दशमो र छा वृ व शु क तपू त (नवीन) हेतु ऑनलाइन आवेदन प का ववरण स - 2020-21

( श ण सं ान म जमा करने हेतु)

छाप तारीख:-27/02/2021
र ज े शन ववरण
जनपद का नाम: LUCKNOW
श ण सं ान का नाम : LUCKNOW POLYTECHNIC, LUCKNOW
र ज े शन सं या: 271370502000926
छा / छा ा का नाम: VINEET SINGH
छा ा का परव तत नाम य द हो:
पता / प त का नाम: DILIP KUMAR SINGH
माता का नाम: SUNITA SINGH
धम: Hindu
वग/जा त समूह: सामा य वग
ज म त थ: 29/09/2001
लग: MALE
मोबाइल, रभाष नं0: XXXXXX7001 ,
ईमेल VINEETSINGHGZP898@GMAIL.COM
हाई कू ल बोड ICSE हाई कू ल उ ीण करने का वष 2016
व व ालय/सँ ा का नाम व पता, ST JHONS SCHOOL TULSIPUR
हाई कू ल बोड का अनु मांक 6196452
जहाँ से हाई कू ल उ ीण क हो GHAZIPUR

शै णक ववरण
1-पा म का नाम: DIPLOMA ENGG. 3 YRS GROUP 4
2-पा म का ांच: DIPLOMA IN MECHANICAL ENGINEERING (PROD)
3-पा म का कार: नय मत 4-क ा का वष एवं अव ध: 1,3
5- वेश लेटरल(Lateral) इं के आधार
NO 6-आवासीय / दवा छा : दवा छा
पर है
8-पा म के वतमान स म वेश
7-पा म के थम वष म वेश त थ: 29/10/2020 29/10/2020
त थ:
9- व व ालय/बोड/ए फ लए टग 10- व व ालय/बोड/ए फ लए टग U.P Board Of Technical
20010310676
एजसी म पंजीयन मांक एजसी का नाम: Education
11- या वसा यक पा म म वेश
क ा 12 के अंको/मे रट के आधार पर NO 12-पा म क पा ता: हाई कू ल
आ है:
13- या वतमान पा म म वेश
(UPSEE(AKTU)/JEECUP/NEET) YES 14- वेश परी ा कार JEECUP
के मा यम क वेश परी ा से आ है
15-कॉउं स लग नंबर 4205239 16- वेश परी ा वष 2020
17- वेश परी ा म ा त रक 42927 18- वेश परी ा म ा त कट-आफ अंक 93
19- वगत वष के शै क यो यता ( हाई कू ल एवं अ य उ तर क ा ) का ववरण

बोड/ व व ालय/अ फ लए टग एजसी

मांक शै क यो यता उ ीण वष पूणाक ा तांक तशत
का नाम
1 High School 2016 600.00 389.00 64.83 ISCE NEW DELHI
 2 INTERMEDIATE 2018 500.00 353.00 70.60 ISC NEW DELHI

नजी ववरण
20-उप जा त:
21-आवासीय ायी पता: SHASTRI NAGAR BANDHWA - GHAZIPUR
22-प वहार का पता: SHASTRI NAGAR BANDHWA -GHAZIPUR
23- वकलांगता कार (य द वकलांग हो):
24(i)- वकलांगता % (ii)- वकलांगता भ ा( 0 म):   

जा त एवं आय ववरण
25-जा त माणप मांक - 26-जा त माणप जारी करने क त थ: -
27-जा त माण प आवेदन फाम सं या:
28-छा / छा ा के प रवार क सभी ोत
वा षक54000  29-आय माणप . 653201048835
से आय ( 0):
30-आय माणप जारी करने क त थ: 10/12/2020 31-आय माण प आवेदन फाम सं या: 201950010274613

बक ववरण
32-बक का नाम: India Post Payments 33-जनपद का नाम:
Lucknow
(जहाँ छा / छा ा का खाता है) Bank (जहाँ छा / छा ा का खाता है)
34- ांच का नाम: LUCKNOW 35-छा /छा ा का बक खाता सं0: XXXXXXXX3634
37-छा /छा ा का बक खाता पर अं कत
36-आई०ऍफ़०एस० कोड: IPOS0000001 VINEET SINGH
नाम:

शु क स बं धत ववरण
38(i)-अनुमो दत वा षक नान रफ डे बल अ नवाय शु क: 19440

गत वष का ववरण
39(i)-गत वष का परी ाफल: PASS (ii)-गत वष क परी ा णाली: वा षक परी ा णाली
(iii)-गत वष क अंक णाली: वा षक परी ा अंक णाली (iv)सं ा ारा अं कत पूणाक
(v)-गत वष का पूणाक 500.00 (vi)-गत वष का ा तांक 353.00
(vii)-गत वष का तशत (viii)- श ण सं ान का नाम
ST JHONS SCHOOL
70.60
TULSIPUR GHAZIPUR

घोषणा प C4FEE134C9855D20A8358C83BD248939

मै ए द ारा यह घोषणा करता / करती हॅू क उपरो त व यां / सूचनाएं सही है व मेरे ारा ही भरी गयी है, मुझे कसी अ य ोत से सरी छा वृ ा त नह हो रही है तथा म कही भी सेवारत नही हॅू। य द सेवारत हॅू तो मेरी व मेरे
माता- पता अथवा अ भभावक क कू ल वा षक आय 0 2.00 लाख से कम (अनुसू चत जा त/अनुसू चत जनजा त के लये 0- 2.50 लाख से कम) है। मेरे माता- पता ारा आयकर वभाग म वा षक ववरणी दा खल नही कया गया
है। मैने इस सं था के अ त र त श ा स म अ य कही वेश नही लया है। मै सं थान के शै क नदश एवं छा वृ एवं शु क तपू त हेतु नधा रत यूनतम उप त 75 तशत का समु चत अनुपालन क ं गा / क गी ।
आवेदन प म द गयी कोई सूचना एवं संल न नवास व आय माणप के साथ-साथ य द मेरे माता- पता क वा षक आय 0 2.00 लाख (अनुसू चत जा त/अनुसू चत जनजा त के लये 0- 2.50 लाख) से अ धक होगी व अ य
अ भलेख गलत पाये जाय तो छा वृ एवं शु क तपू त क धनरा श द डा मक वा षक याज स हत वापस कर ं गा / ं गी। य द ऐसा करने म मै असफल होता / होती हॅू तो वभाग मुझे ा त धनरा श को राज व दे य क भां त वसूली
करने हेतु एवं मेरे व व धक कायवाही हेतु वतं होगा।
I, the holder of Aadhaar number, hereby give my consent to SW/ST/OBC/Minority Departments to obtain my Aadhaar number and Demographic/OTP for Authentication with UIDAI.
SUB-AUA (SW/ST/OBC/Minority Departments) has inform that my Aadhar number will not be stored/shared and will be submitted to CIDR only for the purpose of
SC/ST/Gen/OBC/Min Scholarship benefits.
म अपने आधार नंबर को अनुसू चत जा त / अनुसू चत जनजा त / सामा य वग / पछड़ा वग / अ पसं यक वग क छा वृ हेतु स बं धत वभाग को ा त कर भारतीय व श पहचान ा धकरण के साथ जनसां यक य एवं
ओ0ट 0पी0 माणीकरण क सहम त दे ता ँ | मेरा आधार नंबर साझा / र त नह कया जायेगा तथा छा वृ योजना के लए उपयोग म लाया जायेगा |
दनांक : ................................                                ांन : .................................
माता/ पता के ह ता र/अंगूठा नशान छा /छा ा के ह ता र
(माता/ पता क मृ यु क दशा म अ भभावक)
 ा त रसीद-स -2020-21  - वग - सामा य वग
प र श ट– ‘ च ‘
र ज े शन सं या:- 271370502000926
C4FEE134C9855D20A8358C83BD248939

दशमो तर छा वृ एवं शु क तपू त हेतु आवेदन प क ा त रसीद

ी/ ीमती/कु 0/ VINEET SINGH पु /पु ी/प नी ी DILIP KUMAR SINGH
संसथान LUCKNOW POLYTECHNIC, LUCKNOW पा म DIPLOMA ENGG. 3 YRS GROUP 4
से दशमो तर छा वृ एवं शु क तपू त हेतु आवेदन प के साथ न न अ भलेख क मूल/ व- मा णत तयां ा त कया गया।
(शै णक सं था के कायालय ारा जांच कर टक कया जाय)
   1- आवेदक के माता/ पता /अ भभावक के आय माण प क छाया त ( नधा रत ा प पर) ।
   2- आवेदक के जा त माण प क छाया त ( नधा रत ा प पर) ।
   3- सं था म जमा क गयी शु क के माण व प रसीद क छाया त।अनुसू चत जा त एवं जनजा त के लये आव यक नह ।
   4- य द दो क ा के बीच गैप हो तो तद्आशय का व मा णत शपथ प ।
   5- य द छा हा टल म आवा सत है तो हा टल ारा दान क गयी शु क क रसीद/ माण प क त ।
   6- आवेदक के बक खाता के पासबुक क छाया त जस पर खाता सं या एवं आई0एफ0एस0 कोड अं कत है।
   7. हाई कू ल के अंक प / माण प क छाया त।
   8. पछली परी ा उ तीण करने का माण प ।
       1. अंक प क छाया त।
       2. माण प क छाया त।
(आवेदन प ा त करने वाले शै क सं था के अ धकारी/कमचारी के ह ता र)
नाम:
पदनाम:
दनांक:
सं था क मुहर स हत।