ANEXO N° 04 FORMATO ceaigo | so2ueTHFRONS | ‘SOLICITUD DE ELLA POSTULANTE Version Le | Pagina Adet Lima, O1 de M0220 det 2021 Sefior(a) Presidente de ja Comision Evaluadora CAS Presente, De mi consideraci6n: Yo, .Emave Crere Pace con DNI Ne? 1923120 con domicilio en AA HH. bos, acartosos,. Hz i Lr 4g Zeta PIA, . . ae . solicito mi Participacién como postulante en el proceso de seleccién para la Contratacin Administrativa de Servicios del PROCESO CAS N°,/2.7. -2021-MIDIS-PNCM para lo cual declaro que cumplo integramente con los requisites y perfil minimo establecido en la publicacién correspondiente al servicio convocado, adjuntando fo siguiente: 1, Declaraciones Juradas (Anexos N° 5, 6, 7) FIRMA DE EULA POSTULANTE Indicar marcando con un aspa (x), si se encuentra en alguno de los siguientes supuestos: Persona con Discapacidad ‘Adjunto Certificado de Discapacidad Persona licenciada de las Fuerzas Armadas ‘Adjunto documento oficial emitido por la autoridad competente que acredite condicién de Licenciado de las Fuerzas Armadas Deportista Calificado de Alto Nivel _ adjunto copia simple del documento oficial vigente emitido por el Instituto Peruano del Deporte ~ IPD que acredite su condicién de deportista calificado de alto nivel Nota: Deberd adjuntar 6! documento que eertifique lo indicado Escaneado con CamScannerANEXO N° 05 FORMATO Cédigo | S0ZUGTH.FR.OTT DECLARACION JURADA DE NOENCONTRARSE | Versién_| 00 INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES nae ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM Pagina Yo, ...kMeIOuE Ceara Phage secssnusee identifieado con DNI N° LOTHI..., con domicito on AH. Los Accanioas: fa Luz 4B dectaro bajo juramento que, a la fecha, no figuro en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos” a que hace referencia la Ley N° 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobade por Decreto Supremo N° 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad de! Consejo Ejecutivo del Poder Judicial, of Lima, Ol de WALZ de20 24 — Firma Escaneado con CamScannerANEXO N° 06 FORMATO Cédigo | S02UGTHFR.O18 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE Version 90 INCOMPATIBILIDADES Pagina det vo, Aunaue, Ovrege Ahwae fiscal en MAME LoS auciaaoouos W267 Goes © No percibir ingresos por parte del estado’ (salvo actividad docente); * No tener inhabiltacién administrativa o judicial Para el ejercicio de la profesién, para contratar Con el Estado o para desemperiar funcién publica, * No tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias Pertinentes, para ser postores o contratistas y/o para postular, acceder o ejercer el servicio, funcién o cargo convocado por el Programa. * No tener antecedentes penales ni polciales, tener sentencias condenatorias * No haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que impidan laborar en el Estado. * No figurar en el Registro Nacional de Sanciones Destitucién y Despido - RNSDD. con ONIN? laro bajo juramento: Este declaracién se formula en aplicacién del principio de veracided establecido en @1 Articulo 51° del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, tima_ OY de_Ha220 de 20:2t irma } aplicable aos ganadores del concurso (a tir del suscripelén del contrat). Escaneado con CamScannerANEXO. FORMATO DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO. (Ley N* 26771 D.S. N° 021-2000-Pom, 0.8. 017-2002-PCM ‘YD.S.N*034-2005-PcM) Yo, Enayare, Ones Devore eons identificado con DNI N° Wes. ‘=. al amparo del Principio de Veracidad Sefialado por el articulo IV, numeral 1 7 del Titulo Preliminar y lo dispuesto en el articulo 51 del TUO de la Ley de Procedimiento Administrative General - Ley N° 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: No tener en la Institucién, familiares hasta el 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad o Por razén de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de ‘manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al Programa Nacional Cuna Mas. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. N° 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accién que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme alo determinado en las normas sobre la materia EN CASO DE TENER PARIENTES Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional Cuna Mas laboran las personas cuyos apellides y nombres indico, a quien(es) me une la relacién o vinculo de afinidad (A) 0 consanguinidad (C), vinculo matrimonial (M) © unién de hecho (UH), sefalados a continuacién. Relacion Apellidos Nombres Area de Trabajo Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos, y tengo conocimiento que si lo deciarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 438° del Cédigo Penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta 04 afios, para los que hacen una falsa declaracién, violando el principio de veracidad, asi como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente. tima_OV de 14220 de20 24 Firma Escaneado con CamScanner