‘Cochabamba Bola Av. Aniceto Arce e037 Casita 3099 + Telétonos: Gerencia Genera! 4208772 + Direccion Agministatve Finan 4228503 + Direccién Servicios e Salude Internacion 4232900 Fax 06 - 4252616 erercia@ssucba.org + Informaciones * Divecelon Web Intpswwa ssucba.org INFORME MEDICO. PACIENTE: Erick Balderrama Ramirez EDAD: 23 afios SEXO: Masculino PROCEDENCAA: Cochabamba HISTORIA CLINICA: 851014 BRE El paciente fue remitido al servicio de cirugia en fecha 02/04/09, donde luego de la valoracién clinica (anamnesis y examen fisico) se concluyé que el mismo era portador de patologia vesicular (Colecisttis sub aguda — colelitiasis) razén por la cual se solicitaron ‘exémenes preoperatorios (dentro de rango normal) y fue programado para cirugla electiva. Antecedente de apendicectomia hace 1 affo. No alergias, no fuma. Eco: Discretos cambios de colecistitis con calculo Gnico por el bacinete y /o cerca de la desembocadura del cistico. 08/04/09 se procede a realizacién de colecistectomia laparoscépica bajo anestesia general concurriendo el procedimiento sin incidencias aparentes. Se concluye ‘acto quirdrgico luego de verificar hemostasia y transcurrido el tiempo requerido en sala de recuperacion, el paciente pasa a salas generales permaneciendo en las mismas por el lapso de 24 hrs, tiempo durante el cual recibié la hidratacién correspondiente, antibiéticoterapia profiléctica y analgesia. Luego de transcurridas las primeras 24 hrs y ‘ante una evolucién favorable del paciente (leve dolor en herida quirirgica, abdomen blando , canaliza gases etc.) el paciente es dado de alta hospitalaria con las indicaciones de rutina. 10/04/09, El paciente retorna al servicio de emergencia refiriendo estrefiimiento ¥ leve distensién abdominal. Los signos vitales son estables, toleré la via oral ‘adecuadamente. El abdomen es blando y levemente doloroso a la palpaciin profunda. istra Bisacodyl y se indica la aplicacién de ema evacuante. 12/04/03, Valoramos paciente que retorna al servicio refiriendo mayor intensidad det dolor, falta de eliminacién de heces y gases, malestar general, astenia y ‘adinamia, por lo que solicitamos ecografia abdominal y laboratorios (ver tabla). = El reporte de la ecografia: Liquido libre peri hepitico, peri esplénico y en hipogastrio con ecos en su interior sugerente de componente hemético,(Cochabamba Bobi Av Ariceto Arce Ne0374 Cesia 2900 * Tateonos: Gorencia General sz207T2 = Divecciin ‘Aaministrava Firanciora 4220595 * Diecclén Servicio de Salud Internacién 4232000 Fax: 06 4252616 Email + Gorencle Gonate) erencia @asucba.o1g iformacionss Into ssucba org Direcclin We itp nnn esucbe org ‘Ante los datos aportados por el examen clinico ademés del reporte ecogréfico y laboratorial decidimos la realizacién de laparoscopia diagnéstica, procedimiento que se leva a cabo en la misma fecha a hrs 15:30 con los siguientes hallazgos : = Liquido libre en cavidad peritoneal de caracterfsticas _hemiéticas ‘aproximadamente 800 cc Procedimiento: = Laparoscopia diagnéstica = Lavado de cavidad = Drenaje por contra abertura a evolucion del paciente es estacionaria, verificamos dentro las siguientes horas la resencia de liquido biliar en el drenaje tubular dejado por contra abertura. 13/04/09 Dados los antecedentes y la continua presencia de bills en el drenaje solicitamos la realizacin de ERCP ( colangiopancreatografia retrograda endoscépica cuyo informe es: Wirsunografia normal Colangiografia insatisfactoria Precorte Protesis pancrestica 14/04/09 Dados los resultados insatisfactorios del estudio realizado, la presencia continua de bilis en el drenaje solicitamos ecografia abdominal con el siguiente reporte = Estudio limitado por meteorismo Diminutas colecciones en ambas fosas iliacas posiblemente de cardcter residual 0 en relacién a cambios post quirirgicos ~ _Bazo prominente Ante estos datos decidimos realizar laparotom(a exploradora en la misma fecha cuyos hallazgos fueror ‘415 cm del conducto. cistico se evidencia presencia de pequefio conducto de aprox. 2 mm de diémetro a través del cual se evidencia salida de bili, ~ _Biliperitoneo aprox 200 cc Procedimiento: - Laparotomia exploradora = Lavado de cavidad peritoneal = Derivaci6n externa de conducto biliar con sonda de alimentacién pedistrica ~ _Colangiograffa transoperatoria fallida 15/04/09 ~ 19/04/09 La evolucién del paciente es buena, presenta canalizacion de gases, ruidos hidroaereos (+); dolor abdominal leve sin datos de irritacién peritoneal.‘Cochabamba Bolva Av, Anieeto Arce ne oar6 Casita 3999 4228772 + Direccion Administrative Financiera 4220508 + Dirscsién Servicios de Salus6 Internscién 4252989 Fax: 04 - 4752414 El drenaje exteriorizado da un débito promedio de 40cc de bilis y el drenaje por el contrario abertura un débito similar, todo inclina a pensar en la posibilidad de un conducto aberrante como causa etioldgica del problema. 17/04/09 realizamos nueva ERCP con el siguiente resultado: = Colangiografia insatisfactoria 19/04/09 Paciente presenta nuevamente dolor abdominal, signos de irritacién peritoneal razén por la que solicitamos nueva ecografia: + Cavidad pévica presentando coleccién liquida de aprox. 250cc Dada la evolucién del cuadro, la persistencia de salida de liquide biliar tanto por drenaje tubular como por derivacién externa y con los datos recolectados en ecografia decidimos nueva laparotomia exploradora: Hallazgos: = Hepsttico comin de 3 mm de didmetro seccionado a 0.5 cm de desembocadura de hepaticos (Bismuth it) Procedimiento: - _ Relaparotomia exploradora = Lavado de cavidad peritoneal ~ _Ligadura de conducto hepético comin = Drenaje de cavidad por el contrario abertura Durante este procedimiento se realizo colangiografia transoperatoria en la que se pudo evidenciar lesién del conducto hepstico comin a mas o menos 0.5 cm de la bifurcacién de los hepéticos, por lo que decidimos la ligadura del mismo con el fin de Provocar su dilatacién ante la inminente necesidad de realizar a posteriori una derivacién billodigestiva en Y de Roux. 19/04/09 -28/04/09 Paciente pasa a servicio de terapia intermedia donde se realiza control y monitoreo de funcién renal, funci6n hepatica, signos vitales, control de débitos, liquidos administrados y liquidos eliminados, proteccién géstrica etc. Los siguientes dias el paciente presento una evolucién estacionaria, evidenciamos tanto clinica como laboratorialmente la elevacién de las bilirubinas, directas ademés de realizar controles periédicos laboratoriales a fin de realizar un control estricto acerca del estado de la funcién hepdtica, pancredtica, renal ,etc 28/04/09 EI paciente se encuentra en iguales condiciones generales. Evidenciamos bilirrubinas de 13 mg/di ademds de importante ascenso de TGO y fosfatasas alcalinas razones por las que decidimos la realizacién de derivacion = Conducto hepético comin moderadamente dilatado‘Cochabombo- Bola ‘Arico Arce Ne 0576 Casita 3909 + Teietonos: Gerencia General «206772 + Direceion Administrative Financiere 4728565 + Direcsi6n Servicios 6 Saludo Intornacién 4232969 Fox: 06 - 4202616 Ema: + Gerencia General erencia@ssucta org ‘Jolormaciones Info@ ssucbs 119 + Diueccion Web Immpstwwa wsveba org Procedimiento: = _ Derivacién biliodigestiva en Y de Roux con tutor (sonda de alimentacién infatil) - _ Drenaje de cavidad por contra abertura sistema de aspiracién continua Paciente pasa a servicio de terapia intermedia donde se realiza control y monitoreo de funcién renal, funcién hepatica, signos vitales, control de débitos de drenajes, liquidos ‘administrados y liquidos eliminados, protecci6n géstrica etc. 29/04/09 -03/05/09Paciente present6 10s siguientes dias evolucién estacionaria, Permanecié en terapia intermedia recibiendo aporte de oxigeno y cuidados generales ya mencionados. Evidenciamos la presencia de aprox. 250 cc. de bilis por drenaje aspirativo, ademas de alzas térmicas de 38 y 38.9sobre todo los dias 01 y 03 de mayo . Presenta ‘nuevamente dolor abdominal, falta de eliminacién de gases, presencia de granulaciones toxicas en los segmentados, razén porla que se decide una nueva cirugla: Hallazgos: = Anastomosis hepatoyeyunal parcialmente dehiscente (20%) ~ Fistula billar parcialmente formada = Hemoperitoneo de aprox 300 cc. - Ausencia de biliperitoneo Procedimiento: - _ Desmantelamiento de hepatoyeyunoanastomosis, = Hepaticostomia derecha e izquierda - Lavadoy drenaje de cavidad En esta cirugla dejamos dos sondas Nelaton una por cada cond hepatico, se exteriorizaron las mismas. Dejamos ademds un drenaje tipo Saratoga por contra abertura, y aspiracién continua La evolucién a la fecha es favorable, presenta adecuado peristaltismo intestinal, ‘analiza gases, el dolor abdominal ha ido disminuyendo,, tolera la via oral (al momento dieta blanda hipograsa) Afebril, Abdomen blando depresible no doloroso, herida ‘quirdrgica en fase de cicatrizacién sin datos de infeccién, Signos vitales estables. + Soluciones parenterales + Cefotaxima 1 gr. Endovenaso ~ Ranitidina 50 mg, Endovenoso + Meperidina % amp. intramuscular PRN Metoclorpramida 1 amp. Endovenosa PRN 12/04 - 19/04/09 ~ Soluciones parenterales * Cefotaxima 1 gr. Endovenoso ¢/Bhrs + Omeprazol 40mg. Endovenoso ¢/12 hrs‘Gochobambo -Bolvio Av. Aneto A Neos74 asia 398 ‘Telenor: cia General 4205772 + Direcciin Ainistatve Financiere 4228599 + Direcolin Serdcios de Salud e Internacion 4232069 Fox: 08 - 4n326s4 E-mail + Gorencia General (perencia@ ssucs.o1g maciones Into ssucoa.crg + Dieceien Web tpn suc 019 Meperidina % amp. Intramuscular PRN Vitamina K 1 amp endovenosa cada dia, 19/04/09 --03/05/09 = Ceftriaxona 1 gr. Endovenoso ¢/ 12 hrs = Ciprofloxacina 200mg. Endovenoso ¢ /12 hrs = Pancreoflat 1 tab media hora antes de alimentos ~ _Nutricién parenteral total (Inicio) = Octreotide (somatostatina) = 03/05/09-09/05/08 = imipenem = Inicio de via oral progresiva = Se descontinéa NPT = Varios PLAN: Luego de realzada la derivacién externa, se pretende lograr la estabilizacin ‘adecuada del paciente ademés de mejorar el estado de los tejidos ante Ia inminente necesidad de realizar una nueva cirugia a mediano plazo en la que se pueda restituir el drenaje biliar interno a través de una hepatoyeyunoanastomosis en Y de RouxSEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO MEDICINA CRITICA—TERAPIA. HOJA DE FLUJO DE RESULTADOS DE LABORATORIO INTENSIVA Nombre: ERICK BALDERRAMA RAMIREZ © Cama#: 214 H.C. 851014 BRE 1 2 3h, 5 6 7 es 9 10 11 12 2B Fecha: Walor | 22/0! | sao] as/os | a7/0s | vovoa_| same | awon_| avo 2evon[ vovoa[ 0ayos | ones | 07/05 Hore: Normal_—_1 1 t t i 1 Hb W154 [365 $28 Pazar faza ass ano [ana faze Es 10 jios___| 30 = S345 [aan [3a [37% [36% [34x [33% | 35% [37% 25% | 303% | 312% | 29.0% Pigs 140-440 | 352 [23s 317 3si__ [aos [ase | 481 600 363 | 454 382 | 49s Levecotos [7-11-1146 [53 184 [74 [a3 |76 165 169 6.600 | 4400 | 12200 | 6400 Bandas [os | | T i T T 1 | ‘Segmentada_| 35-71 [30% | 38% [73% ae | 77% 5% 766 =| CB Uniostes x [36% [ase ae [aee 7 30% | tea ae Eosmafios | 1 I 1 1 1% tie I w5 T [ 1 L T 6078 (ae fas fae fas ae (aaa a ey ca a ST ea APTI TINA, [a38_[aa8_[a38 [sas [aa7_| [as7 aaa [sae ane age 8 Firndgeno | 200-350] 1 1 i | | Deomer 1 002 1 | 1 I I Giucosa: 65-110 326] 86 [ios [18 194 ‘| 78 [so as7__1 35 ana Urea 55) 32a 2 fasts a da 19 esas =i a Creatinina | Sat a3 aa os jos [os ios |o7 [os [08 ‘Asoo Unco | 1-62 T 1 i i 1 [Ca as 04 t agen [ES i 2 na .09 A ze Fosforo (2248 T T i / Albumine| 3545 3.4) | 63) | 17 Gs ] | zis | 33 126 | | CRAs [sea ast iz asa) asn aa [ae 130 133 335 132 Ke [348i 38 3p )46 )es 38 | 4s 42 aba a2 cr 1100-112 365 971963 [963197 __~| 97 955 [978 1 S78 371 [coz [25-33 i 1 CPK 14-230 T [CPKME | <3% T 1 LDH [4-200 1 i ‘SGOT (040 35 | SE Fe Ee EE BE mH Fora at Fostatasa A | 1-120 3082 | 114 374i] 1603 | 318 | 623-9326 420 T 3638] ‘SGPT — 206 | 104 651 [53 sa 73 17 76 CoE (70 I GT 050 | T 306 | Pee Zo | 0s 22 37, 491 66 390 sans | 25/08 | ae | BarubnaT [at14 128 [a4 28149 156 169 [33 74 337 aa) Ta. 1 Arsmona | 12-50 I i i T i Armies 1-120 25] a3i2 264 70125 __~| 2a a | az pass (0-300 T | i ; an. re 1, T T