Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Medical Services Credentialing Form

    Uploaded by

    Amaranto
    9 views12 pages

    Original Title

    Medical Services Credentialing Form(1)

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    9 views12 pages

    Medical Services Credentialing Form

    Uploaded by

    Amaranto

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 12
    MEDICAL SERVICES CREDENTIALING FORM 15 Credentialing 0 Re - Credentialing Tanggal : IDENTITAS PELAMAR, Nama Ketverga:... SUR YO, PRABOWD Nama enokap:.. VINCENT... Nama panggilan... WIMC EMT... Tempat & Tanggel Lair: JAKAGIA. 2d 1, ApevL {a8 ‘Alamat Lengkap ae TOSIGA...&......B1Q. ef ARARTA.. BABA.T. LYBOKHILOP kantor Nomor ‘Telepon Rumah :.21—§ 304 0P? Handphone TempatTanggal Lahir:.. AK ARTA... 29. APRIL IGEO.. denis Kelamin : /Pria Wanita Warga negara :..... LVVDOME S. No. KTPISIN:..... SL F3OS29.9.4.88 2008. Status Kewarganegaraan indonesia : WNI a wna: [1 Kualifikasi : Strata Satu ($1 ) / Pasca Sarjana ( S2 ) / Residensi { Kualifikasi Universitas: Lulus Tahun’ I PELITA HARAPAN) 2012. | +) Sertakan CV untuk memberikan infomasi yang lebih lengkap Ce MEDICAL SERVICES REMAK SAKIT Puri InpAH CREDENTIALING FORM PENDIDIKAN DOKTER SUBSPESIALIS Universitas : © Alamat : Kota / Negara No. Telp Sub Spesialis, Bulan/Tahun Masuk : Bulan/Tahun Lulus. : PENDIDIKAN MAGISTER (82) Universitas -@) Alamat : Kota / Negara : No. Telp : Gelar Bulan/Tahun Masuk Bulen/Tahun Lulus :_ LEVEL PENDIDIKAN LAINNYA Universitas : Alamat Kota / Negara No. Tetp Gelar: Bulan/Tahun Masuic Buian/Tahm Cubase LULUSAN LUAR NEGERI Surat keterangan Adaptasi Dari CHS : 5 Ya 0 Tidak No: Tanggal Surat : TRAINING (Mencakup Name Training Program. Wektu dan Lokesi Training, No. Telp) MEDICAL SERVICES H CREDENTIALING FORM PUREIND A SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER No. Registras ZEMI00 3140 oy Berlaku Sejak tanggal:_ US Maret 201% Sampai S flo KEANGGOTAAN PROFESI No. Keanggotaan ID! 129676 Berlaku sampai tanggal:_O6/a2 2610 Dikeluarkan di bau KaetA PUSAT No, Keanggotaan Kolegium : 251 ibe Tee Berlaky sampai tanggal : Dikeluarkan ai: Akt Mel A Cot, SERTIFIKAT Basic Life Support pYa wfidak ~—Tanggal Exp: _{ Advanced Cardiac Life Support wa oTidak Tanggal Exp:_20 Mare} 2o/¢ Advanced Trauma Life Support Wa a Tidak TanggalExp:_1 ei Jolp Pediatric Advanced Life Support oYa Stak tenga Neonatal Advanced Life Support oYa — wfidak —Tanggal Exp Neonatal Resusitation Program oYa Tidak Tanggal Exp Hiperkes oYa idak Tanggal Exp : MEDICAL SERVICES Purl INDAH CREDENTIALING FORM Kursus EKG oe Clie Tongue expec sees Health Care Practitioner (Core C) oYa = wTidak —Tanggal Exp : Sertifikat Lainnya : INFORMASI PEKERJAAN SAAT INI / TERAKHIR Praktek | Nama tic £ES) Porsahaan USAOA Bekerja sejak : 1 Alemat:_JL. RAYA Mania BEsag no [37-139 , Jakpus Telp:__O2I- 6249108 Jabatan : Qoleter NigulPicu, Nama Pemilk Klinik /@ifektur 8 / manager PStusahaan sebagai contact person Ochter rrc| i Nar. " vam Praktok dalam 1 minggu [Senin Selasa [Rabu [_ Kemis Jumat Sabiu™ | Minggu [23.0- 400 [68 co-¥.09 | .00-17.00|00.00-14,60|00.00-N.00| 0 00-14-00 5° ca 99,00 besde Jepeclon Joe ota | pcb pose tae [PP oem l ! ! Pelayanan yang tersedia pada tempat praktek anda : oaboratorium Srreadmil Lainnya : Radiologi SAudiometri EKG xEndoscopi abe MEDICAL SERVICES FINDAH CREDENTIALING FORM ‘Apakah tempat anda saat ini menggunakan sistem Sistem Informasi Manajemen (computerized) : Ya 2 Tidak Apakah anda membatasi umur pasien anda : o Ya Writer Jika Ya, Minimum umur ; tahun, Maksimal Umur tahun Berapa banyak rata-rate pasien anda dalam | hari: Pasien * D

    You might also like