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emergencias 2007;19:225-228

Nota Clínica

Intoxicación aguda por arsénico con inusual evolución


favorable
M. Blanca Martínez-Barbeito, A. B. Nuñez Aceves, N. Laín Teres, R. Gimeno Martín, T. Quintanar Verdúguez,
C. Pangua Méndez

SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO.

RESUMEN ABSTRACT
escribimos un caso de ingesta accidental de arsenito sódico en

D un joven agricultor. Desarrolló como únicas manifestaciones un


cuadro autolimitado de vómitos, dolor abdominal, cólico y altera-
ciones electrocardiográficas en la repolarización. Pudo darse el alta
Acute accidental arsenic intoxication with unusual
favourable course
e report a case of acute accidental sodium arsenite intake in
con recuperación completa. Se detectaron niveles tóxicos de arsénico
en sangre y orina. W a young farmer, with the only manifestations of a self-limited
clinical picture of vomiting, colicky abdominal pain and elec-
trocardiographic repolarisation disturbances. The patient was eventually
discharged after complete recovery. Toxic arsenic levels were detected
in plasma and urine.

Palabras clave: Intoxicación. Arsénico. Arsenito sódico. Key Words: Poisoning. Arsenic. Sodium arsenite.

INTRODUCCIÓN Su mecanismo de acción principal es la unión a grupos sulfhi-


drilo, inhibiendo la acción de enzimas que intervienen en la
La intoxicación aguda accidental por arsénico se observa- fosforilación oxidativa celular. Como consecuencia, se produ-
ba en personas en contacto con plaguicidas (fundamentalmen- ce un daño endotelial difuso, vasodilatación, trasudación ma-
te los del cultivo de la vid), o que trabajan en la industria de siva y congestión de todos los órganos. Posteriormente, el ar-
la madera, el vidrio, la cerámica y el metal. El arsénico tam- sénico sufre metilación hepática a compuestos menos tóxicos
bién se encuentra presente en aditivos alimentarios para el y es excretado, fundamentalmente, por la orina y, en pequeña
ganado, algunas especies de pescado, alcohol destilado ilegal- proporción, por bilis, heces, pelo, piel y leche.
mente, agua contaminada y fármacos, principalmente antineo-
plásicos4,8.
La vía de intoxicación más frecuente es la oral, ya que se CASO CLÍNICO
trata de un compuesto inodoro e insípido. La toxicidad del ar-
sénico depende de su estado de oxidación y solubilidad. La Varón de 22 años, de profesión agricultor, sin ningún an-
forma inorgánica trivalente soluble (trióxido arsenioso, arseni- tecedente médico conocido. Acude a Urgencias por náuseas,
to sódico) es la más tóxica, seguida de la pentavalente (penta- pirosis, vómitos biliosos en moderada cuantía, dolor abdomi-
óxido arsénico, arseniato de plomo) y la orgánica. Se absorbe nal difuso de tipo cólico y cefalea frontal. Una hora antes ha-
casi por completo en el tubo digestivo y, por su alta liposolu- bía ingerido de forma accidental unos 5-10 ml de fungicida lí-
bilidad, es rápidamente distribuido a los tejidos periféricos quido, compuesto por arsenito sódico al 42%, pero que el
(pico de niveles séricos entre 30 y 60 minutos post ingesta). paciente diluía en agua hasta una concentración del 0,84% y

Correspondencia: María Blanca Martínez-Barbeito


C/ La Bañeza, 41 - 4ºE Fecha de recepción: 28-4-2006
28035 Madrid Fecha de aceptación: 11-5-2007
E-mail: supermarywhite@telefonica.net

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guardaba en un recipiente casero. Escasos minutos después de Instituto Nacional de Toxicología, obtenidas a las 19 horas
la ingesta, el paciente desarrolló náuseas y vómitos modera- post exposición (15 horas tras la primera dosis de BAL, con
dos, apareciendo minutos después el resto de síntomas. una dosis acumulada de 240 mg), las cuales revelaron niveles
A su ingreso en urgencias, tres horas después de la inges- de arsénico en sangre de 115 µg/l y de 2.280 µg/l en orina.
tión, se encontraba consciente, orientado, bien hidratado y Se estimó mediante técnicas de espectrometría de absorción
perfundido, eupneico, con una presión arterial de 145/95 atómica18 una excreción en orina de 24 horas de 3.648 µg/l.
mmHg, una frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto y
afebril. La exploración física fue rigurosamente normal. Se
procedió a realizar monitorización cardíaca, lavado gástrico DISCUSIÓN
con carbón activado a través de sonda nasogástrica y adminis-
tración de una primera dosis de 3 mg/kg de British Anti-Lewi- Dada la amplia diseminación del arsénico en el organis-
site (BAL) i.m. aproximadamente a los 60 minutos del ingre- mo, el cuadro clínico de intoxicación aguda es poco específi-
so. La analítica (hemograma, glucosa, urea, creatinina, sodio, co y tiene un amplio espectro de manifestaciones. Los tejidos
potasio, cloro, GOT, GPT, bilirrubina, amilasa, gasometría ve- donde más se acumula son: hígado, bazo, riñón, suprarrenales,
nosa y estudio de coagulación) no mostró alteraciones rele- sistema nervioso y faneras1. En la Tabla 1 se recogen las ma-
vantes, al igual que el electrocardiograma y la radiografía de nifestaciones más frecuentes2,3. El diagnóstico de intoxicación
tórax y abdomen. En todo momento en el Servicio de Urgen- se confirma determinando la concentración de arsénico en la
cias se mantuvo hemodinámicamente estable y con una diure- orina de 24 h. Se considera positivo a partir de 50-75 µg/l1,4, y
sis de 2 ml/kg/hora, pero dada la potencial gravedad de la in- existe sospecha de intoxicación con niveles de 15-50 mcg/l en
toxicación por arsénico sospechada, se decidió su ingreso en orina o de 5-30 µg/l en sangre, según las distintas series1,2,4-8,11.
la UCI, recibió BAL a dosis de 3 mg/kg/6h y medidas de so- Los niveles máximos de arsénico en el agua de consumo per-
porte. Permaneció estable y asintomático, salvo alteraciones mitidos por la OMS inferiores a < 10 µg/l8. El arsénico tarda
electrocardiográficas transitorias en la repolarización en V4- aproximadamente 10 días en ser eliminado por el riñón, y
V5 (inversión de onda T de V4 a V5). puede ser detectado en orina durante este período. Su detec-
A las 48 horas fue trasladado a la planta de Medicina In- ción en pelo, uñas o piel es posible hasta 2-4 semanas des-
terna, donde se descendió la dosis de BAL a 2,5 mg/kg/6 h y pués de la exposición, lo que permite el diagnóstico tardío3.
permaneció ingresado cuatro días más sin presentar ninguna No se han aclarado las razones por las que existen dife-
complicación. Al alta se pasó a una dosis de BAL de 100 rencias en la gravedad de las manifestaciones clínicas sin co-
mg/12 h durante ocho días. rrelación con las dosis ingeridas, y el cuadro es, pues, impre-
Desde la UCI se enviaron muestras de sangre y orina al decible1. Una dosis de 120 mg es potencialmente letal, aunque

TABLA 1. Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por arsénico

Órgano o sistema Síntomas y signos

Gastrointestinales Olor metálico del aliento, sabor metálico, náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea
(los más frecuentes y precoces) coleriforme, disfagia, pirosis.
Pancreatitis
Cardiovasculares Deshidratación, sed intensa, hipotensión, arritmias: auriculares, ventriculares, prolongación QT,
alteraciones ST.
Renales Proteinuria, hematuria, necrosis tubular aguda.
Hepáticas Hepatitis (1ª semana)
Hematológicas Pancitopenia de predominio plaquetario (1ª-2ª semana), anemia hemolítica por cariorrexis.
Hidroelectrolíticas Acidosis metabólica con hiato aniónico aumentado.
Respiratorias Síndrome distrés respiratorio del adulto, bronconeumonía.
Neurológicas Encefalopatía aguda, neuropatía periférica sensitivo-motora en guante y calcetín con axonopatía
(1ª-3ª semana), síndrome Guillian-Barré-like.
Piel y mucosas Alopecia en parches, erupción maculosa difusa, descamación, hiperqueratosis, hiperpigmentación,
edema de manos y pies/faríngeo, úlceras bucales, líneas de Mees en uñas.

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M. B. Martínez-Barteito, et al. INTOXICACIÓN AGUDA POR ARSÉNICO CON INUSUAL EVOLUCIÓN PACIENTE

por encima de 20 mg también puede serlo5,6,8. Tampoco se ha descontaminación gástrica con lavado y carbón activado, aun-
demostrado una correlación entre los niveles séricos o urina- que sin clara utilidad demostrada y sólo si la ingesta es muy
rios de arsénico y el número de órganos afectados1. Nuestro reciente4. En caso de contacto cutáneo con el metal, se debe
paciente ingirió una cantidad estimada entre 4 y 8 mg de me- quitar la ropa y lavar la piel y el pelo. Es importante que el
taloide, considerada tóxica pero raramente letal, con niveles personal sanitario se proteja de una potencial exposición al
en rango claramente tóxico tanto en la sangre como en la ori- tóxico con guantes, y usando mascarilla en caso de una into-
na –115 µg/l y 2.280 µg/l, respectivamente–. No obstante, a xicación masiva o por gas arsénico4. A continuación se deben
diferencia de la mayoría de casos revisados1,2,5,7-14,16,17, no desa- administrar quelantes, que se unen al arsénico formando un
rrolló manifestaciones clínicas graves y sobrevivió sin secue- complejo hidrosoluble de excreción renal. Existen varios
las. Debido a la gran variabilidad clínica de la intoxicación principios activos: dimercaprol (BAL o British Anti-Lewisi-
por arsénico, no existe un consenso acerca de los niveles de te), liposoluble y por vía im; análogos hidrosolubles del
arsénico considerados tóxicos, si bien se pueden confirmar BAL, que por orden de eficacia son DMSA9, DMPS y DM-
partir de 100 µg/l en orina de 24 horas. PA, por vía iv u oral (se postula que éstos además favorecen
En nuestra revisión de la literatura, la mayoría de casos la excreción biliar y renal, al ser más hidrosolubles10); y D-
con sintomatología grave presentan niveles superiores a 1.000 penicilamina vo. El fármaco con mayor experiencia de uso es
µg/l en orina, pero su evolución contrasta con nuestro caso y el dimercaprol4, pero no existe consenso respecto a cuál de
el de otro paciente asintomático con niveles altamente tóxi- todos es el fármaco de elección. Tienen una alta tasa de efec-
cos de arsénico en orina6. Se postulan como factores que in- tos adversos graves, sobre todo el BAL (hipertensióna arte-
fluyen en dicha variabilidad clínica los dependientes del me- rial, anorexia, vómitos, taquicardia, neurotoxicidad, convul-
tal y sus distintas formulaciones, los dependientes de siones, leucopenia). En nuestro paciente, no obstante, no se
sustancias que acompañan al arsénico en el tubo digestivo y observó ninguno de ellos. Los quelantes no previenen la neu-
que pueden modificar su estado, la susceptibilidad individual ropatía por arsénico ni modifican su curso en caso de que
de cada paciente determinada por los mecanismos de diges- aparezca neurotoxicidad11.
tión, absorción, distribución, metabolismo enzimático y ex- La segunda, la monitorización de potenciales complica-
creción renal y por último, el abordaje terapéutico precoz con ciones y su corrección si aparecen. Para ello es aconsejable el
quelantes. ingreso en UCI. Se deben controlar estrechamente las cons-
Cuando el paciente llega al Servicio de Urgencias, se de- tantes vitales, las posibles complicaciones cardíacas y respira-
be realizar una completa anamnesis (y calcular la dosis de tó- torias, las funciones hepática y renal, y mantener el equilibrio
xico ingerida), exploración física, hemograma, gasometría, ácido-base y electrolítico. La reposición de fluidos deberá ga-
bioquímica general con funciones hepática y renal, estudio de rantizar un ritmo de diuresis de 1-2 ml/kg/h. Algunos autores
coagulación, radiografía de tórax y de abdomen. El arsénico recomiendan alcalinizar la orina, con el correspondiente su-
es radiopaco y puede visualizarse en el tubo digestivo en eta- plemento de potasio. En caso de fallo renal, está indicada la
pas precoces4. En este caso la primera radiografía se realizó diálisis para evitar la acumulación de arsénico (hemodiálisis
pasadas varias horas de la ingesta, momento en que la mayor mejor que diálisis peritoneal y hemofiltración9).
parte del metaloide ya habría pasado a la sangre, dada su rápi- A pesar de la descontaminación relativamente tardía realiza-
da absorción gastrointestinal. da en nuestro paciente, esta medida, junto con la administración
El tratamiento debe ser precoz y se apoya en dos inter- del antídoto, puede haber contribuido a la favorable evolución
venciones: del caso, máxime una vez conocidos los niveles de intoxicación
La primera, evitar la acción tóxica del metal mediante la que confirmaron la potencial gravedad de la misma.

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