstlk darl produk Bank yang akan dlgunakan (mollpuU Nama, Janis, Manfaat, Rislko, Blaya, Fltur, Nama Panorblt. Slmulasl, Por,iyaratan dan Tata Cara dan
Rlngkasan Produk Layanan) sorta tolah monorlma konsokuensl dari penggunaan produk ter,iobut
2. Bank mempunyal hak untuk monolak permohonan kredlt jlka tidak sosuai perayaratan Internal Bank.
3. Besamya pinjaman dan jangka waktu pinjaman adalah sesual hasil anallsa Bank, segala syarat dan kotentuan akan dltuangkan dalam Perjanjlan Kredit.
4. Beraedla untuk Bank menyerahkan dan/atau menyebartuaskan data prtbadl Saye/Kami kepada plhak lain (di luar Bank) den D• Qidak
Says/Kami telah memahaml penjelasan yang diberikan Bank mengenal tujuan dan konsekuensl dart pemberian data pribadl
ter,iebut kopada plhak lain (di luar Bank), termasuk Kountungan, Rislko , dan Blaya-blaya yang tlmbul.
Koputusan lnl tldak termasuk persetujuan atas penggunaan dan/atau pember1an data prtbadl oleh Bank dengan mellbatkan Plhak Ketlga torkalt dongan layanan/
produk yang telah Says/Kami setujul.
5. Borsedla untuk Bank dan/atau Plhak Ketlga (yang bekorjasama dengan Bank) malakukan penawaran produk/layanan melalul
media komunikasl pribadl Nasabah (termasuk saat harl llbur).
D• Qidak

6. Menjamln bahwa setlap data, keterangan dan tanda tangan yang tercantum dalam pembukaan rekonlng dan dokumon lain yang terkalt dengan rekening adalah
benar dan sah sorta beri<ewajiban untuk segora memberltahukan socara tertulis perubahan Nama, Alamat Nomor Telepon, NPWP dan lalnnya.
7. Dalam hal dokumon ldentitas yang dlberlkan kopada Bank tldak terdapat tanda tangan dan/atau jlka tardapat kondisl adanya perbedaan tanda tangan antara dokumen
ldentitas dengan speslmen yang ada di bank, maka tanda tangan yang ber1aku secara sah adalah tanda tangan lnl dan/atau speslmon yang ada pada Bank.
8. Bank akan mengirimkan korespondensVinformasVsurat menyurat alas informasl yang perlu disampalkan dan dlketahul oleh Nasabah selaln yang berhubungan
dengan penawaran produk/jasa/layanan.
Bank akan menglrimkan laporan rekening giro (sosuai produk plnjaman tertentu) kepada Nasabah melalul
Dlklrmkan ke Alamat Email, alamat email_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

9. Saya dengan inl menyatakan dan monjamin tldak akan memberikan imbalan dalam bontuk apapun kepada karyawan Bank atau keluarganya atau plhak-pihak lain
yang memilikl hubungan khusus dengan karyawan tarsebut atau pihak yang diberi kuasa oleh Bank, torkalt dengan permohonan pinjaman lni.

10. A_pabila saya mombatalkan Porjanjlan Kredlt yang telah disopakati atau mominta pombatalan atas kredlt yang telah dicalrkan, maka rekonlng tabungan yang telah
d1buka akan dltutup komball oleh Bank.

Mohon unh.1k TI DI\ K Me na nd a k1na a ni Fo rrnulir Ko so no

Tanda Tangan Nasabah

~ •ma Lengkap :
franggal: