survival for all draft 1เล่ม1

2
เกริ่ นนำ . . . .
สวัสดีค่ะทุกคน ในที ่สดุ survival for all draft นี ้ก็ได้ส่งถึ งมื อพวกน้องๆและเพือ่ นๆทุกคนแล้ว บอกตามตรง
ค่ะ ฉันในฐานะผูท้ างานก็ ดีใจมาก ไม่ ต่างจากพวกคุณ... draft ที ่ทุกคนได้รับในวันนี ้ เกิ ดจากความร่ วมแรงร่ วมใจของ
ที ม ศิริราช SI รุ่น 115 ร่ วมกับที มใหม่ ของ survival for all ที ่ประกอบไปด้วยอาจารย์ และเพือ่ นแพทย์ จากหลายคณะ
หลายชั้นปี เป็ นผลิตผลจากแพทย์ ร่ นุ พีซ่ ึ่ งยังไม่ ได้มีประสบการณ์อะไรมากมายนักแต่ก็ ทำสิง่ นี้ ขึน้ ด้ วย”ใจ” ใจทีห่ วัง
จะสร้ ำงสิ่งดีๆโดยที่แต่ ละคนไม่ ได้ หวังผลประโยชน์ ใดตอบแทน หนังสือของพวกเราในวันนี ้ อาจไม่ ดีเท่ าที ่
อาจารย์ แพทย์ เขี ยน....แต่ในวันนึ ง ทุกๆคนสามารถทาให้มันดีขึ้นๆได้ค่ะ
หลายคนคงคิดว่ า คนที ่เป็ นบรรณาธิ การของหนังสือชุดนี ้ edit นี ้ก็คงเป็ นเด็กระดับเหรี ยญเป็ นแน่ ...บอกเลย
ว่ า คุณคิดผิดค่ะ ตัวฉันเองไม่ ใช่ หมอที ่เก่ งกาจวิ ชาการแพทย์ มากมายอะไร ขณะที ่ฉันนั่งทางานในตาแหน่ง
บรรณาธิ การบริ หาร ฉันก็ เป็ นเพียงแพทย์ ใช้ทุนธรรมดาๆคนนึง ไม่ ได้โดดเด่น ไม่ ได้เป็ นลูกรักที ่ถูกกล่าวขานชื ่นชม
ฝี มือจากบรรดาครู พเี ่ ลีย้ ง ขณะฉันเป็ นนศพ. ฉันก็ เป็ นเพียงนศพ.ธรรมดาๆคนนึ ง แต่เหตุผลที ่ทาให้ฉันได้มาเป็ นตั ว
ตัง้ ตัวตีในการปรับปรุงหนังสือ survival ชุดนี ้...นั่นคือเพราะใจล้วนๆเลยคะ...จาก 1 ปี กว่ าที ่ทากับที มมาตลอด...ก็
เพราะหัวใจที ่อยากจะช่ วยเพือ่ นแพทย์ ที่อาจประสบชะตากรรมเหมื อนฉัน
....เหตุผลก็ ย้อนกลับไปสมัยเรี ยนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็ นเพียงหมอจบใหม่ ที่

(ออกจะ)โง่ๆงงๆคนนึ งที ่ตอ้ งออกมาเผชิ ญโลกแห่ งความจริ ง แม้ว่าการศึกษาในรั้วรร.
แพทย์ 5-6 ปี นั้น อาจารย์ และพีๆ่ จะพยายามถ่ ายทอดวิ ชาเพือ่ ให้เราสามารถพร้อมเป็ น
หมอที ่ดูแลผูป้ ่ วยได้ แต่ความจริ งก็ คือมี แพทย์ จบใหม่ จานวนไม่ น้อยยังมี ความรู ้และประสบการณ์ไม่ พร้อมในการดูแล
ผูป้ ่ วย ตัวฉันเองก็ เช่ นกัน แม้ว่าจะเป็ นบัณฑิ ตเกี ยรตินิยมจากสถาบันเก่ าแก่ ...แต่ฉันก็ กลับรู ้สึกว่ าฉันเองยังขาดทักษะ
และความรู ้อยู่ (เพือ่ นคนที ่เค้าพร้อมก็ มีเยอะนะคะ แต่ฉันไม่ พร้อมนี ่หน่ า) หนังสือ si115 survival
เป็ นหนังสือชุดหนึ่ งที ่ฉันหยิ บติดมื อไปด้วยทุกครั้งที ่ไปตรวจหรื ออยู่ เวร บ่ อยครั้งที ่ตอ้ งเปิ ดหนังสือซึ่ ง
นั่นก็ ช่วยฉันได้หลายครั้ง แต่หลายครั้งก็ พบว่ า ไม่ มีเนื ้อหาที ่ตอ้ งการ ไม่ มีเนื ้อหาที ่ทาให้รักษาผูป้ ่ วย
ได้ ....และนี ่คือแรงบันดาลใจของฉันทีจ่ ะสานต่อพัฒนา project ของเพือ่ นศิริราชรุ่น 115 ให้
เดินหน้าต่อไป เพือ่ นศิริราชในวันนั้นอาจไม่ คิดว่ าหนังสือของรุ่นเราจะได้รับความนิ ยมขนาดนี ้
ความดีในการทาที ่ผ่านมา ชักนาให้พๆี ่ เพือ่ นๆน้องๆแพทย์ ทีมใหม่เดินเข้ามาร่ วมกันสรรสร้างหนังสือชุดนี ้ขึ้นใหม่ โดย
หนังสือเล่มนี ้ ขอใช้ชื่อ “survival for all” หนังสือที ่พยายามความรู ้จากรุ่นพีส่ ่งต่อด้วยความหวังดีสู่ร่ นุ น้อง หนังสือนี ้
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
3
อาจไม่ ได้ถูกต้องทั้งหมด แต่ก็ดีที่สดุ เท่ าที ่ทีมจะกระทาได้ในขณะนี ้ ถ้าทุกๆคนอยากมี ส่วนร่ วมในการช่วย อย่ าลืม
นะคะ ไป comment ที ่ Facebook page : survival club ได้เลย ไม่ ว่าจะเสนอเป็ นประเด็นสัน้ ๆ หรื ออาจแก้ไขให้ ทั้ง
เรื ่อง มาเถอะนะคะ มาช่ วยกัน เรามาทาหนังสือ จาก “ผูใ้ ช้” เพือ่ “ผูใ้ ช้”ให้ดีกันยิ่ งๆขึ้ น เพือ่ เพือ่ นร่ วมวิ ชาชี พ เพือ่
ผูป้ ่ วยของเรา หวังว่ าหนังสือชุดนี ้จะพอช่ วยบรรเทาฤดูใบไม้ร่วงได้ ไม่ มากก็ น้อย หากผิดพลาดประการใด ขออภัย
มา ณ ที ่นี้ค่ะ
พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรื อง (ดาว)
แพทย์ ประจาบ้านชัน้ ปี ที ่ 2 เวชศาสตร์ ครอบครัว In-service training ม.นเรศวร-รพ.พุทธชินราช
นายแพทย์ ปฏิบตั ิ การ โรงพยาบาลสมเด็ จพระยุพราชด่ านซ้าย จ.เลย
เลขาธิ การเครือข่ายแพทย์ ยคุ ใหม่
ศิ ษย์ เก่ าศิ ริราช รุ่น 115
ปล.
ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เ ป็ นคนหลักในการริ เริ่ ม Si115 survival ขึ ้นมาและร่ วมกั นสานต่อใน edition นี ้
ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่ น 115 และเพื่อนในกลุ่มของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกัน
ขอบคุณเพื่อนๆพี่ๆน้ องๆผู้เขียนทุกคนไม่ว่าจะมาจากคณะไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งพีจ่ ุ๋มและต้ นที่ทา fam med และนิติเวชแทบ

จะคนเดียวจนเสร็ จ ขอบใจน้ องเอและเพื่อนๆชาวมช.ที่ช่วยทา URO ด้ วยความสามัคคี ขอบใจน้ องต้ นที่ช่วยทา และมาถาม
ไถ่ ตลอด ขอบคุณมิวที่เป็ นธุระติดต่อเพื่อนๆ med ให้ ขอบคุณ
ขอบคุณอาจารย์สรรั ตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ป้อม ทิพพาวดี รวมทั ้งอาจารย์แพทย์หลายท่านที่ช่วยตรวจทานทั ้งจากศิริราช

รามา มศว.และที่อื่นๆ
ขอบคุณตัวแทนทีมประสานทั ้งหมดที่ทาให้ ข่าวและสิง่ ดีๆส่งต่อกระจายไปให้ คณะต่างๆได้ โดยเฉพาะน้ องสรและน้ องป๊ อป
ขอบคุณน้ องปั่ น น้ องอุ๋ม น้ องเป้ที่ช่วยกั นออกแบบปกสวยๆน่ารั กๆให้ , ขอบคุณน้ องวิช สาหรั บการจัดหน้ าและทา header
ขอบคุณอีกหลายๆคนที่ไม่สามารถเอ่ยถึ งได้ ทั ้งหมดมา ณ ที่นี ้นะคะ ไว้ เจอกั นในเล่มจริ งอีกทั ้ง(หวังว่าจะไม่เกิ น 1 ปี ^^)
MED
อายุรกรรม
Medicine: Critical Care, 5
CRITICAL CARE IN MEDICINE

Cardiopulmonary resuscitation
- Basic Life Support (BLS) - Advance Cardiovascular Life Support (ACLS)
BLS for Adult, Children, and Infants
Component Adult Children Infants
Recognition Unresponsive, No breathing or only gasping, No pulse in 10 S
CPR sequence C-A-B A-B-C (เว้ นเด็กโรคหัวใจ)
Rate At least 100/min
Depth 2 นิ ้ว ( 5 cm ) ½ of AP diameter 1.5 นิ ้ว (4cm)
Ratio 30 : 2 30 : 2 (single rescuer)
(ไม่ว่ากี่ คนก็ ตาม) 15 : 2 ( 2 rescuer)
การเลือกท่อช่วยหายใจ
Cardiac arrest
Dose เด็ก
RLS หรือ NSS 20 cc/kg ใน 20 นาที

Adrenaline 0.01 mg/kg(dilute 1 amp
เป็ น 10 cc แล้วให้ 0.1 cc/kg)
Start NaHCO3 1-2 mEq/kg/dose Z µ

CPR
Shock able Unshock able
(VF/VT) (Asystole/PEA
แก้ไข reversible cause
)
Hypovolemic Tension pneumothorax
CPR 2 Adrenaline 1 Hypoxia Temponade, cardiac

CPR
min mg IV q 3-5
min Hydrogen ion Toxin
Hypo/Hyper K Thrombosis, pulmonary

CPR 2
min Hypothermia Thrombosis, coronary
+ Amiodarone 300
mg
ROSC
+ Amiodarone 150
mg
ข้ อเปลี่ยนแปลงของ BLS ใน Guidelines 2010 รายละเอียด + สาเหตุ
1. เริ่ม CPR ด้ วย C-A-B แทน A-B-C ให้ ทาการกดหน้ าอก 30 ครั ้งก่อนช่วยหายใจ
ยกเว้ นใน Infant ที่สาเหตุหลักยังเกิดจาก จะทาให้ เพิ่มการกดหน้ าอก ช่วยชีวิตได้ เร็วกว่า

asphyxia มากกว่า
2. Recognition ยกเลิกตาดูหูฟัง ,ใช้ การมองว่าหมดสติ/หยุดหายใจ/หายใจเฮือก

บุคลากรคลา pulse ถ้ าลังเลมากกว่า 10 วินาทีให้ ถือว่าไม่มี
3. Good Quality CPR - กดลึกอย่างน้ อย 2 นิ ้วในผู้ใหญ่และ 1 นิ ้วในเด็กเล็ก
- Push hard, Push fast - กดเร็วกว่า 100 ครั ้ง/ min, และให้ มี Fully recoiled
- No hyperventilation - No tube = 30:2, with tube = 6-8 sec/ครั ้ง
- Less interuption - หยุดเฉพาะคลาชีพจร/ช็อกไฟฟ้ า/advance airway ต้ อง<10 S
4. Used AED ให้ ใช้ ได้ ในทุกคน(ของเก่าไม่ให้ ใช้ ในเด็ก) ถ้ าเป็ นเด็กควรมี pediatric
dose แต่ถ้าไม่มีอนุโลมให้ ใช้ เท่าผู้ใหญ่ ได้
5. ไม่ใช้ Atropine เว้ นแต่สาเหตุของ PEA / Asystole นั ้นเกิดจาก vagal effect
6. เพิ่มการใช้ Quantitative waveform Keep ET-CO2 > 10 mmHg, If > 4o mmHg = ROSC
capnography
7. เพิ่ม Post- cardiac arrest Care - Keep O2 sat> 94% (no excessive Oxygenation)
- Therapeutic Hypothermia if indicate(ข้ อห้ ามคือมี bleeding)
- CAG if indicate
8. Neonatal resuscitation ให้ เริ่ม PPV ด้ วย room air และ monitor O2 satที่แขนขวาเพื่อปรับความ
เข้ มข้ นของ Oxygen
Arrhythmia
แบ่งได้ เป็ น 1. Tachycardia : HR > 100/min 2. Bradycardia : HR < 60/min
ขั ้นแรกต้ องประเมิน stability ของคนไข้ ได้ แก่ - Sign of shock (hypoperfusion)
- Hypotension - Ischemic chest discomfort
- Acute altered mental status - Acute congestive heart failure
Bradycardia Tachycardia
- Oxygen mask with bag 10 LPM / On ET-Tube - Oxygen mask with bag 10 LPM / On ET-Tube
- NSS 1,000 ml IV - NSS 1,000 ml IV
- LAB investigation + cardiac enzyme/TFT - LAB investigation + cardiac enzyme
- EKG 12 lead, EKG monitoring - EKG 12 lead, EKG monitoring
If unstable If unstable ดู EKG
- Atropine 1 amp (0.6 mg) IV then repeat q 3-5 min (MAX 3 - SVT : Adenosine 6mg -> 12 mg ->cardioversion 50 -100 J
mg) ,Then (adenosine ออกฤทธิ์ภายใน6S ดังนั ้นถ้ าให้ แล้ วไม่ดีหรือที่รพ.ไม่ มี
อาจพิจารณา cardioversion ต่อเลย )
- Transcutaneous pacing (rate 80 – 100, Amplitude 70 – 100
ขึ ้นอยู่กับ EKG ว่า trigger ไหม) - Irregular narrow QRS : cardioversion 120-200 J
- หรือ Dopamine (1:1) IV 15 - 60 ml/hr - Wide QRS (VT) : Defibrillation 100 J
หรือ Adrenaline (1:10) IV 3 – 20 ml/hr If stable ดู EKG
If stable just monitoring - Narrow QRS
 SVT -> vagal maneuver -> Adenosine 6mg IV double

syringe technique - 5 min -> Adenosine 12 mg -> IV
verapamil or IV diltiazem or IV beta-blocker -
>cardioversion 50 -100 J
 SVT with preexcitation -> cardioversion 50 -100 J
- Wide QRS ->Amiodarone 150 mg IV drip in 10-15 min then

900 mg + NSS 1,000 ml IV 60 ml/hr (50 mg/hr)
การทา Synchronized cardioversion

Supraventricular tachycardia
2010: ระดับพลังงาน biphasic ที่เหมาะสมในการทา cardioversion เพื่อแก้ ไขภาวะ atrial fibrillation ในครั ง้ แรก คือ 120-200 J และ
200 J ถ้ าใช้ monophasic สาหรั บภาวะ atrial flutter และ supraventricular tachycardia อื่น ๆ อาจใช้ พลังงานน้ อยกว่า โดยแนะนา
็้ นลาดับ
ให้ เริ่ มต้ นที่ 50-100 J ทั ้ง monophasic และ biphasic ถ้ าทา cardioversion ครั ง้ แรกไม่ได้ ผล ให้ เพิ่มพลังงานขึนเป็
Ventricular tachycardia
2010: stable monomorphic VT ในผู้ใหญ่ ตอบสนองดีต่อ monophasic หรื อ biphasic waveform synchronized cardioversionที่
พลังงานเริ่ มต้ น 100 J ถ้ าไม่ได้ ผลในการช็อกครั ้งแรก จึงค่อยปรั บเพิ่มระดับพลังงาน
VT ที่ไม่มีชีพจร และ polymorphic VT (polymorphic VT) ก็ เป็ นภาวะที่ไม่แนะให้ ทา synchronized cardioversion แต่ให้ ใช้ การช็อก
แบบ unsynchronized ด้ วยพลังงานขนาดสูง (คือ defibrillation dose)
6H 5T
ณ ที่นี ้จะกล่าวเฉพาะ hypothermia ส่วน
Hypovolemic ดู Hypovolemic shock (P) Tension pneumothorax ดู (P)
Hypoxia ดู Respiratory failure(P) Temponade, cardiac ดู (P)
Hydrogen ion ดู(P) Toxin ดู toxicology (P)
Hypo/Hyper K ดู(P) Thrombosis, pulmonary ดู(P)
Hypothermia ดู(P) Thrombosis, coronary ดู(P)
Common drug doses in emergency conditions
Cardiopulmonary resuscitation
Pulseless arrest
Adrenaline 1 mg (1amp) iv q 3-5 mins
Amiodarone 300 mg + 5%DW 20 ml iv push in 5 m then 150 mg iv + 5%DW 20 ml iv push in 5 m
MgSO4 1 gm (1amp) + 5%DW 10 ml iv push
Tachyarrhythymia
Adenosine 6 mg iv push (Double syringes technique), then 12 mg iv push then 12 mg iv push
150 mg + 5%DW 20 ml iv push in 10 mins, if VT recurs Follow by maintainace

Amiodarone infusion 1 mg/min iv drip in first 6 hrs, then 0.5 mg/min iv drip in next 18 hrs
Total Max dose 2.2 gm/day, practical ให้ : 900 mg + 5% DW 1000 ml iv drip in 24 hrs
Digoxin 0.25 - 0.5 mg iv push
Bradyarrhythmia
Atropine 0.6 mg (1amp) iv push q 3-5 mins, Maximun 3 mg (5amp)
Dopamine 2-10 mcg/kg/min, practical (Pt.50kg) : (2:1) iv drip 3-15 mcd/min
Adrenaline 2-10 mcg/min, practical (Pt.50kg)  (12:1000) iv drip 10-50 mcd/min
6H5T
Hypovolumia Isotonic – NSS RLS Acetar, Colloid – Dextran Voluven
Hypoxia ET-Tube
Hydrogen(acidosis) 7.5% NaHCO3 1-2 amp iv push
Hypokalemia Elixir KCL 30 cc Oral q 3-4 hr
10%CalciumGluconate 10 ml iv push + 50%Glucose 50 ml + RI 10 u iv push

Hyperkalemia
7.5% NaHCO3 1 amp iv push + Kayexalate – Kalimate – Ventolin NB
Hypothermia Keep Warm – Bair Hugger therapy
Hypoglycemia 50% Glucose 50-100 ml iv push
Tension
ICD
Pneumothorax
Cardiac tamponade Pericardiocentesis
Toxins Antidote
Thrombosis (MI PE) …
Shock and initial management before admission
Cardiogenic shock
Dobutamine 2-20 mcg/kg/min, practical (Pt.50kg) : (2:1) 3-30 mcd/min
Septic shock
Dopamine practical (Pt.50kg) : (2:1) 3-30 mcd/min  dose 2-20 mcg/kg/min

เตรี ยม 1:1 (mg:ml), 1-5 µg/kg/min: reduce SVR through dopamine receptor
2:1,4:1 in NSS or 5-10 µg/kg/min: +inotropic & chronotropic effect through β1 adrenergic receptor
5%DW 10-20 µg/kg/min: increase SVR through α1 adrenergic receptor
Norephineprine
1-40 mcg/min, practical (Pt.50kg) : (1:25) 2-60 mcd/min
4:500, 4:250, 8:250
(mg:ml) in 5%DW
Adrenaline
0.05-1 µg/kg/min
1:10 (mg:ml) in
NSS or 5%DW
Anaphylactic shock
Adrenaline 0.5 mg (1/2 amp) im stat
Dexamethasone 8 mg iv stat then 4 mg iv q 6 hrs
CPM 10 mg (1amp) iv stat
Ranitidine 50 mg (1amp) iv stat
Adrenal shock
Hydrocortisone 200 mg iv stat then 100 mg iv q 8 hrs(or 300 mg drip in 24hr)
Respiratory failure
Sedative drug
Valium 10 mg iv stat
Dormicum 5 mg iv stat
Post resuscitation care

1 Optimizing physiology
- Body temp. therapeutic hypothermia , keep mild hypothermia (32-340c)by external cooling device or cold
air for 24 hr then rewarming to >35oc in 8 hr(ระวัง arrhythmia, coagulopathy)
- Blood pressure keep MAP<65 mmHg ,urine output 0.5-1 ml/kg/hr, SBP> 120 mmHg is preferred
- Glycemic control close monitor BS 80-110 mg/dl
- Acid-base-electrolyte avoid severe acidosis, hyper/hypo kalemia, hypomagnesemia, Keep O2 sat > 94% (
no excessive Oxygenation )
2.Revascularization in coronary disease PCI /Thrombolysis/CABG ขึ ้นกั บ condition ของผู้ป่วย
3. Anti-arrhythmic therapy ควรใช้ B-blocker ทุกรายถ้ าไม่มีข้อห้ าม หากมี arrhythmia รุ นแรง เช่น recurrent VT
พิจารณาใช้ amiodarone หรื อ implantable cardioverter defibrillator (ICD)
4.Anticonvulsant therapy ภาวะชัก พบได้ 30-40% ยาที่ใช่บอ่ ยเป็ น phenytoin และ thiopental ซึ่งมีฤทธิ์กันชักและเป็น
neuroprotective ,ไม่แนะนา Routine prophylaxis ด้ วยยากั นชักในทุกราย
Other - หากมีการใช้ therapeutic hypothermia ต้ องระวังภาวะ sepsis เนื่องจากอาจบดบังอาการ
- ventilator setting ให้ ใช้ เป็ น normocarbia คือ PaCO2 35-40 mmHg.ไม่แนะนา hyperventilation เพื่อลด ICP
Poor prognosis
1. เมื่อไม่มี corneal reflex ที่ 24 hr
2. ไม่มี papillary reflex ที่ 24 hr
3. ไม่มี withdrawal response to pain ที่ 24 hr
4. ไม่มี motor response ที่ 24 hr
Acute Respiratory Failure

Causes, มี 4 ชนิด Clinical Presentation Investigation
 Ventilatory resp. failure  Hypoxemic resp. failure - ซึม, coma, cyanosis - ABG
- CNS depression - tachypnea, use of - CXR
- Respiratory system accessory respiratory - If pulmonary
- Drug overuse - Cardiovascular system
- Neuromuscular muscles, air hunger, พุด edema is
- Upper airway ไม่จบประโยค,ขาดเป็ น suspected,
diseases obstruction
 Perioperative resp. failure ห้ วงๆ, Tachycardia, consider ECG
 Hypoperfusion state Abdominal paradox and cardiac
- จากภาวะ atelectasis (shock) enzymes
Diagnostic criteria of acute respiratory failure (2/4)
1. Acute dyspnea ในกรณี เร่ งด่วน ให้ การวินิจฉั ยจากลักษณะทางคลินิก เช่น อาการ
2. PaO2 < 50 mmHg หอบเหนื่อยร่ วมกั บ central cynaosis, ซึมลง เป็ นต้ น ควรรี บรั บไว้
3. PaCO2 > 50 mmHg รั กษาในโรงพยาบาล
4. Significant respiratory acidemia
กลไกการเกิด hypoxemia : 6 ชนิด ได้ แก่ Hypoventilation, diffusion defect, shunt, V/Q mismatch, low FiO 2, low
mixed venous oxygen ภาวะเหล่านี ้ส่วนใหญ่ จะมี (A-a) gradient กว้ าง แต่ ภาวะ hypoventilation และ low FiO2
จะมี (A-a) gradient ปกติ
Evaluation of hypoxemia : ควรตรวจหาสาเหตุและให้ การรั กษาอย่างเหมาะสม
PaCO2 increased
no yes
↑ (A-a) gradient ? Hypoventilation

no yes
↑( A-a) gradient ?
↓ Inspired Response to
yes no
PO2 100% O2 ? Hypoventilation + Hypoventilation alone
(low FiO2)
yes no another mechanism - ↓ Respiratory drive
V/Q mismatch Shunt - Neuromuscular
ระวัง! เมือ่ เจอ air hunger ควรจะคลา carotid pulse คนไข้ เพราะสภาพ air hunger เจอได้ตั้งแต่ ก่อน arrest จนถึ ง
arrest ไปแล้วช่วงหนึ่ง
การใช้ เครื่องช่ วยหายใจเบื้องต้ น

การใช้ เครื่ องช่วยหายใจจะพบเห็นได้ ทั่วไปตามโรงพยาบาลทั่วไปขึ ้นไปเป็ นส่วนใหญ่ ซึ่งแพทย์เวชปฏิบตั ิทั่วไปก็
มักจะต้ องใช้ งานเครื่ องช่วยหายใจชนิดต่าง ๆ ได้ บ้างในกรณี ที่ไม่ซับซ้ อนจนเกิ นไป โดยเฉพาะ BIRD ventilator ซึ่งการใช้
เครื่ องช่วยหายใจได้ อย่างมีประสิทธิภาพ จะต้ องเกิ ดจากความเข้ าใจในหลักการ และประสบการณ์ ในการใช้ ร่วมกันซึ่งในที่นี ้จะ
กล่าวถึ งหลักการโดยทั่วไป
เราควรจะเริ่ มใช้ เครื่ องช่ วยหายใจเมื่อใด ?
วัตถุประสงค์ของการใช้ เครื่ องช่วยหายใจโดยทั่วไปมีอยู่ 2 ประการ คือ ช่วยเพิ่มการแลกเปลี่ยน gas และลด work of

breathing โดยมีข้อบ่งชี ้ทั่วไปในการใช้ เครื่ องช่วยหายใจดังนี ้
1. แก้ ไขภาวะขาด O2 ผู้ป่วย hypoxemic respiratory failure ที่ไม่ตอบสนองต่อการบาบัดด้ วย noninvasive O2

therapy หรื อตอบสนองดีต่อ O2 แต่ยังมีอาการแสดงของการหายใจล้ มเหลว ก็ ต้องใช้ เครื่ องช่วยหายใจ
2. แก้ ไขภาวะคั่งของ CO2 ผู้ป่วย hypercapnic respiratory failure ที่ PaCO2 สูง ร่ วมกั บมี acidosis หรื อมี minute
ventilation ต่ามาก (<110 ml/kg) เช่นหายใจน้ อยกว่า 8/min หรื อหยุดหายใจ ต้ องใช้ เครื่ องช่วยหายใจ
3. ลด work of breathing ผู้ป่วยที่หอบมาก หรื อหายใจเร็ วตื ้น หรื อมรอาการแสดงของกระบังลมล้ า เฃ่น abdominal
paradox จาเป็ นต้ องใช้ เครื่ องช่วยหายใจ
4. ช่วยประคับประคองผู้ป่วยที่มีภาวะ shock
พื้นฐานความเข้ าใจเกีย่ วกับเครื่ อ งช่ วยหายใจ

การควบคุมของการใช้ เครื่องช่วยหายใจ (control variables)
1. Volume controlled ventilation (VCV) จะให้ แรงดันบวกจนกว่าจะได้ tidal volume ที่ตั ้งไว้ ไม่สนใจ airway
pressure ว่าสูงต่าเพียงใด การตั ้งค่าก็จะตั ้ง TV เป็ นหลัก เครื่ องรุ่ นใหม่จะใช้ การวัด flow และแปลงเป็ น volume ตาม
สมการ volume = flow x inspiratory time หรื อ flow controlled ventilation ก็ คือ volume controlled ventilation
2. Pressure controlled ventilation (PCV): จะต้ องตั ้งค่า inspired pressure (Pi) ที่ต้องการไว้ ก่อน แล้ วเครื่ องจะ
จ่าย gas จนได้ ความดันเท่าที่ตั ้งไว้ ก็จะตัดการทางาน เราต้ องมาวัด tidal volume ต่างหากว่าได้ ตามที่ต้องการไหม
3. Dual controlled ventilation: เป็ นการช่วยหายใจโดยอาศัยหลักการของทั ้งสองรู ปแบบข้ างต้ นร่ วมกั นพบใน
mode การช่วยหายใจใหม่ ๆ เช่น pressure-regulated volume control (PRVC), adptive support ventilation (ASV),
volume support ventilation (VSV) โดยมักจะตั ้ง tidal volume และ minute ventilation ที่ต้องการไว้ แต่ก็กาหนดเพดาน
บนของ pressure ไว้ ด้วยไม่ให้ airway pressure เกิ นที่เรากาหนด
วงจรของระยะการทางานของเครื่ องช่วยหายใจ (phases variables)

1. ระยะของการเปลี่ยนจากการหายใจออกมาเป็ นหายใจเข้ า (triggered)
2. ระยะของการหายใจเข้ า (inspiration phase, limited)
3. ระยะของการเปลี่ยนจากการหายใจเข้ ามาเป็ นหายใจออก (cycled)
4. ระยะของการหายใจออก (expiration phase, baseline, PEEP)
ลักษณะการหายใจตามการตัดสินใจของสภาพผู้ป่วย (condition variables)

แบ่งได้ เป็ น 2 แบบคือ 1. การหายใจเพราะเครื่ องช่วยหายใจเป็ นผู้ขยายปอดให้ กับผู้ป่วย (Mandatory breath) ถ้ า
การ triggered ทาโดยเครื่ องเรี ยกว่า control ถ้ าการ triggered ทาด้ วยผู้ป่วยเองเรี ยก assist ถ้ าสลับระหว่างเครื่ องกับผู้ป่วย
เรี ยก assist/control และ 2. การหายใจโดยตัวผู้ป่วยเอง (Spontaneous breath) โดยการเริ่ มและสิ ้นสุดการหายใจกาหนดโดย
ตัวผู้ป่วยเอง รวมทั ้งขนาดของ tidal volume RR เวลาการหายเข้ าออกจะสั ้นยาวไม่เท่ากันขึ ้นกั บความต้ องการของผู้ป่วย
Mode ของ IPPV แบ่งได้ หลายประเภท ในที่นี ้จะกล่าวถึ งที่ใช้ บอ่ ย ๆ 5 ประเภท แบบใหม่ ๆ จะไม่กล่าวถึ งมากนัก
1. CMV (Continuous Mandatory Ventilation) เป็ นรูปแบบการช่วยหายใจโดยเครื่องสั่งการให้ หายใจด้ วยความดันบวกทุกครั ้งที่เกิด

จากการทางานของเครื่องช่วยหายใจเป็ นระยะ ๆ อย่างน้ อ ยตามอัตราที่ได้ กาหนดไว้ จึงต้ องตั ้ง RR เสมอ เราจะตั ้งเป็ น volume-
controlled CMV, Pressure-controlled CMV หรือ dual-controlled CMV ก็ได้ ตามความเหมาะสม การหายใจทุกครั ้งเครื่องจะทางาน
โดย ผู้ป่วย trigger เองหรือเครื่อง trigger ก็ได้ โดยอัตราการหายใจจะน้ อยสุดเท่ากับค่าที่เราตั ้งไว้ แต่สามารถมากกว่าที่เราตั ้งไว้ เ ท่ าใดก็
ได้ ตามการหายใจของผู้ป่วย
2. IMV (Intermittent mandatory ventilation) จะเป็ น spontaneous breath สลับกับ mandatory breath โดยเราจะตั ้งว่าให้
เครื่องช่วยหายใจช่วยกี่ครั ้งใน 1 นาที ที่เหลือจะเป็ นการหายใจของผู้ป่วยเอง
3.SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)ต่างจาก IMV เฉย ๆ ตรงที่ตอนที่เครื่องจะช่วยจะตรวจจับให้ สอดคล้ อง
กับจังหวะการหายใจของคนไข้ (IMV เครื่องก็ปล่อยแรงดันเลยเมื่อถึงเวลาอาจไม่สอดคล้ องกับการหายใจของคนไข้ ทาให้ คนไข้ ต้า นได้ )
4. CSV (Continuous Support Ventilation) นิยมเรียกว่า Pressure support ventilation (PSV) เป็ นการหายใจเองตามธรรมชาติของ
ผู้ป่วย โดยเครื่องช่วยหายใจจะช่วยส่งเสริมความดันบวกไว้ เฉยๆ ในจังหวะที่สอดคล้ องกับการหายใจข้ าวของผู้ป่วยโดยความดันคงที่
5. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ผู้ป่วยจะหายใจเองโดยเครื่องจะทาให้ อากาศที่ผ้ ปู ่ วยจะหายใจมีความดันบวก
ตลอดเวลาทั ้งหายใจเข้ าและหายใจออก
Initial setting of mechanical ventilation

การตั ้งเครื่ องช่วยหายใจแปรตามการเปลี่ยนแปลงของพยาธิสรีรวิทยาและความต้องการของผู้ป่วยเป็ นสาคัญ การตั ้ง
เครื่ องควรเริ่ มด้ วยการกาหนด minute ventilation (MV) เพราะจะนาไปสู่การตั ้ง RR และ VT ซึ่ง MV ขึ ้นกั บอายุ เพศ ส่วนสูง
metabolism และน ้าหนัก (ideal body weight: IBW และ predicted หากคิดตามพยาธิสภาพของโรคควรตั ้ง RR ดังนี ้
body weight: PBW) ตามสมการดังต่อไปนี ้ 1. COPD 90% ของคนปกติ
1. MV male (L/m) =4 x BSA 2. ARDS 120%
2. MV female (L/m) = 3.5 x BSA 3. ผู้ป่วยทั่วไป 110%
3. BSA = (weight (kg)+Height (cm)-60)/100 หน่วยตารางเมตร 4. กรณีอุณหภูมิร่างกาย >38.5๐C ให้ เพิ่ม 20% และ
เพิ่ม 5% สาหรับทุก 500 m หนือระดับน ้าทะเล
ตารางแสดงการตัง้ เครื่องช่ วยหายใจในช่ วงแรก ตารางสรุป V T ที่เหมาะสมสาหรับปอดที่มีพยาธิสภาพชนิดต่ าง ๆ
VT RR ขนาด VT ตัวอย่าง
(ml/kg) (/min)
ขนาด VT ปกติ (8-10 ml/kg) ปอดปกติ พยาธิสภาพผู้ป่วยไม่เสียงต่อ
ผู้ใหญ่ การเกิด ALI เช่น ดู pulse pressure
- ปอดปกติ
ปอดปกติ variation, stroke volume variation
8-10 12-16
- ขณะตรวจ Heart – lung interaction
neuromuscular disease 10-12 8-12
ขนาด VT เล็ก (6-8ml/kg) ARDS, post pneumonectomy, one
ARDS 6-8 15-35
lung ventilation, blunt thoracic
- เนื ้อปอดปกติน้อยลงและหรื อเสีย่ งต่อ VILI
COPD 8-10 10-12 trauma, Asthma, COPD,
- Lower Airway obstruction bronchopleural fistula,
severe asthma attack 4-6 10-12 - Bronchopleural leak
Kyphoscoliosis
เด็กปอดปกติ - Restrictive Lung
อายุ 8-10 ปี Myasthenia gravis,

8-10 20-30 ขนาด VT ทีค่ ่อนข้ างมาก (8-12 ml/kg)
อายุ 0-8 ปี 6-8 25-35 - Neuromuscular disease Guillain Barre syndrome
- Metabolic acidosis
- Increase respiratory drive
- การทา Open lung
การตัง้ เครื่ องตามวงรอบของการช่ วยหายใจ

1. เริ่ มต้ นการหายใจตั ้ง sensitivity
2. ระยะหายใจเข้ า ตั ้งขนาด VT RR และ gas flow
3. สิ ้นสุดการหายใจเข้ า หรื อเวลาทั ้งหมดจองการหายใจเข้ า ตั ้ง Ti
4. เวลาหายใจออกตั ้ง I:E ratio
5. สิ ้นสุดหายใจออก ตั ้ง PEEP
Start inspiration
ตั ้ง sensitivity setting เพื่อปรั บความไวของลิ ้น (valve) ในวงจรอากาศที่จ่ายให้ แกผู้ป่วย มีหลายแบบ ดังนี ้
1. Time triggered ลิ ้นจะเปิ ดตามเวลาที่ตั ้ง คานวณจาก RR ใช้ ใน CMV ซึ่งผู้ป่วยไม่หายใจเองหรื อได้ รับ muscle relaxant
2. Pressure triggered ลิ ้นเปิ ดเมื่อมี negative pressure เวลาผู้ป่วยออกแรงหายใจเข้ า ใช้ ใน assisted ventilation mode
3. Flow triggered ลิ ้นจะเปิ ดเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของ flow ของอากาศที่ไหลในวงจรเปลี่ยนแปลง(ถูกดึงเข้ าปอดตอนผู้ป่วย
หายใจเข้ า)
การตั ้ง sensitivity มีคาแนะนาคือ pressured triggered ตั ้งประมาณ -0.5 - -2 cm H2O สาหรั บ flow triggered ตั ้ง
0.5-15 L/m ถ้ าต้ องการให้ ผ้ ปู ่ วยออกแรงน้ อยก็ตั ้งน้ อย ๆ หรื อเป็ นลบน้ อย ๆ ในกรณี ของ pressured
ถ้ าตั ้ง sensitivity ไม่เข้ ากั บผู้ป่วยจะทาให้ เกิ ดการหายใจที่ไม่สัมพันธ์ระหว่างเครื่ องกั บผู้ป่วยเรียกว่า trigger
asynchrony
Inspiratory phase
1. VT ในผู้ใหญ่ ทั่วไป VT ตั ้ง 5-7 ml/Kg predicted weight หากปอดปกติเพิ่ม tidal volume ได้ แต่ไม่เกิ น 10 ml/kg ถ้ า Ppla
ยังไม่เกิ น 15-20 cmH2O สาหรั บปอดที่มีพยาธิสภาพ เฃ่น interstitial lung disease, lung restriction, ARDS ให้ เริ่ มตั ้ง VT 6
ml/kg ที่ Ppla <15-20 cmH2O PEEP ≥ 5 cmH2O
ผู้ที่ต้องการ VT สูงได้ แก่ ผู้มี neuromuscular disease, metabolic acidosis หรื อมีการกระตุ้น respiratory drive สูง
แนะนาให้ ใช้ VT <10 ml/Kg PEEP 5 cmH2O และรั กษา Ppla < 15-20 cmH2O และให้ เพิ่ม VT ได้ ที่ละ 1 ml/kg แต่ไม่ควรเกิ น
12 ml/kg และ Ppla <28-30 cmH2O แต่การกาหนดค่าต่าง ๆ เหล่านี ้ให้ คานึง dead space ใน system ด้ วย
การตั ้ง VT ของ pressured control หากตั ้งครั ง้ แรกให้ ใช้ แรงดันประมาณ 15-20 cmH2O แล้ วดูว่าได้ตามที่ต้องการ
หรื อไม่ หลังจากนั ้นก็ ปรั บได้ ตามต้ องการ
2. RR ขึ ้นกั บความต้ องการของผู้ป่วยและความเหมาะสมที่จะไม่ทาให้ เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเองเช่น ขณะมี acidosis ต้ อง

หายใจเร็ วขึ ้น โดย RR จะได้ มาจากการคานวณ MV และ VT ก่ อน และดู condition ผู้ป่วยดังได้ กล่าวมาแล้ว สามารถเพิม่ RR
ได้ แต่ไม่ควรเกิ น 35/min ในผู้ใหญ่ โดยปรั บตามความเป็ น acidosis ในเลือดการตั ้ง RR ให้ ระวัง I:E ให้ อยู่ประมาณ 1:1.5-1:2
ด้ วยหรื อตาม condition ผู้ป่วยเป็ นราย ๆ และต้ องให้ การหายใจออกนานพอที่จะไม่เกิ ดอากาศออกไม่หมด (Auto PEEP)
การปรั บ RR ตาม PaCO2 ทาได้ ตามสมการ PaCO2 เดิม x MV เดิม = PaCO2 ใหม่ x MV ใหม่
สาหรั บ back up control rate ที่จะต้ องตัง้ เสมอ โดยเฉพาะในขณะที่เลือกใช้ mode ที่ผ้ ปู ่ วยหายใจเองเช่น
pressure support ventilation เพื่อให้ เครื่ องทางานกรณีผ้ ปู ่ วยหยุดหายใจขึ ้นมาให้ ตั ้ง 60% ของ RR ในภาวะปกติ
3. FiO2 ในภาวะฉุกเฉิ นให้ เริ่ มด้ วย FiO2 1.0 ก่ อนโดยให้ PaO2 >150 mmHg จากนั ้นลด FiO2 ให้ เร็ วที่สุดถ้ าไม่จาเป็ นโดย
FiO2≤0.5 ภายใน 2-3 ชั่วโมง
4. Inspiratory pressure rise time เป็ นระยะเวลาที่เครื่องช่วยหายใจใช้ เพิ่มแรงดันในระบบให้ ถึงค่าเป้าหมาย (ms) การตั ้งขึ ้น
กั บเครื่ องช่วยหายใจแต่ละรุ่น โดยพบว่าการใช้ pressure rise time ที่สั ้นที่สุดจะช่วยลดงานที่ผ้ปู ่ วยต้ องใช้ ในการกระตุ้นให้
เครื่ องทางาน
5. I:E ratio ค่าปกติ 1:1.5-1:2 การเพิ่ม I:E ratio จะเพิ่ม mPaw ซึ่งจะไปเพิ่มสมดุลของ V/Q ในปอด แต่การเพิ่มนี ้จะทาให้
หายใจออกไม่หมดจนเกิ ด Auto PEEP ได้
6. Inspiratory flow waveform ปั จจุบนั จะใช้ แค่ square waveform และ decelerated waveform รู ปแบบ decelerated
waveform มีข้อดีในผู้ป่วยที่ทางเดินหายใจแคบ ซึ่งจะให้
PIP ต่าที่สุดเทียบกั บแบบอื่น ๆ แต่ใน flow rate ที่เท่ากั นจะ
ให้ tidal volume ต่ากว่า square waveform ส่วน square
waveform จะมีประโยชน์ในการลด air trapping
7. inspiratory flow rate โดยทั่วไปจะตั ้ง 40-100 L/m หรื ออาจคานวณตาม Waveform
8. PEEP มี indication ดังต่อไปนี ้

1. ใส่ท่อช่วยหายใจและไม่สามารถหายใจลึก ๆ ผ่า นท่อได้ การใส่ท่อช่วยหายใจจะทาให้ กล่องเสียงปิ ดไม่ได้ เสีย
Physiologic PEEP ไป นิยมตั ้ง PEEP 3-5 cmH2O
2. เพิ่ม lung compliance
3. ใช้ ในการรั กษาโรคและความผิดปกติของปอดชนิดต่าง ๆ
9. การตั ้ง Alarm
9.1 Volume alarm

ขนาด exhaled VT และ exhaled minute vulume ที่ต่าลง ควรตั ้ง 50% ของ volume ที่ตั ้งไว้
ขนาด exhaled MV ที่สูงขึ ้น ควรตั ้ง 50-100% ของ volume ที่ตั ้งไว้
9.2 pressure alarm : Low inspiratory pressure alarm 10-15 cmH2O < PIP
High inspiratory pressure alarm 10-15 cmH2O > PIP และไม่เกิ น 50 cmH2O, ใน pressure
control mode ควรเตือนเมื่อ Pressure >30-35 cmH2O
9.3 RR alarm : low RR เมื่อ RR<6-8/min High RR เมื่อ RR>30-35/min
การเลือ ก ventilator mode

1 Controlled mode
1.1 Volume controlled = CMV ใช้ บ่อย ต้ องตั ้งค่า normal setting
- Triggering - assisted ผู้ป่วยกระตุ้น เครื่ องจึงจะตี pressure -2 ,-3 cmH2O or flow 2-3 LPM
- controlled ในกรณีparalysis เครื่ องจะช่วยหายใจตาม RRทีต่ ั ้ง
-FiO2 น้อยทีส่ ุดทีk่ eep SpO2ทีต่ ้ องการได้
-Tidal volume (TV) 8-10 ml/kg
-Peak inspiratory flow rate ตั ้งรู ปแบบ wave form เป็ น square, half-decelerating, total decelerating และตั ้งค่า
pressure เพื่อกาหนด I-time ถ้ าค่าสูง I-time จะสั ้น เหมาะกับการหายใจของกลุ่มโรค COPD(prolonged expiratory phase)
-PEEP ถ้ ามี—physiologic < 5 cmH2O
-Respiratory rate (RR) Normal 10-15/min
1.2 Pressure controlled = PCV มักใช้ ในผุ้ป่วยทีต่ ้ องใช้ pressure สูง (plateau pressure > 30cmH2O) หรื อเคยมี
barotrauma ปรั บ setting เหมือน CMV ยกเว้ น peak inspiratory flow rate เปลี่ยนเป็ น
-Inspired pressure (IP) ตั ้งจนได้ tidal volume ทีเ่ หมาะสม มัก< 30 cmH2O
-I:E ratio ปกติตั ้ง 1:2-1:3 ถ้ าเป็ น COPD ,asthma อาจเพิ่ม E-timeให้ยาวขึ ้น เช่น 1:4 หรื อเพิ่ม I-time เช่น 1:1.5 ในกลุ่ม severe
metabolic acidosis
2 Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) ผสมระหว่าง controlled + spontaneous mode

3 Spontaneous mode
3.1 Pressure support ventilation (PSV)
3.2 Continuous positive airway pressure
Ventilator setting in various diseases conditions
1. COPD , asthma
- low tidal volume 6-8 ml/kg
- FiO2 น้อยสุด keep SpO2 88-92% in COPD, 92-95% in asthma ( permissive hypercapnia)
- proloned expired time เช่น ปรั บ I:E avoid auto-PEEP
- RR 8-12/min
- PEEP ไม่จาเป็ น แต่อาจใส่ external PEEP เพื่อลด work of breathing จาก auto- PEEP
2.ARDS
- low tidal volume 4-6 ml/kg
-FiO2 น้อยสุด keep SpO2 88-92% พยายาม < 0.6
-PEEP เริ่ ม 8-10 cmH2O เพื่อถ่างขยายถุงลม ระวัง barotrauma keep peak inspiratory pressure < 35 cmH2O, plateau
pressure < 30 cmH2O
-RR เร็ ว 16-24 /min ลด hypercapnia keep pH > 7.2
-other techniques : alveolar recruitement maneuver, Inverse ratio ventilation (IRV), prone position ร่ วมกับ
sedation
3. CHF setting เหมือน ARDS แต่ไม่จาเป็ นต้ องใช้ high PEEP
4.Metabolic acidosis
-เลือก mode ใดก็ได้ แต่ถ้าเป็ น controlled mode อาจเกิดปั ญหา fight เครื่ องได้ ( patient-ventilator dyssynchrony ) ในกรณีทผี่ ้ ปู ่ วย
มี respiratory driveสูงจากภาวะacidosisมาก จึงอาจเลือก PSV mode
- high TV .ให้ minute ventilation - 12-15 LPM
- I:E เพิ่ม inspired time
-RR เร็ วขึ ้น 16-24/min
5. Neuromuscular disease : Myasthenia gravis, Guillain-Barre syndrome
-controlled mode
-high TV 10-12 ml/kg เลี่ยง atelectasis
-I: E เพิ่ม inspired timeเล็กน้อย ลด lower lung atelectasis โดย ใน CMV ใช้ การลดpeak inspiratory flow rate และปรั บ
waveform เป็ น half-decelerating or total-decelerating
ส่วน PCV mode ใช้ การปรั บ I:E , PSV mode เป็ นการลด ETS
-RR 10-15/mi
6.Unilateral lung disease
6.1 decrease compliance of involved lung : Unilateral pneumonia, pulmonary edema , massive hemorrhage
-I:E ratio Inspired time ยาวขึ ้น เกิด penduluft effect อากาศจะเข้ าปอดด้ านดีก่อน หลังจากนั ้นจึงค่อยๆไปเปิ ดขยายปอดตรงทีม่ พี ยาธิสภาพ
-lateral positioning เอาปอดด้ านเป็ นโรคอยู่ด้านบน good lung down ลด V:Q mismatch เลือดลงปอดด้ านล่าง(ด้ านดี)มากขึ ้น ยกเว้ น
hemorrhage ต้ อง bad lung down กันเลือดไหลไปด้ านตรงข้ าม
6.2 increase compliance of involved lung : pneumothorax
-เลี่ยง controlled mode ความดันมักจะสุงกว่า spontaneous mode , พยายาม wean ให้เร็ วทีส่ ุด
-TV 6-8 ml/kg
-Inspired time สั ้นกว่าปกติ ลด TV ซึ่งจะลดขนาดรอยโรค
-RR 16-24/min
-avoid PEEP
การใช้ BIRD ventilator

BIRD ventilator เป็ นเครื่ องช่วยหายใจที่ไม่ต้องใช้ ไฟฟ้า จะใช้ แรงดัน gas และแรงแม่เหล็กในระบบเครื่ องเท่านั ้นใน
การทางาน การตั ้งค่าจึงตั ้งได้ ไม่ละเอียดนัก แต่เป็ นเครื่ องช่ว ยหายใจที่มีใช้ โดยทั่วไปจึงจะกล่าวถึ งไว้บ้าง หลักการตั ้งเป็ น
เช่นเดียวกั บที่กล่าวไว้ แล้วเพียงแต่อาจมีลักษณะเฉพาะเครื่ องเครื่ องมือที่ควรทราบ การทางานของ BIRD ventilator จะเป็ น
pressure cycling, assist/control กล่าวคือเมื่อ gas เข้ าไปในระบบจนถึ งความดันที่ต้องไว้ แล้ วเครื่องก็ จะหยุดช่วยหายใจเข้ า
ตัดเป็ นการหายใจออก ลักษณะที่ควรทราบและการใช้ งานเบื ้องต้ นมีดังต่อไปนี ้
BIRDทางานได้ จาก
1. back up rate คือ ถ้ าผู้ป่วยไม่หายใจ เครื่ องจะตีไปเรื่ อยๆตามที่เราตั ้ง
2. ผู้ป่วย trigger ถ้ าผู้ป่วยเริ่ มหายใจเข้ าถึง trigger ที่ตั ้งไว้ เครื่ องจะตี
3. จากเรากระตุ้นเอง โดยกดก้ านสีแดงที่อยู่ด้านซ้ ายมือ
ขัน้ ตอนการปรั บ BIRD
1.หมุนปุ่ มควบคุมทั ้ง 4 ปุ่ มไปที่ตาแหน่งกลางยังไม่ต้องต่อสายเข้ ากั บ tube ผู้ป่วย
2.เปิ ดปุ่ ม on
3. ปรั บปุ่ ม expiratory time เพื่อให้ เป็ น back up rate (ถ้ าผู้ป่วยไม่กระตุ้นเครื่ อง เครื่ องก็ จะทางานให้ RR ในอัตรานี ้)
ตั ้งประมาณ 10-12ครั ง้ ต่อนาที
-หมุนตามเข็มนาฬิกา expiratory time จะนานRR จะช้ า
-หมุนทวนเข็มนาฬิกา expiratory time จะสั ้น RR จะเร็ ว
-ระวัง !! การหมุนตามเข็มนาฬิกาจนสุดเวลาของการหายใจออกจะนานมาก เครื่ องช่วยหายใจจะไม่ทางาน
4. ตั ้ง sensitivity ของเครื่ อง โดยปรั บที่ปมุ่ Starting Effortและลองยืดกระตุกบริ เวณสาย conlugate โดยเวลาที่เครื่องตีแต่ละ

ครั ง้ ให้ เข็มถอยไปอยู่ที่ค่าประมาณ -2 ก่ อนเริ่ มตีจาไว้ ว่า……..
-ถ้ าเครื่ อง sense มากไป แค่ผ้ ปู ่ วยขยับตัวก็ สามารถ trigger เครื่ องได้
-ถ้ า sense น้ อยไปผู้ป่วยจะต้ องใช้ แรงในการกระตุ้นเครื่ องมากทาให้ ผ้ ปู ่ วยทรมานมาก ซึ่งการตั ้ง sense มากจะใช้
กรณี เราต้ องการ control การหายใจของคนไข้ ถ้าจะใช้ ให้ sedate คนไข้ และให้ muscle relaxant ที่เพียงพอ แต่
แนะนาว่าให้ ใช้ ventilator ชนิดอื่นจะปลอดภัยกว่า
วิธีการปรั บ
-เลื่อนก้ านบังคับ Starting Effort มาที่เลข 20 จะมีค่า Inspiratory Effort ของผู้ป่วยเท่ากั บ -2 cmH2O
-เลื่อนก้ านบังคับ Starting Effort จากเลข 20 มาทางด้ านหลังเครื่ อง จะมีค่า Inspiratory Effort ของผู้ป่วยจะเข้ า
ใกล้ บวก หมายถึ ง ผู้ป่วยหายใจเข้ าเพียงเล็กน้ อยก็จะสามารถกระตุ้นให้ เครื่ องทางานได้
-เลื่อนก้ านบังคับ Starting Effort จากเลข 20 มาทางด้ านหน้ าเครื่ อง จะมีค่า Inspiratory Effort ของผู้ป่วยจะไกล
จากบวกมากขึ ้น หมายถึ ง ผู้ป่วยจะต้ องพยายามออกแรงมากจึงจะกระตุ้นให้ เครื่ อ งทางานได้
5. ปรั บ Inspiratory Flow rate ปุ่ มปรั บอัตราการไหลของก๊ าซในช่วงหายใจเข้ าปรับให้ ได้ I:E ratio = 1:1.5 – 1:2
-หมุนปุ่ มทวนเข็มนาฬิกาการไหลของก๊ าซในช่วงหายใจเข้ าจะมาก Tins จะเร็ ว เสียงหายใจเข้ าจะสั ้น
-หมุนปุ่ มตามเข็มนาฬิกาการไหลของก๊ าซในช่วงหายใจเข้ าจะน้ อยTins จะนาน เสียงหายใจเข้ าจะยาว
การปรั บปุ่ มนี ้ให้ เหมาะสมจะต้ องสัมพันธ์กับ การปรั บ pressure selector และ expiratory time control
6. ต่อปลายสายเครื่องช่วยหายใจเข้ ากั บtube ของผู้ป่วยใช้ spirometer วัด tidal volume ที่บริ เวณ expiratory valve ถ้ า
ไม่ได้ ตามต้ องการ ให้ ปรั บโดย
-เลื่อนก้ านบังคับตั ้งความดันมาที่เลข 20 P =20 cmH2O
-เลื่อนมาทางด้ านหน้ าเครื่ อง P<20 cmH2O, VT จะลดน้ อยลง
-เลื่อนมาทางด้ านหลังเครื่ อง P>20 cmH2O, VT จะเพิ่มขึ ้น
-สังเกต pressure gauge ที่หน้ าเครื่ อง เข็มจะกระดิกไปถึ งระดับตัวเลขของความดันที่กาหนดไว้
-ถ้ าเข็มไปไม่ถึงความดันที่ตั ้งไว้ อาจมีการรั่ วขึ ้นในสายวงจรเครื่ องช่วยหายใจ ทาให้ เสียงหายใจเข้ ายาวกว่าปกติ
-ถ้ าเข็มกระดิกขึ ้นสูงกว่าความดันที่ตั ้งไว้ แสดงว่า อาจมีการอุดตัน เสียงหายใจเข้ าสั ้นกว่าปกติ
-การตั ้งความดันนี ้ตั ้งเพื่อให้ ได้ Tidal volume ตามที่ต้องการแต่ต้องระวังไม่ให้ ความดันสูงเกินไปดังที่กล่าวไปแล้ วเรื่ อง
หลักการใช้ เครื่ องช่วยหายใจข้ างต้ น
***Air-mix selector
Air filter ซึ่งอยู่ทางด้ านขวาของตัวเครื่อง จะเป็ นตัวกรองอากาศ ทาให้ ได้ ออกซิเจน ประมาณ 40 % แต่ในขณะที่เครื่ องช่ว ย
หายใจทางาน ค่านี ้อาจเพิ่มขึ ้นได้ 40 – 60 % ทั ้งนี ้เนื่องจากอากาศที่ผ่านเข้ าทาง filter อาจผ่านได้ มากน้ อยแตกต่างกั น
ขึ ้นอยู่กับการปรั บตั ้ง inspiratory flow rate
•ถ้ าตั ้ง flow rate สูงๆ อากาศที่ผ่านเข้ าทาง filter จะถูกดูดเข้ ามาได้ มาก ทาให้ อากาศเข้ ามาผสมกับออกซิเจนได้ มาก ทาให้
เปอร์ เซนต์ออกซิเจนน้ อยลง
•ถ้ าตั ้ง flowrate ต่าๆ หรื อ air filter มีฝนละอองเกาะอยู

ุ่ ่มาก เป็ นผลให้ อากาศผ่านเข้ ามาผสมได้ น้อย ทาให้ เปอร์ เซนต์
ออกซิเจนสูงขึ ้น
•ถ้ าต้ องการออกซิเจน 100% ให้ ปิดที่กรองอากาศ โดยนาฝาเกลียวที่อยู่ด้านบนของ macronebulizer มาปิ ดแทนที air filter
trick ถ้ าผู้ป่วยหอบขณะ on ventilator

แนวทางการตรวจสอบและแก้ ไข
จาง่ายๆ : ตรวจ 4 อย่าง “DOPE”
1.อันดับแรกให้ แยกเครื่ องกั บคนไข้ ออกก่ อน ลองบีบ bag + suction ดู  Displacement - ตาแหน่ง ET Tube,
- ถ้ าบีบไม่เข้ า + suction ง่าย = bronchospasm Circuit ของเครื่ อง
- บีบไม่เข้ า + suction ติด => ให้ เปลี่ยน tube  Obstruction - circuit และ ET Tube
2. ฟั งปอด+คลา trachea ว่าปอดแตกหรื อ one lung intubation  Pneumothorax
หรื อไม่, ปอดมีพยาธิสภาพใหม่หรื อไม่ , ± CXR  Equipment failure
3. ลองตั ้งเครื่ องใหม่ ( ควรจะตั ้งให้ คนไข้ ได้ ลมทุกครั ง้ ที่ดงึ เครื่อง, เครื่ องไม่ตี
 DDx อื่นๆ เช่น Sepsis, HAP,
impending cardiac arrest
เร็ วกว่าที่คนไข้ ดึง, มีเวลาได้ หายใจออกนาน พอ)
4. แก้ ทุกอย่างแล้ วค่อยโทษว่าเครื่ องไม่ดีหรือคนไข้ agitate ( คาเตือน - ก่ อนจะ sedate ควรจะแน่ใจว่าคนไข้ ไม่ได้ หายใจ
เร็ วด้ วยความจาเป็ น ( ตามสาเหตุด้านบน ) เพราะถ้ าไป sedate ในคนไข้ ที่จาเป็ นต้ องหายใจเร็ ว เช่น hypoxemia หรื อ
metabolic acidosis ที่อยากใช้ respiratory compensation เราจะไปตัด compensation ของเขา แล้ ว physio เขา
จะรวนหมด โดยเฉพาะเมื่ออยู่กับ Bird ที่เรา monitor อะไรไม่ได้ เลย)
Current Weaning Strategy

Definition 1. Weaning success: ผู้ป่วยสามารถหยุดเครื่ องช่วยหายใจและทอดท่อหลอดลมคอได้ และไม่ต้องมีการช่วย
หายใจอย่างน้ อย 48 ชั่วโมง หลังการถอดท่อ
2. Weaning failure หมายถึ ง spontaneous breathing trial (SBT) failure หรื อผู้ป่วยต้ อง re-intubation และช่วยหายใจ
ภายใน 48 ชั่วโมง หลังถอดท่อหลอดลมคอ
3. SBT failure หมายถึ งผู้ป่วยไม่สามารถผ่านการทดสอบหายใจด้ วยตนเองเป็ นเวลา 30-120 นาที
4. Weaning in progress หมายถึ ง ผู้ป่วย extubation แล้ วแต่ยัง MIV เพื่อหย่าเครื่ องช่วยหายใจอยู่
Classification of weaning
1. Simple weaning หมายถึ ง ผู้ป่วยสามารถ extubation สาเร็ จในการ wean ครั ง้ แรก
2. Difficult weaning หมายถึ ง ผู้ป่วยล้ มเหลวในการหย่าเครื่ องช่วยหายใจครั ้งแรก และต้ อง SBT ถึ ง 3 ครั ง้ หรื อใช้ เวลา 7 วัน
นับจาก SBT ครั ง้ แรกจึง Wean สาเร็ จ
3. Prolonged weaning หมายถึ ง ผู้ป่วยต้ อง SBT มากกว่า 3 ครั ง้ หรื อใช้ เวลาเกิ น 7 วันจึง wean สาเร็ จ
ผู้เชี่ยวชาญแบ่งขั ้นตอนการดูแลผู้ป่วยที่ใช้ เครื่ องช่วยหายใจออกเป็ น 6 ขั ้นตอนคือ
1. Treatment of acute respiratory failure

2. Clinical judgment that weaning may be possible
3. Assessment of the readiness to wean
4. SBT
5. Extubation
6. Possible re-intubation
ควร wean ให้ เร็ วที่สุดเท่าที่เป็ นไปได้ โดย delayed weaning มักพบในขั ้นตอนที่ 2 และ 3 ดังกล่าว
Assessment of readiness to wean

daily screening of readiness to wean เป็ นสิ่งสาคัญที่จะลดความล่าช้ าของการ Wean พบว่ามีผ้ ปู ่ วย 30% ที่ไม่
ผ่านเกณฑ์หย่าเครื่องช่วยหายใจแต่หย่าเครื่ องช่ว ยหายใจได้ สาเร็จดังนั ้นผู้ป่วยไม่จาเป็ นต้ องผ่านเกณฑ์ทุกข้ อแล้ วค่อย wean
criteria for assessing readiness of patients for weaning มีดังนี ้
1. Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure
2. Adequate oxygenation (P/F ratio >150-200; requiring PEEP <5-8 cmH2O; FiO2<0.4-0.5; and pH.7.25)
3. Hemodynamic stability; no active myocardial ischemia; no clinically significant hypotension or use of

vasopressor eg. Dopamine or dobutamine in a lower dose < 5µg/kg/min acceptable
4. Capability to initiate an inspiratory effort
Weaning predictor
เป็ น physiologic parameter ที่นามาใช้ เป็ น objective criteria เพื่อทานายความสาเร็ จของการหย่าเครื่ องช่วย
หายใจ แต่โดยรวมแล้ ว sensitivity และ specificity ไม่สูงมาก และไม่ช่วยทาให้ มีผ้ ไู ด้ รับการทดสอบ SBT เพิ่มขึ ้น หรื อหย่า
เครื่ องได้ ร็วขึ ้น จึงไม่มีความจาเป็ นต้ องใช้ ในทางปฏิบตั ิ
SBT
เป็ นขั ้นตอนที่สาคัญที่สุดในการ wean และเป็ นตัวทานายที่ดีที่สดุ ที่จะบอกความสาเร็จของการ extubation พบว่า
85% ของคนที่ SBT สาเร็ จจะ extubation สาเร็ จด้ วย SBT สามารถทาได้ หลายวิธี วิธีที่แนะนาในปั จจุบนั คือ T-piece trial
และ PSV ซึงให้ ผลสาเร็ จใกล้ เคียงกั น T-piece trial เป็ นวิธีที่นิยมมากที่สุดโดยให้ trial as tolerate แต่ไม่เกิ น 2 ชั่วโมง ไม่ต้อง
แบบค่อย ๆ เพิ่มขึ ้นที่ละหน่อย นิยมทา T-piece trial วันละครั ง้ ส่วนวิธี PSV ใช้ ความดันประมาณ 5-8 cmH2O และมี monitor
จากเครื่ องได้ โดยตรง ปั จจุบนั PSV จึงเป็ นวิธีที่ง่ายและได้ ผลดีที่สดุ แต่ที่สาคัญต้ อง monitor ใกล้ ชิดระหว่าง SBT mode อื่น
ๆ ที่ใช้ ในการทา SBT จะไม่กล่าวในที่นี ้
Criteria defining failure of SBT
Objective: respiratory: PaO2 ≤ 50-60 mmHg on FiO2 ≥0.5 or SaO2 < 90%
PaCO2 >50 mmHg or increase > 8 mmHg
pH < 7.32 or decrease ≥0.07 units
RSBI > 105
CVS: HR>140/min or sustained increase ≥20%
SBP > 180 mmHg or increase ≥20%
SBP < 90 mmHg
Significant cardiac arrhythmias
Clinical: change in mental status (somnolence, coma, agitation)
Sign of increased work of breathing
Worsening discomfort
Diaphoresis
Shock
ภาวะช็อก Shock หมายถึ ง สภาวะล้ มเหลวของระบบการไหลเวียนของเลือด ทาให้ เนื ้อเยื่อต่าง ๆ ได้ รับเลือดและ
ออกซิเจนไปเลี ้ยงไม่เพียงพอ(poor perfusion) โดยที่การทาหน้ าที่ของอวัยวะนั ้น ๆจะลดลง อาการทางคลินิกเมื่อร่ างกายเกิ ด
ภาวะช็อก พบว่าจะแตกต่างกันในแต่ละปั จจัยต่าง ๆ ในขณะที่เกิ ดขึ ้นตอนนั ้น ๆ แต่อาการทั่ว ๆ ไป จะพบความดันเลือดลด
ต่าลง ชีพจรเต้ นเบา แต่จะเร็ ว และหายใจถี่ เร็ วขึ ้น ผิวหนังซีด ตัวเย็นโดยเฉพาะส่วนปลายของ แขนขา นอกจากนี ้อาจพบ
อาการเขียวคล ้า และปั สสาวะน้ อย
CARDIOGENIC SHOCK
Cardiogenic shock เกิ ดเนื่องจากการที่หัวใจ ไม่สามารถสูบฉี ดเลือดไปเลี ้ยงร่ างกายได้ อย่างเพียงพอ เนื่องจาก
ความผิดปกติของหัวใจเอง หรื อจากสาเหตุภายนอกได้ ดงั นี ้
สาเหตุจากหัวใจเอง ได้ แก่ สาเหตุภายนอกหัวใจ ได้ แก่
1. กล้ ามเนื ้อหัวใจเช่น MI, 1. cardiac tamponade หรื อ constrictive pericarditis

cardiomyopathy
2. ปอดมีพยาธิสภาพทาให้ หัวใจปั๊ มเลือดออกไปไม่ได้ เช่น PE, emphysema,
2. สาเหตุจากโครงสร้ างของหัวใจผิดปกติ bronchopneumonia, pulmonary hypertension อย่างรุ นแรง
เช่น VHD, ผนังระหว่างหัวใจรั่ ว
3. ให้ น ้าหรื อเลือดมากเกิ นไป
3. arrhythmia
4. ภาวะท้ าย ๆ ของ hypovolemic shock , Severe acidosis
5. Β-blocker or CCB overdose

Signs and symptoms investigation treatment
- Continuing chest pain and - EKG การรั กษาแบ่งเป็ น1.การรั กษาโรคที่เป็ นสาเหตุ(เช่น ให้
dyspnea - CXR ยา antiarrhythmic ในรายทีห่ วั ใจเต้ นผิดจังหวะ,ให้ diuretic
ในราย fluid/blood overload, ผ่าตัดแก้ไข cardiac
- Altered mental status - Cardiac marker
tamponade, ให้ยา coronary vasodilator ใน MI)
- Weak and rapid pulse - ABG: hypoxemia, และ2.การรั กษาตามอาการ(ให้ออกซิเจน และถ้าจาเป็ น
- Hypotension with narrow metabolic acidosis อาจต้ องช่วยหายใจ ให้ยากระตุ้ นการทางานของหัวใจ, การให้
pulse pressure (< 30 mmHg) - echocardiogram ยาทีม่ ีฤทธิ์ vasoconstrictor หรื อใช้ยาขยายหลอดเลือด )
- Cheyne-Stokes respirations
- jugular venous distention
Shock, hypoperfusion, CHF, acute pulmonary edema, Most likely problem?
Acute pul. edema Volume problem Pump problem Rate problem
-Oxygen/intubation (with PEEP) -Isotonic fluid

-Nitroglycerin/ISDN SL -Blood transfusion bradycardia tachycardia
-Furosemide IV 0.5-1 mg/kg -Cause-specific intervention
-Morphine IV 2-4 mg ดูหัวข้ อ brady/tachyarrhythmia
พิจารณา Blood pressure
พิจารณาSBP vasopressors
-if SBP < 100 : NTG 1.SBP 70-100 mmHg without signs or symptoms of shock
SBP > 100 mmHg SBP < 100
-if SBP 70 -100,sign /symptom of shock
Nitroglycerin 10- Consider -Dobutamine 2-20 µg/kg/min, If BW 50 kg -> start (1:1) IV drip 6 µd/min
: Dopamine
20 µg/min IV vasopressors
-if SBP > 100, no shock : Dobutamine 2.SBP 70-100 mmHg with signs or symptoms of shock
-Dopamine 2-20 µg/kg/min, If BW 50 kg -> start (1:1) IV drip 6 µd/min
3.SBP < 70 mmHg, signs or symptoms of shock
-Norepinephrine 0.5-30 µg/min, Start NE (4:250) IV drip 7.5 µd/min
Septic Shock
Septic shock เกิ ดเนื่องจากร่ างกายมีการติดเชื ้ออย่างรุ นแรงในกระแสเลือด (septicemia) โดยเฉพาะการติดเชื ้อแบคทีเรี ยแก
รมลบ อย่าง E.coli , Klebsiella pneumoniae (ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะเป็ น septic shock จากแบคทีเรี ยกรั มลบ ได้ แก่ ผู้ป่วยโรค
ตับแข็ง, เบาหวาน, มะเร็ ง และผู้ป่วยที่คาสายปั สสาวะไว้นาน ๆ เป็ นต้ น) อาการและอาการแสดงของ septic shock ใน
ระยะแรกจะต่างจากช็อกอย่างอื่น คือ ในระยะแรกผู้ป่วยจะมีผวิ หนังอุ่น สีชมพู จากผล vasodilatation ,conscious และ urine
output จะดี เนื่องจาก cardiac output เพิ่ม ต่อมาระยะหลังอาการจะเหมือนช็อกอย่างอื่น
Systemic inflammatory response ( SIRS ) : จะประกอบด้ วยกลุ่มอาการทางคลินิกอย่างน้ อย 2 ข้ อ จาก 4 ข้ อ
1. Body temperature > 38 C or < 36 C
2. Pulse rate > 90/ min
3. Respiratory rate > 20 / min or PaO2 < 32 mmHg
4. WBC > 12000 or < 4000 or band form > 10%
Sepsis : ภาวะของ SIRS ที่จากั ดในกลุ่มที่มีการติเชื ้อเป็ นสาเหตุ

Severe sepsis : SIRS + Organ dysfunction
Septic shock : Severe sepsis + Hypoperfusion
Treatment :
1. การกาจัดเชื ้อและแหล่งติดเชื ้อรวมทั ้งหาสาเหตุของการติดเชื ้อ
2. ให้ ยาปฏิชีวนะ
3. ให้ intensive life support :
Goal of therapy
1.) Mean arterial pressure > 65 mmHg (โดยการให้ สารน ้า
+/- inotropes or vasopressors)

2.) CVP 8-12 cmH2O ( 12 – 15 cmH2O in
increased intrathoracic pressure )
3.) Urine output > 0.5 ml /kg/hr
4.) ScvO2 > 70% ( ถ้ าทาการตรวจได้ )
4. พยายาม neutralize toxin และ ปรั บ host
inflammatory response
5. รั กษาภาวะสมดุลของกรดด่างในร่างกาย โดยมากผู้ป่วยจะเกิดภาวะ metabolic acidosis อาจจาเป็ นต้ องแก้ ไขโดยให้
Sodium bicarbonate แผนภาพแสดงแนวทางการรั กษาภาวะ Septic
shock
6. ให้ steroid ขนาดสูง (ยัง controversy)
ตารางการแสดง Fluid challenge test

Fluid challenge change according to CVP and PCWP
CVP (cmH2O) PCWP Fluid therapy
<8 < 10 200 ml in 10 min
8 - 12 10 – 14 100 ml in 10 min
> 12 > 14 50 ml in 10 min
Titration of fluid in fluid challenge test

CVP ( cmH2O ) PCWP Fluid therapy
หลังให้ สารน ้า เพิ่มขึ ้น > 5 เพิ่มขึ ้น > 7 หยุดให้ สารน ้าให้ vasoactive drug
เพิ่มขึ ้น < 2 เพิ่มขึ ้น < 3 ให้ สารน ้าต่อไป
เพิ่มขึ ้นระหว่าง2-5 เพิ่มขึ ้นระหว่าง3-7 รอ 10 นาที
หลังจากรอ 10 นาที ยังคงเพิ่มขึ ้น > 2 ยังคงเพิ่มขึ ้น > 3 หยุดให้ สารน ้า ให้ vasoactive drug
เพิ่มขึ ้น < 2 เพิ่มขึ ้น < 3 ให้ สารน ้าต่อไป
การให้ Vasoactive drug/inotrope ดูจาก common drug ข้ างต้ น
Hemorrhagic- Hypovolemic shock

ช๊ อกที่พบบ่อยที่สุด คือ ภาวะช็อกจากปริ มาตรของเลือดลดลง (Hypovolemic shock) สามารถเกิ ดขึ ้นได้ หากมีการ
สูญเสียเลือดมากกว่าร้ อยละ 30 ของร่ างกายในระยะเวลาที่รวดเร็ ว สาเหตุที่เกิดขึ ้น ได้ แก่ การสูญเสียเลือดหรื อตกเลือดอย่าง
รวดเร็ วและรุ นแรง เช่น เลือดออกจากบาดแผล, ตกเลือดหลังคลอด, แท้ งบุตร, อาเจียน หรื อถ่ ายเป็ นเลือด ไข้ เลือดออก การ
เสียน ้า เช่น ท้ องเดินรุ นแรง, อหิวาต์ , อาเจียนรุ นแรง, เบาหวาน, เบาจืด, บาดแผลไฟไหม้ หรื อน ้าร้ อนลวก ซึ่งไม่ว่าจะเป็ นการ
เสียเลือดออกไปภายนอกร่ างกาย (external blood loss) หรื อตกเลือดภายใน (internal blood loss) หรื อเกิ ดการสูญเสียสาร
น ้า (fluid loss) เนื่องจากแผลไฟไหม้ หรื อท้ องร่ วงอย่างรุ นแรงหรื ออาเจียนมาก ๆ เป็ นต้ น สามารถทาให้ เกิดช็อกเหตุปริ มาตร
เลือดน้ อยได้
สาเหตุอาจเกิ ดจาก
1. Acute hemorrhage เกิ ดจากมีการบาดเจ็บเสียเลือดออกจากระบบไหลเวียนโลหิต
2. Water and electrolyte loss จากท้ องเสียหรื ออาเจียนรุนแรง หรื อจาก third space loss เช่น edema, cellulitis
3. Burn ทาให้ เสียน ้า เกลือแร่ และ plasma
Hemorrhagic shock ลักษณะของผู้ป่วยที่เป็ น hemorrhage shock ขึ ้นอยู่กับความรุ นแรงของการเสียเลือด โดย American

College of Surgeons Committee on Trauma ได้ จาแนก hemorrhage shock ออกเป็ น 4 class (ตารางที่ 3) ดังนี ้
Class I Class II Class III Class IV
Blood loss (%BV) < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Pulse rate < 100 < 120 < 140 > 140
Blood pressure ↔ ↔ ↓ ↓
Pulse pressure ↔/↑ ↓ ↓ ↓
Cap. Refill -ve +ve +ve +ve
Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 >35
Urine output (ml/hr) >30 20-30 5-15 Negligible
CNS-mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious & Confused –
confused lethargic
Fluid replacement Crystalloid ในอัตราส่วน 3 : 1 กั บ Crystalloid Crystalloid
ปริ มาณเลือดที่เสียไป + blood + blood
การรั กษา
1. การรั กษาเฉพาะโรค (Specific treatment)
- ให้ สารน ้าและ electrolyte ชดเชยตามชนิดที่เสียไป ในรายที่เสียเลือดมากกว่า 20% ของ blood volume ควรให้ เลือดทดแทน
- รั กษาสาเหตุของ shock เช่น ผ่าตัดห้ ามเลือด, ทาแผล burn, รั กษาท้ องเสีย
2. การรั กษาตามอาการและประคับประคอง
- maintenance of oxygenation & ventilation โดยให้ ออกซิเจนแก่ ผ้ ปู ่ วย ถ้ าผู้ป่วยหายใจไม่พอ อาจจาเป็ นต้ องใส่ท่อ
endotracheal tube และใช้ เครื่ องช่วยหายใจ
- maintenance of acid – base balance ในผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic acidosis แก้ ไขโดยให้ Sodium bicarbonate
- ยาพวก vasopressor ไม่ควรให้ ใน hypovolemic shock เพราะจะทาให้ หลอดเลือดตีบมากขึ ้น ทาให้ เนื ้อเยื่อขาดเลือดและ
ออกซิเจนมากขึ ้น แต่อาจใช้ ในบางราย เช่น ผู้ป่วยฉุกเฉิ นที่มีความดันเลือดต่ามาก ๆ และเราต้ องการเพิ่มความดันเพื่อให้ เลือด
ไปเลี ้ยงอวัยวะสาคัญเพียงพอ ในช่ว งที่ผ้ ปู ่ วยยังได้ รับ volume replacement ไม่พอเพียง และในรายที่หลังให้ volume
replacement เพียงพอแล้ วแต่ความดันเลือดยังไม่ปกติ ยาที่นิยมคือ Dopamine 0.5 – 20 µg/kg/min
โดยขนาด 0.5 – 3 µg/kg/min จะกระตุ้น dopamine receptor เพิ่มเลือดไปเลี ้ยงไตและทาให้ มีปัสสาวะออกมากขึ ้น
ขนาด 1 – 10 µg/kg/min จะทาให้ หัวใจบีบตัวเร็ วและแรงขึ ้น เพิ่ม cardiac output และเพิ่มเลือดไปเลี ้ยงไต
ถ้ าขนาดมากกว่า 10 – 15 µg/kg/min จะทาให้ หลอดเลือดทั่วไปตีบตัว
Restrictive shock
ภาวะช็อกจากระบบต่อมไร้ ท่อ (Endocrinic shock) เกิ ดจากการที่ผ้ ปู ่ วยไม่สามารถผลิต cortisol ออกมาในปริ มาณ
มากพอกั บความต้ องการ ในภาวะเครี ยด เช่น การผ่าตัด การติดเชื ้อ หรื อได้ รับอุบตั ิเหตุ จะทาให้ มีการหลั่ง cortisol มากขึ ้น
ถ้ าร่ างกายไม่สามารถหลั่ง cortisol ได้ ปริ มาณมากพอผู้ป่วยจะเกิดอาการ acute adrenal crisis
สาเหตุที่ผ้ ปู ่ วยหลั่ง cortisol ไม่พอได้ แก่

1. ผู้ป่วยที่ได้ รับการรักษาด้ วย corticosteroid มานาน ทาให้ ระบบการหลั่ง cortisol ถูกกด (เช่น ได้ prednisolone 7.5 mg/D
> 3 wk หรื อ 20 – 30 mg/D > 1wk ภายในเวลา 1 ปี ที่ผ่านมาหรื อ corticosteroid ตัวอื่นที่เทียบเท่า)
2. ผู้ป่วยที่เป็ น primary adrenal insufficiency เกิ ดจากการทาลายของต่อมหมวกไต
3. ผู้ป่วยที่เป็ น secondary adrenal insufficiency ซึ่งอาจเกิ ดจาก hypothalamus หรื อ pituitary gland โดนทาลาย
4. ผู้ป่วยที่เป็ น Cushing’s disease หรื อ Cushing’s syndrome
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยจะมีความดันเลือดต่าจนถึ งช็อกโดยไม่สัมพันธ์กับประวัติการเสียเลือด/ของเหลว ประวัติเกี่ ยวกั บการติดเชื ้อ อาจหมดสติ
มือเท้ าเย็นซีด หลอดเลือดตีบตันทั่วไป มีอาการของระบบทางเดินอาหาร อาเจียน ท้ องเสีย และอุณหภูมิกายลดตา่ ร่ วมด้ วย
และอาการเหล่านี ้ไม่ตอบสนองต่อการให้ สารน ้าหรือยาตีบหลอดเลือด
1. การรั กษาเฉพาะโรค ให้ hydrocortisone 100 มก. ฉี ดเข้ าหลอดเลือดดา ตามด้ วย 300 มก. ในเวลา 24 ชั่วโมงหยดเข้า
หลอดเลือดดาในอัตราเร็ ว 10 มก./ชั่วโมง ถ้ าอาการดีขึ ้นวันต่อมาเปลี่ยนเป็ น cortisone acetate 1 – 2 มก./กก. หรื อยาอื่นใน
ขนาดเทียบเท่า ฉี ดเข้ ากล้ ามเนื ้อวันละ 2 ครั ง้ และค่อย ๆ ลดลงวันละ 20% จนถึ งระดับที่เคยได้ รับ
- ดูแลเรื่ องการหายใจโดยให้ ออกซิเจน ถ้ าผู้ป่วยหายใจไม่พออาจจาเป็ นต้ องช่วยหายใจ
- ให้ สารน ้าทางหลอดเลือดดา
- ถ้ าน ้าตาลต่า ให้ glucose ทางหลอดเลือดดา
- ถ้ าไม่ดีขึ ้น ให้ ยาเพิ่มความดันเลือด เช่น dopamine หรื อ dobutamine หยอดเข้ าหลอดเลือดดา
Anaphylactic shock
ภาวะช็อกจากการแพ้ (Hypersensitivity shock หรื อ Anaphylactic shock) เกิ ดเนื่องจากอาการแพ้ (anaphylaxis)
เช่น แพ้ ยา เช่น penicillin แพ้ เซรุ่ มต่าง ๆ แพ้ พิษงู, พิษของผึ ้งหรื อแมลงอื่น ๆ โปรตีนต่าง ๆ เกสรดอกไม้ หรื ออาหาร และการ
ให้ เลือดผิดกลุ่ม
Clinical manifestation
Case ที่มี anaphylaxis ร่ วมกั บ BP drop โดย Criteria Dx anaphylaxis ได้ แก่ (ข้ อใดก็ ได้ )
1.ลมพิษ+ความดันต่า
2.ลมพิษ+หายใจ มี wheeze
3.เคยแพ้ + ความดันต่า
4. มี 2 ข้ อจาก 4 ข้ อดังนี ้ 1.ผื่นลมพิษ 2.หายใจ wheeze 3.ท้ องเสีย/คลื่นไส้ 4.ความดันต่า
อาการและอาการแสดงมักเกิดขึ ้นทันทีหลังได้ รับยาหรื อสารดังกล่าว แต่อาจช้ าได้ ถึง 2 – 20 นาที
Management ถ้ า BP drop ให้ นอนหัวต่า ให้ ออกซิเจน( +/- ET tube) IV fluid และให้ ยาดังต่อไปนี ้
ในเด็ก ในผู้ใหญ่
•ABC •ABC
•Adrenaline(1:1000) 0.01 ml/kg IM maxเด็ก0.3mg ซ ้าได้ •Adrenaline 0.3-0.5 ml SC. or IM
q10-15min เป็ น drug of choice ในช่วงแรก •CPM 1 amp IV q 6 hr , RND 1 amp IV q 8-12 hr
•CPM 0.25 mg/kg IV ,RND 1mg/kg IV •Dexa 4 mg q 6 hr IV อาการดีเปลีย่ นเป็ น pred (5) 2x3 pc
•Dexa 0.1-0.25 mg/kg/dose IV อาการดีเปลีย่ นเป็ น pred 0.5- ต่อไปอีก 2-3 วัน
2 mg/kg/d ต่อไปอีก 2-3 วัน •ถ้ าผู้ป่วยยังคงมี bronchospasm ให้ ventolin (1:3) NB
•ถ้ าผู้ป่วยยังมี wheeze ให้ NB ventolin 0.03ml/kg +NSS3cc
Neurogenic shock
Neurogenic shock จัดอยู่ใน distributive shock เป็ นภาวะช็อกที่เกิ ดจากการเสียสมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติ

ที่ควบคุมการขยายตัวและการหดตัวของหลอดเลือด เป็ นผลให้ มีการขยายตัวของหลอดเลือดดาและหลอดเลือดแดงขึ ้นอย่าง
ทันทีทันใด เป็ นผลทาให้ ความดันเลือดต่าซึ่งส่งผลให้ เกิ ด organ dysfunction และการเสียชีวิตขึ ้นได้ (แยกจาก spinal shock
ตรงที่ spinal shock มักไม่กระทบกั บระบบ circulatory โดยรวม โดยมีสาเหตุได้ ดังนี ้
1. สาเหตุจากจิตใจ เช่น ความเจ็บปวดหรื อความกลัว, ความตกใจ เช่น เห็นเลือด, ได้ ข่าวร้ าย

2. สาเหตุอื่น ๆ เช่น อวัยวะภายในโดนดึงรั ้ง เช่น acute gastric dilatation, spinal cord injury, high spinal/epidural
anesthesia, brain injury
อาการเละอาการแสดงที่พบบ่อยคือ อาการเป็ นลม ซึ่งเกิ ดจากเลือดไปเลี ้ยงสมองไม่พอ ผู้ป่วยจะมีมือเท้ าอุ่น และผิวหนังแดง
จากผลของหลอดเลือดขยายตัว ซึ่งต่างจากช็อกจากสาเหตุอื่น ความดันโลหิตอาจจะต่าและชีพจรเต้นช้ า
Management
1. การรั กษาเฉพาะโรค กาจัดสาเหตุถ้าทาได้ เช่น ใส่ NG tube ในรายที่มี acute gastric dilatation หยุดดึงรั ง้ อวัยวะภายใน
หยุดการทาหัตถการที่ทาให้ ผ้ปู ่ วยเจ็บปวดหรื อกลัว
 การรั กษาเบื ้องต้ นคือการให้ สารน ้า( พึงระวังภาวะ hemorrhagic shock ซึ่งอาจพบได้ หลัง trauma เช่นกั น)โดยเฉพาะ
ผู้ป่วยที่ช็อกจาก high spinal/epidural anesthesia หรื อ spinal cord injury ควรให้ สารน ้าให้ เพียงพอ และให้ ยา
vasopressor (ephedrine, norepinephrine) หรื อ Dopamine (Intropin) ช่วย <ถ้ าหัวใจเต้ นช้ ามาก อาจจาเป็ นต้ องให้
atropine>
 ดูแลเรื่ องการหายใจ โดยให้ ออกซิเจน ถ้ าจาเป็ นอาจต้ องช่วยหายใจ
 ในผป.ที่เป็ นลมควรให้ นอนราบในที่อากาศถ่ ายเทสะดวก ยกขาสูง ขยายเครื่องรั ดร่ างกาย ให้ ดมแอมโมเนี ย ใช้ ผ้าเย็นเช็ด
Medicine: Cardiology, 37
CARDIO
Approach to chest pain

อาการเจ็บหน้ าอกเกิ ดจากหลาย organ system ดังนี ้
Chest pain
cardiac pulmonary GI musculoskeletal
coronary non-coronary -pneumothorax

-pneumothorax -GERD
- chronic stable -aortic dissection -pulmonary embolism -PU / dyspepsia
angina -myocarditis -pneumonia - ruptured esophagus
- ACS -pericarditis
ณ ที่นจี ้ ะขอกล่ าวถึง coronary disease
Acute coronary disease

Stable angina มีลักษณะที่ typical 3 ข้ อ ได้ แก่
1.ลักษณะของอาการซึ่งเข้ าได้ ได้ แก่ แน่นบริ เวณกลางหน้ าอก คล้ ายมีของหนักทับ อาจร้ าวไปที่กรามหรื อแขนซ้ าย
,2.อาการถูกกระตุ้นด้วยการออกแรงหรือมี emotional stress
3.ดีขึ ้นเมื่อพักหรื ออมยาใต้ ลิ ้น(มักดีขึ ้นใน 10 min)
unstable angina : ischemia, but no myocardial infarction
Acute coronary syndrome แบ่งเป็ น NSTEMI : subendocardial infarction
(ACS) Acute myocardial infarction STEMI : transmural infarction
condition characteristic location duration
Unstable angina เจ็บแน่นหน้ าอก อึดอัด เหมือนมี Retrosternal, often radiation to or isolated มักนาน 20-30 min
อะไรมาทับ เกิดขณะพัก neck, jaw, shoulders, arms frequently on left
Acute MI เหมือนข้ างต้ นแต่รุนแรงกว่า Same ≥ 30 mins
**ระวังผู้ป่วยทีเ่ ป็ น DM, geriatric และ female อาจไม่ได้ มาด้ วย chest pain แต่มา present ด้ วย acute heart failure
Management : ACS
1. History and physical examination (อย่าลืมซักประวัติ C/I of fibrinolytic drug)
2. EKG 12 leads
- Unstable angina หรื อ NSTEMI : ST depress at least 0.5 mm or dynamic T wave inversion ขณะที่มีchest pain หรื ออาจไม่
เปลีย่ นแปลงได้ (ทั ้งสองภาวะรั กษาไปในทางเดียวกัน)
- STEMI : ST elevation at least 1 mm in lead that present in the same wall at least 2 leads or New LBBB ( ในผู้ป่วยที่มา
present ด้ วย chest pain ถ้ าไม่มีEKGเดิมเทียบ ให้ ถือว่าเป็ น new LBBB เอาไว้ ก่อน) *อย่าลืมทาlead V3R V4R(ติดlead V3
และ V4 ไว้ ข้างขวา)เพือ่ ดูRV infarction (ฝากไว้ ให้ ช่วยดูใน STEMI ว่า QRS ไม่กว้ าง, ใน lead เดียวกัน ควรมี QRS หน้ าตา
เดียวกัน และดู reciprocal change ถ้ ามีก็ช่วยให้ มั่นใจขึ ้น) V7 - posterior axillary line
V8 - tip of scapula
3. Cardiac enzymes : ที่ ER จะไม่ดู cardiac enzyme เนื่องจากใน 4-6 ชม.แรก
V9 - paraspinal border
sensitivityต่า ทั ้งสามติดในระดับ 5th Lt.ICS
4. Initial management “ M O N A” ระยะแรกรั กษาเหมือนกั นทั ้ง STEMI, NSTEMI และ UA

-Oxygen therapy : จาเป็ นต้ องให้ ใน 6 ชม.แรก keep oxygen sat ≥ 90 %
-Aspirin : 160 – 325 mg เคี ้ยว (ถ้ ากิ นไม่ได้ ให้ 300 mg rectal supp.)
- ISDN (5) 1 tab sublingual prn for chest pain ช่วยลด pain แต่ไม่ลด mortality rate (ยามีผลลดBP ห้ ามให้ ใน
ผู้ป่วย BP drop โดยเฉพาะที่มี RV infarction ร่ วมด้ วย) ) ให้ ผ้ ปู ่ วยอมได้ มากที่สุด 3 ครั ง้ หากยังไม่หายอาจพิจารณา
ให้ NTG IV drip หากไม่มีข้อห้ าม - systolic BP < 90 mmHg หรื อต่าลงกว่าของเดิมเกิ น 30 mmHg, HR < 50 หรื อ
> 100 bpm, หรื อสงสัย RV infarction
-Morphine :2-4 mg IV dilute repeat q 5-15 min. ให้ ในกรณี ที่ใช้ NTG แล้ วไม่ทุเลา ไม่ควรใช้ ในกรณี ที่สงสัย RV
infarction
5. Specific treatment แยกตาม UA, NSTEMI และ STEMI จะกล่าวต่อไป
EKG in ACS : STEMI
การอ่าน EKG STEMI in clinical practice คือ
Pitfall ที่ 1 ใน Pericarditis ST elevate ได้ แต่จะยกแบบ Diffuseและยกใน wall เดียวกั น มีหน้ าตาต่างกั นได้ และไม่มี
reciprocal
Pitfall ที่ 2 การจะอ่าน ST ยกหรื อไม่นั ้น ต้ องอยู่บนฐานของ Narrow QRS complex เพราะถ้ า Wide QRS จะอ่านได้
ยาก หรื ออ่านไม่ได้ เช่น LBBB จะมี wide QRS ST ยกได้ โดยไม่ใช่ STEMI
Pitfall ที่ 3 กรณี ที่เกิ ด prinzmetal angina ST จะยกได้ แต่เป็ นการยกที่ไม่ใช่ของจริ ง พวกนี ้อาจมาด้ วย Chest painซึงมัก
เป็ นตอนอากาศเย็นๆ เพราะจะกระตุ้นให้ เกิ ด vasospasm ของ coronary artery ได้ หลังจากอมยาใต้ ลิ ้นแล้ ว อาการจะดีขึ ้น
พอทา EKG หลังจากอาการดีขึ ้นแล้ วจะพบว่า ST elevation หายไป ตรวจสอบให้ สิ่งสายพาน ST ที่ยกจะหายไปได้ โดยไม่ต้อง
ทาอะไรเลย
Pitfall ที่ 4 กรณี ที่เป็ น Early repolarization ST จะยกได้ แต่ยกแบบท้ องช้ าง pattern คือ มี notch แล้ วยกแบบ
downslope จะพบได้ สูงสุดใน mid precordial ( V 3 – 4) แต่ยก
สูงไม่เกิ น 3 ช่อง พวกนี ้จับวิ่งสายพานแล้วจะหายหมดเลย
Pitfall ที่ 5 กรณี ST ยกเฉพาะที่ V 5 -6 แล้ วเรามอง Anterior

MI แต่ทา Echo แล้ ว พบว่า Anterior ปกติ ให้ ลองกลับ EKG จะกลายเป็ น Posterior MI ได้
Pitfall ที่ 6 ST ยก และ QRS กว้ าง เป็ น Hyper K เช่น on ยา ACEI และไตไม่ดี
Pitfall ที่ 7 Bugada จะพบ RBBB ST Elevate ใน V 1 – 3 ได้
Pitfall ที่ 8 ST ยก โดยมี QRS กว้ าง และเล็ก ให้ คิดถึ ง AF with WPW พวกนี ้defib ก่ อน แล้ วจะทาให้ rate ช้ าลง แล้ วจึงจะ
เห็น delta ได้ ชัดเจน (เพราะเป็ น WPW rate จะเร็ ว)
Pitfall ที่ 9 ST elevation ที่เป็ นอยู่เดิม คือเทียบกั บ EKG ของเดิม แล้ วไม่เปลี่ยนแปลง อาจเกิ ดจาก aneurysm ของผู้ป่วยอยู่
เดิมได้
STEMI
specific treatment : keep door to needle time < 30 mins and door to balloon time < 120 mins
STEMI onset
< 3 hrs 3-12 hrs >12 hrs
Fibrinolytic(efficacyเท่ากั บทาPCI) Cardiogenic shock or ongoing chest pain
Streptokinase 1.5 mu IV drip in 1 hr No
(หรื อ rt-PA,tenecteplase ตามที่รพ.มี) Yes ให้ LMWH 8 days or until D/C
ขณะให้ เผ้ าระวัง hypotension, bleeding - Fondaparinoux 2.5 mg SC OD

PCI
C/I ของการให้ fibrinolytic drug - Enoxaparin 0.6 ml SC BID
Absolute C/I Relative C/I (ปรั บdoseตาม age และ CrCl)
1.hx of ICH 1.hypertension (SBP≥180,DBP≥110)
2.hx of brain tumor or AVM 2.prolonged CPR
3.hx of ischemic stroke in 3 months 3.hx of internal bleeding in 2-4 wk
4.สงสัย aortic dissection 4.pregnancy
5.bleeding tendency 5.cogulopathy
6.hx of head trauma in 3 months 6.previous Streptokinase use
LMWH dose
age standard dose Severe renal impairment (CrCl < 30 )
<75 Enoxa. 0.3ml IV bolus + 0.6ml SC then 0.6ml SC BID 0.3ml IV bolus + 0.6 ml SC then 0.6ml SC OD
Fondaparinux 2.5 mg sc od Avoid Fondaparinux
≥ 75 EoxaparinNo bolus dose. ให้ 0.4ml SC BID No bolus dose. ให้ 0.6 SC OD
Fondaparinux 2.5 mg. sc od Avoid Fondaparinux
6. Adjunctive therapy : “S A A B” ให้ เหมือนกั นทั ้ง STEMI, NSTEMI และ UA
- statin : simvastatin (20) 1 tab OD keep LDL-c < 100 mg/dl
- antiplatelets : ASA (300) 1 tab OD then 75-162 mg OD lifelong

ลด recurrence
Clopidrodrel (300,75 mg.) 300 mg. stat then 75 mg. OD 1 year
ไม่ว่าจะเป็ น Bare metal or DES
ถ้ าให้ thrombolytic ให้ นาน อย่างน้ อย 14 วัน หรื อ 1 ปี ถ้าเป็ นไปได้
UA/NSTEMI ( ไม่ได้ ทา PCI) ให้ นาน อย่างน้ อย 1 เดือน หรื อ 1 ปี ถ้าเป็ นไปได้ ลด recurrence
or Ticargrelor (90mg) 180 stat then 90mg bid
or Prasugrel (10,60 mg) 60 mg. stat then 10 mg. od (ใช้ เฉพาะ case ที่จะทา CAG/PCI)
- ACEI : enalapril (5) 1 tab BID

ลด mortality
- Beta blokers : ให้ ได้ ทุกตัวในไทย (ห้ ามให้ ใน CHF, bradycardia, hypotension )
NSTEMI and Unstable angina

clopidogrel 300 mg (4 tab) stat then 75 mg/day, LMWH : ให้ 3-8 days
CAG +/- PCI : พิจารณาทาภายใน 12-24 ชม.เฉพาะกลุ่ม high risk

- Recurrent angina/ischemia at rest or low level activities - Troponin-T positive
ทั ้งๆที่ได้ intensive medical treatment - LVEF < 40%
- Refractory angina/ischemia - Hemodynamic instability
- Previous PCI within 6 months - Sustain VT
- Previous CABG - New ST depression
- ผล Exercise stress test เป็ น high risk - New congestive heart failure
- High TIMI risk score (TIMI risk score ≥ 3 ช้ อ) - New/ worsing mitral regurgitation
TIMI risk score 3. Prior CAG พบมี coronary a.
stenosis ≥ 50 %
1. Age > 65 yrs.
4. ASA use in last 7 days
2. CAD risk factor ≥ 3 ข้ อ (HT or on HT drug ,
DM , HDL < 40 ,Fx Hx of premature CAD – 5. chest pain > 2 times in last 24 hr
male less than 55 female less than 65 ,
6. ST deviation ≥ 0.5 mm
smoking <ไม่รวม age>)
7.elevated cardiac enzyme
Acute pulmonary embolism (APE)

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงในปอดชนิดเฉี ยบพลัน เป็ นภาวะฉุกเฉินที่ให้ การวินิจฉั ยได้ ยาก เนื่องจากมี
อาการและอาการแสดงไม่จาเพาะ จาเป็ นต้ องได้ รับการรั กษาอย่างรีบด่วน
เพราะมีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้ อนและอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย
ภาวะนี ้มีผลต่อทั ้งระบบไหลเวียนเลือดและระบบการหายใจ ผลต่อระบบ
ไหลเวียนเลือดมักเกิดขึ ้นเมื่อ มีการอุดตันของ pulmonary arterial bed
มากกว่าร้ อยละ 30-50  เพิ่ม pulmonary vascular resistance 
เพิ่ม pul.arterial pressure  เพิ่ม RV afterload  RV dilate + dysfunction  RV failure  Cardiogenic shock
ผลต่อระบบหายใจ Hypoxemia  V/Q mismatch  mixed venous oxygen ต่า +/- pul. Infarction
Clinical presentation ผู้ป่วย APE จะมาด้ วยอาการและอาการแสดงได้ หลากหลาย ตั ้งแต่ไม่มีอาการจนถึงเสียชีวติ

อาการที่พบบ่อยได้ แก่ เหนื่อยหอบ เจ็บหน้ าอก ไอเป็ นเลือด หน้ ามืด หมดสติ ความดันโลหิตต่า
Initial evaluation เนื่องจากเป็ นกลุ่มอาการที่ไม่จาเพาะจึงมีการจัดทาแนวทางการประเมินเบื ้องต้ น เพื่อเป็ นแนวทางในการ

management อย่างรวดเร็ ว โดยเราต้ องประเมิน 2 ประเด็นหลักคือ Pretest probability และ Severity
a. การประเมิน Pretest probability ที่ยอมรั บกั นคือ Wells score และ revised Geneva score
b. การประเมิน Severity ของ APE แบ่งตามลักษณะทาง

clinic ดังนี ้
I. High-risk PE/ Massive PE(MPE) (short-term mortality.15%). คือ

ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่าหรื อช็อกที่มีสาเหตุจาก APE จาเป็ นต้ อง
ได้ รับการวินิจฉัยและรั กษาอย่างรี บด่วน
II. Non-high-risk PE แบ่งเป็ น

a. Intermediate-risk PE (short-term mortality.3-15%).
คือผู้ป่วยที่มี ลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง ของ RV dysfn
หรื อ myocardial injury แต่ไม่มี hypotension or shock

b. Low-risk PE (short-term mortality.<1%). คือผู้ป่วยที่ไม่มีลกั ษณะ ของ RV dysfn หรื อ myocardial injury
Diagnostic management algorithm
Investigation
Investigation Finding comment
CXR Westermark’s sign (focal oligemia) มีประโยชน์ช่วยแยกโรคอื่นและแปลผล

ร่ วมกับ V/Q scan
Hampton hump (Low sen/spec)
d-Dimer +เมื่อ > 500 ng/ml Sen >95% low spec
Troponin –T/I แยก MI ,severity of PE
EKG Sinus tac, T-wave inv,S1Q3T3 ,RBBB,RAD Non-specific
Compression U/S and CTV of leg DVT Sen>90% , Spec= 95%
V/Q scan 1 Normal/low probability นึกถึง APE น้อย ต้ องแปลผลร่ วมกับ clinical
probability score
2 Intermidiate prob. 3 High prob
CT chest Positive or Negative APE -ต้ องแปลผลร่ วมกับ clinical

probability score
-MDCT ดีกว่า SDCT
Pulmonary angiography เป็ น gold standard ในการวินจิ ฉัย APE แต่ invasive และ
มี complication มาก จึงมักใช้ MDCT chest มากกว่า
Ecocardiography เป็ นประโยชน์ม ากในผู้ป่วย high-risk PE จะช่วยแยกภาวะอื่น หากไม่พบ RV overload /Dysfn
เช่น cardiogenic shock,aortic dissection เป็ นต้ น ไม่นา่ จะช็อกจาก APE
Treatment Suspected APE
อย่าลืม !!!!
- CAB ก่อนเสมอ Hypotension/shock ?
-O2therapy
Yes
- IV access No
- UHF( keep aPTT ratio 2-3)
- consult
UHF orspecialist
LMWH or fondaparinux
- IV fluid resuscitation
- Refer ถ้ าอยู่ รพช
-CT angiography of chest or pul.angiography - Inotropic drug
to confirm diagnosis
-Continuous therapy
immediate echocardiography
High RV pressure with shock/hypotension High RV pressure with stabilized BP
Continuous therapy
CT angiography of chest or pul.angiography
- Consult specialist
to confirm diagnosis
- หาสาเหตุของ thrombosis
- Thrombolytic if no C/I - bridging ด้ วย warfarin

Hypotension/shock keep INR 2-3 จนกว่าจะแก้ เ
- Refer for pul.thrombectomy if C/I
cause of thrombosis ได้
- ส่งปรึ กษา ผู้เชี่ยวชาญพิจารณา

IVC filter หากมีข้อห้าม ต่อ
warfarin หรื อมี recurrent
thrombosis
Acute aortic dissection
Acute aortic dissection แบ่งเป็ น

1. Proximal type (Sanford type A)
คือมี dissection ที่ ascending aorta
2. Distal type (Sanford type B)
คือมี dissection ที่ descending aorta
History Symptom and sign Investigation
Predisposing factor Proximal type : severe sharp- CXR : enlarge aortic

shooting chest pain , Distal type : knob,mediastinum calcified
Proximal type : ผู้ป่วยอายุน้อยหรื อวัย
severe back pain double contour of aorta
กลางคน มี medial degenerative
esp.interscapular area
disease Marfan syn,Ehlers-danlos Lt.pleural effusion
syn. CNT dis Signs : ขึ ้นอยู่กับบริ เวณทีเ่ กิด dissection
CT/MRI chest : true and false
อาจทาให้เกิด hypovolemic shock,
Distal type : HT ,atherosclerosis aortic lumen
Ao Obs.,Ao.regur, cardiac
Other : S/P aortic Sx , chest trauma TEE : septum,false lumen
temponade , coronary a.
thickening aortic wall,
dissection , stroke ,
paraplegia(dissect. Intercostal a.) Ao. Regur, compression of
anuria lt.atrium, pleural/pericardial
effusion
Bowel ischemia
Managements
 C-A-B ตาม ACLS

 IV access, foley’cath, lab pre-op
 IV B-blocker , vasodilator ( keep SBP 100-120 mmHg , HR 50-60 bpms)
o SNP 0.25-10 mcg/kg/min
o NTG 5-100 mcg/min ปรั บ 5 mg/hr q 15 min
o Nicardipine 5-15 mg/hr ปรั บ 5 mg/hr q 15 min
o Labetalol initial 20 mg iv over 2 min q 10 min then 40-80 mg iv q 10 min or 1-2
mg /min continuous iv infusion
 ข้ อบ่งชีก้ ารผ่ าตัด
- Proximal type เป็ น emergency condition ต้ อง consult CVT ผ่าตัดรี บด่วน
- Distal type surgery vs medication ให้ผลใกล้ เคียงกัน ต้ อง consult CVT พิจารนาก่อน
Acute Heart failure

History Physical exam Investigation
dyspnea (~NYHA class 2-4) Pitting edema, increase JVP, Lab : CBC, BUN, Cr, electrolyte
hepatomegaly, lung : fine
leg edema, orthopnea, CXR : cardiomegaly, pulmonary
crepitation, displacement of PMI,
paroxysmal nocturnal dyspnea edema, pleural effusion
S3 gallop at apex
อย่าลิม ซักเพิ่ม เพื่อหา cause of HF EKG: ใช้ ในการหาcause ของ HF
PE for cause of HF
(มีรายละเอียดกรอบข้ างล่างต่อไป) BNP และ NT-pro BNP ใช้ แยกกับ
-pulse  irregular? pneumonia โดยใน HF BNP>400,
- heart sound : distant? Murmur? NP-pro BNP >2000
Cause of Heart failure and approach
1. Endocardium : ได้ แก่ Vulvular heart disease ฟั งheart มี murmur CXR และ EKG พบ enlargement ในบางchamber
- noninfection
- infection : infective endocardits, rheumatic carditis จะมีไข้ และพบsymptoms and signs ต่างๆของโรค
2. Myocardium : ได้ แก่ MI มาด้ วย chest pain, EKG อาจมี ST elevation or depression, increase cardiac marker
3. Pericardium : ได้ แก่ Pericarditis / Cardiac temponade อาจมีchest pain ฟั ง heart มีdistance heart sound
EKGมี electrical alternant
4. Arrythmia : ได้ แก่ AF, atrial flutter, SVT, PVC, complete heart block พบความผิดปกติของ pulse และ EKG
Risk factor of heart failure เนือ่ งจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็ น acute decompensated heart failure จึงควรหา Risk factor
- Hypertension - Infection - Poor drug compliance
- Myocardial infarction - Salt diet - AF with RVR
- Thyrotoxicosis - Anemia
- Others เช่น pulmonary embolism, aortic dissection
**Heart failure เป็ นแค่ condition ไม่ ใช่ final diagnosis ต้ องหาสาเหตุและ Risk factor ด้ วย**
Acute Management
Non-pharmacologic management
1. Oxygen supplement : keep oxygen sat ≥ 95% และ ≥90 % ในรายที่เป็ น COPD
2. งดกิ นเค็ม : restrict Na < 2 g/day
3. Restrict fluid < 1.5 – 2 L ในผู้ป่วยที่ serum Na < 125 mEq/L
4. BW OD : Keep BW raising < 2 kg/day
5. หลีกเลี่ยงยาบางกลุ่ม ได้ แก่ NSAIDS, CCBบางชนิด (verapamil, diltiazem, nifedipine), TCA และ Lithium
Pharmacologic management
 ลด Preload
1. Furosemide : Dose 20-80 mg IV(dose ตามseverity of congestion and renal function impairment)
observe urine output ถ้ ายังไม่ออก ในเวลาประมาณ 15-60 นาที สามารถให้ ซ ้าโดยเพิ่มขนาดอีกเท่าตัว ใน renal
insufficiency ให้ ได้ ถึง 1000 mg/day (Side effects : hyponatremia, hypokalemia, pre-renal azotemia)
2. Morphine : 3-5 mg IV มีฤทธิ์ venodilatation นอกจากนี ้ยังช่วยลดอาการ agitation ของผู้ป่วย (Side effect :
respiratory suppression)
 ลด Afterload : ยากลุ่ม Nitrate ได้ แก่ Nitroprusside และ Nitroglycerine ใช้ dose เหมือนกั นคือ
20 – 350 µg/min titrateทีละ 5-10 µg/min ในระหว่างเตรี ยมยาสามารถให้ isordil(5)1tab SL q 5 นาที ได้ 3ครั ้ง
ทั ้งนี ้ต้ องระวัง Side effect คือ hypotension
1. Nitroprusside I/C : HF จาก acute MR, acute AR
2. Nitroglycerine I/C : HF จาก coronary a. disease (ห้ ามใช้ nitroprusside เพราะมี coronary steal effect)
 เพิ่ม contractility
1. Inotropic agent : ได้ แก่ Dopamine และ Dobutamine ต้ องใช้ dose ที่มีผลต่อ contractility คือ 5-10 µg/min
ในกรณี ผ้ ปู ่ วย BP drop ควรใช้ dopamineก่ อน เนื่องจากdobutamineมีฤทธิข์ ยายหลอดเลือดทาให้ BP drop ได้
Dose : Dopa(1:1) 15-30 µdrop/min, Dobutamine(2.5:1) 6-12 µdrop/min
2. Digitalis ได้ แก่ digoxin ; Dose : 0.125-0.25 mg/day (ควรลด dose ในผู้สูงอายุและ renal impairment)
ใช้ เฉพาะใน AF เพื่อ control rate เท่านั ้น ห้ ามให้ ใน sinus rhythm
 อื่นๆ
ACEI ถ้ ามียาเดิมอยู่ให้ ต่อได้ dose เดิม แต่ระวัง C/I : creatinine > 3 mg/dl , K > 5 mmol/l
ถ้ าไม่เคยได้ รอให้ ผ้ ปู ่ วย stable แล้ วค่อยเริ่ มยา
Specific treatment in LV systolic dysfunction
1. ACEI/ARB : - Enalapril 2.5 mg po bid ค่อยๆ เพิ่ม target 10 mg po bid หรื อ

- Captopril 12.5 mg po tid ค่อยๆ เพิ่มให้ ได้ 50 mg po bid หรื อ
- Lorsartan 50-100 mg/day (กรณี มี side effects จาก ACEI eg. Dry cough)
2. B-blocker : ให้ ได้ เมื่อผู้ป่วยไม่มี congestive symptoms แล้ ว
- Bisopolol succinate 1.25 mg OD หรื อ
- Carvedilol 3.125 mg bid ค่อยๆเพิ่ม target 25 mg.bid
3. Spironolactone 25 mg/day OD
4. Na restriction 2-3 gm/day
Hypertensive Crisis
ความหมายครอบคลุมทั ้งภาวะ hypertensive emergency และ ภาวะ hypertensive urgency
 Hypertensive emergency : มี BP สูง (ไม่มีตัวเลขชัดเจน แต่มัก SBP > 180 or DBP > 120 ) ร่ วมกั บมี acute
target-organ damage
Neurologic damage : encephalopathy, hemorrhagic or ischemic stroke, papilledema.
Cardiac damage: ACS, HF, aortic dissection ,Renal damage:proteinuria, hematuria, ARF
Preclampsia-eclampsia
 Hypertensive urgency: SBP > 180 or DBP > 120 with minimal or no target -organ damage
History Physical examination Investigation
 Progression of essential HT ±  คลา pulse 4 extremities การสืบค้ นเบื ้องต้ นที่ควรทาใน

medical non compliance  วัด BP ที่แขนทั ้งสองข้ าง ถ้ า ผู้ป่วยทุกราย ได้ แก่ CBC, U/A,
 ประวัติ อาการของ target organ แตกต่างกั นชัดเจนชี ้บ่งถึ ง Aortic BUN,Cr ,Electrolytes, CXR
damage dissection
 ประวัติการหยุดยาความดันทันที esp.  ตรวจจอตา fundoscopic exam +/- Echocardiography
central a2 agonist หรื อ beta blocker  ประเมิน target organ damage
ในขนาดสูง e.g. CVS, NS การสืบค้ นอื่นๆพิจารณาเป็ นรายๆ
 Sympathomimetic drug เช่น MAOI,  ฟั ง renal bruit ไป
Amphetamine
Management : - Hypertensive emergency: ลด MAP 25% in mins to 2 hr using IV agents
- Hypertensive urgency: ลด BP in hr using PO agents
Drug for hypertensive crisis (มีในไทย)
Intravenous agents Oral agents

Agent Dose Agent Dose
Nitroprusside)SNP( 0.25-10 µg/kg/min Captopril 12.5-50 mg
Nitroglycerin 5-100 µg/kg/min Clonidine 0.2 mg load 0.1mg qh
Nicardipine 5-15 mg/hr
Hydralazine) preg( 10-20mg q20-30min Hydralazine 10-25mg
Labetalol initial 20 mg iv over 2 Short –acting Nifedipine is
min q 10 min then 40- no longer recommended
80 mg iv q 10 min or
1-2 mg /min (เพราะได้ ผลไม่แน่นอนและมี
continuous iv infusion complication)
Note : - Nitroprusside ออกฤทธิ์ทันที , Nicardipine ผลการรักษาไม่ต่างกั บ nitroprusside

- ใน pregnancy ที่มี preclampsia นิยมใช้ Hydralazine มากสุด, Nicardipine ก็ ใช้ ได้ , แต่ต้องระวังการใช้ ใน NTG
และSNP
- In coronary a. disease NTG is indicated
Palpitation
การรั กษาขึ ้นอยู่สาเหตุของ palpitation นั ้นๆต่อไป ณ ทีน่ ี ้จะกล่าวถึง cardiac arrhythmia ต่อไป
Common EKG in cardiac arrhythmia

ในที่นี ้จะแสดงให้ เห็นตัวอย่างและวิธีสงั เกตในเบื ้องต้ น ส่วนการรั กษาและการให้ ยา ให้ ศึกษาจาก AHA guide line for CPR ในส่วนของ
cardiac arrhythmia
Normal Sinus Rhythm
•Rhythm – Regular •Rate - (60-100 bpm)
•QRS Duration – Normal •P Wave - Visible before each QRS complex
•P-R Interval - Normal (<5 small Squares. Anything above and this would be 1st degree block)
Sinus Bradycardia
•Rhythm – Regular •Rate - less than 60 beats per minute
•QRS Duration – Normal •P Wave - Visible before each QRS complex
•P-R Interval – Normal •Usually benign and often caused by patients on beta blockers
Rx
Sinus Tachycardia Supraventricular Tachycardia (SVT)
•Rhythm – Regular •Rhythm – Regular
•Rate - More than 100 beats per minute •Rate - 140-220 beats per minute
•P Wave - Visible before each QRS complex •P Wave - Often buried in preceding T wave
•P-R Interval – Normal •P-R Interval - Depends on site of

supraventricular pacemaker
•QRS Duration – Normal
•QRS Duration - Usually normal
Rx
Rx
1.หา cause
2.อาจบรรเทาอาการด้ วย B-blocker
Ventricular Tachycardia (VT) Ventricular Fibrillation (VF) Abnormal
•Rhythm – Regular •Rhythm – Irregular
•Rate - 180-190 Beats per minute •Rate - 300+, disorganised
•QRS Duration – Prolonged •QRS Duration - Not recognizable
•P Wave - Not seen •P Wave - Not seen
• Pulseless algorithm must perform !!!!! •This patient needs to be defibrillated!!

QUICKLY
Atrial Fibrillation Atrial Flutter
•Rhythm – Regular
•Rate - Around 110 beats per minute
•Rhythm - Irregularly irregular
•Rate - usually 100-160 beats per minute but
slower if on medication •P Wave - Replaced with multiple F (flutter)
waves, usually at a ratio of 2:1 (2F - 1QRS) but
sometimes 3:1
•P Wave - Not distinguishable as the atria are firing
•P Wave rate - 300 beats per minute •P-R
off all over
Interval - Not measurable
•P-R Interval - Not measurable
Premature Ventricular Complexes Junctional Rhythms
•Rate – Normal •Rate - 40-60 Beats per minute
• 2 odd waveforms are PVC •QRS Duration – Normal
•QRS Duration – Normal •P Wave -Ratio 1:1 if visible. Inverted in lead II
•P Wave - Ratio 1:1 •P Wave rate - Same as QRS rate
•P Wave rate - Normal and same as QRS rate•P-R •P-R Interval - Variable
Interval – Normal
1st Degree AV Block 2nd Degree Block Type 1 (Wenckebach)
•Rhythm – Regular •Rhythm - Regularly irregular •Rate - Normal

or Slow
•Rate - Normal
•P Wave rate - Normal but faster than QRS rate
•P Wave - Ratio 1:1
•P-R Interval - Progressive lengthening of P-R
•P Wave rate – Normal
interval until a QRS complex is dropped
•P-R Interval - Prolonged (>5 small squares)
2nd Degree Block Type 2 3rd Degree Block
•Rate - Normal or Slow •Rate - Slow
•QRS Duration – Prolonged •QRS Duration – Prolonged
•P Wave - Ratio 2:1, 3:1 •P Wave - Unrelated
•P Wave rate - Normal but faster than QRS rate •P Wave rate - Normal but faster than QRS rate
•P-R Interval - Normal or prolonged but constant •P-R Interval - Variation
•Atrioventricular dissociation
ในที่นี ้ จะขอเขียนลงรายละเอียดเฉพาะ AF, SVT
Atrial fabrillation
o การแบ่งประเภทเป็ นแบบ paroxysmal AF (เป็ นๆหายๆ), persistent AF)เป็ นต่อเนื่อง > 7วัน( และ permanent AF)เป็ น
ต่อเนื่อง > 1 ปี
o การอ่าน rate AF ให้ เลือกนับว่าใน 30 ช่องใหญ่ มี

QRS กี่ ตัว นาจน.ที่นับได้ คูณ 10 จะได้ rate คร่ าวๆ
o การรั กษา
 พบครั ง้ แรก พิจารณาหาสาเหตุ)ครั ง้ แรกที่เจอ
ตรวจ CBC, TFT, BUN, Cr, +/- LFT
o หัวใจเอง )VHD esp MS,MR, ACS, pericarditis, cardiomyopathy โดยในคนแก่ เจอเพิ่มขึ ้น รวม
0.36% ของคนไทยทั่วไป(
o โรคปอด เช่น pneumonia
o โรคไทรอยด์เป็ นพิษ
o ความดันโลหิตสูง
o อื่นๆ เช่น สมองขาดเลือด อ้ วน pheochromocytoma
 เป้าหมายการรั กษา
1. Stabilize hemodynamic status และ control of ventricular rate
2. Prevention of thromboembolic complication
3. Restore and maintain sinus rhythm
 Rx ระยะสั ้น ดูก่อนว่า มี accessory pathway หรื อไม่ มี CHF รึ ป่าว
 มี accessory pathway(WPW syndrome)
o BP drop  Sync cardioversion (biphasic 100 j)
o BP ดี  amiodarone 150 mg IV ช้ าๆ stat
 มี CHF
o Amiodarone 150 mg + 5%D/W 100 cc IV in 30 min , then 900 mg in 24 hr (ข้ อเสีย BP ต่า
,ปอด-ตับอักเสบ)
o Digoxin 0.5 mg IV stat, then 0.25 mg IV q 6 hr (ข้ อเสีย ventricle arrhy.)
 ไม่มี CHF
o Diltiazem IV or verapamil
 Rx ระยะยาว
 control of ventricular rate

o goal
 ขณะพัก keep 60 - 80
 ขณะออกแรง keep 90 - 115
o ยาที่ใช้ ควบคุม rate (อาจใช้ ร่วมกั นหลายตัวถ้ ายังควบคุม rate ไม่ได้ )
 NDHP CCBs ได้ แก่ diltiazem, verapamil (หลีกเลี่ยงในผป.มี impaired left ventricular
function,EF < 40% หรื อมี systolic HF, มีข้อดีคือใช้ ในผป.asthma,COPDได้ )
 B-blocker เช่น metoprolol, atenolol, PPN (เป็ นยาตัวแรกในผป.AF ที่มี IHD, thyrotoxicosis ,
หลีกเลี่ยงในผป.มี impaired left ventricular function,EF < 40% หรื อมี systolic HF)
 Digoxin ใช้ เวลากว่าจะเริ่มออกฤทธิ์ 1 ชม จึงไม่ค่อยเหมาะกั บระยะเฉียบพลัน,แต่เป็ นยาที่เลือกใช้
หาก มี impaired left ventricular function หรื อ decompensated HF
 Amiodarone มีผลไม่พึงประสงค์หลายอย่าง ดังนั ้นใช้ เมื่อจาเป็ น คือ เมื่อยาอื่นๆไม่มี ประสิทธิภาพ
เพียงพอ หรื อ ใช้ ร่วมกั บ digoxin ในผป.ที่มี HF หรื อในผป. AF ที่พบมี accessory pathway
 Prevention of thromboembolic complication
 Acute management ก่ อนทา cardioversion มีรายละเอียดหลายประการ ที่นี ้จะขอพูดถึ งในกรณีที่
ต้ องทา cardioversion แบบเร่ งด่วนเนื่องจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่พลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตไม่
คงที่ หรื อมีอาการ angina หรื อ heart failure แนะนาให้ เริ่ ม IV unfractionated heparin ทันที
และหลังจากทา cardioversion แล้ วก็ ควรให้ warfarin ต่ออย่างน้ อย 4 สัปดาห์
 ระยะยาวให้ พิจารณาจาก risk แบ่งเป็ นความเสี่ยงปานกลางและความเสีย่ งสูง
ความเสี่ยงปานกลาง ความเสี่ยงสูง
 DM  Ischemic Stroke / DVT
 HT  Mitral valve stenosis
 อายุ > 75 ปี  Valve replacement
 CHF
 หัวใจล่างซ้ ายบีบตัว < 35%
การให้ ยา
 ไม่เสี่ยงเลย  ASA 81 – 325 mg OD
 เสี่ยงปานกลาง 1 ข้ อ  ASA 81 – 325 mg OD หรื อ warfarin (INR 2-3)
 เสี่ยงมากกว่า 1 ข้ อ  warfarin (INR 2-3)
 Restore and maintain sinus rhythm
การหยุดภาวะ AF ให้ กลับมา normal sinus เรี ยก cardioversion (พิจารณาในคนอายุน้อย ที่มีอาการจาก

AF (เหนื่อย ใจสั่น) หัวใจทางานหนักเกิ นจน cardiomyopathy) ทาได้ 2 วิธี คือ direct-current
cardioversion และ pharmacological cardioversion โดยใช้ antiarrhythmic agents
 Direct current cardioversion (DCC) พบว่าพลังงานที่สูงกว่าจะมีประสิทธิภาพดีกว่าพลังงานต่า
ในปั จจุบนั จึงแนะนาให้ เริ่ มการ shock ที่ 200 Joules โดยการให้ ยาต้ านภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะไป
ก่ อนหน้ าหรื อพร้ อมๆ กั บการทา cardioversion เชื่อว่าเพิ่มอัตราการประสบผลสาเร็จของการทา
DCC และลดการเกิ ด recurrent AF โดยผู้ป่วยอยู่ใน AF มานาน DCC จะเป็ นวิธีที่มีประสิทธิภาพ
สูงกว่า pharmacologic conversion, มีข้อห้ ามในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypokalemia หรื อ digoxin
toxicity เพราะนาไปสู่ ventricular fibrillation ได้
 Antiarrhythmic agents แนวทางปฏิบตั ิของ AHA/ACC/ESC 2006 แนะนาการใช้ flecainide,
propafenone, dofetilide และ ibutilide เป็ นยาอันดับแรก และ amiodarone เป็ นยาอันดับรอง
สาหรั บ cardioversion ถ้ าระยะเวลาการเป็ น AF ไม่เกิ น 7 วัน แต่หากระยะเวลาการเป็ น AF
ยาวนานกว่า 7 วัน แนะนาให้ ใช้ dofetilide เป็ นยาอันดับแรก และ amiodarone หรื อ ibutilide
เป็ นยาอันดับรอง
SVT
VALVULAR HEART DISEASE
Mitral stenosis
Cause: Mostly Rheumatic heart disease very rarely congenital in origin
Symptoms:
1. Heart failure
2. Palpitation due to atrial fibrillation (AF)
3. Stroke from cardiogenic emboli caused by AF
4. Hemoptysis due to pulmonary hypertension
Physical examination:
1. Peripheral pulse: normal, or irregular from AF
2. Carotid pulse: normal
3. Precordium:
 PMI normal
 Apical heaving absence
 ±Parasternal heaving
 ±Apical diastolic thrill
4. Heart sound:
 S1 ดังกว่า ปรกติเนื่องจากมีเลือดค้ า งใน left atrium มาก valve จึงเปิ ดออกกว้ า งทาให้ ปิดด้ ว ยเสีย งดัง
 S1 อาจเบากว่า ปรกติได้ ด้ว ยในกรณีที่ mitral valve มี calcification อย่า งมากทาให้ motion ของ valve
ผิดปรกติไป
 S2 can be loud (loud P2) in the presence of pulmonary hypertension.
 Opening snap (OS): The calcification of the mitral valve usually extends to include cordae
muscle. The stiff cordaes restrict the mitral valve leaflets from opening freely. The sudden
tensing of the valve leaflets after they have completed their opening excursion causes an
opening snap (สะบัด).
A2 P2 OS S3
S1 S2 S1
Opening snap heard in mitral stenosis
 Distinguish opening snap from P2 and S3 gallop

Sound Unique feature
P2 Vary according to respiration (physiologic splitting)
OS No respiratory variation
S3 Listen to S3 with bell, then covert the bell to a diaphragm by pressing the bell
tightly against the patient’s chest wall, the S3 sound will disappear.
5. Murmur: Diastolic rumbling murmur at apex (low pitch, listen with bell)
Investigations
 EKG : Left atrial enlargement, atrial fibrillation, RVH
 CXR : Left atrial enlargement , pulmonary congestion
 Refer to cardiologist for echocardiogram
Management :
1. Medical treatment
 Decrease preload with diuretics: Furosemide 20 mg oral OD
 Slow heart rate to allow more diastolic filling time and relieve left atrial volume load: Beta-
blocker: propanolol 40mg oral bid (Depend on HR; Keep 60-80 bpm at rest)
 Rheumatic heart prophylaxis: primary secondary
Level of Prevention Medications
Primary prevention Penicillin V (250)1 tab, oral qid. For 10 days
(streptococcal eradication)
Secondary Prevention  Rheumatic fever with no carditis: Penicillin V (250) 1
(prevent recurrence) tab, oral bid. For 5 years
 Rheumatic fever with carditis but no residual
valvular disease: Penicillin V (250) 1 tab, oral bid.
For 5 years or till 20 years old whichever is longer.
 Rheumatic fever with residual valvular defect:
Penicillin V (250) 1 tab, oral bid. For 10 years or till
40 years old whichever is longer
 If AF is presence, provide wafarin (Warfarin 5 mg initial , keep INR 2-3) Because of its
teratogenicity, contraception is necessary for female patients.
2. Surgical treatment indication (Mitral valulotomy, percutaneous or open surgery)
 Severe MS
Clues for severe MS

 Pulmonary hypertension (loud P2, parasternal heaving in the absence of pulmonic
stenosis)
 The longer the diastolic rumbling murmur the more severe the stenosis เนื่องจาก valve
ตีบมากเลือดจึงใช้ เวลานานขึ ้นในการไหลจาก left atrium มา left ventricle

 เสีย ง A2 และ opening snap ใกล้ กั น atrio-ventricular pressure gradient ที่สูงทาให้ เกิ ด
earlier mitral valve opening after aortic valve closure.

 Symptomatic
 Pulmonary hypertension ไม่ว ่า จะมี symptoms หรื อไม่
Mitral Regurgitation
Causes:
1. Restricted valve motion: Rheumatic MS and MR, Ischemic heart disease from abnormal regional wall motion
2. Annular dilatation: Dilated cardiomyopathy
3. Excessive motion: mitral valve prolapsed
Symptoms: Heart failure
Physical examinations
1. Peripheral pulse: high amplitude, high BP (end diastolic left ventricular volume is higher than normal resulting in
higher preload and stroke volume)
2. Carotid pulse: normal
3. Precordium:
 PMI shift to the left
 Apical heaving
 ±Parasternal heaving
 ± Apical systolic thrill
4. Heart sound:
 S1 soft from restricted valve motion
 S2 can be loud (loud P2) in the presence of pulmonary hypertension.
 ถ้ ามี prolapsed mitral valveจะพบ systolic click (a crescendo murmur at mid to late systolic phase เนื่องจาก
prolapsed จะเป็ นมากขึ ้นเมื่อ left atrium chamber volume is small)

5. Murmur: systolic murmur at apex radiated to axilla, มีได้ หลายแบบขี ้นกั บความเรื อ้ รั งของโรค
Acute MR: early systolic murmur, เนื่องจาก left atrium ยังยืดขยายได้ ไม่มากจึงรั บได้แค่ small regurgitated
blood volume เลือดจึงไหลผ่าน valve ในเวลาอันสั ้นก็ หยุด
Chronic MR: Pansystolic murmur, left atrium is enlarged and has high compliance. Large amount of blood
can regurgitate back along the entire systolic phase.
Investigation
EKG : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy , atrial fibrillation
CXR : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy and pulmonary edema
Echocardiography : for diagnosis and severity evaluation
Management
1. Medical treatment: not very effective
 If HT ให้ ACEI
 If LV dysfunction, HF, มีอาการ ให้ ACEI ± digitalis, diuretic, และผ่าตัด
 If AF , Warfarin 5 mg oral initial , keep INR 2-3
 Refer to cardiologist
2. Surgical treatment (mitral valve replacement, mitral valve repair)
Indication
 Symptomatic : History of functional class changed, heart failure, AF
 No symptom
- Left ventricular enlargement ; LV end systolic diameter ≥ 45 mm
- Evidence of pulmonary hypertension
- LVEF<60% regardless of regurgitated degree or symptoms. LVEFจะสูงกว่าปรกติอยู่แล้วใน MR ดังนั ้น
ผู้ป่วยที่มี LVEF<60% แปลว่ามี poor left ventricular function แล้ ว, จึงสมควรเข้ ารั บการผ่าตัดเพือ่ prevent
further irreversible deterioration.
 ในกรณี LVEF<30% ควรเลือก Mitral valve repair เป็ น first choice เพราะดีกว่า valve replacement เนื่องจาก
สามารถคงสภาพ valve anatomy เดิมไว้ ได้ ในขณะที่ valve replacement จะ distorts valve anatomy ทาให้
LVEF ลดลงหลัง surgery ได้ , ดังนั ้นกรณี ผ้ ปู ่ วยที่ LVEF<30% ที่ valve พังจน repair ไม่ได้ ควรรั กษาแบบ
supportive medical treatment ดีกว่าไปทา surgical valve replacement
Aortic Stenosis
Cause:
1. Calcified aortic stenosis from aging change (age > 60 yr.)
2. Rheumatic heart disease (age < 60 yr.)
3. Congenital bicuspid aortic valve (age < 60 yr.)
Symptoms: ให้ จาว่า “ASD 5,3,2”

1. Angina pectoris: Once angina occur the survival period is 5 years.
2. Syncope: from hypotension, once occur the survival period is 3 years.
3. Diastolic heart failure: concentric left ventricular hypertrophy จาก increase in afterload ทาให้ left
ventricular diastolic filling capacity ลดลง The survival rate once occurred is 2 years.
1. Peripheral pulse: normal
2. Carotid pulse: slow upstroke (pulsus tardus), low amplitude (pulsus parvus)
3. Precordium:
 ±PMI shift (LV hypertrophy)
 Apical sustained heaving (sustained heaving is indicative of pressure load, nonsustained
heaving is found in volume load)

 ±Systoic thrill at right upper parasternal border
4. Heart sound:
 S1 normal, S2 normal ( if severe can be very soft or absent)
 Reverse split S2 is heard in severe AS. ปรกติ A2 มาก่ อน P2 และระยะระหว่า งทั ้งสองจะกว้า งขึ ้น
ในช่วงหายใจเข้ าเนื่องจากการเพิม่ ขึ ้นของ venous return delays pulmonic valve closure เมื่อ aortic
valve แข็งการเปิ ดปิ ดซึ่งช้ าลงทาให้ ได้ ยนิ เสียง A2 ทีหลัง P2 จะทาให้ มีผลต่อระยะ A2-P2 splitting ดัง
ภาพด้ านล่าง ซึ่งช่วง inspiration มี splitting แคบลงตรงข้ ามกั บในสภาวะปรกติ
S1 S2 S1
Normal
Expiration
A2 P2
Inspiration
A2 P2
Expiration
Aortic stenosis
P2 A2
Inspiration
P2 A2
“Reverse S2 splitting”
5. Murmur:
 Systolic ejection murmur at right upper parasternal border radiated to the neck
 Gallavardin murmur, heard in severe AS, is a systolic ejection murmur ที่ดังมากจนได้ ย ินไปถึ ง
cardiac apex area ด้ วยทาให้ คล้ าย murmur of MR. ใช้ hand grip maneuverในการแยกโรคได้ โดย
ให้ ผ้ ปู ่ วยออกแรกกามือผู้ตรวจไว้ ขณะที่ผ้ตู รวจฟั งเสียง murmur, การเพิ่ม systemic vascular
resistance ด้ วยวิธีดังกล่าวทาให้ mitral valves regurgitate มากขึ ้นและก่ อ louder MR murmur.
6. Clues for severe AS
 LVH
 Pulsus parvus et tardus
 Late peaking murmur: กรณี ที่ valve ตีบมากกว่า เลือดจะไหลผ่าน valve มากพอที่จะก่ อ murmur ได้
ต้ องรอให้ pressure ใน LV สูงมากกว่าปรกติ ดังนั ้นยิ่ง valve ตีบมากก็ จะยิ่งได้ ยินเสียง murmur late ใน
systolic
Investigation:
 EKG : left ventricular hypertrophy with strain
 CXR : left ventricular hypertrophy and calcified aortic valve
 Echocardiography : for diagnosis and severity evaluation
Management :
1. Medical: Diuretic for heart failure symptom, Digitalis and inotropic drugs should be avoid because
the symptom can worsen, Statins are not longer believed to help prolong valve function.
2. Indication for surgery:
1. Severe AS
2. Symptomatic (ASD 532)
3. LVEF<50%
4. Moderate and severe AS without symptom: When open heart surgery is planned for other
reasons (in order to reduce the risk of undergoing the surgery twice)
Aortic Regurgitation
Cause:
1. Vulvular pathology: Rheumatic heart, IE, syphilis, prolapse (from myxematous change)
2. Root dilatation: Marfan, Ehler-Danlos, Takayasu arteritis
Symptoms:
1. Acute onset: Heart failure, Cardiogenic shock
2. Chronic: Heart failure
1. Peripheral pulse:
 Bounding pulse from wide pulse pressure (pulse pressure> 50% of systolic BP -diastolic BP)
 Bifid pulse: pulse with two amplitude peaks resulting from aortic elastic recoil in response to
high stroke volume.

2. Carotid pulse: visible carotid pulse (Corrigan signs)
3. Precordium :
 PMI shift from LVH
 Non-sustained apical heaving
 ±Diastolic thrill at left upper parasternal border
4. Heart sound:
 S1 soft, เบาเนื่องจาก the regurgitated blood jet ดัน mitral valve ทาให้ เปิ ดปิ ดลาบากขึ ้น
5. Murmur:
 Diastolic blowing murmur at left parasternal border (high pitch noise, Listen with diaphragm)
 To and fro murmur from relative aortic stenosis as a result of high end diastolic volume.
S1 S2 S1
Through and flow murmur.

 Austin-Flint murmur is a diastolic rumbling murmur of MS caused by the pressure exerted on
the mitral valve resulting from the regurgitated systolic blood jet.
6. Peripheral signs:
 Corrigan’s sign (visible carotid pulse)
 Muller’s sign (vibration of uvular)
 De musset’s sign (head bobbing)
 Landolfi’s sign (pulsatile pupil)
 Water hammer pulse (increase intensity of radial pulse when lifting the arm above the head.)
This is because the radial artery is collapsed when the arm is lifted, therefore the bounding
pulse will be sensed as increase in intensity.
 Quinche’s sign (อ่า นว่า quing-kae) Visible pulsatile nail bed observed when pressuring the nail
 Pistol shot (listen to the femoral atery)
 Duroziez (du-ro-si-ae) exert slight pressure over the femoral artery using bell, a bruit can be
heard.
 Hill’s sign (Leg BP>arm BP more than 60 mmHg) it’s presence indicates severe AR.
Investigation:
 EKG : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy
 CXR : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy and dilated aorta
 Echocardiography : for diagnosis and severity evaluation
Management :
1. Medical treatment: vasodilator such as nifedipine , no evidence of IE prophylaxis
2. Surgical treatment
 Severe AR : LVH, presence of peripheral sign
 Symptomatic: NYH class II-IV
 LVEF<50%
 LV dimension: diastolic phase > 75 mm, Systolic phase > 55 mm
Management of Warfarin
INR Management
< 1.5 Increase 10-20-% of warfarin
1.5 -1.9 Increase 5-10% of warfarin
2-3 Continous same dose
4 – 4.9 Hold warfarin 1 day then decrese 10%
5 – 8.9 no bleeding Omit 1-2 doses, Vit K 1 mg orally
 9 no bleeding Vit K 5-10 mg orally
Major bleeding with any INR Vit K 10 mg IV plus FFP

repeat Vit K every 12 hrs if needed
AHA Guidelines for IE Prophylaxis 2007
1. Dental disease may increase IE risk, but emphasis should shift from antibiotic prophylaxis for dental
procedures to improved dental care and oral health in patients with conditions that carry the highest risk for IE.
2. IE prophylaxis is reasonable (Class IIb, level of evidence C) for dental procedures that involve gingival tissues
or the periapical region of a tooth and for procedures that perforate the oral mucosa, in patients with cardiac
conditions associated with the highest risk for adverse outcomes from IE:
 Prosthetic cardiac valve
 Previous IE
 Unrepaired congenital heart disease (including palliative shunts and conduits) : Tetralogy of Fallot,
Transposition of the great vessels, Ebstein's anomaly, Tricuspid atresia, Total anomalous pulmonary
venous return, Truncus arteriosus, Hypoplastic left heart syndrome, Critical pulmonary valvular stenosis,
Interrupted aortic arch, Pulmonary valve atresia, Coarctation of the aorta, Pulmonic stenosis
 Completely repaired congenital heart defect with prosthetic material or device, during the first 6 months
after the procedure

 Repaired congenital heart disease with residual defects at the site or adjacent to the site of a prosthetic
patch or device
 Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy
3. If administered, antibiotics should be given in a single dose one hour before the procedure. The preferred
antibiotic is amoxicillin (2 g in adults and 50 mg/kg in children).
4. IE prophylaxis is no longer recommended for patients with mitral valve prolapse.
5. IE prophylaxis is not strongly recommended for respiratory tract procedures and not recommended at all for
bronchoscopy, unless incision of the respiratory tract mucosa is necessary.
6. IE prophylaxis is not recommended for GU or GI procedures.
Infective Endocarditis
Clinical Manifestation
Pathogenesis Clinical manifestation
Destruction of heart valve Murmur, heart failure, aortic aneurysm
Dislodge of vegetation Embolic phenomenon; infarction ; extremities, bowel, brain, heart, retina
Infection spreading Sepsis
Immunologic process Glomerulonephritis, petichial hemorrhage, microhemorrhage of retina (Roth
spot), skin, finger nail (Osler node), rheumatoid factor
Other signs: constitutional symptoms, clubbing of fingers, splenomegaly

Diagnostic criteria (Modified Duke criteria)
 2 majors
 1 major + 3 minors
 5 minors
Major criteria
Positive blood culture Typical organisms from two separate blood culture, or
Any organism  persistently > 12 hr, or > ¾ of samples
Evidence of endocardial Echocardiogram : vegetation, valvular abscess
involvement
Minor criteria
Predisposing risk factor Heart condition, IV drug abuse
Fever > 38
Vascular phenomena Arterial emboli, petichial hemorrhage, conjunctival hemorrhage,
Janeway lesions, splinter hemorrhage (nail)
Immunological phenomena Glomerulonephritis, Osler’s node, Roth spots, rheumatoid factor
Microbiological evidence + hemoculture, echocardiogram แต่ไม่เข้ า major criteria
Management :
- Viridans streptococci and Streptococcal bovis :
-Fully susceptible to penicillin : 4 wks of Penicillin G 12-18 million U/day IV q 4 h
or 2 wks of Penicillin G 12-18 million U/day IV q 4 h + 2 wks of Gentamycin 3mg/kg/day IV OD
-Relatively resist to penicillin : 4 wks of Penicillin G 24 million U/d IV q 4 h + 2 wks of Gentamycin 3 mg/kg IV OD
-Penicillin resistant : 4 wks of Vancomycin 30 mg/kg/day IV q 12 h + 2 wks of Gentamycin 3 mg/kg IV OD
- Staphylococci :
-MSSA : Cloxacillin 12 gm/day 4-6 wk+ gentamicin 3 mg/kg/day devide q 8 h 3-5 day
-MRSA : Vancomycin 30 mg/kg/day IV q 12 h 4-6 wks + Gentamycin 1 mg/kg IV devide q 8 h 3-5 day
- For prosthetic valve : Refer to cardiologist
Rheumatic Fever
Diagnostic criteria (Jones’ criteria)
2 major or 1 major + 2 minor + supporting evidence of Strep. Infection (↑ titer of Streptococcal antibodies (ASO,
Anti-DNase), Positive throat culture for gr. A Strep)
Major criteria
Carditis murmur, cardiac enlargement, congestive heart failure, pericardial rub
Polyarthitis Asymmetric, migratory, large joint involved, no permanent deformity,

spontaneous heal in 2-4 wks or respond well with NSAIDs,
Chorea (Sydenham’s) Involuntary purposeless rapid movements + muscular weakness + emotional
labiality
Erythema marginatum Trunk, ไม่นูน, ไม่เจ็บ, ไม่คัน, วงสีชมพูรอบบริ เวณขาวซีดตรงกลาง
Subcutaneous nodules Not tender, firm, movable, usually found on tendons
Minor criteria
 previous rheumatic fever / heart
 Arthalgia
 Fever
 Acute phase reactant : ESR / CRP
 EKG : prolonged PR interval
Management :
- Benzathine penicillin – 1.2 million U IM OD x 10 days, oral penV dose
- Anti-inflamatory drug - Steroids if carditis : dose 2 mkday (40-60 mg/day)
- NSAIDs if carditis : dose 100 mkday (6-8 g/day)
- Prophylaxis : - Primary – ATB when streptococcal sore throat
- Secondary – prevent of recurrent rheumatic fever – life long benzathine penicillin 1.2 mu IM q 1 mo. or Penicillin
V 250 mg bid
Myocarditis
 Fever, fatique, palpitation, CHF  Fever  CK-MB : Isoenzyme and cardiac
in pt with LV dysfunction  Tachycardia troponins may be elevated in absence of
 Viral myocarditis มักเริ่ มด้ วย  Soft S1; S3 common MI
URI, flulike syndrome, and viral  EKG : Transient ST-T wave abnormalities
nasopharyngitis or tonsillitis  CXR : Cardiomegaly, pulmonary
congestion
Management
1. Rest and Oxygen
2. Standard therapy :
a) ACEI : Captopril (Capoten)
Adult : 6.25-12.5 mg PO tid; not to exceed 150 mg tid

Pediatric : 0.15-0.3 mg/kg PO bid/tid
b) Loop diuretics; Furosemide (Lasix) for CHF
Adult : 20-80 mg/d PO/IV; titrate up to 600 mg/d for severe edematous states
Pediatric : - 1-2 mg/kg/dose PO; not to exceed 6 mg/kg/dose; do not administer > q6hr
- 1 mg/kg IV/IM slowly under close supervision; not to exceed 6 mg/kg
c) Digoxin (Digitek, Lanoxicaps, Lanoxin)
Adult : 0.125-0.375 mg PO qd
Pediatric : - <5 years: Not established
- 5-10 years: 20-35 mcg/kg PO
- >10 years: 10-15 mcg/kg PO
- Maintenance dose: Use 25-35% of PO loading dose
i) Beta- blockers; Carvedilol (Caraten) (ห้ ามให้ ใน acute heart failure ต้ อง control HF stable ก่ อน)
Adult : 6.25-25 mg PO bid as tolerated (maximum of 75 mg/d if <85 kg, 100 mg/d if >85 kg)
Pediatric : Not established
3. Immunosuppression (Controversial benefit) : IVIG , steroids , azathioprine, cyclosporine cytoxan , OKT3
4. Refer to cardiologist
Pericarditis and Pericardial Effusion

Pleuritic chest pain  Pericardial friction rub  ECG – diffuse ST segment elevation with
(นั่งโน้ มตัวไปข้ างหน้ าจะ  ถ้ ามี pericardial effusion ร่ วมด้ วย PR segment depression, ST segment
มีอาการดีขึ ้น), dyspnea จะตรวจพบ JVP เพิ่มสูงขึ ้น , วัด BP elevation may be followed by T wave
, cough and fever พบ pulsus paradoxus inversion
 ถ้ ามี cardiac temponade,ฟั ง heart  ถ้ ามี pericardial effusion ร่ วมด้ วย , ECG จะ
sound พบ distant heart sound พบ low voltage และ electrical alternans
 CXR อาจพบ cardiomegaly (หัวใจจะมี
ลักษณะคล้ ายถุงน ้าขนาดใหญ่ Water bottle
shape )
Management : - Acute pericarditis ส่วนใหญ่ เกิ ดจากการติดเชื ้อไวรัสจาพวก Enterovirus หรื อ Coxakie virus
- รั กษาตามสาเหตุ ( infection, tumor, autoimmune disease )
- Viral pericarditis : NSAIDs= Ibuprofen 800 mg tid เป็ นเวลา 7-14 วัน
- ถ้ ามี Pericardial effusion ปริ มาณมาก หรื อเกิ ด Cardiac tamponade ให้ ทา pericardiocentesis
หรื อ ทา pericardial window
Hypertension
Definition
Hypertension (ความดันโลหิตสูง)
: หมายถึ งระดับความดันโลหิต ≥ 140 /90 mm Hg (จะเป็ นค่าบนหรื อค่าล่างก็ ได้ ) โดยก่ อนวัดความดันให้ นั่งพัก 5-10 นาที
วัด 2 ครั ง้ ห่างกั น 1 นาที หาค่าเฉลี่ย ถ้ าสูงให้ มาวัดซ ้าอย่างน้ อย 1-2 ครั ง้ แต่ละครั ง้ ห่างกั นประมาณ 1 สัปดาห์ หากยังสูงอยู่
จึงวินิจฉั ยว่าเป็ นโรคความดันโลหิตสูง
Isolated systolic hypertension

: หมายถึ งระดับความดันโลหิตตัวบน ≥ 140 mm Hg แต่ระดับความดันโลหิตตัวล่าง < 90
Isolated office hypertension (White coat hypertension)

: หมายถึ งระดับความดันโลหิตที่วัดในคลินิกโรงพยาบาลหรื อสถานบริ การสาธารณสุข มีค่า ≥ 140 /90 mm Hg แต่เมื่อวัด
ความดันโลหิตที่บ้านพบว่า < 135/85 (จากการวัดด้ วยเครื่ องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ ) พบได้ มากถึง 20% ดังนั ้นก่ อนจะ
วินิจฉั ยความดันโลหิตสูงควรที่จะจัดระบบให้ คนไข้ ได้ พกั อย่างสบายจึงจะเชื่อถื อได้ (ดีสุดคือการวัดความดันที่บ้าน)
1.การวินิจฉัย
1. การวัด BP ให้ ถูกต้ องตามมาตรฐาน ให้ ผ้ ูป่วยนั่งพักสบายๆ 5 นาที แขนเหยียดออกและมีที่รองแขน ไม่พูดขณะ
วัดBP เลือก Cuff ขนาดพอเหมาะ (ความยาวของถุงลมควรพันได้รอบอย่างน้ อย80% ของเส้ นรอบวงแขน) พัน Cuff
ที่ต้นแขนระดับหัวใจเสมอ ,หากพบว่า BP > 140/90 mmHg. ควรวัด ทั ้ง 2 แขนในเวลา 1 นาที ในผู้ป่วยสูงอายุหรื อ
เป็ นเบาหวานควรวัด BP ท่ายืนโดยให้ ยืนนาน 1 นาทีก่อนวัด
2. ความดันโลหิตสูงคือสภาวะที่คา่ ความดันโลหิตที่ วัดอย่ างถูกต้ องหลายๆครั ้งในต่างวาระกันสูงเกิน 140/90 มม.
ปรอท ดังนั ้นหากตรวจครั ง้ แรกสูงควรนัดผู้รับบริ การวัดซ ้าอีก หากเป็ นไปได้ ควรวัดที่บ้านซ ้าหลายๆครั ้ง เพราะอาจเป็ น
ภาวะ white coat HT (BP สูงเวลามาร.พ.อยู่บ้านปกติ)
การจัดระดับความรุ นแรงเมื่อพบ BP สูงครั ้งแรก และการติดตาม

ระดับความรุ นแรง Systolic Diastolic การติดตาม
High Normal 130 – 139 85 – 89 Recheck ใน 1 ปี
Grade 1 Mild 140 – 159 90 – 99 วัดซ ้าภายใน 2 เดือน
Grade 2 Mod. 160 – 179 100 – 109 วัดซ ้าภายใน 1 เดือน
Grade 3 Severe  180  110 ตรวจประเมินเพื่อรั กษา ส่งต่อทันทีหรื อภายใน1 week
Isolated Systolic  140  90 แบ่งความรุ นแรงตาม SBP
หมายเหตุ ถ้ าค่า SBP DBP อยู่ระดับความรุ นแรงต่างกัน ให้ ถือระดับที่รุนแรงกว่าเป็ นเกณฑ์
2.การประเมินผู้ป่วยรายใหม่
2.1 ประวัติ
o เคยมีความดันโลหิตสูงมาก่อนหรื อไม่ ทราบได้ อย่างไร เคยรั กษาหรื อไม่
o โรคประจาตัวเช่น Gout หอบหืด โรคหัวใจ ไขมันสูง ยาที่ใช้ ประจา ซึ่งมีผลต่อการเลือกวิธกี ารรักษาและการใช้ ยา
o ประวัติครอบครั ว DM HT CVA ไตวาย จาก polycystic kidney
o ประวัติส่วนตัว alcohol Smoking กิ นเค็ม การออกกาลังกาย การคุมกาเนิด
o อาการผิดปกติที่บง่ ถึ งโรคร่ วมหรื อภาวะแทรกซ้ อน เช่น ใจสั่น เหนื่อยง่าย เจ็บอก ชา อ่อนแรง ปวดศีรษะ
บวม ปั สสาวะบ่อย
2.2 ตรวจร่ างกาย
o ค้ นหาการเสื่อมสภาพและความเสียหายของอวัยวะ เช่น หัวใจโต LV heaving ขาบวม
o ค้ นหาโรคที่เกิ ดร่ วมกั บ HT หรื อเป็ นสาเหตุของ HT เช่น ก้ อนที่ท้อง bruit ที่ท้อง คอ ชีพจรไม่เท่ากั น ผื่นCafe’ auleit
spot
2.3 ตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
ตรวจเมื่อวินิจฉั ยใหม่ได้ แก่ FBS, CHOL,HDL, Cr., URIC, K, Hct. ,Urine dipstick , EKG
ตรวจ FBS, CHOL, Cr ซ ้าทุก 1 - 2 ปี ตรวจ Cr., K ทุก 6 เดือนถ้ าได้ รับยา Diuretics ACEI ARB
2.4 ลักษณะทางคลินิกที่ช่วยชีว้ ่ าผู้ป่วยอาจเป็ น HTที่มีสาเหตุ ) secondary HT(

o เริ่ มมี HT ก่ อนอายุ 20 ปี หรื อ หลังอายุ 50 ปี
o BP เกิ น 180/110 มม.ปรอท
o ดื ้อต่อการรั กษาด้ วยยาลดความดันตามปกติ
o มี hypokalemia ที่สาเหตุไม่ชัดเจน ( aldosteronism)
o มี abdominal bruit (renal artery dz)
o BP แกว่งขึ ้นลง ร่ วมกั บ ใจเต้ นเร็ ว เต้ นแรง เหงื่อออกมาก สั่น ( pheochromocytoma)
3.ประเมินความเสี่ยงก่ อนการรักษา total cardiovascular risk

ระดับความดันโลหิต
Grade 1 Mild Grade 2 Moderate Grade 3 Severe
ปั จจัยเสี่ยงและโรค
SPB140-159 หรื อ SPB160-179 หรื อ SPB180หรื อ
DBP90-99 DBP100-109 DBP110
1. ไม่มีปัจจัยเสี่ยง Low Medium High
2. 1 – 2 ปั จจัยเสี่ยง(ที่ไม่ใช่DM) Low Medium Very High
3. ปั จจัยเสี่ยง > 2 อย่าง หรื อ มี TOD หรื อ DM High High Very High
4. มี ACC Very High Very High Very High
Low Medium High- Very high
Life style modification ( LSM ) LSM ลดปั จจัยเสี่ยง เริ่ มรั กษาด้ วยยาพร้ อม LSM
ลดปั จจัยเสี่ยง. นัด F/U 3 เดือน นัด F/U 1 เดือน นัด F/U 2 wk
ถ้ าคุมไม่ได้ เริ่ มกิ นยา ถ้ าคุมไม่ได้ เริ่ มกิ นยา
ปั จจัยเสี่ยงต่ อ / โรคหัวใจและหลอด TARGET ORGAN DAMAGE ASSOCIATED CLINICAL

เลือด (TOD) CONDITIONS (ACC)
1. เบาหวาน 1. หัวใจโต(ECG CXR Echo ) 1. โรคหลอดเลือดสมอง
2. ชาย อายุ  45 ปี 2. Proteinuria หรื อ Cr >1.5 ดล. 2. โรคหัวใจ IHD, CHF
3. หญิง อายุ  55 ปี 3. HT Retinopathy 3. โรคไต Cr  2.0 mg / dl
4. สูบบุหรี่ (Focal or generalized Diabetic Nephropathy
5. Cholesterol  240 mg / dl Narrowing ratinal arteries) 4. Severe HT Retinopathy
6. HDL  35 mg / dl 5. Vascular Dz
7. ญาติสายตรงเป็ น อัมพาต, MI Sudden death - Dissecting aneurysm
ขณะอายุน้อย ชาย  55 ปี หญิง  65 ปี - Vasular Claudication
4. หลักการรั กษา
4.1 เป้าหมายการรั กษา

 <140/90 สาหรั บผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 80 ปี
 <150/90 สาหรั บผู้ป่วยอายุ 80 ปี ขึ ้นไป
 <130/80 สาหรั บผู้ป่วยเบาหวาน
 <125/75 สาหรั บผู้ป่วยไตวายเรื อ้ รั งที่บวม
4.2 ให้ คาแนะนาในการเปลี่ยนแปลงวิถีการดาเนินชีวิต Life style Modification (LSM)
 เลิกสูบบุหรี่
 คุมน ้าหนักให้ พอเหมาะ (คานวณ BMIไม่เกิ น 25)
 ลดการดื่ม alcohol ไม่เกิ น 2 drink (เบียร์ ไม่เกิ น 1 ขวด / สัปดาห์ ไวน์ไม่เกิ น 1 แก้ ว / วัน)
 งดอาหารเค็มหรื อโซเดียมสูง ได้ แก่ ผงชูรส, ผงฟู ,เกลือ ควรกิ นเกลือไม่เกินวันละ 5 กรั ม( ประมานเกลือ 1 ช้ อน
ชา หรื อน ้าปลา ซีอิ๊ว ซอส 1 ช้ อนโต๊ ะ) หรื อโซเดียม ไม่เกิ น 2,000 มก/วัน(เกลือ 1กรั มมีโซเดียม400 มก.)
 เพิ่มการออกกาลังกาย (แบบแอโรบิก วันละ 30 – 45 นาที 3 ครั ง้ / สัปดาห์)
 กิ นผัก ผลไม้ ให้ มากขึ ้น กิ นอาหารไขมันต่า
4.3 หลักการใช้ ยารั กษา) เริ่ มเมื่อมี medium cardiovascular risk ตารางที่ 2(
 ควรเลือกยาราคาไม่แพง ออกฤทธิ์ยาว 24 ชั่วโมง เพื่อให้ กินวันละ1ครั ง้ ควรเริ่ มใช้ ยาขนาดต่าเพียง 1 ชนิด รอผล
ประมาณ 2 สัปดาห์ ถ้ าทนยาได้ แต่ความดันไม่ลดตามเป้าหมาย ค่อยเพิ่มเป็ นขนาดกลางหรื ออาจเสริ มยาตัวที่2
ขนาดต่า ถ้ าเกิ ดผลข้ างเคียงให้ เปลี่ยนกลุ่มยา ก่ อนที่จะเพิ่มยาตัวใหม่เพราะควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ ควร
ทบทวนว่าผู้ป่วยได้ รับยาขนานแรกในขนาดที่เหมาะสม และ กิ นยาสม่าเสมอหรื อไม่
Step ที่ 1 ยาตัวแรก
 ถ้ าอายุ< 55 ปี ควรเริ่ ม ACEI ถ้ าไอมากให้ เปลี่ยนเป็ น ARB
 ถ้ าอายุ> 55 ปี ควรเริ่ มCCB ยกเว้ นทนผลข้ างเคียงไม่ได้ หรื อมีCHF ให้ เริ่ มด้ วย Diuretic
 ถ้ าอายุน้อย, หญิ งวัยเจริ ญพันธุ,์ มีsympathetic activityมาก(ชีพจรเร็ ว มือสั่น วิตกกั งวล) อาจเริ่ มด้ วย beta blocker
 ยาตาม condition ของผู้ป่วยแต่ ละราย
Compelling indications Drug
Elderly with ISH Diuretic, Dihydropyridine CCB
Renal diseases
DN type I ACEI
DN type II ARB
Non-diabetic nephropathy ACEI
Cardiac disease
Post MI ACEI, β Blocker
Left ventricular dysfunction ACEI
CHF(diuretic almost always included ) ACEI, β Blocker, Spironolactone
Cerebrovascular isease Diuretic+ACEI, Diure ic alone
Step ที่ 2 เมื่อการรั กษาด้ วยยาในขั ้นที่ 1 ไม่ได้ ตามเป้าหมาย ควรเลือก

ยาตัวที่2ตัวที่มีฤทธิ์ต่างกั นและเสริ มฤทธิ์กันดี ได้ แก่
 CCB+ACEI/ARB
 CCB+Diuretic
 ACEI/ARB + Diuretic
Step ที่ 3 ก่ อนเพิ่มยาตัวที่ 3 ควรทบทวนว่าผู้ป่วยได้ รับยา 2 ขนานแรกในขนาดที่เหมาะสม และ กิ นยาสม่าเสมอ

ในขั ้นนี ้ควรได้ CCB+ ACEI+ diuretic ถ้ ามีข้อห้ ามหรื อไม่สามารถทนยาตัวใดตั วหนึ่งได้ อาจให้ B - Blocker เป็ นตัวที่ 3
Step ที่ 4 ยาที่ควรได้ เช่น spironolactone 25 mg.(ถ้ าK<4.5) หรื อ HCTZ(ถ้ าK>4.5) ถ้ าไม่ได้ ผลหรื อมีข้อห้ ามในการใช้ ยา
ให้ เพิ่ม alpha- or beta blocker แทน
 ถ้ าผู้ป่วยได้ รับยาครบ 4 ชนิดยังคุมไม่ได้ ควรส่งปรึ กษาผู้เชี่ ยวชาญ
 การลดหรื อหยุดยาจะทาได้ เมื่อควบคุมความดันได้ ดีสม่าเสมออย่างน้ อย 1 ปี โดยค่อยๆลดขนาดลงช้ าๆ ซึ่งมักจะทา
ได้ ถ้าผู้ป่วยปรั บพฤติกรรมได้ แล้ ว หากหยุดยาต้ องติดตามผู้ป่วยทุก 6 เดือน
4.4 หลักการซักประวัติตรวจร่ างกายผู้ป่วยในคลินิกความดันโลหิตสูง

 ทบทวนการกิ นยา ครบถ้ วนถูกต้ อง และการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา
Atenolol propanolol = bradycardia ถ้ า pulseช้ ากว่า 55 /นาที ให้ ฟังHR
Enalapril = ไอแห้ งๆ คันคอ มักเกิ ดในช่วง 2 เดือนแรกที่ได้ รับยา
Nifedipine = ปวดศีรษะ วิงเวียน Amlodipine = ปวดศีรษะ วิงเวียน ขาบวม
 การคุมอาหาร ควรถามการกินอาหาร โซเดียมสูงใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา อาหารหมักดอง การดื่มสุรา กรณี เคยมี
FBS>110 mg% ถามเรื่ องการกิ นอาหารรสหวาน กรณี มี CHOL > 220 mg%TG> 300 mg% ถามเรื่ องการกิน
อาหารไขมันสูง
 อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้ อน
ชา/week/TIA บวม ถามอาการบวมตอนเช้ าหรือตอนเย็น ใช้ มือกดที่หน้ าแข้ งหลังเท้ าดูด้วย

Chest pain เหนื่อยง่าย ถ้ ามีให้ ระบุว่าทาอะไรจึงเหนื่อยกว่าปกติ เช่น ขึ ้นบันได เดินขึ ้นที่ชัน เดินทางราบ
วิงเวียนศีรษะ หน้ ามืด ถ้ าเป็ นตอนเปลี่ยนท่าทาง ให้ วัดความดันท่านั่ง ท่า ยืนห่างกัน 1 นาที
ถ้ าBPสูง สอบถามผู้ป่วยได้ พักผ่อนเพียงพอก่อนมาตรวจตามนัดหรือไม่ ดื่มกาแฟ สุรา เมารถ มีความเครี ยด
 ตรวจร่ างกาย ถ้ าความดันสูง ให้ นั่งพัก วัดซ ้าใน 10 นาที ถ้ าห่างจากครั ง้ แรกเกิ น 20 มม.ปรอทให้ วัดครั ง้ ที่3 ทันที
คลาชีพจร ถ้ าIregular ให้ ฟังHR ถ้ าสงสัยAF ให้ ทา EKG กรณี เป็ น AF เดิมให้ ฟังHR และวัดBP manual ทุกครั ง้
ตรวจการบวมที่หลังเท้ า และฟั งปอด
4.5 การนัดติดตามการรั กษา ถ้ าคุมดีไม่มีอาการผิดปกติ นัด 3 เดือน ถ้ าคุมไม่ได้ BP > 159 /99 mmHg.ควรนัด 2เดือน
BP > 179 /109 mmHg.นัด2- 4 สัปดาห์
การ F/U LAB ตรวจ FBS CHOL Cr ทุก 1ปี , EKG เมื่อมีอาการหรื อทุก 5 ปี , CXRเมื่อมีอาการหรื อ ทุก 3 ปี
ถ้ า CHOL> 220 mg% ให้ แนะนาควบคุมอาหาร ลดน ้าหนักและ ตรวจ chol TG HDLอีก 6 เดือน
ถ้ าได้ ยาdiuretics enalapril losartan ให้ ตรวจติดตาม Cr K ทุก 6 เดือน
Syncope
ทั ้งจาก pt. & witness  V/S : orthostatic ECG
 Activity or posture ก่ อนมีอาการ, duration, V/S before, during, hypotension (วัด BP ท่า
after syncope นั่ง ท่านอนเทียบกั น)
 Prodrome: Nausea, diaphoresis, flushing, blurry vision + มี  เน้ น find abnormal ที่
stress (emotion, situation) ก่ อนมีอาการ = neurocardiogenic ระบบ cardio, neuro
syncope
 Specific situation: micturition, defecation, coughing,
swallowing=neurocardiogenic syncope
 Exertion = cardiac cause (obstructive lesion; AS, HCM)
 Palpitation = suggest cardiac arrhythmia
 Abrupt onset & rapid recovery = suggest cardiac arrhythmia
 Positional change = orthostatic hypotension
 อาการประหลาดๆ ~ unusual sensation, incontinence, decrease
consciousness with gradual recovery =suggest seizure
 อื่นๆ ได้ แก่ hypoglycemia, hypoxia, anemia, psychosis
Management :
1. หา Underlying ได้ แก่ arrhythmia, heart disease, neuro~ seizure etc.) แล้ ว treat causes
2. Neurocardiogenic syncope (vasovagal reflex~ fainting ทั่วไป) ให้ รักษาดังนี ้
a) Avoid triggers, aware of prodrome, beware of position, may use supportive stockings to decrease
vasodilate, increase fluid intake, increase salt diet
b) Beta-blockers (controversial benefit): metoprolol, atenolol, pindolol (5-10mg bid), acebutolol(200-
400mg bid)
c) Midodrine (controversial benefit): (alpha1 agonist): 5 mg tid  15 mg tid (SE: HT)
Medicine: Chest, 81
CHEST
Pneumothorax
Clinical presentation Investigation
History : pleuritic chest pain, dyspnea X-ray : visceral pleural line, no lung marking, rib
กว้ าง, diaphragm ต่า
Physical examination : unequal chest expansion,
hyperresonance on percussion, decrease breath sound Tension pneumothorax: mediastinal shift
ข้ างเดียว (interpleral pressure 15-20 mmHg)
ถ้ า trachea shift, neck vein distension, low cardiac
output แสดงว่ า tension pneumothorax ซึ่ง emer แล้ ว
ถ้ า pneumothorax เล็กน้ อย อาจตรวจไม่พบอาการเลยก็ได้
Differential diagnosis: COPD with AE
Management according to types of pneumothorax
(a)Traumatic : chest injuries, iatrogenics ICD ทุกราย

Tension pneumothorax
Open pneumothorax
Blunt/traumatic pneumothorax ±fracture rib
(b)Primary spontaneous pneumothorax ไม่มีอาการ :< 20% observe ได้ (<1cm)
Most common in ผู้ชาย, อายุ 20-30 ปี , รู ปร่ างสูงผอม >20% decompress air
Recurrence : 20 - 50% after 1st episode มีอาการ :decompress air
60 – 80% after 2nd episode
F/U 5-7 d ~ ปอดขยายเต็มที่
Air leak  surgery
No air leak 24hr  F/U film no PTX, ไอไม่มี
ลมรั่ ว  off ICD
Medicine: Chest, 82
(c)Secondary spontaneous pneumothorax ICD ทุกราย(เว้ น TB pleuritis) F/U 2 wk (นานกว่า

PSP coz heal ช้ ากว่า, sur ยากกว่า)
รู้ สาเหตุ ie. COPD, asthma, pneumonia
แต่ถ้ามีm assive airleak ก็ สามารถนาไปผ่าได้ เลย ไม่
ต้ องรอ 2 อาทิตย์
Management Modalities
(a) Observe (b) Needle thoracotomy (c) Thoracostomy (ICD)

Admit (ทาใน tension Positive pressure breathing
Observe clinical dyspnea, RR, O2sat pneumothorax ) Bilateral mild pneumothorax
Bed rest มีอาการ
O2 supplement 10 LPM จาเป็ นต้ อง refer ไปที่อื่น ไม่สามารถ
observe ได้
Film q 6, 12 hr, prn เหนื่อย
(d) Pleurodensis (กั น recurrent) (e) Surgery: Excision of subplueral bleb + mechanical pleural
abrasion/pleurectomy มี I/C คือ
I/C
1. Massive air leak
 เกิด pneumothorax ซ ้า(แม้ เกิดซ ้าในข้ างเดียวกัน - Oxygenation/ventilation แย่
หรื อ คนละข้ าง)
- Air leak ตลอดเวลา
- Air leak เวลาหายใจออก (ปกติหายใจเข้ าปอดขยาย  air
 เกิด bilat. pneumothorax leak)
 อาชีพพิเศษ เช่น นักบิน นักดาน ้า 2. Persistent air leak > 5 days
วิธี 3. Recurrence (2nd episode)
4. Complication of PTX (hemothorax, empyema)
1. Medical : Tetracycline, bleomycin, talc 5. Occupational indication : airline pilots, scuba divers, living in
ทาเมื่อปอดขยายดี และไม่มี airleak แล้ ว remote area
2. Surgical: 6. Previous contralateral PTX
 Surgical pleural abrasion 7. Bilateral simultaneous PTX
 Pleurectomy (ลอก parietal pleura 8. Visible large cyst on CXR
ออก)
(d)Complication of spontaneous pneumothorax

1. Hemothorax
2. Respiratory failure (esp. COPD)
3. Empyema
4. Tension effect
Medicine: Chest, 83
Hemoptysis
 คือมีไอเป็ นเลือดปริ มาณ 100 - 600 mL ภายใน 24 ชม.
 แบ่งเป็ น Massive hemoptysis และ non massive hemoptysis (มีเพียง 5% ที่เป็ น massive แต่ mortality rate 80%)
 Massive hemoptysis: เลือดออก > 150 ml ต่ อครัง้ หรือ > 600 ml ใน 24 hr หรือมีการหายใจล้ มเหลวถือเป็ น
emergency condition
Essential Inquiries Investigation
- Nasopharyngeal or gastrointestinal - CBC, BUN/Cr และ coagulogram
bleeding ? - CXR: CA lung, TB, pneumonia
- History of smoking or previous lung - Sputum analysis: cytology, gram stain, culture : TB
infection เช่น TB - Flexible bronchoscopy เพือ่ ดูตาแหน่งเลือดที่ออกว่าออกจากข้ างใดหรื อมี
- Fever, cough, and other symptoms of endobronchial lesion หรื อไม่ หรื อทาเพือ่ การรั กษาเช่นการใส่ balloon เพือ่ อุด
lower respiratory tract infection หลอดลมบริ เวณปอดที่มีเลือดออก
- High-resolution chest CT (อาจพิจารณาทาในผู้ป่วยที่ผล CXR ปกติ เพือ่ ดู
ว่ามี bronchiectasis หรื อ parenchymal หรื อ vascular lesion ที่ผดิ ปกติหรื อไม่)
Causes of hemoptysis
สาเหตุ อาจจา “BATTLE CAMP”: Bronchitis, bronchiectasis, aspergilloma, tumor, tuberculosis, lung
abscess, emboli, coagulopathy, autoimmune disorders, AVM, alveolar hemorrhage, mitral stenosis,
pneumonia โดย 90 % ของcases จะเป็ น TB, Bronchiectasis, Lung abscesses
Airways COPD, bronchiectasis, and bronchogenic carcinoma
Left ventricular failure, mitral stenosis, pulmonary embolism, arteriovenous

Pulmonary vasculature malformations (AVM)
Necrotizing pneumonia, inhalation of crack cocaine, or autoimmune diseases

(diffuse alveolar hemorrhage เช่นใน Goodpasture disease, Wegener
Pulmonary parenchyma
granulomatosis, microPAN
Infection Acute or chronic bronchitis, pneumonia, tuberculosis
Pulmonary venous hypertension mitral stenosis, pulmonary embolism
Transbronchial lung biopsies, anticoagulants, or pulmonary artery rupture due to

Iatrogenic hemorrhage distal placement of a balloon-tip catheter.
Medicine: Chest, 84
When to admit
- To stabilize bleeding process in patients at risk for massive hemoptysis
- To correct disordered coagulation (clotting factors or platelets, or both)
- To stabilize gas exchange
Management
Initial management : ABCD
• Clear airway : Suction เอาเลือดออก, ถ้ า poor gas exchange, rapid ongoing hemoptysis, hemodynamic instability, or severe
shortness of breath พิจารณา Intubate (ถ้ าไม่ สาเร็จอาจทา cricothyroidotomy ไปก่ อน)
• Oxygen supplement keep SpO 2 > 95 %
• Bed rest, นอนศีรษะสูง, นอนตะแคงทับปอดด้ านทีส่ งสัยว่าเลือดออกลงเพื่อป้ องกันไม่ให้ปอดทีด่ ีมีเลือดเข้ าไปซึ่งจะเกิดปั ญหาการ
แลกเปลี่ยนก๊ าซ
• ให้การรั กษาจาเพาะถ้ าทราบสาเหตุ
• Consult intervention radiologist to stand-by emergency embolizaiton
Further Management : Massive pneumothorax
 Localize the source of the bleeding

- early bronchoscopy is the procedure of choice.
- Flexible bronch. should be performed on patients (who should be intubated prior to this). If bleeding
is so rapid to make visualization difficult,then rigid bronch. can be used (more effective suction)
- If bronchoscopy is unsuccessful,angiography can be performed.
 Consult for Stop bleeding
- Consult radiologist : Pulmonary angiography and embolization (ตามโรงเรี ยนแพทย์)
- Balloon tamponade via bronchoscopy
- Placement of a double lumen ETT specially designed for selective intubation of the right or left
mainstem bronchi
- Consider surgery for lateralized uncontrollable massive hemoptysis unresponsive to other measures
 หาและแก้ ไข cause
Management : Non massive pneumothorax
 Mild to moderate(non massive): conservative by medication ตามสาเหตุที่เกิด
Medicine: Chest, 85
Asthmatic Attack & COPD with exacerbations

History Clinical Presentation Investigation
- History of asthma - Increase cough and sputum - CXR : ไม่จาเป็ นทุกราย อาจทาเมื่อสงสัย
- Triggers เช่น - Dyspnea, tachypnea ภาวะอื่นร่ วมด้ วย เช่น FB, pneumonia,
Infection (โดยเฉพาะ viral infection), - prolonged expiratory phase and CHF, pneumothorax เป็ นต้ น
pollution wheezing - ABG in severe case
- Respiratory failure : ซึมลง, absent - PEFR access severity (ถ้ าทาได้ )
- Frequency, duration, severity breath sound, pulsus paradoxus,
- Current medications abdominal paradox, PaO 2 < 60,
PaCO2 >45 mmHg
Management ( COPD ทีม่ าด้ วยเหนือ่ ยมากขึ ้น ต้ องระวังภาวะ pneumothorax ไว้ ด้วย)
1. พิจารณา Intubation เมื่อมี respiratory failure ดังนี ้ )อาจ try พ่ นยาก่ อน 2-3 ครัง้ (
RR > 35, O2 sat > 90%, SpO2 < 70 , SpCO2 > 55 (except in chronic retainers)
2. O2 supplement ; asthma keep SpO2  90-92%, COPD keep 90 – 92% ระวังอย่าให้ O2 conc. ทีม่ ากเกินไป
3. Short acting  2 agonist
- Fenoterol + ipratropium bromide (Berodual® ) 4 – 8 puffs ผ่านทาง spacer ทุก 20 min หรื อให้เป็ น solution 2 ml ผสม
NSS 2 ml ผ่านทาง nebulizer ก็ได้ หรื อ
- Salbutamol (Ventolin® ) (2.5 mg/ml) 1-2 ml ผสมใน NSS 2-3 ml พ่นผ่านทาง nebulizer โดยใช้ O2 flow 6 – 8 LPM ทุก
15 – 30 นาที ในชั่วโมงแรก หรือใช้ MDI device โดยพ่น 2-4 puff ผ่ านทาง spacer
- Beradual ดีกว่า ventolin ในเรื่ องมีปัญหาใจสั่นน้อยกว่า,ออกฤทธิ์ได้ นานกว่า,ช่วยลด secretion ได้ มากกว่า (ventolin ราคาถูกกว่าและ
ออกฤทธิ์เร็ วกว่าเล็กน้อย)สาหรั บ asthma จะ ventolin หรื อ beradual ก็ไม่ต่างกันนัก
4. Oral prednisolone (30 mg/day) or dexamethasone 5 mg iv q 6 hr (ในไทยเป็ น 4 mg IV q 6 hr)
If stable, continue oral prednisolone 30 mg/day นาน 5 – 7 วัน
5. Other medications
- Antibiotic ในรายทีส่ งสัย bacterial infection หรื อกรณีทผี่ ้ ปู ่ วยมีอาการเหนือ่ ยร่ วมกับปริ มาณเสมหะมากขึ ้นและ/หรื อเสมหะเปลี่ยนสี
- หลีกเลี่ยง sedative drugs เนือ่ งจากมีฤทธิ์กดการหายใจได้
- Mucolytics: not supported by data
6. พิจารณา Admission เมื่อ (ง่ายๆ ให้ดูว่าเหนือ่ ยจนไม่สามารถถามตอบครบประโยคได้ ก็พิจารณา admit)
Asthma
- Patient’s condition doesn’t improved or PEFR < 200 despites 60 min of treatment
- History of severe asthmatic attack or intubation
- Co-morbidity, high risk for death from the attack
COPD
- Not response to initial treatment, cyanosis, dyspnea at rest, signs of respiratory failure
Medicine: Chest, 86
- Multiple comorbidities เช่น CHF, coronary artery disease, chronic kidney disease เป็ นต้ น
7. Monitoring
- Serial physical examination, pulse, RR, BP
- CXR, ABG ใน severe case หรื อไม่ตอบสนองต่อการรั กษา หรื อมีการวินจิ ฉัยแยกโรคอื่นๆ ด้ วย
- ใน asthma อาจ Serial PEFR q 1 -2 hr (ถ้ าทาได้ )
8. After discharge : แนะนาเรื่ องการใช้ ยาและวิธีการใช้ ยาสูดทีถ่ ูกต้ อง, หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น, รั กษาโรคร่ วมทีส่ าคัญ เช่น allergic rhinitis, GERD
และพิจารณาปรั บยาควบคุมอาการหากก่อน exacerbations ครั ง้ นี ้ผู้ป่วยยังคุมอาการไม่ดี
SVC Obstruction
not an emergency unless there is tracheal compression

Causes - Distended neck vein - Special test : Pemberton’s test
Malignant tumor - Isolated upper limbs edema, periorbital Lift the arms over the head for >1 min
(common) : Lung and facial edema with flushing
Observe : elevated JVP, increased facial
cancer, Lymphoma
- Pulmonary manifestations : dyspnea, cyanosis/plethora, inspiratory stridor
Nonmalignant (rare) tachypnea, cough, crackles, rales
- Investigations :
: Thrombosis, Goiter,
- More severe symptoms in recumbent
Aortic aneurysm CXR : Pleural effusion (aspiration :
position or after sleeping
transudate pleural effusion)mass,
- Prominent chest wall collateral vein (in widening mediastinum
slow growing tumor)
CT chest with contrast (Test of choice) or
- Sequelae of increased intracranial MRI (if C/I for contrast)
pressure (less common)
Managements :
Initial management : symptomatic treatment
Medicine: Chest, 87
- ABCs, O2 therapy and head elevation 30 – 45 degree
- Dexamethasone 4 mg/6 hr : for increase ICP and lymphoma/thymoma
- Diuretics and low salt diet
- Treat IICP if presented : hyperventilation, mannitol (loading dose 1mg/kg of 20% manitol solution) with fluid
replacement (input = urine output)
- ห้ามทาหัตถการทีแ่ ขนข้ างนั ้น
REFER for specific treatment
- Tissue Dx and specific Rx :
- Radiotherapy : Non-small cell CA lung, metas. solid tumor
- Chemotherapy : Small cell CA lung, lymphoma, germ cell CA
- Balloon venoplasty and SVC stenting
Approach to Acute Dyspnea

Causes : respiratory, cardiovascular and metabolic (anemia, metabolic acidosis)
Causes History Physical examination
Pneumonia - Fever - Fine crackles
- Cough , sputum, pleuritic chest pain - Signs of consolidation or pleural effusion
Pulmonary - Risk : prolonged immobilization, recent - Desaturation, tachypnea, respiratory
embolism surgery (esp. lower limb), malignancy, distress
DVT, oral contraceptive pills - อาจพบ edema of legs (DVT), primary
cancer site, ตรวจร่ างกายทางระบบหายใจมักจะ
ปกติ
Spontaneous - Sudden onset dyspnea and pleuritic - Trachea shift to contralateral site
Medicine: Chest, 88
pneumothorax chest pain, - อาจพบ subcutaneous emphysema

- Young tall thin (primary) - Decreased breath sound, vocal
(primary or - History emphysema / interstitial lung resonance and fremitus
secondary) disease (secondary) - Hyperresonance on percussion
Asthma - Recurrent wheezing, dyspnea or cough - ตรวจร่ างกายมักจะปกติ
esp. at night or after exercise - Expiratory wheezing during
- Hx or family Hx of atopy or asthma exacerbations
- Associated with specific events/agents
- ประวัติ aspiration หรื อในกลุ่ม เสี่ยง เช่น - Localized wheezing / crackles
Foreign body neurologic diseases, alcoholism เป็ นต้ น - Decreased BS at involved side
aspiration (atelectasis)
Non-cardiogenic - ARDS - ARDS- shock, conjuctival and axillary
pulmonary edema - Noxious gas in halation petechiae (fat embolism), blood
- High altitude without acclimatization transfusion (TRALI)
- Neurogenic pulmonary edema - Noxious gas - conjunctivitis, pharyngitis,
wheeze
- CHF - dyspnea, orthopnea, PND, ankle - Edema, distended neck vein
Cardiogenic edema - Cardiomegaly, fine moist crackles,
pulmonary edema - Acute MI – angina expiratory wheeze
Hyperventation - Anxious mood and associated with some - Carpopedal spasm, tachypnea
syndrome events
- ตรวจร่ างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
Trick •Dyspnea ถ้ าแยกสาเหตุตามBlood gas จะมี 1) Hypercapnea 2) Hypoxemia 3) Metabolic acidosis ทั ้ง
Wide/normal AG และ hypercatabolic state เช่นไข้ , SIRS 4) สุดท้ ายอย่าลืม psychogenic, แต่กรุ ณา rule out สาเหตุ
อื่นก่ อน
•ระวัง ! คนไข้ หอบ SpO2 ดีไม่ใช่ psychogenic เสมอไป ที่หลุดบ่อยคือ acidosis (DKA, AKA, sepsis, AKI, drug-
induced metabolic acidosis)
 คนไข้ หอบ Lungs clear น่ากลัวไม่แพ้ มี lungs sign ^^
- lungs clear + hypoxemia ระวังกลุ่ม shunt effect โดยเฉพาะ Pulmonary emboli
- หอบ + lungs clear + O2 ดี ระวัง acidosis มากๆ
Medicine: Chest, 89
Approach to Chronic Dyspnea

Causes : respiratory , cardiovascular and metabolic (anemia, metabolic acidosis, hyperthyroidism)
Pulmonary causes เช่น
COPD (มักมีทั ้ง 2 Emphysema long history of worsening dyspnea, smoking

ภาวะร่ วมกัน)
Chronic bronchitis productive cough > 3 mo/yr, smoking, wheeze
Restrictive lung Interstitial lung diseases - Associated with CNT disease เช่น RA, scleroderma, MCTD,
disease overlap syndrome, SLE เป็ นต้ น
- Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)
- Sarcoidosis
Chest wall deformity เช่น kyphoscoliosis
Pleural fibrosis previous TB, severe bacterial pneumonia, chest trauma,

asbestos, chest surgery
Neuromuscular disease GBS, ALS, MG ทีม่ ี respiratory muscles involvement
Bronchiectasis - มีประวัติ lung infection มาก่อน - Chronic productive cough
เช่น TB หรื อ recurrent - Digital clubbings
infection บ่อย - Coarse crackles
- อาจพบใน CNT diseases เช่น
RA, Sjogren, IBD เป็ นต้ น
Pulmonary - Idiopathic (IPAH) - ประวัติของ CNT diseases, ยาลดความอ้ วน, ยาเสพติด (ยาบ้ า), โรคไทรอยด์,
hypertension - Associated with HIV risk, โรคตับ, โรคระบบทางเดินหายใจเป็ นต้ น
- CNT diseases - Signs of pulmonary hypertension or right-sided heart failure :
edema, distended neck vein, parasternal heaving, palpable
- Drugs (ยาลดความอ้ วน) P2, loud P2, TR murmur, ascites เป็ นต้ น
- HIV infection - Desaturation (chronic lung disease or severe PHT)
- Thyroid diseases
- Chronic lung diseases
(hypoxemia), heart disease
(systolic or diastolic
dysfunction), CTEPH
(chronic PE)
Medicine: Chest, 90
Approach to Cough
Acute (< 3 weeks) Persistent (> 3 weeks)

- Acute respiratory tract infection - Pertussis infection
- Asthma - Postnasal drip syndrome or upper airway cough
- Allergic rhinitis syndrome (UACS)
- Congestive heart failure - Asthma (including cough-variant asthma)
- Other less common causes - GERD
- COPD, bronchiectasis
- Tuberculosis or other chronic infections
- Interstitial lung disease
- Bronchogenic carcinoma
- Psychogenic
When to admit
- ผู้ป่วยทีม่ ีความเสี่ยงสูงต่อการเป็ นวัณโรค สมควรได้ รั บยาและเฝ้าระวังการแพร่ เชื ้อ
- ผู้ป่วยทีต่ ้ องได้ รั บการทา urgent bronchoscopy เช่น มีสิ่งแปลกปลอมอุดกั ้นทางเดินหายใจ
- ผู้ป่วยสูดสาลักควันหรื อสารพิษ (inhalational injury) ซึ่งอาจเกิด laryngeal swelling ในภายหลัง
- ผู้ป่วยทีค่ วรได้ รั บการรั กษาเป็ นพิเศษ เช่น อาการไอส่งผลกระทบต่อการแลกเปลี่ยนแก๊ ส หรื อมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด barotrauma (eg.
recent pneumothorax)
Approach to Cyanosis
Central Cyanosis Peripheral Cyanosis

- Blood - Arterial obstruction
- Abnormal hemoglobin levels - Cold exposure (due to vasoconstriction)
- Polycythaemia - Raynaud's phenomenon
- Methemoglobinemia - Reduced cardiac output
- Lung (hypoxemia) - Heart failure
- Bronchospasm - Hypovolemia
- Hypoventilation - Vasoconstriction
- Pulmonary embolism - Venous obstruction : deep vein thrombosis
Medicine: Chest, 91
- COPD exacerbations
- Asthma exacerbations
- Heart
- Congenital heart disease
- Heart failure (hypoxemia)
- Valvular heart disease
- Myocardial infarction
- Right to left shunts in heart or great vessels
- High altitude
- Hypothermia
Approach to Clubbing
Thoracic causes GI causes Cardiac causes

- Bronchogenic CA - Inflammatory bowel disease - Cyanotic congenital heart
- Usually not SCLC - Cirrhosis disease
- Chronic lung suppuration - GI lymphoma - Infective endocarditis
- Empyema, lung abscess - Malabsorption - Atrial myxoma
- Bronchiectasis
- Cystic fibrosis
Chronic interstitial lung diseases
(eg. IPF)
Approach to pleural effusion

การแยกชนิดว่าเป็ น Transudate หรื อ Exudate pleural effusion จะอาศัยการส่งน ้าทีเ่ จาะได้ จากปอด (Thoracentesis) ตรวจ Cell
differential count, G/S, AFB, C/S(bacteria, mycobacteria), Total protein (Alb กรณีผ้ ปู ่ วยได้ รับ diuretic มาก่อน), LDH,
glucose โดยเทียบกับในเลือด, ADA(sens 77-100% spec 83-96% สาหรั บ TB)
Medicine: Chest, 92
การแปลผล : exudates หรื อ transudate
- Light’s criteria: exudates = PF/serum total protein ratio > 0.5, PF/serum LDH ratio > 0.6 or fluid LDH >
2/3 ของ upper normal limit LDHserum (เอาข้ อใดข้ อหนึง่ )
- Other criteria: Serum - effusion albumin gradient < 1.2 (exudates) เป็ นต้ น
- Cell differential count Exudates: higher WBC than transudate
- N predominate → เช่น paraneumonic effusion, pancreatitis
- L predominate → เช่น malignancy, tuberculosis, lymphoma
- High Eo (>10%) → เช่น blood, air (pneumothorax), drug-induced
- Complicated parapneumonic effusion =  G/S or C/S, pH < 7.2 or glucose < 60 mg/dl
Trasudate
No pleural involvement : CHF, cirrhosis, nephotic syndrome, hypoalbuminemia
Exudate
Pleural and lymphatic involvement: Malignancy : met CA, mesothelima, lymphoma, infection:
pneumonia,pulmonary infarction, GI disease: pancreatitis, ruptured esophagus
Empyema infection of pleural effusion= ลักษณะของ pleural fluid เป็ น pus

Transudate
Congestive heart failure ส่วนใหญ่เป็ น bilateral (unilateral right 8% and left 4%)
- Hepatic hydrothorax
Cirrhosis
- Unilateral right 70%, left 15%, bilateral 15%
Nephrotic syndrome Small, bilateral
- Malignancy (เกิดจาก lymphatic obstruction)
Medicine: Chest, 93
- Myxedema
Others - Peritoneal dialysis (ส่วนใหญ่เป็ นด้ านขวา , high glucose)
- Hypoalbuminemia
- Urinothorax (ipsilateral to obstructed kidney, smells like urine, PF/serum Cr > 1.0)
Exudate
- Bacterial (paraneumonic effusion)
Infection
- TB (lymphocytic predominate)
- Lung cancer with pleural metastasis
Malignancy - Pleural metastasis เช่น breast, ovary
- Lymphoma
- Mesothelioma
Found 40% of PE, minimal, exudates > transudate

Pulmonary embolism
May be hemorrhagic
- Rheumatoid arthritis (low glucose and pH, high LDH, rheumatoid factor > 1:320), SLE
(PF/serum ANA > 1.0, positive LE cell)
Collagen vascular disease
- Pancreatitis (left > right)
GI - Esophageal rupture (left, low glucose, found squamous epithelium)
- PF/serum Hct ratio >50%
Hemothorax - Trauma, leakage of aortic aneurysm / aortic dissection
- Coagulopathy
Medicine: Chest, 94
- TG >110 mg/dl
Chylothorax - Thoracic duct trauma / obstruction
- Malignancy, lymphoma, TB or NTM infection
- Lymphangioleiomyomatosis (LAM)
- Drug-induced : Eo ↑ (eg. amiodarone, bromocriptine, nitrofurantoin, methysergide)
- Meigs’ syndrome: benign ovarian tumor
- Uremic pleurisy
Others - Post CABG : bloody  clear after several weeks
- Postcardiac injury syndrome (PCIS) : fever, pleuritic chest pain, dyspnea, 3-wk after MI
Management
Transudate
- Rx underlying disease (อ่านตามโรค)

- เหนื่อยมากอาจพิจารณาเจาะปอด release หรื อ ICD
Exudates
- Rx underlying disease
- เหนื่อยมากอาจพิจารณาเจาะปอด release หรื อ ICD
- Thoracotomy  decortications
- Pleuroperitoneal shunt
Empyema Thoracis
a. Stage 1: exudative (acute phase) ให้ ATB + ICD

b. Stage 2: fibrinopurulent (transitional phase) ให้ ATB + ICD ±thoracotomy/decortications
c. Stage 3: organizing (chronic phase 3-4wk) ให้ ATB ± ICD +
thoracotomy/decortication/empyemectomy/thoracoplasty/opened drainage
Medicine: Chest, 95
Investigation อื่นๆใน chest medicine
Easy Chest X-ray

 Normal chest X-ray : โครงสร้ างและอวัยวะต่างๆ ทีเ่ ห็นจากภาพท่า PA และ lateral view PA chest X-ray
1 First rib 9 Left atrium
2 Trachea 10 Right ventricle
3 Aortic knob 11 Left ventricle
4 SVC 12 Right atrium
5 Carina 13 Descending Aorta
6 Right PA 14 IVC
7 Left PA 15 Air in stomach
8 Pulmonary trunk
Lateral chest X-ray
1 Trachea 10 Right ventricle
2 Scapula 11 Left ventricle
3 Aortic arch 12 Right diaphragm
A 4 Left PA 13 Left diaphragm
5 Ascending Ao 14 IVC
6 Right PA 15 Air in stomach

B
7 Left main bronchus 16 Breast
8 Retrosternal space A Minor fissure
9 Left atrium B Major fissure
Medicine: Chest, 96
หลักเบืองต้
้ นการอ่ านภาพรังสีทรวงอก
 Right film? (right patient)
 Technical consideration
 Side marker (left or right)
 Projection (PA or AP view)
ตาแหน่งทีใ่ ช้ สังเกต PA AP
- C-spine เห็น lamina ชัด, เป็ นมุม แหลม เห็น vertebral endplate ชัด, เป็ นสี่เหลี่ยม
- Clavicle Medial end ต่ากว่า lateral end Medial end สูงกว่า lateral end
- Scapula เงา scapula อยู่นอก lung field เงา scapula ซ้ อนอยู่ใน lung field
- Air-fluid level เห็นในกระเพาะอาหาร (ท่า upright) ไม่เห็น air-fluid level ในกระเพาะอาหาร
 Posture (supine or upright)
 Rotation (เช่น เปรี ยบเทียบระยะจาก medial end ของ clavicle ถึงขอบของ vertebral body ทีร่ ะดับเดียวกัน เป็ นต้ น)
 Extension of inspiration (full inspiration  anterior rib: 5th - 6th rib or posterior rib: 9th - 11th rib)
 Exposure quality (poorly penetrated film: diffusely light, over penetrated film: diffusely dark)
 5 densities : air, fat, water/soft tissue, bone, metallic

 Silhouette sign : ขอบเขตรอยโรคกลมกลืนกับโครงสร้ างอืน่ ทีม่ ีความหนาแน่นใกล้ เคียงกัน ช่วยระบุตาแหน่งรอยโรค ดังรู ป
Medicine: Chest, 97
ลักษณะของส่ วนต่างๆ ที่เห็นจากภาพรังสีทรวงอก

 Trachea ควรอยู่ตรงกลาง (midline)
 Heart ขนาด < 1/2 ของความกว้ างทรวงอก (cardiothoracic ratio), กรณีทมี่ ี hyperinflation อาจพบลักษณะ tall และ narrow ได้
(tubular heart)
 Mediastinum มีขนาดกว้ างขึ ้นในหลายกรณี เช่น
o Mediastinal mass
- Anterior mediastinal mass เช่น substernal thyroid, lymphoma, thymoma, teratoma
- Middle mediastinal mass เช่น aortic aneurysm, bronchogenic cyst
- Posterior mediastinal mass เช่น neurogenic tumor, paravertebral mass, esophageal
dilatation, aortic aneurysm
 Hilar (ประกอบด้ วย bronchus, lymph node และ pulmonary artery) ข้ างซ้ ายอยู่สูงกว่าขวาเล็กน้อย
o อาจถูกดึงรั ง้ ขึ ้นหรื อลงจากตาแหน่งปกติหากเกิด fibrosis หรื อ atelectasis
o Enlarged hila : hilar lymph node, pulmonary artery (pulmonary hypertension), lung mass
(bronchogenic CA)
o Calcification (lymph node) : old TB, silicosis (egg-shell calcification), histoplasmosis
 Diaphragm ข้ างขวาสูงกว่าข้ างซ้ ายเล็กน้อย
o Elevated hemidiaphragm : decreased lung volume (atelectasis, fibrosis), phrenic nerve palsy
(diaphragmatic paralysis), hepatomegaly, subphrenic abscess, subpulmonic effusion,
diaphragmatic rupture
 Lung parenchyma : alveolar and interstitial (nodular, reticular and reticulonodular) infiltrates
o Nodular pattern : neoplasm, infection, granuloma (military TB), pneumoconiosis
o Reticular pattern : acute interstitial changes (cardiac / non-cardiac pulmonary edema (ระยะแรก),
atypical pneumonia), fibrosis (TB), neoplasm (lympangitis carcinomatosis จะเด่นบริ เวณปอดส่วนล่าง
และอาจเห็น Kerley’s B lines), interstitial lung diseases (เช่น idiopathic pulmonary fibrosis)
o Alveolar pattern : pulmonary edema, ARDS, pneumonia, pulmonary hemorrhage, fat emboli เป็ น
ต้ น
o Ring shadow : bronchiectasis (honeycomb appearance), cavitating lesion (TB, necrotizing
pneumonia or lung abscess, tumor)
o Linear opacitites : septal lines (Kerley’s B lines), plate-liked atelectasis
Medicine: Chest, 98
Sputum examination
Sputum characteristics Sputum gram stain
oClear & colorless : chronic bronchitis o True sputum Squamous epi < 10, PMN >25
o Yellow / green : pulmonary infection HPF
o Red : hemoptysis o Gram negative bacilli (common) : P.
o Black : smoke, coal aeruginosa, E.coli,
o Frothy white / pink : pulmonary edema o Gram negative diplococci : Neiseseria spp.
Sputum tests (intracellular)
o Gram positive diplococci : S. pneumoniae
o AFB : TB
o Gram positive cocci : S.aureus(cluster)
o Modified AFB : Nocardia spp.( also gram
o Gram negative coccobacilli : A. baumannii,
positive stain)
H.influenza
o GMS, PAS : PCP, Histoplasmosis,
Aspergillosis, Candidiasis
Arterial blood gas (ABG) analysis

 อ่าน oxygenation, ventilation และ acid-base balance
o ค่าปกติของ arterial blood gas o ความปกติดุลกรดด่าง : ลูกศรไม่ มี ขีดกัน้ เป็ น 1o disorder
Parameter Normal value ภาวะ PaCO2 HCO3-
pH 7.35 – 7.45 Metabolic acidosis  
PaCO2 35 – 45 mmHg Metabolic alkalosis  
PaO2 80 – 100 mmHg
Respiratory acidosis  
HCO 3
-
22 – 26 mEq/L
Re piratory alkolosis  
O2 saturation 97 – 100%
o สูตรทีใ่ ช้ บ่อย
 PaO2 = 100 – (อายุ/4)
 A-a gradient = PAO2 – PaO2 ; ค่าปกติ = 2.5 + (อายุ/4)
 PAO2 = (FiO2 × 713) – (PaCO2/R) ; R = 0.8 เมื่อ FiO2 < 0.6
R = 1.0 เมื่อ FiO2 ≥ 0.6
Medicine: Chest, 99
ถ้ าคิดที่ room air ; PAO 2 ~ 150 - (PaCO2/0.8)
 (PaO2/FiO2)1 = (PaO2/FiO2)2
 Minute ventilation (MV) = VT x RR ; VT= tidal volume, RR = respiratory rate
 (PaCO2 × MV)1 = (PaCO2 × MV)2
 Metabolic acidosis : PaCO2 = (1.5 × HCO3-) + 8 ±2
Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)
 Metabolic alkalosis : PaCO2 = (0.7 × HCO3-) + 20 ±2
 Respiratory acid/alkalosis : ใช้ สูตรมือหา ∆HCO3- : ∆PaCO2 10 mmHg
Asthma (GINA 2011)

Level of asthma control
Treatment titrations
ปรั บยาตาม steps จนอาการจัดอยู่ในกลุ่ม controlled asthma จากนั ้นค่อยๆลดยาลงจนใช้ ยาน้อยทีส่ ุดทีส่ ามารถ control อาการได้ อย่า
ลืม ให้คาแนะนาเรื่ อง environmental control เพื่อหลีกเลี่ยง allergen ด้ วย
Medicine: Chest, 100
Doses of asthma relievers
Drugs: albuterol/salbutamol, fenoterol, levalbuterol, metaproterenol, pirbuterol, terbutaline
Pretreatment before exercise: 2 puffs MDI or 1 puff DPI
For asthma attack: 4-8 puffs q 2-4 hr หรื อ q 20 min X 3 under medical supervision
Doses of asthma controllers
1. ICS (ขนาดยาใช้ ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 5 ปี )
Drugs Children daily dose (µg) Side effects =

low medium high
oral candidiasis,
Budesonide 100-200 >200-400 >400
hoarseness,
Fluticasone 100-200 >200-500 >500
skin thinning
2. Oral corticosteroid: 5-40 mg/day of prednisolone equivalent, For acute attack 40-60mg/day in one or two
divided doses (adult), 1-2mg/kg daily (children)
Side effects=adrenal suppression, osteoporosis, growth retardation, muscle weakness, DM, hypertension,
cataract
3. Long acting β2 agonist:
Inhale Formoterol: DPI (12 µg) 1 puff bid., MDI 2 puffs bid.
Salmeterol DPI (50 µg) 1 puff bid., MDI 2 puffs bid.
Oral Salbutamol 4mg q 12 hr.
Terbutaline 10mg q 12 hr.
MDI= metered dose inhaler, DPI= dry powder inhaler
Side effects=tachycardia, skeletal muscle tremor, anxiety, hypokalemia, headache
4. Sustained release theophylline: 10mg/kg/day, maximum ไม่เกิน 800mg แบ่งกิน 1-2 doses ควร monitor theophylline
level หลังเริ่ มให้
Side effects=tachycardia, arrhythmia, nausea vomiting, high serum level can cause seizure
5. Anti-leukotrienes:
Drugs Adults Children

Montelukast 10 mg oral hs 5 mg oral hs (อายุ 6-14 ปี )
4 mg oral hs (อายุ 2-5 ปี )
Pranlukast 450 mg oral bid

Zafirlukast 20 mg oral bid 10 mg oral bid (อายุ 7-11ปี )
Zileuton 600 mg oral qid
Side effects=no specific adverse effects to date, Zafirlukast และ Zileuton อาจพบ elevation of liver enzyme, มี
limited case report พบ reversible hepatitis and hyperbilirubinemia for Zileuton, Liver failure for Zafirlukast
6. Anti-IgE: Omalizumab maximum dose 150mg subcutaneously injected q 2-4 weeks
7. Combined ICS and Long acting β2 agonist:
COPD : GOLD Guideline 2011

Diagnosis
Consider COPD if any indicators of these are present in an individual over age 40.
But spirometry is required to make a clinical diagnosis of COPD , the present of postbronchodilator
FEV1/FVC < 0.7 confirms the presence of persistence airflow limitation and thus of COPD
Degree of severity Assessment of stable COPD
1. Non pharmacologic management
2. Pharmacologic management
(SA: Short acting , LA : Long Acting, ICS : Inhaled corticosteroid, PDE-4 : Phosphodiesterase-4 )
 Spirometry
o Obstructive : FEV1 จะลดมากกว่า FVC  ค่า FEV1/FVC ratio < 70%
o Reversibility : หลังพ่น bronchodilator  ค่า FEV1 เพิ่มขึ ้น > 200 ml และ >12%
o Restrictive : FEV1 และ FVC ลดลงในสัดส่วนทีใ่ กล้ เคียงกันดังนั ้น FEV1/FVC ratio จะปกติ ( 70%) และค่า FVC ≤
80% predicted
Community-acquired pneumonia (CAP)

Symptoms Signs Investigations
- Fever - Fine crackles - CBC: leukocytosis
- Cough - Chest x-ray : consolidation,
- Dyspnea - Signs of consolidation or pleural infiltrates, effusion
- Pleuritic chest pain effusion - Sputum G/S and Culture
- Hemoculture
การจาแนกความรุ นแรง ทาได้ หลายวิธี
1. CURB-65 score : confusion, urea (BUN) > 20 mg/dl, RR  30, BP < 90/60, Age  65
(score 0-1 : outpatient, 2 : admit to IPD,  3 : admit to ICU)
2. ATS guideline (2004) : ICU admission (1 major or 2 minor)
Major : mechanical ventilation, septic shock
Minor : SBP ≤ 90, multilobar disease, SpO 2 < 90% or PaO2/FiO2 < 250
3. IDSA guideline (1995) : PSI scoring system
Management
OPD IPD : non-ICU
1. Previously healthy and no ATB in past 3 mo 1. Levofloxacin (750 mg) PO or IV OD หรื อ
- Clarithromycin (500 mg) PO bid x 5 days 2. Cefotaxime (1–2 g) IV q 8 hr
[or] Azithromycin (500 mg) PO once, [or] Ceftriaxone (1–2 g) IV OD
then 250 mg OD x 4 d [or] Ampicillin (1–2 g) IV q 4–6 hr
[or] Doxycycline (100 mg) PO bid x 7-10 d Plus
Clarithromycin (500 mg) PO bid
2. Comorbidities or ATB in past 3 mth [or] Azithromycin 500 mg PO once,
1.1 Levofloxacin 750 mg PO OD then 250 mg OD
[or] High-dose amoxicillin 1 g tid [or] Azithromycin 1 g IV once,
[or] Amoxicillin/clavulanate 2 g bid หรื อ then 500 mg OD
1.2 Ceftriaxone 1–2 g IV OD 2. สาหรั บผู้ป่วย ICU และ special case เช่น
[or] Cefpodoxime 200 mg PO bid Pseudomonas และ CA-MRSA pneumonia แนะนาให้
[or] Cefuroxime 500 mg PO bid ปรึ กษาแพทย์ระบบทางเดินหายใจและโรคติดเชื ้อร่ วม
plus Macrolides ประเมินและให้ การรั กษา
Health care-associated pneumonia (HCAP)

clinical as pneumonia แบ่งเป็ น
- Hospital-acquired pneumonia (HAP) เกิดหลังadmit 48 hr
- Ventilator-associated pneumonia (VAP) เกิดหลัง on ETT 48 hr
- Empiric broad-spectrum ATB in first 3-5 days
- Deescalator ATB ปรั บลด spectrum ตาม sputum C/S & sensitivity
Management
ATB selection ( ATS guideline 2005) พิจารณาจาก
1.onset : early HAP in first 4 days
- late HAP admit ≥5 days สัมพันธ์กับการติดเชื ้อดื ้อยาและ poor prognosis
2.Risk for MDR pathogens
- Antimicrobial therapy in preceding 90 d
- Current hospitalization of 5 d or more
- High frequency of antibiotic resistance in the community or  in the specific hospital unit
- Presence of risk factors for HCAP :
o Hospitalization for 2 d or more in the preceding 90 d
o Residence in a nursing home or extended care facility
o Home infusion therapy (including antibiotics)
o Chronic dialysis within 30 d
o Home wound care
o Family member with multidrug-resistant pathogen
o Immunosuppressive disease and/or therapy
Initial empiric therapy
a. Early onset or low risk MDR : H. influenzae, S. pneumoniae, MSSA, ATB-sensitive gram neg bacilli –E.coli, K.
pneumoniae, Enterobactor spp.

1.1 Ceftriaxone 2 g IV OD
1.2 Quinolone : Levofloxacin,750 mg IV OD or Ciprofloxacin 400 mg IV q 8 h
1.3 Ampicillin/sulbactam
1.4 Ertapenem 1 g IV OD
b. Late onset or high risk MDR : P.aeruginosa, K. pneumoniae ( ESBL+), A.baumannii, MRSA, Legionella
pneumonia
2.1 Antipseudomonal cephalosporin 
-cefepime 1–2 g IV q 8–12 h
-ceftazidime 2 g IV q 8 h
2.2 Antipseudomonal carbepenem
-imipenem 500 mg IV q 6 h or 1 g IV q 8 hr
-meropenem 1 g IV q 8 h
2.3 β-Lactam/β-lactamase inhibitor(piperacillin–tazobactam)    plus Antipseudomonal
fluoroquinolone(ciprofloxacin or levofloxacin)
- Tazocin 4.5 g IV q 6h
2.4 Aminoglycoside (amikacin, gentamicin, or tobramycin) plus Linezolid or vancomycin
- Linezolid 600 mg IV q 12 h - vancomycin 15 mg/kg q 12 h
- Amikacin 20 mg/kg IV OD - gentamicin 7 mg/kg IV OD
- Tobramycin 7 mg/kg IV OD
Pulmonary Tuberculosis
Symptoms & Signs Investigation Diagnosis
- Chronic cough (>3 wks) 1. CXR 1. วัณโรคพบเชือ้
- Productive cough 2. Sputum AFB : เก็ บเสมหะ 1.1 AFB  อย่างน้ อย 1 ครั ง้ ร่ วมกั บ CXR เข้ าได้ กับ
- อาจมี hemoptysis ตอนเช้ าหลังตื่นนอน 2-3 วัน วัณโรคปอด
- Pleuritic chest pain 3. Sputum culture 1.2 AFB  อย่างน้ อย 1 ครั ง้ ร่ วมกั บ ผลเพาะเชื ้อพบ
- Constitutional symptoms 4. Others เชื ้อวัณโรค
- Fever - (Tuberculin skin test) 2. วัณโรคไม่ พบเชือ้
- Night sweats - Bronchoscopy 2.1 AFB  และผลเพาะเชื ้อ  หรื อไม่ทราบ แต่มี
- Weight loss - PCR อาการทางคลินิก และ CXR เข้ าได้ กับวัณโรคปอด

2.2 AFB  แต่ผลเพาะเชื ้อพบเชื ้อวัณโรค
Treatment : DOTS (direct observed therapy, short course)
Things to follow
1. First line drugs: 2HRZE + 4HR (สูตรอื่น เช่น 2HRE/7HR, 6RZE เป็ นต้ น)
•Symptoms: fever, weight
CAT 2 : 2HRZES/1HRZE/5HRE • Side effects: liver
- Isoniazid (H) : 300 mg/d หรื อ 5 mg/kg/d + Pyridoxine (Vitamin B6): 50-100 mg function, skin lesion
- Rifampicin (R) : 10 mg/kg/d • Sputum AFB (เก็ บหลังตื่นนอน 1
- Pyrazinamide (Z) : 25-30 mg/kg/d ปรั บขนาดยาถ้ ามี severe renal insufficiency sample, เก็ บที่ ร พ 1 sample)
- Ethambutol (E) : 15-25 mg/kg/d ปรั บขนาดยาถ้ ามี renal insufficiency • Smear negative patients:
ต้ องตรวจ sputum ที่ 2 เดือนเพื่อ
- Streptomycin (S) : 15 mg/kg/d ปรั บขนาดยาถ้ ามี renal insufficiency ป้องกกันการตรวจ ิ ดพลาดในครังแรก
้
หรื อ ช่วง 2 เดือนแรกอาจใช้ Rifafour (ยา combination H+R+Z+E) Start 2IRZE/4IR ถ้ า negative อีกให้ F/U ด้ วย
Bw(kg) Dose rifafour clinical ไม่ต้องตรวจ sputum
< 40 2 tab PO hs + INH 1 tab hs 2 monthsอีกแล้ ว
40-50 3 tab PO hs + INH ½ tab hs • CXR ก่อนเริ่มรักษา และหลังจบ Rx
course
>50 4 tab PO hs Sputum AFB+ Sputum AFB-
2. ติดตามอาการผู้ป่วยและอาการข้ างเคียงจากการใช้ ยาอย่างใกล้ ชิดContinue
ในช่วงแรกintensive
start continuation
3. Follow up liver enzyme หลังเริ่ มการรั กษา 2 สัปดาห์ phase for 1 more phase 4 months
4. ติดตาม chest X-ray เมื่อสิ ้นสุดการรั กษา หรื อก่ อนหน้ านั ้นหากมีอาการเปลี ่ยนแปลงโดยเฉพาะกรณี
month then start ยงั ไม่ได้ definite
(2IRZE/4IR)
diagnosis ของ TB ก่ อนเริ่ มการรั กษา continuation phase
months (3IRZE/4IR)
4
Start 2IRZE/4IR
Start 2IRZE/4IR
5 months
2 months
2 months
Sputum Sputum
Sputum AFB+ Sputum AFB- AFB+ AFB-
Sputum AFB+ Sputum AFB-
Continue intensive Treatment complete Rx
start continuation
Continue
phase forintensive
1 more start continuation failure course
phase for 1 more phase 4 months
month then start phase 4 months
(2IRZE/4IR)
month then start (2IRZE/4IR) Sputum C/S for drug Sputum
continuation phase 4 sensitivity, continue AFB -
continuation phase 4
months (3IRZE/4IR)
months (3IRZE/4IR) anti-TB drug
Cured
Choose 3 sensitive drugs (has not been
5 months used before), stop Rx when sputum AFB
5 months
– for at least 1 year
Sputum Sputum
Sputum
AFB+ Sputum
AFB-
AFB+ AFB-
Treatment complete Rx
Treatment
failure complete
course Rx
failure course
Treatment failure
Sputum C/S for drug Sputum
Sputum C/S for drug Sputum
AFB -
sensitivity, continue
Sputum ง  ที่ 5 เดือนหลังรั กษา หรื อเดิAFB
AFB ยัdrug
sensitivity,
anti-TB continue ม sputum
- ถ้ า clinical ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้เริ่ มยารั กษาแบบ MDR-TB
anti-TB drug Cured
Cured
used before), stop Rx when sputum AFB
used before),
– for at least 1stop
yearRx when sputum AFB
– forfor
Survival at least 1 yearมีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
all draft
 แต่ต่อมา  ที่ 2 เดือนหลังรั กษา
Treatment of default ขาดช่ วง intensive phase
รั กษาต่อเนือ่ งอย่างน้อย 1 เดือนและขาดยา - ขาดยา > 2 wk  เริ่ มยาใหม่

- ขาดยา < 2 wk  กินยาเดิม ต่อ (นับต่อ)
ขาดช่ วง continuous phase เมื่อรักษา < 5 เดือน
- ขาดยา < 2 เดือน  กินยาเดิม ต่อ (นับต่อ)
- ขาดยา > 2 เดือน  AFB   ให้ยาแบบ CAT2

AFB   กินยาเดิมต่อ
ขาดช่ วง continuous phase เมื่อรักษา > 5 เดือน
- ตรวจ AFB   ให้ CAT 2

- ตรวจ AFB   off ยาได้
Relapse - เป็ นใหม่ ≥ 6 เดือนหลังรั กษาครบ ให้ยาแบบ CAT 2
- 7-24 เดือน ให้ยาแบบ CAT 1 ถ้ าไม่มีความเสี่ยงต่อ MDR-TB

- > 24 เดือน ให้ยาแบบ CAT 1 (2IRZE/4IR)
แนวทางการ Re-Challenge ยาต้ านวัณโรคเมื่ อเกิดอาการไม่ พึงประสงค์ คือ hepatitis

 A ST (SGOT) < 5 เท่าของค่ า UNL + ไม่ มีอาการของ hepatitis ( เช่ น n/v, jaundice, เบื่ออาหาร (
o ให้ ยาต้ านวัณโรคสูตรเดิม และติดตามระดับ ALT(SGPT), billirubin 2 ครัง้ /สัปดาห์
 AST (SGOT) > 5 เท่าของค่ า UNL + ไม่ มีอาการของ hepatitis หรือ AST < 5 เท่าของค่ า UNL + มี
billirubin > 2 เท่าร่ วมด้ วย
o หยุด INH, RIF และ PZA รักษาตามอาการ และติดตามระดับ ALT, billirubin 2 ครัง้ /สัปดาห์
o ถ้ ามี Total billirubin /Direct billirubin ขึน้ อย่างเดียว ให้ หยุดเฉพาะ RIF
o หลังจากหาย hepatitis หรือ AST < 2 เท่ าของค่ า UNL  Rechallenge ยา
o ระหว่ างหยุดยาทุกชนิด
- ถ้ าผู้ ป่ วยอาการไม่ รุนแรง /ไม่ ได้ อยู่ ในระยะแพร่ เชือ้ ไม่ ต้ องให้ ยาใดระหว่ างที่รอตับดีขนึ ้
- ถ้ าผู้ ป่ วยอาการรุนแรง / อยู่ ในระยะแพร่ เชือ้ ให้ S+EMB ก่ อน ถ้ ารุนแรงมากให้เพิ่ม FQ
การ Rechallenge ยามี 3 แนวทางดังนี ้ จะขอเลือกกล่าวถึง 2 แนวทางดังนี ้

1. เพิ่มยาทีละชนิด )full dose) โดยให้ นาน 1 สัปดาห์แล้ วเพิ่มยาตัวต่ อไปตามลาดับ RIF  INH  PZA ถ้ าอาการ
กลับมาเป็ นซา้ หรือ AST เพิ่มขึน้ : ให้ หยุดยาตัวล่ าสุุดที่เพิ่ม
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Causes Clinical Presentation Investigation
- Sepsis : most common - Acute dyspnea, tachypnea, - CXR : diffuse bilateral pulmonary
- Aspiration of gastric content tachycardia infiltrates
- Severe trauma, fracture (fat - May need mechanical - Arterial blood gas
embolism) ventilation - Hypoxemia
- Acute pancreatitis - PaO2/FiO2 < 200
- Blood transfusion (TRALI) - Initially, Resp. alkalosis
- Near-drowning - Late, Resp. acidosis
- Drug overuse, toxic inhalation - If sepsis, Met. acidosis
- Intracranial hypertension - Pulmonary artery catheterization
- Cardiopulmonary bypass - R/O cardiogenic cause
- PCWP < 18 mmHg
Management
ARDS
1. Admission : consult chest physician
A : acute
2. ET intubation + ventilator : keep O2 sat > 90%
3. Mechanical ventilation and apply PEEP R : ratio (PaO2/FiO2) < 200
4. Appropriate fluid management
5. Treat underlying causes eg. infection D : diffused lung infiltrates
6. Prevent complications : barotruama, volutrauma (pneumothorax) S :จากการใช้
Swan-Ganz เครื่ องช่วยหายใจ โดยควรตั ้งเครื่ องช่วย
pressure < 18 mmHg
หายใจให้ tidal volume ประมาณ 6 ml/kg, ได้ plateau pressure ไม่เกิน 30 cmH2O และตั ้งค่า PEEP ทีเ่ หมาะสม
ข้ อควรรู้ : การตรวจร่ างกายผู้ป่วย ARDS
1. ผลการตรวจร่ างกายไม่ม ีลักษณะจาเพาะ

2. ผู้ป่วย ARDS ส่วนใหญ่ได้ รั บการใส่ทอ่ ช่วยหายใจร่ วมกับเครื่องช่วยหายใจ การตรวจพบว่าเสียงหายใจข้ างใดข้างหนึง่ ลดลงอาจเกิดจากปลายท่อ
ช่วยหายใจอยู่ลึกเกินไปใน main bronchus โดยเฉพาะด้ านขวา หรื ออาจเกิดจาก pneumothorax, atelectasis ทีป่ อดข้ างนั ้นก็ได้
3. พยายามตรวจหาสาเหตุ ข องภาวะ sepsis โดยเฉพาะภาวะติ ด เชื อ้ เช่ น acute abdomen, phlebitis, บาดแผลกดทับ , UTI,
pneumonia เป็ นต้ น เพราะเป็ นสาเหตุของภาวะ ARDS ทีพ่ บได้ บ่อย
4. ควรแยกภาวะ cardiogenic pulmonary edema ออกจากภาวะ ARDS โดยตรวจหาข้ อ มู ล สนับ สนุน เช่ น volume overload,
distended neck vein, edema, hepatomegaly, ECG, PCWP เป็ นต้ น
Mass in chest
Mass in chest
Lung nodule Lung mass Mediastinal mass
(size < 3 cm) (size > 3 cm)
Solitary Multiple
pulmonary nodule pulmonary nodule
Solitary Pulmonary Nodule (SPN)

Benign or Malignant SPN
Factors favor a benign diseases Factors favor a malignant diseases
 Age < 50  Age > 50

 Nonsmoker  Smoker or previous smoker
 Size < 2 cm  Size > 3 cm
 No growth over 2-year period  Steady growth over serial CXRs
 Circular and regular shaped, ขอบชัด  Grossly irregular or speculated margin
 Central lamination calcification  Stippled or eccentric calcification
Solitary pulmonary nodule (size < 3 cm)
Previous CXR
Nodule changed New nodule Not available
in size for 2 years Solitary Pulmonary Nodule ex.

no yes
1. Bronchogenic CA
Follow up yearly CT chest with thin section
2. Hamartoma
(HRCT)
3. Histoplasmoma
4. TB granuloma
 Tissue diagnosis Initially, follow up 5. Bronchial adenoma
 Resection 6. Solitary met
every 3 months
7. Round pneumonia
8. Rounded atelectasis
Multiple Pulmonary Nodule (MPN)

Cause
1.malignancy ( greater than 1 cm in diameter -- are more likely to be malignant)
2.benign (<5 mm, juxtaposed to visceral pleura or interlobar fissure, are more likely to be benign lesions)
 Benign Tumors - Such as hamartomas. Hamartomas
 Autoimmune - such as Wegeners granulomatosis, sarcoidosis, eosinophilic granules, and rheumatoid

nodules
 Infections
- Bacterial infections – septic nodules, tuberculosis, nocardiosis
- Fungal infections – aspergillosis, histoplasmosis, coccidiomycosis, cryptococcosis
Lung Cancer
Pathologic type Location Specific features
Squamous cell CA Usually central May find cavitary lesions on imaging
- Pleural involvement in 20% of cases
- Less closely associated with smoking than other
types
NSCLC Adenocarcinoma Often peripheral - Can be associated with pulmonary scar /
fibrosis (scar tumor)
Large cell CA Usually peripheral
- Highly correlated with smoking
- Tend to narrow bronchi by extrinsic
compression
SCLC Central - Wide spread metastasis are common
- Neuroendocrine origin : paraneoplasic
syndrome เช่น SIADH, Cushing syndrome
Cavitary Lung Lesions

1. Alveolar Hydatid Disease 5. Melioidosis
2. Bronchogenic carcinoma 6. Neurofibromatosis-1
3. Emphysema 7. Paragonimiasis
4. Histoplasmosis 8. Pneumonia (streptococcus, staphylococcus, Gram negative(Klebsilla))
9. Pulmonary embolism
Mediastinal mass
Medicine: GI, 115
GI
Upper Gastrointestinal Bleeding
Hematemesis
Blood or coffee ground in NG tube
Melena
Hematochezia with hemodynamic
UGIB instability
Blood component replacement : Severity assessment : Hemodynamic status
Tachycardia --> mild (~10% loss)
- PRC or whole blood Orthostatic hypotension --> moderate (~20% loss)
- Keep Hct. 25-30% Shock --> severe (>30 % loss)
(depending on comorbidities)
- Keep Hb ~ 8 in variceal bleeding
- Vit.K and FFP to normalize PT
- Platelet transfusion if < 50000 Resuscitation :
- Oxygen cannula (ETT if needed)
- 2 large-bore ( ≥ 18 G) IV catheters
- Obtain blood for blood typing, CBC, PT, aPTT, BUN, Cr,
Electrolyte, Blood sugar, LFT
- 0.9% NSS IV --> normalize V/S
(if shock --> load 100-200 cc in 15 min)
**no dextrose; no RLS in liver disease**
- Monitor V/S, I/O closely
- Crossmatch blood component
- Discontinue anticoagulant, antiplatelet, thrombolytics
if possible
Patient assessment : Low risk

- Hx, PE
- NPO
- NG tube w/ gastric lavage Oral PPI double dose
- Risk stratification - Omeprazole (40mg) P.O. bid
(Clinical risk factor for poor - Elective EGD
outcome*, Rockall scoring
system**)
High risk
EGD w/in 24-48 hr
Variceal bleeding Non variceal bleeding
- Hx of varices/variceal bleeding
- Hx of liver disease/cirrhosis - Hx of peptic ulcers, H.pylori, NSAID/aspirin use
- Painless bleeding (usually hematemesis) - Painless/painful bleeding (hematemesis/coffee
- >90% has hemodynamic change or Hct<30% ground/melena)
- Signs of portal HT/chronic liver disease: spider - vary hemodynamic status
nevi, caput medusa, ascites, splenomegaly. - No signs of portal HT/chronic liver disease
hepatic encephalopathy ** Rockall scoring system
* Clinical risk factor for poor

outcome
- age > 60 years
- severe comorbidity
- active or recurrent bleeding
- vital signs instability
- PRC transfusion ≥ 6 units in 24 hr.
-Iinpatient status at time of
bleeding
- severe coagulopathy
Score < 2 low risk, Score > 6 : high risk

Medicine: GI, 116
Upper Gastrointestinal Bleeding : Variceal bleeding

Variceal bleeding
- Admit
- NPO, IV fluid
- Oxygen therapy
- Record V/S, I/O, observe bleeding
- If continuous bleeding: Sengstaken-Blakemore
tube(SB);อย่าลืม ETTก่อน
Pharmacological therapy
Vasoactive drug therapy
- Somatostatin 250 mcg IV bolus
then IV infusion 250mcg/hr OR
- Octreotide 50 mcg IV bolus
then IV infusion 50 mcg/hr
ATB prophylaxis*
EGD w/in 24-48 hr

- Esophageal variceal band ligation
- Injection sclerotherapy
Continued pharmacological therapy Success Fail

(up to 5 days)
Vasoactivedrug therapy
- Somatostatin IV infusion 250mcg/hr OR *Antibiotic prophylaxis in cirrhotic pt. w/ UGIB
- Octreotide IV infusion 50 mcg/hr Rebleed - Norfloxacin (400mg) PO bid x 7days OR
ATB prophylaxis - Bactrim DS PO bid x 7days OR
- Ceftriaxone 1gm IV OD
in centers with a high prevalence of quinolone-
- SB tube 24-48 hr resistant organisms.
- Re-endoscopy
Prevention of recurrent variceal hemorrhage(by
5 days after bleeding is controlled)
Fail or Rebleed - non selective beta-blocker eg. Propranolol
(20mg) P.O. bid (goal 25%HR)
- Nitrates
- Band ligation
Poor candidate Good candidate -Combination
TIPS Shunt surgery - TIPS or Surgery if rebleed
Medicine: GI, 117
Upper Gastrointestinal Bleeding : non - variceal bleeding
Non-variceal bleeding
- Admit
- NPO, IV fluid
- Oxygen therapy
- Record V/S, I/O, observe bleeding
Pharmacological therapy
- Pantoprazole 80mg IV bolus then IV infusion 8mg/hr
OR
- Omeprazole/Pantoprazole 40 mg IV push q12 hr OR
- Oral PPI double dose eg. Omeprazole 40 mg P.O.
bid
- Adherent clot EGD w/in 24-48 hr - Clean base

- Non-bleeding - Spot
visible vessel
- Active bleeding Endoscopic finding
-Omeprazole (20) 1 cap PO OD ac
High risk Low risk
-Lansoprazole(30) 1 cap PO OD ac
-Esomeprazole(20) 1 tab PO OD ac
Endoscopic intervention If unavailable Antisecretory -Pantoprazole (40) 1 tab PO OD ac
therapy -Ranitidine (150) 1 tab PO bid
-Famotidine (40) 1 tab PO od
Success Fail
Continued pharmacological therapy (x3days) Consult Sx

- Pantoprazole 80mg IV bolus then IV infusion
8mg/hr OR
- Omeprazole/Pantoprazole 40 mg IV push
q12 hr OR
-Oral PPI double dose eg. Omeprazole 40 mg Fail
P.O. bid
OR
Rebleed Re-endoscopy
and hemostasis
Then Indication for Surgery

- Omeprazole/Pantoprazole 20mg PO OD x 8wks 1. Continued active bleeding and unable to perform endoscopy
2. Require blood transfusion > 6units
3. Failure of endoscopic treatment
4. Rebleeding after successful endoscopic treatment
Medicine: GI, 118
Peptic Ulcer Disease

Clinical presentation
Symptoms: epigastric pain, DU usually night pain, relieved by food, GU usually worsened by food
Causes: H.pylori, NSAIDs, ASA, gastrinoma, carcinoid, malignancy, stress ulcers, CMV
Investigations: 1. H.pylori : urea breath test , serology , fecal antigen test, rapid urease test (CLO test)
2. EGD ±biopsy
3. UGI series เพื่อหา ulcer
4. EKG โดยเฉพาะในคนสูงอายหรื อผู้ทเี่ สี่ยงต่อโรคหัวใจ
Gastric biopsy for H.pylori surveillance when : - Long term ASA and risk for PUD
- GU or DU (regardless ulcer activity) - Long term ASA and Hx. UGIH or PUP
- Atrophic gastritis - Long term NSIADs
- Hemorrhagic/erosive gastritis - Family history of Ca stomach
- MALToma - After gastric cancer resection
Managements : Life style modifications, Discontinue NSAIDs and ASA ถ้ าจาเป็ นต้ องใช้ ควรให้ PPI ร่ วมด้ วย
ถ้ าไม่พบเชื ้อ H.pylori ให้ H2-blocker or PPI + antacid or sucralfate 6 -8 wksโดย F/U หลังให้ ยา 2-4 wk
Drug dose Ranitidine (150) 1 tab po.bid. pc.; Famotidine (40) 1 tab po.od. hs.;Omeprazole (20) 1 cap po.od.ac.
; Lansoprazole(15) 1 FDT po. od. ac.; Esomeprazole(20) 1 tab po. od. ac
H.pylori eradication มีหลายสูตร ณ ที่นี ้เป็ น PPI-based triple therapy ให้ ยา 7-14 วัน
โดยทัว่ ไปหลังรั กษาด้ วยการกาจัดเชื ้อแล้ ว ไม่
มีความจาเป็ นต้ องให้ยา anti-secretory
ต่ออีก ยกเว้ นกรณี เป็ น complicated
ulcer และมี comorbid condition
ผู้ป่วยเหล่านี ้แนะนาให้ยา anti-secretory
ต่อประมาณ 4-8 สัปดาห์ แต่ในผู้ป่วยทีต่ ้ อง
รั บประทาน aspirin หรื อ NSAIDs ระยะยาวต้ องได้ รั บ PPI คู่กันไปตลอด
การติดตามผลการรักษา
ใช้ การติดตามดูอาการเป็ นสาคัญ ไม่ม ีความจาเป็ นต้ องส่องกล้ องตรวจหรือตรวจยืนยันว่ากาจัดเชื ้อได้ แล้ วซ ้าอีก ยกเว้ นในกรณีต่อไปนี ้
1. เป็ น complicated ulcer เช่น มี bleeding หรื อ previous perforation
2. มี intractable pain หรื อ recurrent symptom
3. High risk gastric cancer (กรณีนี ้ต้ อง biopsy ซ ้าเสมอ)
4. Patient’s wishes
Medicine: GI, 119
Dyspepsia
Alarm features
(ควรได้ รั บการส่องกล้ อง)
 Age of onset > 55 years

 Dysphagia
 Persistent vomiting
 Unexplained significant weight
loss
 Evidence of GI blood loss
ประวัติ typical biliary colic มีลักษณะ ดังนี ้ Rome III Criteria for the diagnosis of IBS
1. Typically epigastric or RUQ
2. Characteristically radiating to the back or through to the region of the Irritable Bowel Syndrome can be
right scapula or right shoulder blade. diagnosed based on at least 12 weeks
3. Usually sudden in its onset, reaching its maximum intensity in 15-60 (which need not be consecutive) in the
minutes and invariable constant once it reaching its intensity. preceding 12 months, of abdominal
4. The attack possibly lasting many hours before subsiding. discomfort or pain that has two out of
5. The pain usually assumes a characteristic pattern for each individual. three of these features:
1. Relieved with defecation; and/or
2. Onset associated with a change in
Diagnosis of Functional Dyspepsia frequency of stool; and/or
3. Onset associated with a change in
Most common cause (60-90%) of dyspepsia in general population form (appearance) of stool.
Hx: Young age, Long duration of symptoms, No alarm features
PE: Usually normal
EGD or upper GI study: Normal or only non-erosive gastritis
Mx: placebo effects 30-60%
Medicine: GI, 120
อาการปวดลักษณะแบบ Ulcer-like อาการแบบ reflux-like หรื อ dysmotility-like

เลือกใช้ anti-secretory drugs เช่น เลือกใช้ prokinetic drug เช่น
-Omeprazole (20) 1 cap po od ac - Domperidone 1tab pot id ac
-Lansoprazole(30) 1 cap po od ac - Metoclopramide(10) 1tab po tid ac
-Esomeprazole(20) 1 tab po od ac - Domperidone(100 1-2 tab po tid ac
-Pantoprazole (40) 1 tab po od ac
-Ranitidine (150) 1 tab po bid ยากลุ่ม อื่นทีอ่ าจเลือกใช้ Antidepressants
-Famotidine (40) 1 tab po od amitriptyline(10-25) 2 tabs po hs -- 4 wks
Life style modifications: ได้ แก่ การรั บประทานอาหาร ไม่ควรทานจนอิ่มเกินไป ไม่ควรนอน

ทันที หลังทานอาหารอิ่มใหม่ๆ กิ นอาหารตรงตามเวลาทุกมื ้อ หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด ของดอง
น ้าอัดลม งดสูบบุหรี่ งดดื่มสุรา งดการใช้ ยาแก้ ข้อและกล้ ามเนื ้ออักเสบ ระวังอย่าให้ ท้อง ูก ควร
ออกกาลังกาย ่อนคลายความเครี ยดและพัก ่อนให้ เพียงพอ
Medicine: GI, 121
Chronic Diarrhea
Definition : passage of abnormally liquid or unformed stools at an increased frequency and more than 3 weeks in
duration (some reference ; more than 4 weeks) , but if persistent more than 2 weeks should be investigations.
Approach 1. แยกระหว่าง organic และ functional diarrhea
Organic Functional
ระยะเวลา < 3 เดือน > 3 เดือน
การดาเนินโรค เป็ นตลอดเวลาหรื อรุ นแรงขึ ้น เป็ นๆหายๆ
ท้องเสียกลางคืน พบได้ บ่อย ไม่ควรมี
ถ่ายเป็ นเลือด พบได้ ไม่ควรมี
Constitutional symptoms พบได้ ไม่ควรมี
น ้าหนักลด พบได้ ไม่ควรมี
ซีด พบได้ ไม่ควรมี
Albumin ต่า พบได้ ไม่ควรมี
2. แยกระหว่าง small และ large volume diarrhea
Small volume diarrhea Large volume diarrhea

ตาแหน่งรอยโรค ลาไส้ ใหญ่ด้านซ้ าย ลาไส้ เล็กหรื อลาไส้ ใหญ่ด้านขวา
ปริ ม าณอุจจาระ น้อย มาก
ความถี่ บ่อย ไม่บ่อย
ลักษณะอุจจาระ เป็ นน ้า,มูกหรื อเลือด เป็ นน ้า
ปวดเหมือนถ่ายไม่สุด(tenesmus) พบได้ ไม่ม ี
ปวดมวนท้อง ท้องน้อย,อาจมีปวดลงก้ น รอบสะดือ
3. แยกโดยใช้ ลักษณะของอุจจาระว่าเป็ น inflammatory หรื อ non-inflammatory diarrhea ( ซึ่งอาจเป็ นได้ ทั ้ง secretory, osmotic หรื อ
fatty diarrhea)
Medicine: GI, 122
Medicine: GI, 123
Chronic Constipation
Parasitic infection
พยาธิลาไส้ ทที่ าให้เกิดโรคในคนแบ่งตามลักษณะรู ปร่ างเป็ น ๒ ชนิด คือ พยาธิตัวกลม และพยาธิตัวแบน ทีพ่ บบ่อยได้ แก่
ตัวกลม ได้ แก่ พยาธิไส้ เดือน พยาธิเส้ นด้ าย พยาธิแส้ ม้ า พยาธิปากขอ พยาธิตัวจี๊ด เป็ นต้ น
ส่วนพยาธิตัวแบนทีพ่ บบ่อย ได้ แก่ พยาธิตัวตืดหมู พยาธิตัวตืดวัว และพยาธิใบไม้ ในตับ เป็ นต้ น
ยาถ่ ายพยาธิมีตัวยาดังนี ้
1. Mebendazole
พยาธิเข็มหมุด :รั บประทาน 100 mg ครั ง้ เดียวแล้ วให้ ยาซ ้าอีกครั ้งในเวลา 2 สัปดาห์
พยาธิปากขอ,พยาธิไส้เดือน ,พยาธิแส้ ม้าและพยาธิสตรองจิลอยด์ : รั บประทานครั ง้ ละ1 เม็ด วันละ 2 ครั ง้ ติดต่อกั น 3วัน
พยาธิในลาไส้ :รั บประทาน 200 mg วันละ 2 ครั ง้ ติดต่อกั น 20 วัน
2. Albendazole
พยาธิเข็มหมุด :รั บประทาน 100 mg ครั ง้ เดียว
พยาธิไส้ เดือน พยาธิปากขอ พยาธิแส้ม้า : รั บประทาน 400 mg ครั ง้ เดียว
Medicine: GI, 124
พยาธิใบไม้ ในตับ : รั บประทาน 10 mg/Kg เป็ นเวลา 7 วัน

3. Thiabendazole พยาธิตัวกลมในลาไส้ชนิดต่างๆ : 25 mg/Kg วันละ 2 ครั ง้ เป็ นเวลา 2 วัน
4. Pyrantel pamoate พยาธิปากขอ พยาธิไส้ เดือน พยาธิเข็มหมุด โดยขนาดที่ใช้ คือ 11 mg/Kg ครั ง้ เดียว
5. Piperazine พยาธิไส้ เดือน และพยาธิเข็มหมุด โดยขนาดที่ใช้ คือ 75 mg/Kg วันละครั ง้ ติดต่อกั น 2 วัน
6. Praziquantel
พยาธิใบไม้ : รั บประทาน 20 mg/Kg โดยให้ 2-3 ครั ง้ ห่างกั น 4 – 6 ชั่วโมง
พยาธิตัวตืด : รั บประทาน 10 – 20 mg/Kg ครั ง้ เดียว
7. Niclosamide พยาธิตัวตืด โดยให้ รับประทาน ครั ง้ เดียวในขนาด 2 กรั ม
ยาพยาธิแบบนา้
Mebendazole แบบนา้
สาหรับเด็ก 2-15 ปี 1 tsp x2

พยาธิตวั กลม ให้ 1 วัน ,พยาธิตวั แบน ให้ สามวัน
สาหรับเด็ก 1-2 ปี 1/2 tsp x2
พยาธิตวั กลม ให้ 1 วัน ,พยาธิตวั แบน ให้ สามวัน
Albendazole แบบนา้
สาหรับเด็ก 1-2 ปี Alben 200 mg PO single dose

สาหรับเด็ก 2-15 ปี Alben 400 mg PO single dose
Irritable Bowel Syndrome

-Chronic gastrointestinal disorder of unknown cause.
-Common symptoms include abdominal cramping or pain, bloating and gassiness, and altered bowel habits
-Patient has comorbid psychiatric disorders [depression, anxiety]
-The hallmark of IBS is abdominal discomfort or pain. The following symptoms are also common
-The Rome III Criteria : a patient should have suffered abdominal pain or discomfort for 12 weeks or more (not
necessarily consecutive weeks) in the previous 12 months. The pain or discomfort should have two out of the
three following features:
Medicine: GI, 125
 Relief with defecation

 Onset associated with a change in the frequency of stool
 Onset associated with a change in the form of stool
Differential diagnosis
-clinical diagnosis
-Ix to R/O other GI causes ex. CBC,TSH, Electrolyte, Stool
exam, Abdominal film, Barium enema, GI scope Supporting
symptoms
1) abnormal frequency of stools (more than 3/day or less than
3/week)
2) abnormal stool form (lumpy and hard, or loose and watery)
3) abnormal stool passage (straining, urgency, or feeling of
incomplete evacuation)
4) passage of mucus
5) bloating (feeling of abdominal distention, or enlargement).
Management
-Counseling: reassure Pt. เพื่อคลายความกังวลและให้ Pt มั่นใจว่าไม่ได้ เป็ นโรคร้ ายแรง
-Dietary: fiber supplement [psyllium], avoid food that worsen symptoms eg.fat,bean,cabbage,clauliflower
-Medications:
1. Anti-diarrheal drug-> Loperamide[imodium] 4 mg (2 capsules) as a first dose, followed by 2 mg (1 capsule)
after each unformed stool. The maximum dose is 16 mg/day.
2. Anti-spasmodic drugs->
2.1 dicyclomine (Bemote, Bentyl, Di-Spaz) 20 mg given 2-4 times daily.
S/E:dry mouth, blurred vision, confusion, agitation, increased heart rate, heart palpitations, constipation, difficulty
urinating
2.2 hyoscyamine (Levsin, Levbid, NuLev)May be taken with or without food. The dosage is adjusted to the
individual patient to assure control of symptoms with a minimum of side effects.
S/E:dry eyes, dry mouth and urinary hesitancy and retention. Blurred vision, rapid heart rates, palpitations
3. Psychiatrics drug:
TCA->amitriptyline 10-25 mg po hs in divided doses. S/E:SIDE EFFECTS:fast heart rate, blurred vision, urinary
retention, dry mouth, constipation, weight gain or loss, and low blood pressure
Medicine: GI, 126
Liver Function Test

Lab Normal range Significance
Total Bilirubin 0.2 – 1.0 mg/dL 1. Prehepatic: IB  , IB/TB > 80 – 85 %
Direct Bilirubin 0 – 0.2 mg/dL 2. Hepatic: IB & DB 
3. Posthepatic: IB & DB 
ALT (SGOT) 0 – 37 IU/L - found in liver
AST (SGPT) 5 – 40 IU/L - found in liver, skeletal m., heart, kidney, brain and RBC
Alk Phos 40 – 117 IU/L - found in liver, bone, gut, placenta
GGT 7 – 50 IU/L - found in canalicular membrane & microsomes
- confirm that Alk Phos  is of hepatobiliary tract
- alcohol drinking, drugs
Albumin 3.5 – 5.5 g/dL - half-life 20 days,  in chronic liver diseases
Globulin 1.5 – 3.5 g/dL -  in cirrhosis
Analysis
1. Hepatocellular damage  ALT, AST, Alk Phos, GGT
2. Excretory function  TB, DB, Alk Phos
3. Synthetic function  Albumin, PT, Cholesteral
Disorder Bilirubin Albumin PT AST, ALT Alk Phos
Hemolysis unconj    AST  
Acute hepatitis unconj, conj   ,  > 500, , < 3X
AST : ALT < 1
Chronic hepatitis unconj, conj  /  ,  < 300 , < 3X
Alcoholic hepatitis, unconj, conj  /  ,  AST : ALT > 2 , < 3X
Cirrhosis AST < 300
Cholestasis unconj, conj  ,  ,  , 5 X 3X
Infiltration     3X
 In ALT or AST in asymptomatic patient

a. Autoimmune hepatitis f. Fatty liver
b. HBV g. Growths (tumors)
c. HCV h. Hemodynamic disorders (e.g., CHF)
d. Drugs or Toxin i. Iron (hemochromatosis), copper (Wilson’s
e. Ethanol disease), or AAT deficiency
References: Step Up to Medicine, Lecture Notes Clinical Pathology
Medicine: GI, 127
Acute viral hepatitis
Symptoms: Asymptomatic, Fatigue, Malaise, Jaundice, Fever
Muscle and joint aches
PE : jaundice tender hepatomegaly
Ix : LFT :( ALT>10 เท่าของUNL , AST>ALT ในช่วง 24-48 ชม.แรก+/- direct hyperbilirubinemia)
Serology for Acute Viral Hepatitis
 HAV: Anti HAV-IgM
 HBV: HBsAg , Anti HBc-IgM (Anti HBs, Anti HBc, HBeAg : no benefit)
 HCV: HCV RNA positive and anti HCV negative
Management
-Symptomatic and supportive
 F/U LFT q 1-2 weeks
 คาแนะนาเรื่ องอาหาร -สามารถกินอาหารประเภทไขมันได้ ถ้าคลื่นไส้ อาเจียนไม่รุ นแรง
-หลีกเลี่ยงการกินคาร์ โบไฮเดรตทีม่ ากเกินไป (เพราะ Impair free water clearance and
Induce fatty liver)
-Indication for admission
 Severely symptomatic: marked nausea-vomiting encephalopathy
 Lab -Rising bilirubin > 15-20 mg/dL
-Persistence of bilirubin at plateau for 2-3 wks.
-Prolonged PT with rapidly fall in AST/ALT
-Hypoglycemia
-Hepatocellular failure (drops in albumin, ascites)
HAV Prevention
Pre-exposure prophylaxis **ตัวอย่างชื่อการค้ าของวัคซีนทีม่ ใี นไทย
อายุ 1-15 yr Havrix 360 (viral Ag >360 ELISA Unit) 0.5 ml IM (Day0,1,6 mo) --3 doses
อายุ 1-18 yr Havrix 720 (viral Ag >720 ELISA Unit) 0.5 ml IM(Day0,6 -12 mo) -- 2 doses
อายุ >19 yr Havrix 1440(viral Ag>1,440 ELISA Unit) 1 ml IM (Day0,6 -12 mo) --2 doses
Post-exposure prophylaxis
Indication -household and sexual contacts of infected patients
-contacts in childcare centers during outbreaks
-patient is a food handler, others who work at the same establishment.
 HAV Ig 0.02 mL/kg IM single dose (ภายใน 2 สัปดาห์) (80-90% effective)
Medicine: GI, 128
 HAV vaccine ครบ course

HBV Prevention
Preexposure prophylaxis **ตัวอย่างชื่อการค้ าของวัคซีนทีม่ ีในไทย
 ENGERIX-B 3 doses (Day 0 , 30 , 180)
อายุ > 20 yr. (20/μg/1 ml) IM
อายุ < 20 yr (10μg/0.5ml) IM
 EUVAX B 3 doses (Day 0 , 30 , 180)
อายุ >15 yr (20 μg /1 ml) IM
อายุ <15 yr. (10 μg /0.5 ml) IM
Postexposure prophylaxis
Direct exposure (percutaneous inoculation or transmucosal exposure) to HBsAg-positive body fluid (e.g.,
needlestick injury):
 HBV Ig 0.06 mL/kg IM single dose (เร็ วที่สุด)
 HBV vaccine 3 doses (เริ่ ม doseแรก ภายใน 7 days)
Direct exposure following sexual contact with an individual with HBV:
 HBV Ig 0.06 mL/kg IM single dose ( ภายใน 14 days)
 HBV vaccine 3 doses
แหล่งข้ อมูล : Practice Guideline - Management of acute viral hepatitis ; World Gastroenterology Organisation, 2007
Chronic Hepatitis B Infection

Diagnostic criteria
HBsAg + > 6 months
การดาเนินโรค Chronic hepatitis B แบ่งได้ 3 ระยะ
1. Immune tolerance phase พบในช่วงแรก ๆ ผู้ป่วยยังอายุน้อย ระดับ ALT จะเป็ นปกติแต่ HBeAg positive และมีปริ มาณ HBV
DNA ในเลือดสูง
2. Immune clearance phase เป็ นระยะทีม่ ีอาการอักเสบ บางรายอาจกาเริบรุนแรงซึ่งเกิดจากร่างกายพยายามกาจัดเชื ้อไวรัสจนบางรายอาจ
เกิด hepatic decompensationได้
3. Residual phase เป็ นระยะทีต่ ามมาโดยเกิดมี HBe seroconversion (HBeAg negative, Anti HBe positive) ร่ วมกับการ
ทางานของตับเป็ นปกติซึ่งบ่งชี ้ถึงการเกิด remission
อย่างไรก็ตามยังมีผ้ ปู ่ วยจานวนหนึง่ ทีพ่ บการอักเสบของตับอยู่หลังจาก HBe seroconversion เนือ่ งจาก precore mutation ทาให้ไม่
สามารถสร้ าง HBeAg แต่ไวรั สยังคงแบ่งตัวตามปกติ ในผู้ป่วยกลุ่ม นี ้จึงต้ องอาศัย HBV DNA Viral load ในการติดตามอาการ
Medicine: GI, 129
Diagnostic marker of HBV
Acute infection
Early HBs Ag +, anti-HBc +
Window IgM anti-HBc +
Recoverd Anti-HBs +, anti-HBc IgG +
Chronic infect on
Replicative HBsAg +, HBeAg +, HBV-DNA
Non/low replicative HBsAg +, HBe –, HBV-DNA
Precore mutant HBsAg +, HBe-, HBC-DNA
Management
ข้ อบ่งชี ้ในการรั กษาและวิธีการรักษา
HBeAg Status HBV DNA ALT Potential first-line therapy

(IU/ml) xULN
Posit ve >20,000 <= 2 Do not treat (low efficacy of current therapy)
Positive >20,000 >2 Treat with interferon, pegylated interferon,
adefovir(Hepsera), or entecavir (Baraclude), or
lamivudir or telbivudine
Negative >20,000 >2 Treat with interferon, pegylated interferon,
adefovir(Hepsera), or entecavir (Baraclude), or
lamivudir or telbivudine
Negative >20,000 1 to >2 Consider liver biopsy to help in treatment decision
Negative <=20,000 <=1 Observe
Positive or Approximat Cirrhosis If liver function compensated with DNA > 2000 IU/ml,
negative ely >=10 to with <= 1 to treat with adefovir or entecavir or lamivudine or
100 >2 telbivudine, if DNA < 2000 IU.ml, treat if the ALT level
is elevated ; if decompensated, treat with lamivudine
or telbivudine or adefovir. Or entecavir with liver-
transplantation center
Positive or Approximat Cirrhosis If compensated, observe; if decompensated, refer for
negative ely <10 to with <= 1 to liver transplantation
100 >2
แหล่งข้ อมูล Guidelines are from the American Association for the Study of Liver Diseases (n engl j med 359;14
www.nejm.org) October 2, 2008
*หมายเหตุ บางสถาบันจะรายงานผลจานวนไวรั สเป็ นจานวน copies ซึ่ง1 IU/ml = 5.6 copies/ml
Medicine: GI, 130
Medicine: GI, 131
แนวทางการดูแลผู้ป่วยไวรั สตับอักเสบบี
HBsAg(+) (exclude HCV,HDV)
HBeAg ,ALT
HBeAg(+) HBeAg(--)
HBV>105
ALT<UNL
ALT<UNL
ALT >UNL HBV<105
F/U 6 months
F/U 3 months
ALT < 2 UNL ALT > 2 UNL
F/U 1-2 months Concern of hepatic

decompensation
Yes No
Antiviral drug -F/U 3-6 months

-If ALT still > 2 UNL Liver Bx and treatment
-IFN ,Peg IFN, antiviral drug
monitoring
monitoring
Reference
1. Hepatitis B Virus Infection , Jules L. Dienstag, M.D. ,N Engl J Med 2008;359:1486-500
2. แนวทางการดูแลรั กษาผู้ป่วยไวรั สตับอักเสบบีและซีในประเทศไทย ปี 2548 , ชมรมโรคตับแห่งประเทศไทย , สมาคมแพทย์ร ะบบทางเดินอาหารแห่งประเทศ
ไทย
Medicine: GI, 132
Pyogenic Liver Abscess

Hematogenous spread or local - non specific - ALP , +/- abn.LFT
spread from infection within - fever - CBC: Leukocytosis
peritoneal cavity: appendicitis, - wt loss - Round or oval defects on U/S, CT
diverticulitis, penetrating trauma. ( - malaise scan , MRI
เชื ้อ : E. coli, Klebsiella, Proteus, - nausea/vomiting - CXR : อาจพบ new elevation of Rt.
Enterococcus, Anaerobes) - 50% มี hepatomegaly ,RUQ hemidiaphragm,Rt. basilar
tender,janudice infiltration,Rt. pleural effusion
Management
- Empirical ATB: Cefoxitine (2g) IV q 4-6 hr.
- Percutaneous or surgical drainage
- Specific ATB depend on G/S and C/S
Amebic liver abscess

- Homosexual men - non specific - CBC : Leukocytosis
- ติดต่อทาง Fecal-oral  hepatic - fever - LFT often elevate
portal vein  liver abscess - wt loss - 90% positive serologic tests ( IgG
- malaise immunoassay)
- nausea/vomiting - Round or oval defects on U/S , CT
- hepatomegaly, RUQ scan , MRI (more commonly single)
tenderness, diarrhea - CXR : ~ pyogenic
U/S : Amoebic liver abscesses are usually single but can be multiple. Typical location is in the right lobe of liver
subcapsular close to the diaphragm and posterolateral, though it can be situated in any location. The size of an
abscess may vary from few centimeters to a large size occupying almost entire right lobe of liver
Picture1. Early abscess [1]. Picture2
Medicine: GI, 133
Sometimes the walls may be thicker and these may be seen as shaggy, ill-defined echogenic areas along the
walls (see Picture2). It is at this stage of the abscess that aspiration may be required. Small amount of air in the
abscess because of secondary infection or following an aspiration is seen as highly reflective dots.
Management
- Metronidazole (400 mg) PO tid for 5-10 days
- Percutaneous or surgical drainage
Cirrhosis

- cause :  Liver failure : jaundice, spider nevi, palmar - U/S upper abdomen
- alcohol, erythema, Dupuytren’s contracture, white nail : liver size,
- chronic HBV,HCV,HDV line, parotid gland enlargement , inhomogenous echo,
- autoimmune hepatitis, drug (eg. gynecomastia, testicular atrophy, asterixis, R/O HCC, ascites
methotrexate) coagulopathy. encephalopathy - abnormal LFT
- metabolic disease :  +/- signs of portal hypertension eg. - Fibroscan
hemochromatosis, Wilson’s varices,ascites,splenomegaly, dilated - liver biopsy
disease, alpha1-antitripsin superficial vein(Caput medusae), epigastric - AFP : screening HCC
deficiency venous hum - W/O หา cause eg.
- biliary tract disease  PE : shrunken and nodular liver hepatitis serology
- vascular disease : Budd-Chiari etc.
syndrome, Rt.sided heart failure,
constrictive pericarditis
- NAFLD,NASH
Management
- Symptomatic treatment
- Treat complication eg.SBP,hepatic encephalopathy
- Liver transplantation ( Child-Pugh class B or C)
Measure 1 point 2 points 3 points Units

Bilirubin (total) <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) µmol/l (mg/dl)
Serum albumin >35 28-35 <28 g/l
Medicine: GI, 134
INR <1.7 1.71-2.20 > 2.20 no unit

Ascites None Suppressed with medication Refractory no unit
Grade I-II (or suppressed with Grade III-IV (or
Hepatic encephalopathy None no unit
medication) refractory)
Points Class One year survival Two year survival

5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%
Hepatic Encephalopathy
A neuropsychiatric abnormalities in patients with liver dysfunction or portal hypertension.
neurotoxic substances (ammonia and manganese) chage morphology astrocytes.
characterized by personality changes, intellectual impairment, and a depressed level of consciousness.
3 types : A - associated with Acute liver failure.
B – associated with portal-systemic Bypass and no intrinsic hepatocellular disease
C – associated with Cirrhosis and portal hypertension or portal-systemic shunts
70% of patients with cirrhosis
Clinical features
Grading symptoms according to the West Haven classification
Grade 0 Minimal changes คนใกล้ ชิดเท่านั ้นทีd่ etectได้
Grade 1 Reversal of sleep rhythm, psychomotor slowing, attention deficits, untidiness, irritability, สั่น
(asterixis) เล็กน้อย
Grade 2 Drownsiness, lethargy, disorientation, inappropriate behavior, slurred speech, obvious a terixis,
brisk reflexes
Grade 3 Somnolent แต่ปลุกตื่น (arousable), persistent disorientation, pronounced confusion, incoherent
speech, unable to perform mental tasks
Grade 4 Coma with(4a)or without(4b) response to painful stimuli
Medicine: GI, 135
Investigation เพื่อแยกสาเหตุอื่นออกไป
- Blood glucose
- Urea, BUN, Cr
- Electrolyte
- Avoid LP ยกเว้ นคิดว่ามีสาเหตุจาก meningitis etc
Management
- Exclude nonhepatic causes eg. intracranial lesion or infection, hypoglecemia, electrolyte imbalance,
alcohol withdrawal, intoxication
- Correct precipitants  metabolic, GI bleed, infection, constipation
- Avoid med that depress CNS esp benzodiazepines
- Severe case (gr 3 or 4)  ET intubation ( at risk for aspiration)
Specific management
 Restrict protein เริ่ มด้ วย 0.5-0.8 g/kg/d และค่อยๆเพิ่มทีละน้ อย 0.25-0.50 g/kg/d q3-5d จนได้ ปริ มาณ
โปรตีนที่ต้องการ 1-1.5 g/kg/day
 Lactulose เริ่ มด้ วย 30-45 g/d จนผป.ถ่ ายได้ เนื ้อนิ่มวันละ 2-3 ครั ง้ ในคนที่ใช้ lactulose ไม่ได้ ผล ควร
พิจารณา short-term ATB ~1-2 wk
o Neomycin 2-4 g/d or
o Metromidazole 400 mg/d
 Zinc 600 mg/d เฉพาะในราย chronic hepatic encephalopathy เท่านั ้น
 Ornithine ( L-ornitine-L-aspertage) 9-18 g/d
ทั ้งหมด เป็ นการรั กษาเพื่อลด แอมโมเนียในร่ างกายนะ
 Flumazenil IV เฉพาะในรายที่ซึมจากการใช้ ยา benzodiazepine
Medicine: GI, 136
Acute liver failure /Fulminant hepatic failure

ผู้ป่วยที่มีการทางานของตับล้ มเหลวอย่างเฉียบพลัน )fulminant hepatic failure) จากไวรั สตับอักเสบ จากยาพวก halothane หรื อ
acetaminophen.
Acute liver failure
Acute liver failure หมายถึง ภาวะตับวายทีเ่ กิดขึ ้นเฉียบพลันจนตับสูญเสียหน้าทีท่ สี่ าคัญจนเกือบหมด ทา ให้เกิดผลแทรกซ้ อนทุกระบบทัว่ ร่ างกาย เมื่อ
เกิดผลแทรกซ้ อนทางสมอง (hepatic encephalopathy) จึงเรี ยกว่า fulminant hepatic failure
Fulminant hepatic failure (FHF)
ภาวะการอักเสบของตับทีเ่ กิดขึ ้นอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยทีม่ ีตับปกติ หรื อ โรคตับทีย่ ังทางานเป็ นปกติ (well-compensated)ทา ให้การทางานของตับบกพร่อง
อย่างมาก จนเกิดอาการทางสมอง (hepatic encephalopathy) และระยะเวลาทีเ่ กิดอาการทางสมองของ FHF แบ่งได้ เป็ น 2 ระยะคือ
1. อาการทางสมองทีเ่ กิดขึ ้นภายใน 8 wk หลังจากทีม่ ีตับอักเสบในผู้ป่วยทีต่ ับเป็ นปกติมาก่อน
2. อาการทางสมองทีเ่ กิดขึ ้นภายใน 2 wk หลังจากมีอาการตัวเหลืองตาเหลืองในผู้ป่วยทีม่ าการทางานของตับผิดปกติมาก่อน
Subfulminant hepatic failure (sub FHF) หรือ late onset hepatic failure
ผู้ป่วยทีม่ ีการทางานของตับบกพร่องเกิดขึ ้นอย่างรวดเร็ วจนตับวาย และเกิดอาการทางสมองมากกว่า 8 สัปดาห์ แต่ภายใน 6 เดือน โดยไม่พบสาเหตุของโรค
ตับมาก่อน (เหตุทตี ่ ้องแยก FHF และ Sub FHF เพราะจะมี ความแตกต่างในแง่การดา เนินของโรคและการพยากรณ์โรค เช่น FHF จะพบ cerebral
edema ได้มากกว่า sub FHF แต่ภาวะไตวายหรื อ portal hypertension จะพบได้บ่อยใน sub FHF มากกว่า FHF)
สาเหตุข องการเกิด (etiology)
Acetaminophen overdose คือ สาเหตุของ FHF ทีพ่ บบ่อยทีส่ ุด

อาการและอาการแสดง
1. อาการแสดงของตับวาย (acute liver failure) เช่น ตัวเหลือง ตาเหลือง ท้องมาน ขาบวม จ ้าเลือดตามตัว ตรวจร่ างกายพบได้ ตั ้งแต่ตับโตจนเริ่มเล็กลงๆ
ในระยะสุดท้าย บางรายอาจพบ ascites ม้ ามโตและขาบวม
2. อาการทางสมอง (hepatic encephalopathy)
3. ผลแทรกซ้ อนอื่นๆ ทีเ่ กิดจากภาวะตับวาย (FHF) เช่น
• Cerebral edema • Circulatory dysfunction
Medicine: GI, 137
• Sepsis • Coagulopathy
• Renal failure • Gastrointes i al bleeding
• Metabolic derangement เช่น metabolic acidosis, hypoglycemia และ hypophosphatemia
การวินิจฉัย
การวินจิ ฉัย FHF แยกจากโรคตับอักเสบและโคม่าด้ วยสาเหตุอื่นๆ มีความจาเป็ นอย่างมากเพราะจะเกี่ยวข้องกับวิธีการรักษา การวินจิ ฉัยจึงต้ องอาศัยข้ อบ่งชี ้
ดังกล่าวข้ างต้ น และการตรวจร่ างกาย ดังนี ้
. Fulminant hepatic failure : distinction between acute and acute on chronic types
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
1. Hematology เช่น CBC, prothrombin time
2. Biochemistry, blood gas เช่น blood glucose, BUN, creatinine, electrolyte, LFT และ amylase ซึ่งซีรั ม บิลิรู บนิ มี
ประโยชน์ในการพยากรณ์โรคตับทีเ่ กิดจาก non-acetaminophen ซีรั ม อัลบูมนิ ส่วนใหญ่จะปกติในระยะแรก แต่ร ะยะหลังๆ จะลดต่าลงซึ่งเป็ นการบอกถึง
พยากรณ์ทไี่ ม่ดี ระดับ transaminase ไม่ค่อยมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค เมื่ออาการโรคตับเป็ นมากขึ ้น ระดับ trnasaminase ก็จะลดต่าลง
Blood gas จะมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค FHF ทีเ่ กิดจาก acetaminophen
3. Virological markers - Hepatitis profile (A, B, C, delta)
4. Microbiology
- Hemoculture
- Sputum / urine culture
5. Electroencephalogram (EEG) มีประโยชน์ในการบอก state ของ HE และบอกถึงพยากรณ์โรค
6. Scanning and liver biopsy
CT scan จะมีประโยชน์ในการบอกขนาดของตับ และช่วยตัดสินในการเตรี ยมผ่าตัดเปลี่ยนตับ
CT scan ของสมอง มีประโยชน์ในการตรวจหา cerebral edema ได้ ตั ้งแต่ร ะยะแรก
Liver biopsy มีประโยชน์ในการเตรี ยมเพื่อผ่าตัดเปลี่ยนตับ
การรั กษา แบ่งได้ เป็ น 2 กลุ่ มใหญ่ ๆ คือ
1. การรักษาที่จาเพาะ (specific treatment)
1. แก้ ไขต้ นเหตุของ FHF เช่น
Medicine: GI, 138
- acetaminophen toxicity ควรแก้ ไขโดย N-acetylcysteine

- mushroom poison แก้ ไขโดย activated charcoal และ N-acetylcysteine
- การทา transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) ใน acute Budd-Chiari syndrome
- การให้ acyclovir ใน herpesvirus infection
- Dialysis system ในผู้ป่วย HE ทีเ่ กิดจากพิษของยา
2. การรั กษาโดยใช้ เครื่ องมือต่างๆ เพื่อชะลอหรื อหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเปลี่ยนตับ เช่น
- Hepatic assist devices
- Axillary liver transplantation
- Liver dialysis system
- Xenotransplantation
3. Orthotropic liver transplantation เป็ นวิธีการเดียวทีพ่ ิสูจน์ว่าเป็ นวิธีการรั กษาทีด่ ีทสี่ ุดใน FHF ให้ผลอัตรารอด 1ปี ถึง80%
ข้ อบ่งชี ้ผู้ป่วยทีผ่ ่าตัดเปลี่ยนตับตาม King’s College Hospital

1. Acetaminophen – induced disease
Arterial pH < 7.3 (irrespective of the grade of encephalopathy) OR
Grade III or IV encephalopathy AND
Prothrombin time > 100 seconds AND
Serum creatinine > 3.4 mg/dl (301 μmol/L)
2. All other causes of fulminant hepatic failure
Prothombin time > 100 seconds (irrespective of the grade of encephalopathy)
OR
Any Three of the following variables (irrespective of grade of encephalopathy)
1. Age < 10 years or > 40 years
2. Etiology : non-A, non-B hepatitis, halothane hepatitis, idiosyncratic drug reaction
3. Duration of jaundice before onset of encephalopathy > 7 days
4. Prothombin time > 50 seconds
5. Serum bilirubin > 18 mg/dl (308 μmol/L)
2. การรักษาผลแทรกซ้ อนที่เกิดขึนดั
้ งจะกล่าวต่ อไป
Medicine: GI, 139
การรั กษาภาวะแทรกซ้ อ นของ hepatic failure

การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Hepatic encephalopathy (HE)
เป็ นผลแทรกซ้ อนหลักของภาวะ FHF เชื่อว่าการเกิด HE สัม พันธ์กับการสร้ างของแอมโมเนียจากสาร

ไนโตรเจนทีอ่ ยู่ในลาไส้ หลักการของการรั กษาจึงต้ องลดการสร้ างแอมโมเนียลง
อาการของ HE แบ่งได้ 4 เกรด
การรักษา
หลักการรั กษา คือ พยายามหาสาเหตุและกาจัด
precipitating factors ซึ่งเชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้ องในการเกิด HE ดังนั ้นการรั กษาทีส่ าคัญ คือ
1. การกาจัด precipitating factors เช่น
- Hypovolemia
- Gastrointestinal bleeding
- Hypokalemia / metabolic alkalosis
- Hypoxia
- Sedative หรื อ transquilizers
- Hypoglycemia
- Infection
- Vascular occlusion อื่นๆ
Medicine: GI, 140
2. การลดระดับแอมโมเนียในเลือด ซึ่งประกอบด้วย
2.1 ลดปริ มาณสารไนโตรเจนทีอ่ ยู่ในลาไส้

- อาหารโปรตีน
Grade I, II, HE เริ่ มด้ วยโปรตีน 40 g/Dและเพิ่มขึ ้นทีละน้อยๆ 0.25-0.50 g/kg/D จนได้ 1-1.5 g/kg/Dหรื อจนกระทัง่ อาการ HE เลวลง ซึ่ง
โดยทัว่ ไปมักไม่เกิน 70 g/D
Grade III, IV HE มักให้งดอาหารทางปากจนกว่าอาการจะดีขึ ้น ถ้ าดีขึ ้นช้ าอาจต้ องให้ parenteral nutrition เอาไว้ ก่อน เมื่อดีขึ ้นจึงค่อยๆ ให้อาหาร
โปรตีนทางปาก โดยเริ่ ม จาก 40 g/Dและเพิ่ม ขึ ้นเรื่ อยๆ จนถึง 70 g/D (อาหารโปรตีนทีแ่ นะนา เป็ นโปรตีนทีม่ าจากพืชมากกว่าสัตว์)
- ยาระบาย ทาให้แอมโมเนียในลาไส้ ลดลงและยังลดปริมาณแบคทีเรี ยในลาไส้ ด้วย และยาระบายทีม่ ีผลดี คือ กลุ่ม non-absorbable
disaccharides (lactulose และ lactiol) เพราะสามารถทาให้ถ่ายอุจจาระได้ มากกว่ายาระบายกลุ่มอื่น Lactulose ชนิดกินใช้ ขนาด 45-
90 g/D ปรั บขนาดเพื่อให้ผ้ ปู ่ วยถ่ายอุจจาระวันละ 2-3 ครั ง้
- ยาปฏิชีวนะ ยาปฏิชีวนะทีส่ ามารถลดจานวนแบคทีเรี ยในลา ไส้ ใหญ่ เช่น neomycin, metronidazole, vancomycin และ rifaximin
โดยยาปฏิชีวนะมักใช้ ไม่เกิน 2 สัปดาห์เพราะอาจเกิดผลแทรกซ้ อน
2.2 เพิ่มการขับแอมโมเนียออกลา ไส้
- L-ornithine-L- aspartate (OA) ใช้ 20 g/D infusion มากกว่า 4 ชั่วโมง
- Sodium benzoate ใช้ 5 กรั ม วันละ 2 ครั ง้
2.3 สร้ างความสมดุลของ central neurotransmission
- Flumazenil เป็ น benzodiazepine antagonist แนะนาให้ใช้ ในผู้ป่วย HE ทีค่ ิดว่ามี benzodiazepine overdose
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Cerebral edema
ผู้ป่วยทีม่ ี HE grade IV จะพบภาวะสมองบวมได้ ถึงร้ อยละ 75-80
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Metabolic encephalopathy
การรั กษา คือ การควบคุม ความดันในสมองให้ต่ากว่า 20 mmHg และ cerebral perfusion pressure มากกว่า 50 mmHg ทาได้ โดยการใส่สาย
catheter เข้ าไปในสมอง ซึ่งเป็ นวิธีทใี่ ช้ มากกว่าครึ่ งในการเตรี ยมผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนตับ การทีจ่ ะทาให้ความดันในสมองอยู่ในระดับทีต่ ้ องการต้ องใช้ การ
ควบคุม หลายวิธีด้วยกัน คือ
1. อยู่ในสิ่งแวดล้ อมทีเ่ งียบสงบ มีสิ่งกระตุ้นน้อยทีส่ ุด
2. นอนหัวสูง ~ 45 0C แต่ถ้า cerebral perfusion pressure ต่ากว่า 50 mmHg ต้ องให้นอนราบ
3. ป้ องกัน over hydration
4. ถ้ าความดันในเนื ้อสมองมากกว่า 20 mmHg ต้ องทา ให้ผ้ ปู ่ วยอยู่ในภาวะhyperventilation โดยให้ PCO2 ต่ากว่า 25 mmHg แต่อาจมีผล
ทา ให้สมองขาดเลือดได้ ในภายหลัง
5. การให้ยา : ยาทีน่ ยิ มและเป็ นทีย่ อมรั บ คือ manitol ขนาด 0.5-1 กรั ม/กก. ฉีดเข้ าทางเส้ นเลือดเป็ นระยะๆ โดยรั กษาระดับ osmolarity ในเลือด
310-325 mosmol/กก. ยาตัวอื่นๆ คือ pentobarbitone 3-5 มิลลิกรั ม /กก. ทางเส้ นเลือดดา
6. วิธีการอื่นๆ ทีย่ ังไม่มีข้อพิสูจน์แน่ชัดว่ามีประโยชน์
Medicine: GI, 141
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Acute renal failure

พบได้ ในผู้ป่วย FHF ร้ อยละ30-50และสูงได้ ถึงร้ อยละ 75 ในกลุ่ม ทีเ่ กิดจาก acetaminophen กลไกอาจคล้ ายกับhepatorenal syndrome ทา ให้
เกิด renal vasoconstriction และลดการหลั่งของ prostaglandin ในไตและนอกจากนั ้นภาวะ sepsis, endotoxin, bleeding และ
hypotension อาจทา ให้เกิดภาวะไตวาย(ATN) ประโยชน์ ค่า Cr จึงมีประโยชน์ในการใช้ ติดตามดูการทางานของไตมากกว่า BUN
1. ป้ องกันสาเหตุทจี่ ะทา ให้เกิดไตวายดังกล่าว เช่น ภาวะ sepsis shock, bleeding และการใช้ ยาทีท่ า ให้เกิดพิษต่อไต
2. การใช้ renal replacement therapies เช่น continuous venovenous or arteriovenous hemofiltration หรื อ HD
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Infection and Sepsis
ผู้ป่วย FHF มักจะเพิ่ม อัตราเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื ้อ เพราะในภาวะเช่นนี ้ทา ให้ร ะบบภูม ิต้านทานบกพร่ อง แหล่งของการติดเชื ้อทีพ่ บบ่อย คือ ระบบ
ทางเดินหายใจและทางเดินปั สสาวะ
ลักษณะทางคลินิกที่สงสัยว่ามีการติดเชือรา ้ คือ
1. ระดับการรู้ สติแย่ลง หลังจากดีขึ ้นมาแล้ ว
2. ไข้ ทไี่ ม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ
3. ไตวายมากขึ ้น
4. เม็ดเลือดขาวสูงตลอดเวลา
1. หาทีม่ าของเชื ้อและให้การรั กษาอย่างเร่ งด่วน
2. ให้ยาปฏิชีวนะทีค่ รอบคลุมเชื ้อ โดยไม่ต้องรอผลการเพาะเชื ้อ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ aminoglycosides
3. ให้ยาต้ านเชื ้อรา เมื่อมีอาการทางคลินกิ ทีส่ งสัยว่าจะมีการติดเชื ้อรา
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Metabolic disturbances
- Acid-base ทีผ่ ิดปกติ คือ alkalosis ในระยะแรกจะเป็ น mixed กันระหว่าง metabolicและ respiratory ต่อมาในระยะหลังๆ จะเป็ น
metabolic acidosis (เนือ่ งจากภาวะ lactic acidosis)ร่ วมกับ respiratory alkalosis
- Electrolyte ทีผ่ ิดปกติบ่อย คือ hypokalemia, hyponatremia ,hypoglycemia และ hypophosphatemia
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Malnutrition
ในผู้ป่วยทีม่ ี HE grade I, II ให้กินหรื อใส่สายยาง โดยจากัดเป็ น low protein ก็เพียงพอต่อความต้ องการของร่ างกาย
แต่ถ้าเป็ น HE grade III, IV ควรให้ parenteral nutrition ตั ้งแต่เริ่ ม แรก เพราะจะป้ องกันไม่ให้ร่ างกายสลายโปรตีนมาใช้ และเมื่อผู้ป่วยเริ่ มดีขึ ้น ก็ให้
เปลี่ยนเป็ นกินหรื อใส่ทางสายยาง
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Coagulopathy
ผู้ป่วย FHF จะเสี่ยงต่อเลือดออกได้ ง่าย เนือ่ งจากตับไม่สามารถสร้ าง clotting factors ได้ แหล่งทีเ่ ลือดออกมากทีส่ ุดคือ GI การรักษาดังนี ้
1. ให้ยาลดกรด (H2 blocker, sucralfate หรื อ omeprazole) เพื่อป้ องกัน stress ulcer
2. Fresh frozen plasma (FFP) จะให้กรณีทมี่ ีภาวะเลือดออกหรื อเตรี ยมทาหัตถการต่างๆ
3. ผู้ป่วย FHF ทีต่ ้ องการแก้ ไข coagulopathy ไม่สามารถให้ FFP ได้ มากพอ เนือ่ งจากมี
Medicine: GI, 142
ภาวะน ้าในร่ างกายมาก การให้ recombinant human factors VIIa พบว่าสามารถแก้ ไข prothombin time
และควบคุม เรื่ องเลือดออกได้ และนอกจากนั ้นเมื่อให้ควบคู่กับ FFP จะควบคุม เลือดออกมากกว่า FFP อย่างเดียว และมีผลต่อ morbility และ mortality
แต่อย่างไรก็ตาม ก็ยังต้ องการข้ อมูลมากกว่านี ้เพื่อนา มาใช้ ในอนาคต
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Pulmonary complication
ผู้ป่วย FHF พบ pulmonary edema และการติดเชื ้อทีป่ อดได้ ถึงร้ อยละ 30 การรั กษาจึงต้ อง
ให้ mechanical ventilation แต่ให้ร ะวังการใช้ positive end-expiratory pressure (PEEP) อาจทา ให้
สมองบวมมากขึ ้น
Ascites
Indication for diagnostic paracentesis
-New onset ascites -Rapid accumulation of ascites
-At the time of admission -Lab indicating infection: WBC , metabolic acidosis, Cr 
-Clinical deterioration ex. fever, abdominal pain or tenderness, ileus, BP , mental change, Deterioration of LFT
Order : set abdominal paracentesis
Ascitic fluid for: serum for:
Necessary: cell count, albumin, G/S, C/U albumin
Optional: protein, glucose, amylase, LDH glucose, amylase, LDH
Rarely: AFB, C/U for TB, triglyceride, bilirubin bilirubin
Serum albumin- ascitic albumin(SAAG)

High gradient > 1.1 gm/dl Low gradient < 1.1 gm/dl
- Cirrhosis - Peritoneal carcinomatosis
- Alcoholic hepatitis - TB peritonitis
- Cardiac ascites - Pancreatic ascites
- Mixed ascites - Bowel obstruction /infarction
- Massive liver metastasis - Biliary ascites
- Fulminant hepatic failure - Nephrotic syndrome
- Budd-Chiari syndrome - Postop lymphatic leak
- Veno-occlusive disease - Serositis in connective tissue disease
- Myxedema
- Fatty liver of pregnancy
ทีม่ า: เอกสารประกอบการบรรยาย โดยคณาจารย์ สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุร ศาสาตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริร าชพยาบาล
Medicine: GI, 143
Spontaneous Bacterial Peritonitis

คือภาวะการณ์ติดเชื ้อแบคทีเรี ยของน ้าในช่องท้องโดยไม่ม ีสาเหตุทตี่ ้ องรักษาทางศัลยกรรม พบได้ ในผู้ป่วย cirrhosis 10 -30 % ถ้ าเคยเป็ น SBP มีโอกาสเป็ น
ซ ้า 70%
เชื ้อทีพ่ บบ่อย Gram-negative bacilli 72 %(Escherichia coli, Klebsiella spp)
Gram-positive cocci 29 %(Streptococcus spp)
Classification of Ascitic Fluid Infection
type PMN cell/mm3 culture
SBP >250 Single organism
CNNA >250 negative
MNB <250 Single organism
2 peritonitis
nd
>250 Polymicrobial or single organism
Polymicrobial bacterascites <250 polymicrobial
ลักษณะทีบ่ ่งชี ้ว่าน่าจะเป็ น Secondary Bacterial Peritonitis ในผู้ป่วย cirrhosis คือ
• Ascitic fluid PMN count > 10,000/ml
• No response to antibiotics within 48 hrs
• > 2 organisms (anaerobes, fungi)
• 2 of the following in ascitic fluid
Sensitivity 100%
– Glucose < 50 mg/dL
– Protein > 1 g/dL Specificity 45%
– LDH > normal serum level
แนวทางการรั กษา
1. ให้ ATB ในผู้ป่วยตับแข็งทุกรายที่ ascites พบ PMN>250 cell/mm3 ยาที่แนะนา คือ
- cefotaxime 2 g. iv q 12 hr – 5 days หรื อ
- amoxicillin-clavulenic acid 1.2 g. iv q 8 hr
2. F/U โดยติดตามอาการและabdominal paracentesis ส่งตรวจ ascitic fluid หลังให้ ยา 24-48 ชม.
แนวทาง Prophylaxis of SBP
1.ผู้ป่วยตับแข็งที่มี UGIB ทุกราย ให้ Norfloxacin (400) 1 tab po bid -- 7 วัน (โดยต้ องR/O SBP, และการติดเชื ้อต่างๆ
ภายในร่ างกาย ก่ อนให้ ยา)
2.ผู้ป่วยตับแข็งที่มี ascites และหายจาก SBP ให้ Norfloxacin (400) 1tab po od ทุกวัน
จนกว่าจะทา liver transplantation (ยังไม่แนะนาในประเทศไทย เนื่องจากข้ อจากั ดในการทา transplantation)
ทีม่ า: เอกสารประกอบการบรรยาย โดยคณาจารย์ สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุร ศาสาตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริร าชพยาบา
Medicine: Nephrology, 144
NEPHRO
Acute renal failure (ชื่อใหม่ = Acute kidney injury )
Definition การทางานของไตลดลงอย่างเฉียบพลัน (ภายใน 48 ชั่วโมง) : serum Cr ↑ ≥ 0.3 mg/dl or ≥ 1.5x from baseline or urine
output < 0.5 ml/kg/hr for 6 hr
Causes
Pre- Hypovolemia, Hypotension (cardiogenic shock, sepsis, anaphylaxis), Edematous state (CHF,
renal cirrhosis, nephrotic syndrome), Renal hypoperfusion : NSAID, ACEI, ARB, renal artery stenosis
Renal ATN (most common in renal cause) : ischemic (prolong renal hypoperfusion), toxins (drugs-
aminoglycosides, contrast media, myoglobin, heavy metal), Glomerular disease, Acute
interstitial nephritis (Drugs- NSAID, lymphoma, granulomatous), Vascular (vasculitis, renal
artery/vein thrombosis)
Post- Intrinsic (stone, blood clot, urethral stricture, BPH, CA bladder/prostate), Extrinsic (pelvic
renal malignancy, retroperitoneal fibrosis)
Assessment
Pre-renal Renal
1. หาสาเหตุอ่ นื ที่ทาให้ BUN และ Cr สูงขึน้ เช่น GI
BUN : Serum Cr > 20:1 < 10
bleeding, steroid use โดยทั่วไป Cr < 3 mg/dl
Urine sp.gr. > 1.020 < 1.010
2. R/O CKD Hx U/D, lab เดิม มีอาการมานาน
Urine osmolarity > 500 250-300
ปั สสาวะกลางคืน PE dry skin, anemia,
(mOsm)
hyperpigmentation, BP ↑ Ix : broad cast in urine
sediment, Ca↓, PO4↑, U/S พบไตขนาดเล็ก (< 9 Urine Na (mEq/L) < 20 > 40
cm) ยกเว้ น โรคอื่นที่ทาให้ ไตขนาดเท่าเดิม หรื อใหญ่ FENa (%) <1 % > 1-3 %
ขึ ้น (ดูใน CKD) (UNa/PNa)/(UCr/PCr)
Renal failure index <1 >1
3. R/O post renal cause Hx ประวัตินิ่ว, การผ่าตัดหรื อฉายแสงในช่องท้ อง, prostatism PE : full bladder, pelvic or
abdominal mass, enlarged prostate
4. R/O rare causes renal vascular disorder, GN, AIN

5. แยก prerenal cause กับ ATN Hx volume depletion (diarrhea, blood loss), CHF, sepsis, drugs (diuretics,
NSAID, ACEI, aminoglycosides, statins, fibrates, colchicine) PE skin turgor, JVP, BP+PR (ท่านั่งและนอน)
Ix UA, BUN, serum/urine Cr, serum/urine Na, E’lyte
Management
 ข้ อบ่งชีใ้ นการทา acute dialysis (AEIOU)

o Metabolic Acidosis refractory to medical management
o Electrolyte imbalance : hyperkalemia, hypercalcemia refractory to medical management
o Intoxication : drugs, toxins
o Volume Overload unresponsive to diuretic therapy
o Uremia : uremic pericarditis, uremic encephalopathy, uremic bleeding diathesis
 Specific treatment ตามแต่สาเหตุ เช่น AIN หยุดยาและให้ steroid
 General management
o Optimize hemodynamic (MAP, cardiac output and renal blood flow)
o การให้ dopamine, diuretic, mannitol ไม่ได้ ประโยชน์
o ในผู้ป่วย sepsis ให้ empirical ATB และถอดสายสวนที่ไม่จาเป็ นออก
o หลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อไต รวมทั ้งลดขนาดยาที่ขับทางไตลง
o Monitor V/S, I/O, BW, CVP, serum Cr, E’lyte
o ให้ อาหารที่มีพลังงานเพียงพอ ลด nitrogenous waste ลดอาหารที่มี K สูง
o ระวังภาวะแทรกซ้ อนต่างๆ เช่น hyperkalemia, pulmonary edema, acidosis, bleeding (รั กษาด้ วย FFP,
platelet)
Hyponatremia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum Na < 130 mmol /L ซึ่งจะต้ องแยกให้ได้ ก่อนว่าภาวะนั ้นเป็ น True hyponatremia หรื อ
Pseudohyponatremia โดยพิจารณาจาก serum osmolality ดังแผนภูมิด้านล่าง
อย่าลืม !! เจาะน้ าตาล,

pseudohyponatremia จาก
hyperglycemia มีจริงๆ ในที่ที่ lab ไม่ได้
correct ให้อย่างในโรงเรียนแพทย์
หมายเหตุ สามารถคานวณหาค่า serum osmolarity โดยใช้ สูตรดังนี ้
Serum osmolarity (mOsm/L) = 2 ( Na+ + K+ ) + BUN (mg/dL)/2.8 + Blood sugar (mg/dL)/18
Sign and symptom :
- Mild symptom : Serum Na > 120 mmol/L ได้ แก่ nausea , vomiting , dizziness
- Moderate symptom : Serum Na 115-120 mmol /L ได้ แก่ fatigue , muscle weakness
- Severe symptom : Serum Na < 115 mmol/L ได้ แก่ disoreintation seizure coma
Cause : สาเหตุของภาวะ True hyponatremia พิจารณาได้ จากการประเมิน Volume status ภายในร่ างกาย ดังตารางถัดไป
Treatment : รักษาและแก้ ไข ภาวะ true hyponatremia ตามสาเหตุนนั ้ ๆ โดยพิจารณาจากอาการภาวะเฉียบพลัน เรือ้ รัง และ ต้องระวัง
ภาวะ Central pontine myelinolysis (CPM)
หมายเหตุ : M = maintenance, D = deficit fluid, C =concurrent loss, K+ = potassium, kcal = kilocalories
Initial management
สูตรการคานวณปริ ม าณ Na และสารน ้าต่างๆทีใ่ ช้ แก้ ไขเป็ นไปดังตารางด้ านข้ าง
(คานวณหา total body water จากสัดส่วนของน ้าหนักตัว ได้ แก่ 0.6 ในเด็ก, 0.6 ในผู้ชาย, 0.5 ในผู้หญิง, 0.5 ในชายสูงอายุ, 0.45 ในหญิงสูงอายุ)
**กรุ ณำดู conscious และอำกำรของคนไข้ ถ้ ำยังไม่ มีอำกำร(ซึม,ชัก)หรื อต่ำไม่มำกอย่ ำรี บแก้ ด้วย 3%NaCl
Long term management (cause dependent)
-แก้ ไขให้ ECF volume เป็ นปกติ ในผู้ป่วยทีม่ ี hypovolemia
-จากัดน ้า ในผู้ป่วยทีม่ ี euvolemia หรื อพิจารณาให้ demeclocycline 300-600 มก วันละ 2 ครั ง้
-จากัดน ้าและให้ loop diuretics ในผู้ป่วยทีม่ ี hypervolemia
-ให้ฮอร์ โมนทดแทน เมื่อมีข้อบ่งชี ้
-ในผู้ป่วย congestive heart failure, cirrhosis พิจารณาให้ V2 receptor antagonist
-ในรายทีไ่ ตทาหน้าทีไ่ ม่ดี อาจต้ องทา dialysis ต่อไป
Hypernatremia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum Na > 145 mmol /L มักพบ hyperosmolarity ร่ วมด้ วย
Cause : สาเหตุของภาวะ hypernatremia พิจารณาได้ จากการประเมิน Volume status ภายในร่ างกายดังนี ้
Sign and symptom :
1. CNS : alteration of conscious, seizure

2. Musculoskelatal system : twitching, hyperreflexia, ataxia, tremor , neuromuscular excitability
3. CVS : sign of volume depletion and volume overload
4. GI system : nausea vomiting , diarrhea
5. Endocrine system : thirsty , excessive sweating
Initial treatment :
1. แก้ ไขและรั กษาสาเหตุทที่ าให้เกิดภาวะ hypernatremia ได้ แก่ การให้ vasopressin ทดแทนในผู้ป่วย Central DI
2. Correct osmolarity imbalance โดยใช้ Volume status เป็ นเกณฑ์ในการพิจารณา
 acute hypernatremia: แก้ ไขให้ระดับ Na ลดลงประมาณ 1-2 mEq/l/h ตามอาการ
 chronic hypernatremia:แก้ ไขให้ระดับ Na ลดลงไม่เกิน 0.5 mEq/l/h หรื อลดลงไม่เกิน 12 mEq/day
Hypovolemic ใช้ NSS เพื่อแก้ ECF volume ก่อนในระยะแรกแล้ วจึงให้ 0.45% NaCl หรือ 5% dextrose เพื่อแก้ ภาวะ
ขาดสารน ้า
Euvolemic ให้ ดื่มน ้าเพิ่มขึ ้นทางปากก่อนพิจารณาให้ hypotonic fluid ได้ แก่ 5% D/W
Hypervolemic พิจารณาให้ loop diuretic เพื่อเพิ่มการขับ Na ออกทางไต หลังจากนั ้นอาจให้ 5%DW ทดแทน ถ้ าไตไม่
ทางานอาจจะต้ องทา dialysis
สามารถคานวณการเปลี่ยนแปลงของระดับ sodium ในเลือด โดยใช้ สูตร
Change in serum [Na] = infusate[Na+K] - serum[Na]
Total body water + 1
หรื อ water deficit(L) = total body water x (1 - current plasma[Na])
140
Long term management (cause dependent)
-ให้ปริ มาณน ้าดื่มเพียงพอในผู้ป่วยทีเ่ สี่ยงต่อการขาดน ้า รวมทั ้งโปรตีนและเกลือ
-แก้ ไขภาวะทีอ่ าจทาให้เกิด transient nephrogenic DI เช่น hypercalcemia, hypokalemia รวมทั ้งการงดใช้ ยาทีม่ ผี ลต่อการขับน ้าทีไ่ ต
-พิจารณาให้ยาขับปั สสาวะ thiazide ขนาดต่า ในผู้ป่วย nephrogenic DI
-ให้ฮอร์ โมน vasopressin ทดแทนในผู้ป่วย neurogenic DI (ให้การรั กษาทางจิตเวช ในผู้ป่วยทีม่ ีปัญหา psychogenic polydipsia ไม่
เกี่ยวกับ hypernatremia แต่ม ี polyuria ได้ )
Hypokalemia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum K < 3.5 mmol /L
Cause :
1. Potassium depletion 2. Normal potassium store
1.1 low K+ intake 2.1 drug-induced metabolic alkalosis
1.2 increased K+ loss 2.2 β2-agonist
- renal loss : hyperaldosteronism, diuretics, alkalosis, 2.3 insulin
renal tubular acidosis, poorly reabsorption
- GI loss : vomiting, diarrhea, fistula, villous adenoma
Sign and symptom :
1. CVS : cardiac arrhythmia EKG พบ prolonged QT interval, flat T wave และมี U wave อาจพบ PAC ได้
2. CNS : muscle weakness, decreased deep tendon reflex
3. RS : respiratory muscle weakness
4. Genitourinary system : interstitial nephritis
Initial management (Potassium replacement)
1. แก้ ไขและรั กษาสาเหตุ

2. ให้ K replacement ในรายทีร่ ่ างกายขาด K โดยต้ องคานึงถึงชนิดของ K , ขนาด K และอัตราเร็ วในการให้ K
Amount to be replaced
 ขึ ้นอยู่กับการทางานของไต ถ้ าไตทางานได้ ตามปกติการให้ K 100-200 mEq จะทาให้ K เพิ่ม ขึ ้น 0.5 mmol/L

 โดยทัว่ ไปไม่ควรให้ potassium เกินวันละ 100 mEq และต้ องแบ่งให้ 3-4 ครั ง้ ต่อวัน ควรตรวจ serum K ทุกๆ 60 mEq ทีใ่ ห้
Route
1 เลือกให้โดยการกิน เป็ นลาดับแรกเสมอ
 Elixir KCl 15 ml(15g) จะมี K 20 mEq, KCI tab 500 mg มี 6.6 mEq (ไม่แนะนาให้ใช้ KCl ชนิดเม็ด เพราะนอกจากการดูดซึมไม่
แน่นอนแล้ ว ยังทาให้เกิดแผลในลาไส้ เกิด intestinal fibrosis และการอุดตันของลาไส้ ได้ )
 Potassium citrate M. Pot. Cit. 15 ml จะมี K 9 mmol, Modified Shohl’s solution 1 ml จะมี K 1 mmol และ HCO3 2
mmol, K2HPO4 1 ml จะมี K 1 mEq และมี PO4 0.5 mEq
- ถ้ าผู้ป่วยมี alkalosis พิจารณาให้ในรู ป Elixir KCl แต่ถ้ามี acidosis ควรให้ M Pot Cit หรื อให้ K2HPO4 เมื่อมี phosphate ในเลือดต่า
ด้ วย
- ระวังการเกิดแผลในลาไส้ ในผู้ทไี่ ด้ รั บ KCl ชนิดเม็ด(10 mEq/tab ) และมีภ าวะ ileus
2 ให้ iv potassium เฉพาะเมื่อ
- มีข้อห้ามต่อการกิน หรื อมีข้อบ่งชี ้ในการแก้ ไขรีบด่วน (emergency)

- ควรผสม KCl (1 ml มี K 2 mEq) ในสารน ้าทีไ่ ม่ม ีน ้าตาลและให้ความเข้ ม ข้ นไม่เกิน 40 mEq/l ให้ในอัตรา 40-60 mEq ต่อ 8 ชั่วโมง (ให้ใน
อัตราเร็ วไม่เกิน 0.5 mEql/kg/hr) ในกรณีทเี่ ติม KCl ในน ้าเกลือเข้ ม ข้ นเกิน 40 mEq/L ควรเฝ้าดูการเปลี่ยนแปลงของ EKG ควบคู่ไปด้ วย
Special considerations
- ถ้ ามี hypokalemic acidosis ให้แก้ ไข hypokalemia ก่อน acidosis
- ถ้ ามี hypokalemia ร่ วมกับ chloride responsive metabolic alkalosis ระวังการให้ vigorous volume expansion
- ในผู้ป่วย hypokalemic periodic paralysis ให้แก้ ไขจนอาการอ่อนแรงดีขึ ้นเท่านั ้น แม้ ร ะดับ potassium ในเลือดจะยังไม่ปกติ เพราะ
potassium จะ shift ออกมาในภายหลังเกิด hyperkalemia ได้

Follow up: ติดตามดูระดับ potassium และเกลือแร่ อื่นเป็ นระยะ และให้อาหารทีม่ ี potassium เพียงพอ
Long term management: แก้ ไขสาเหตุ รวมทั ้งภาวะ magnesium depletion ทีอ่ าจมีร่วมด้ วย
Hyperkalemia
Sign and symptom : แผนภาพแสดงการเปลี่ยนแปลงของ EKG กับระดับของ K ในเลือด
1. CVS : cardiac arrhythmia ( EKG : tall

peak T wave , sine wave, VF ) 
2. CNS : muscle weakness and paralysed
Treatment
ในกรณี ที่มี EKG change พิจารณาให้ 10%Calcium gluconate 10 mL หรื อ CaCl2 10 mL IV in 10 min
(antagonize membrane effect) ให้ ซ ้าได้ จนกว่า EKG จะดูดี ไม่มี sign hyperK
:การป้องกัน
 จากัดอาหารทีม่ ี K < 1 กรั ม ต่อวันและหยุดการให้ K ทดแทน
 หยุดยาทีส่ ่งเสริ ม การเกิด hyperkalemia เช่น ACEI, ARB, NSAIDs, spironolactone, amerolide
 เพิ่ม การขับ K โดยใช้ ยา loop diuretic หรื อ thiazide และให้ fludrocortisone ถ้ ามีภ าวะ hypoaldosteronism
 ให้ kayexalate พร้ อมอาหารระยะยาว
Hypercalemia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum Ca > 10 mg /dL โดยค่า Ca ทีไ่ ด้ จะต้ องทาการ correct กับค่าของ albumin ในเลือดเสียก่อน จาก
สูตรต่อไปนี ้
Corrected [calcium] (mg/dL) = Measured [calcium] (mg/dL) + 0.8 (4.0 - [albumin] (g/dL))
Cause :
1. Endocrinopathies : Hyperparathyroidism , Paget’s disease of the bone , Addison’ disease

2. Malignancies : Metastatic cacser ( Bone metastasis) , multiple myeloma , tumors that release PTH-like
hormone (lung cancer)
3. Pharmacologic : Vitamin D intoxication , calcum carbonate, milk , drug (thiazide diurtics, lithium
4. Other : Sarcoidosis , familial hypercalciuric hypercalcemia
Sign and symptom
1. Stones : นิว่ ในไต

2. Bones : bone pain , osteitis fibrosa cystica ( pathologic fracture)
3. Grunts and groans : muscle weakness , pancreatitis , PU , gout, constipation
4. Psychiatric overtone : depression , fatigue, anorexia, sleep disturbances ,anxiety , lethargy
5. Other : polydipsia, polyuria, HT , weight loss, shortening QT interval in EKG
Treatment
1. Hydration : NSS 4-5 L

2. Increased calcium excretion : loop diuretic (lasix)
3. Inhibit bone resorption
a. Bisphosphonates (pamidronate)
b. Calcitonin
4. Steroid : lymphoma , multiple myeloma
5. Hemodialysis
Hypocalcemia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum Ca < 8.5 mg /dL โดยค่า Ca ทีไ่ ด้ จะต้ องทาการ correct กับค่าของ albumin ในเลือดเสียก่อน
Sign and symptom
1. Asymptomatic
2. Rickets and osteomalacia
3. Increased neuromuscular irritability
a. Hyperactive deep tendon reflex
b. Chavostek’s sign : กระตุ้น facial nerve (เคาะทีบ่ ริ เวณหน้าต่อใบหู 2 เซนติเมตร และต่ากว่า zygomatic arch จะ
เกิดกระตุกของกล้ ามเนื ้อทีเ่ ลี ้ยงโดย facial nerve ข้ างทีก่ ระตุ้น)
c. Trousseau’s sign : ใช้ เครื่ องวัดความดันโลหิตรั ดบริ เวณต้ นแขนด้ วยความดันทีส่ ูงกว่าความดัน systolic ประมาณ 10-20
มิลลิเมตรปรอทนาน 3 นาที จะเกิด carpal spasm
4. Basal ganglion calcification
5. Cardiac manifestations : Arrhythmias, Prolonged QT interval on EKG
Treatment : ในการรั กษาภาวะแคลเซียมในเลือดต่ามีความแตกต่างกันขึ ้นกับความรุ นแรงและสาเหตุทที่ าให้เกิดซึ่งพบแบ่ งได้ ดังนี ้
1. ในกรณีทไี่ ม่ม ีอาการ :เพิ่ม การรั บประทานอาหารทีม่ ีแคลเซียมสูงประมาณวันละ 1000 มิลลิกรั ม ต่อวัน หรื ออาจร่วมกับการรั บประทานยาเม็ดแคลเซียม
เสริ ม ก็ม ักจะสามารถรั กษาระดับแคลเซียมให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และควรมีการตรวจวัดระดับแคลเซียมเป็ นระยะ
2. ในกรณีทมี่ ีอาการ : แบ่งเป็ นภาวะแคลเซียมในเลือดต่าชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื อ้ รั ง
 ภาวะแคลเซี ยมในเลือดต่าชนิดเฉียบพลัน
ในขณะทีม่ ีอาการควรให้ 10 % calcium gluconate 10-20 มล. ผสมกับ 5 % dextrose water 50-100 มล. ฉีด IVอย่างช้ าๆ
ให้หมดใน 10-20 นาที หรื อผสมใน 5 % dextrose water หรื อ normal saline แล้ ว IV drip ใน 4-6 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะได้ รั บ elemental
calcium ประมาณ 100-200 มก. ( 1 มล. มีแคลเซียมประมาณ 9 มก.)
ถ้ ายังมีความจาเป็ นต้ องให้ซ ้าอีกควรให้ 10 % calcium gluconate ขนาด 15 มก. ของแคลเซียมต่อน ้าหนักตัว 1 กก. IV drip ใน 4-6
ชั่วโมง โดยพยายามให้ร ะดับแคลเซียมในเลือดสูงพอทีจ่ ะยับยั ้งอาการได้ ซึ่งจะอยู่ประมาณ 8.5-10 มก./ดล. (แคลเซียมชนิดอื่น เช่น calcium
chloride ไม่นยิ มใช้ เนือ่ งจากระคายเคืองต่อหลอดเลือดมาก)
 ภาวะแคลเซี ยมในเลือดต่าชนิดเรื ้อรัง

การรั กษาได้ แก่การเพิ่ม ปริ ม าณแคลเซียมในอาหารทีร่ ั บประทานร่ วมกับการทานยาเม็ดแคลเซียมเสริ ม
Magnesium and Phosphate

Electrolyte disturbance Symptoms and Signs Management
Hyperphosphatemia Tetany , neuromuscular - low phosphate diet

irritability ,metastasic calcification - Phosphate binders เช่น aluminum hydroxide gel
PO4 > 4.5 mg /dL orally
- In acute, severe case : Acetazolamide 15
mg/kg q4hr แล้ วปรึ กษาอายุรแพทย์ด่วน
+/- Hemodialysis
Hypophosphatemia 1. Mild : asymptomatic - severe(<1.0-1.5 mg/dl) ให้ Sodium phosphate 2

2. Severe : Weakness , muscle mg/kg IV over 6hr
PO4 < 3.0 mg /dL tenderness , cardiac and - mild to moderate (>1.5 mg/dl) ให้ sodium
respiratory failure, CNS phosphate (Fleet’s Phospho-soda) 5 ml tid หรื อ
dysfunction potassium phosphate (K-Phos) 1-2 tab oral bid
Hypermagnesemia 3-5 mEq/L : Nausea , vomiting , - 10%calcium gluconate 10 ml over 10-20 min in
hypotension 50-100 ml of D5W
Mg > 2.1 mEq/L
7-10 mEq/L : Hyporeflexia , - หยุดยาทีม่ ีMg ex. MOM , antacid, MgSO4
weakness , drowsiness
- ถ้ าไม่ดีขึ ้นหรื อเป็ นโรคไตวาย คงต้ องปรึ กษาอายุรแพทย์ +/-
(Renal failure : most
>12 mEq/L : Coma , bradycardia Dialysis
common caused)
, respiratory failure
Hypomagnesemia Weakness , asterixis , vertigo , - Seizure : 2g Magnesium sulfate in D5W IV over

seizure, arrhythmia (prolonged Q, flat 10-20 min แล้ วติดต่อผู้เชี่ยวชาญทันที
Mg < 1.5 mEq/L - ถ้ าไม่มีอาการ ให้ Magnesiun oxide 1 g/d PO
T wave , Torsade de pointes)
ระวัง… Coexisting with
hypocalcemia and hypokalemia
Chronic Kidney Disease

Diagnostic criteria: one or more following condition lasting > 3 mo
1. GFR< 60ml/min/1.73 m 2
2. Evidence of kidney damage eg. Proteinuria, hematuria, radiographic finding, pathological finding
Common cause: Diabetic nephropathy, Hypertensive nephropathy, GN, Drug-induced, myeloma, urinary tract
obstruction, PKD, acute renal failure, HIV
Hx : U/D (DM, HT), past UTI, Family Hx, fatigue, anorexia, N/V, metallic taste, pruritus, restless leg, bone
pain, impotence, infertility, dyspnea, urine output
PE: pallor, yellow skin pigmentation, brown nails, purpura, bruising, excoriation, hypertension, cardiomegaly,
pericardial rub, pleural effusion, pulmonary or peripheral edema, proximal myopathy Later if
untreated: arrhythmias, encephalopathy, seizures, and coma
Lab : Serum Cr, normochromic normocytic anemia, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia,

metabolic acidosis, PTH  (20 hyperparathyroidism), ALP  (renal osteodystrophy)
U/S : เพื่อ R/O obstruction, ส่วนใหญ่พบไตขนาดเล็ก (< 9 cm) อาจพบไตขนาดปกติหรื อใหญ่ขึ ้นในโรค DM, ADPKD, amyloidosis,
myeloma, systemic sclerosis, asymmetric renal vascular disease)
Staging of CKD
CKD stage GFR (ml/min/1.73 m2) Goals
1 ≥ 90 ลด CV risk (BP, LDL, สูบบุหรี่ )
2 60-89 ติดตามการดาเนินโรค
3 30-59 ค้ นหาและรั กษาภาวะแทรกซ้ อน (Hb, Ca, PO4,PTH)
4 15-29 เตรี ยม RRT เช่น เตรี ยมเส้ นเลือด, ปรึ กษาแพทย์โรคไต
5 < 15 Renal replacement therapy (RRT)
Management
1. Lifestyle modification ออกกาลังกาย ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ หลีกเลี่ยง nephrotoxic agents เช่น NSAID,
aminoglycosides, radiocontrast agents, สมุนไพร
2. Diet control : low protein 0.6-0.8 g/kg/day และควรเป็ น high biological value protein เช่น เนื ้อสัตว์ ไข่ขาว low
salt < 2,300 mg/day เมื่อมี HT, edema low potassium หลีกเลี่ยงผัก ผลไม้ low phosphate หลีกเลี่ยง เมล็ดพืช
นม เนย กาแฟผง
3. Control BP < 130/80 mmHg : ACEI, ARB เป็ น 1st line drugs (ให้ หยุดยากลุ่มนี ้ถ้ า SCr  > 30% จาก
baseline หรื อ serum K > 5.5 mmol/L) ยาอื่นๆที่สามารถใช้ ได้ คอื beta blockers, CCB, thiazide (CKD stage 1-
3), diuretics
4. Control plasma glucose HbA1c < 7.0% ควรใช้ insulin หลีกเลี่ยง Metformin เมื่อ SCr > 1.5 ในผู้ชาย > 1.4 ใน
ผู้หญิ ง Glibenclamide, Acarbose, Miglitol เมื่อ GFR < 30 Glipizide, Gliclazide เมื่อ GFR < 10
5. Control proteinuria ให้ ACEI, ARB ลด proteinuria ให้ เหลือน้ อยที่สุด
6. Control LDL cholesterol < 100 mg/dL โดยการคุมอาหาร และใช้ ยากลุ่ม statins
7. Anemia Hb < 10 g/dL แยกสาเหตุอื่นออกไปก่ อน จากนั ้นประเมินว่าร่างกายมีปริ มาณเหล็กเพียงพอ (serum
ferritin > 100 ng/mL และ TSAT > 20%) แล้ วจึงให้ ESA 50-100 IU/kg/wk SC or 120-180 IU/kg/wk IV (goal Hb
11-12 g/dL)
8. Metabolic acidosis ให้ NaHCO3 เมื่อ HCO3 < 22 mmol/L
9. Edema restrict fluid intake, Furosemide 20-1000 mg/day
10.Control phosphate level < 4.6 mg/dL และ Ca x P < 55โดยการคุมอาหาร และให้ phosphate binders : Ca
acetate or CaCO3 (Tab 625 mg 1-2 tabs tid with meal,max 8 tab/day) หรื อ Aluminium hydroxide
11.Control PTH level 100 -150 pg/mL in CKD stage III-V โดยให้ calcitriol PO 0.25 mcg/day increase dose by
0.25 mcg/day at 4-8 wk intervals, F/U serum Ca at least twice weekly during titration
12.Vaccine HBV ควรฉี ดทุกคนถ้ ายังไม่มีภูมิค้ มุ กั น Influenza vaccine ควรฉี ด CKD stage 4-5 ทุกปี
Consult nephrologists: 1. CKD stage 4 2. CKD stage 3 + GFR  >7 ml/min/1.73m 2/year 3. Proteinuria > 1
gm or UPCR > 1000 mg/g เมื่อ control BP ได้ ตามเป้ าหมายแล้ ว
Nephrotic syndrome
Primary nephrotic syndrome
Primary nephrotic urine Nephrotic-nephritic urine

Normal BP Hypertension
หลักการวินจิ ฉัย ได้ จากประวัติ ตรวจร่ างกายและการตรวจทาง Normal GFR Decreased GFR
Age<1, >60 years
ห้องปฏิบัติการแล้ ว ต้ องแยกให้ได้ ว่าเป็ น primary หรื อ
Likely steroid responsive
Consider renal biopsy
secondary nephrotic syndrome ใน
Trial of steroid Rx
Prednisolone 1mg/kg/day
secondary nephrotic syndrome ต้ องรั กษาต้ นเหตุ (up to 60mg) for 2 wks
ด้ วย Response No response
Prednisolone 0.75 mg/kg/day Prednisolone 1 mg/kg/day

for 4-6 wks Till urine is protein free
12 wks
No relapse relapse Response No response
Taper prednisolone over Frequent relapse steroid

6-12 months dependence
Urinary Tract Infection (UTI)

 Lower vs Upper tract
 Clinical แบ่งเป็ น 2 ประเภทคือ
 Uncomplicated UTI: ในผู้ป่วยทีไ่ ม่ม ีความผิดปรกติท ั ้งโครงสร้ างและหน้าทีข่ อง urinary tract อยู่เดิม
 Complicated UTI: ในผู้ป่วยทีม

่ ีความผิดปรกติท ั ้งโครงสร้ างและหน้าทีข่ อง urinary tract อยู่เดิม , มี immunosuppression เช่น DM, ติดเชื ้อ
รั กษายากเช่น Pseudomonas, Proteus (ESBL+)

Acute cystitis
History Physical Examination Investigation
- dysuria ,urgency, frequency - no fever or systemic toxicity - UA : pyuria, bacteriuria,
- suprapubic pain - suprapubic tenderness varying degree of hematuria
- change in urine color/odor
Management
Norfloxacin (400) 1x2 PO pc or Ofloxacin (200) 1x2 PO pc or Ciprofloxacin (250-500) 1x2 PO pc or
Co-trimoxazole (400/80) 2x2 PO pc for 3 days or Nitrofurantoin 100 mg PO bid for 5 dyas
Acute pyelonephritis
History Physical Examination Investigation
- fever, shaking chills, flank pain - fever, tachycardia - CBC : leukocytosis, left shift
- urgerncy, frequency dysuria - CVA tenderness - UA : pyuria, bacteriuria
- N/V, diarrhea - Urine C/S, H/C
- Risk factor : bed ridden, on catheter
Microbiology : E. coli (80%), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter
Management:
Mild (OPD case) : Ofloxacin (200) 2x2 PO pc or Ciprofloxacin (500) 1x2 PO pc for 7-14 days F/U 3 วัน ถ้ าอาการไม่ดีขึ ้นให้
admit เปลี่ยนเป็ น IV ATB
Moderate to severe (high fever, systemic toxicity, unstable V/S, WBC > 15,000/mm 3) : admit, Ceftriaxone 2 gm IV OD or
Ampicillin 1 gm IV q 6 hr + Gentamicin 1 mg/kg IV q 8 hr for 14 days
 หลังไข้ ลง 24-48 hr ให้เปลี่ยนเป็ น oral ATB ต่อจนครบ 14 วัน
 ถ้ าอาการไม่ดีขึ ้นใน 48 hr ให้ตามผล C/S แล้ วเปลี่ยน ATB ตาม sensitivity และอาจส่ง imaging (Film KUB, U/S) เพิ่มเติมตามความ
เหมาะสม
Admission order
One day Continue
1. Blood for CBC, BUN, Cr, Electrolyte 1. Record V/S, I/O q 4 hr
2. Urinalysis, MUC 2. Ceftriaxone 2 g IV OD (or Ampicillin1g IV q 6 hr +
3. NSS 1000 ml IV drip 80ml/hr (MT). Gentamicin 1 mg/kg IV q 8 hr)
Medicine: Neurology, 162
NEURO
Alteration of Consciousness
* Gaze preference (ในกรณีทมี่ ี Destructive lesions)
“The eyes look toward a hemispheral lesion and away from a brainstem lesion”
Supratentorial lesion : “ตามองฟ้อง lesion” (ตามองตรงข้ ามกั บข้ างที่มี paralysis)
Infratentorial lesion : “ตามองตรงข้ ามกั บ lesion” (ตามองข้ างเดียวกันกั บ paralysis)
กรณี irritative lesion เช่น Focal encephalitis ตาจะมองตรงข้ ามกั บ lesion ใน Supratentorial lesion
** Brainstem reflexes ดูว่า Brainstem ระดับต่างๆ ยัง Intact ดีหรื อไม่ (รายละเอียดต้ องอ่านเพิ่มนะ)
1. Oculocephalic reflex (Doll’s eye): หากเสีย ตาจะไม่กลอกไปด้ านตรงข้ ามกั บทิศที่หันศีรษะ ซึ่งแปลผลว่า Doll’s
eye negative คนปกติจะแปลผลว่า positive
2. Vestibuloocular reflex (Ice water caloric test): ปกติหากทา

caloric testโดยใช้ น ้าเย็นตาจะมี Nystagmus ที่มี slow phase
มาข้ างนั ้นและfast phase ไปด้ านตรงข้ าม หากเสียจะไม่
ตอบสนอง
3. Reflexes อื่นๆ เช่น Corneal reflex, Gag/cough reflex เป็ นต้ น
- กรณี จะ LP ใน Alteration of consciousnedd ให้ CT ก่ อนเสมอ
- ในทางปฏิบตั ิกรณี BZD overdose จะไม่ให้ Flumazenil เพราะจะมี

ปั ญหาหากผู้ป่วยมี Seizure จะไม่มียาใช้ หยุดอาการชักได้
Clinical signs of increased intracranial pressure and brain herniation
- Increased ICP: Headache , nausea , vomiting, papilledema ,Cushing's triad (hypertension, bradycardia,
abnormal respiration)
- Uncal herniation: An ipsilateral 3rd cranial nerve palsy (pupillary dilation) consciousness, hemiparesis
(contralateral first, later ipsilateral = Kernohan phenomenon)
- Central herniation: Progressive consciousness, Cheyne-Stokes then central hyperventilation,

midposition and nonreacitve pupils, decorticate/decerebrate/flaccid posturing
- Foraminal herniation or tonsillar herniation (downward forcing of the cerebellar tonsils into the foramen
magnum), which causes compression of the medulla, respiratory arrest, and death.
** กำรรั กษำของ IICP และ brain herniation ดูได้ ใน Sx part Neurosurgery
Clinical clue ที่อาจช่วยบอกสาเหตุของ Alteration of consciousness
History
 The circumstances , rapidity, antecedent symptoms (confusion, weakness, headache, fever, seizures,
dizziness, double vision, or vomiting) and Trauma.
 The use of medications, illicit drugs, or alcohol
 Chronic liver, kidney, lung, heart, or other medical disease
Breathing pattern
 Kussmaul’s breathing: metabolic acidosis e.g. alcoholic ketoacidosis, DKA, lactic acidosis
Pupils
 Dilated pupil : Mydriatrics use (atropine), CN III palsy, Transtentorial herniation

 midposition & fixed pupils : Midbrain lesion
 Small pupil: Opioid, Horner’s syndrome (involving sympathetic tracts), Early central Herniation
Asymmetrical finding : suggestive for structural lesion มากกว่า metabolic causes
Cutaneous petechiae : suggest thrombotic thrombocytopenic purpura, meningococcemia, or a bleeding

diathesis associated with an intracerebral hemorrhage.
Stroke
Acute management of stroke
1. AT Emergency Room
: A-B-C, observe V/S, GCS, pupil size, clinical sign of brain edema/herniation; O 2 therapy
- Capillary blood glucose (keep 80-180; if >180 --- short-acting insulin)
- blood for CBC, BUN, Cr, Electrolytes, Coagulogram
- IV fluid = NSS (not hypotonic and without dextrose), Consult neurologist
- Rx  ICP if present
2. History and Physical Exam, Esp.neuro exam in 15 min
- แยกภาวะ Stroke-mimicking เช่น hypoglycemia, postictal phase เป็ นต้ น
- ลักษณะทางคลินิกที่บ่งว่ าน่ าจะเป็ น Hemorrhagic stroke : Intracerebral (consciousness , อาเจียน, ปวด

ศีรษะ, Progressive focal neuro deficit), subarachnoid (severe headache, meningismus)
3. Emergency CT brain without contrast, EKG
Hemorrhagic stroke (High morbidity/mortality)

Intracerebral hemorrhage
 Admit ICU/Stroke unit
 Control BP
SBP > 230 or DBP > 140 Nitroprusside 0.5 g/kg/min IV drip then dose + observe BP
SBP 180-230 or DBP 105-140 Labetalol 10–20 mg IV over 1–2 minutes, may repeat *1( not available in
or mABP ≥ 130 mmHg Thailand)
Nicardipine start with 5 mg/hr, can add 2.5 mg/hr every 5 min (max rate: 15
mg/hr)
Enalapril IV 0.625 – 1.25 mg IV q 6 hr
If still uncontrollable, nitroprusside should be consider
SBP < 180 or DBP < 105 No acute treatment
ถ้าวัด ICP ได้ Keep Cerebral perfusion pressure > 70 mmHg
 Correct coagulopathy, treatment of ICP
 Antiepileptics prophylaxis for large area or lobar hemorrhage
 Indications for surgical evacuation (consult NeuroSx)
- Cerebellar hemorrhage > 3 cm with clinical deterioration or brainstem compression
- Lobar clots within 1 cm of the surface
- Structural lesion (aneurysm, AVM)
- Young patients with large lobar hemorrhage and clinically deteriorating
- Ventriculostomy for massive intraventricular hemorrhage and obstructive hydrocephalus
 MRI with contrast and MRA at 6 weeks
- To identify source of hemorrhage (esp. uncommon sites of bleeding or suspicious of tumor)
Subarachnoid hemorrhage
 Admit ICU/Stroke unit, consult NeuroSx
 Pain control, mild sedation (with caution, because GCS must be always observed)
 Absolute bed rest
 If negative on CT but clinically suspicious, LP to search for xanthochromia
- To identify ruptured aneurysm, CTA should be done
 Control BP (as in intracerebral hemorrhage)
 Correct coagulopathy, treatment of ICP, seizure prophylaxis (phenytoin IV)
 Specific treatment: obliteration of the aneurysm
- Surgical clipping
- Coil embolization
Ischemic stroke
Ischemic stroke
 Admit ICU/Stroke unit ถ้ าไม่พอ Admit เฉพาะ case ที่ให้ Thrombolytic หรื อ brain swelling มาก ๆ
 Indications for thrombolysis (Adult Stroke : AHA guideline 2010)
Fulfill all of these :
● Diagnosis of ischemic stroke causing measurable neurologic deficit (NIHSS 4 – 20)
● Onset of symptoms <3 or 4.5 hours before beginning treatment
● Age ≥ least 18 years
 Absolute contraindications  Relative contraindications
● Head trauma or prior stroke in previous 3 months ● Only minor or rapidly improving stroke
symptoms
● Symptoms suggest subarachnoid hemorrhage
(clearing spontaneously)
● Arterial puncture at noncompressible site in previous 7
days ● Seizure at onset with postictal residual
neurologic impairments
● History of previous intracranial hemorrhage
● Elevated blood pressure (systolic >185 mm Hg or ● Major surgery or serious trauma within
diastolic previous 14 days
>110 mm Hg) ● Recent gastrointestinal or urinary tract

hemorrhage
● Evidence of active bleeding on examination
(within previous 21 days)
● Acute bleeding diathesis, including but not limited to
● Recent acute myocardial infarction (within
–Platelet count <100 000/mm3
previous 3 months)
–Heparin received within 48 hours, resulting in aPTT
>upper limit of
normal
–Current use of anticoagulant with INR >1.7 or PT >15

seconds
● Blood glucose concentration <50 mg/dL (2.7 mmol/L)
● CT demonstrates multilobar infarction (hypodensity >1/3

cerebral hemisphere)
ถ้ าจะให้ rt-PA ในช่วง 3-4.5 ชั่วโมง ไม่ควรมีประวัติ อายุมากกว่า 80 ปี หรื อ เป็ นโรคเบาหวานร่ วมกั บโรคหลอดเลือดสมอง หรื อ
ประวัติรับประทาง anticoagulant ไม่ว่า INR จะเท่าใดก็ ตาม
 If candidates for Thrombolysis
- Counseling, explain pts and family about risks and benefits
- Two IV peripheral access and Avoid CVP catheterization, except in emergency condition
- t-PA: total dose = 0.9 mg/kg (max 90 mg)
- divided : 10% of total dose --- IV bolus within 2-3 minutes
90% of total dose --- IV drip in 1 hr
- Observe V/S, bleeding and GCS q 15 min during administration
- Avoid urethral catheterization at least 2 hrs.
- Stop!!! when (1) neurological deterioration (2) serious bleeding found (3) difficulty breathing
- In case of bleeding : then Reimage brain emergently
 Peripheral bleeding --- direct compression
 Internal bleeding --- give cryoprecipitate and/or FFP and/or platelets
- After give t-PA, no antiplatelets or anticoagulants use within 24 hr
- Repeat head CT at 24 hr to R/O ICH
- Keep < 185/110 mmHg for 24 hr วัด BP q 15 min in 2 hrs then q 30 min in 6 hrs then q 1 hr อีก 16 hrs
BP สูงก่ อนให้ ยาละลายลิ่มเลือด Labetalol 10-20mg v in 1-2 min can repeat ได้ อีก 1 ครั ง้
โดย SBP>185 or DBP>110
Nicardipine v กรณี ยัง control BP ไม่ได้
BP สู งระหว่ างให้ยา
- DBP > 140 Nitroprusside 0.5 mcg/kg/min

- SBP > 180 or DBP 105-
140 อาจให้ labetalol 10-20 mg v in 1-2 hrs ให้ ซ ้าได้ หือ double dose q 10 min (max
300mg)
หรื อ labetalol v drip 2-8 mg/min
หรื อ nicardipine 5 mg/hr titrate 2.5 mg/hr q 5 min (max 15 mg/hr)
ถ้ าคุมไม่ได้ พิจารณา nitroprusside
BP ต่า พบไม่บอ่ ย ต้ องหาสาเหตุเช่น aortic dissection, volume depletion, MI,

Arrhythmia
- General management
 If not candidates for Thrombolysis --- general management
 General management
- Observe V/S, GCS

- Keep Temp < 37.5 oC, avoid anti-HT unless BP > 220/120 (no aggressive treatment)
- If BP  --- Nitropusside 0.3-10 g/kg/min IV drip or Nicardipine 2-10 g/kg/min IV drip
SBP ≤ 220 or DBP ≤ 120 Observe, Symptomatic treatment (Headache N/V etc)
SBP ≤ 220 or DBP 121 - 140 Labetalol 10 – 20 mg v in 1-2 min repeat or double dose q 10 min (max
300mg)
Nicardipine v 5 mg/hr titrate 2.5 mg/hr q 5 min (max 15 mg/hr)
DBP > 140 Nitroprusside v 0.5 g/kg/min
- Avoid sublingual CCBs, no hypotonic or dextrose IV fluid
- NPO if high risk for aspiration; GI prophylaxis with omeprazole 20-40 mg IV
- Prevent these complications : UTI, decubitus ulcer, contracture, depression, herniation***
- Aspirin 325 mg/day chewing, within 48 hr of onset (caution!! in candidate for thrombolysis) ให้ dose นี ้ 10 – 28
วันแล้ วเปลี่ยนเป็ น dose ป้องกั น
- No absolute indication for heparin use, may use in: AF, valve prothesis, Anterior wall MI with LV clots,
EF<20%, etc. --- start heparin 4-7 days after stroke and repeat CT before!!
- Don’t forget rehabilitation!!
 Secondary prevention
1. Continue Aspirin 50-325 mg/day with GI prophylaxis
2. Treat vascular risk factors :
1) Hypertension target BP < 120/80 mmHg
- Lifestyle + anti-HT drugs (ACEIs, ARBs may be more beneficial) Start ยาหลังมีอาการแล้ วอย่างน้ อย 24 ชั่วโมง
2) DM goal : HbA1c < 7%
3) Dyslipidemia target LDL-C <100 mg/dl (<70 mg/dl in multiple risk factors)
- Simvastatin 5-10 mg PO hs (max 20 mg in the elderly, beware of side effects)
4) Weight reduction as possible
3. Stop alcohol, drug abuse and smoking
Stroke in the young

Stroke in the young หมายถึ ง Stroke ในคนอายุ < 45 ปี มักต้ องหาสาเหตุเพิ่มเติมคือ lupus anticoagulant,
anticardiolipin antibody, homocysteine level, factor V Leiden, prothrombin 20210A, protein C, protein S,
antithrombin III, anti HIV, ANA, urine amphetamine เปนต้ น
TIA
Transient ischemic attack เกิ ดจากสมองบางส่วนขาดเลือดไปเลี ้ยงชั่วคราว และอาการทางระบบประสาทจะหาย
เป็ นปกติ (นิยามเดิมตาม Clinical diagnosis)
AHA/ASA ให้ นิยามใหม่ว่า TIA = ขาดเลือดชั่วคราวที่ทาให้ สมอง ไขสันหลัง หรื อจอประสาทตาทางานผิดปกติ

ชั่วคราวโดยไม่พบพยาธิสภาพจากการขาดเลือด (MRI ต้ องปกติ)
Clinical : ระบบ carotid Clinical : ระบบ vertebrobasilar
- amaurosis fugax - อ่อนแรงหรื อใช้ งานไม่ถนัดทั ้ง 2 ข้ าง
- ipsilateral clumsiness - ชาหรื อความรู้ สึกสัมผัสเพี ้ยนทั ้ง 2 ข้ าง
- ipsilateral paresthesia - ตาบอดครึ่ งซีกด้ านตรงข้ ามหรือทั ้ง 2 ข้ าง
- aphasia, dysarthria - ร่ วมกั บอาการอย่างน้ อยดังต่อไปนี ้ได้ แก่ เวียนหัว เห็น

ภาพซ้ อน กลืนลาบาก dysarthria, ataxia
- contralateral homonymous hemianopia
TIA เป็ นอาการนาของ Stroke 25-50 % โดยมีการใช้ ABCD2 score ทานายโอกาสเกิด Stroke ตามมาโดย
A: Age ≥ 60 ปี (1 คะแนน) B: BP ≥ 140/90 (1 คะแนน)
C: Clinical (แขนและขาอ่อนแรง 2, Speech impairment โดยไม่อ่อนแรง 1)
D: Duration (≥ 60 min 2,10-59 min 1) D: DM (1 คะแนน)
คะแนนรวม 0-1 2-day risk of stroke 0% คะแนนรวม 2-3,4-5,6-7 ความเสี่ยงจะร้ อยละ 1.3, 4.1, และ 8.1 ตามลาดับ
ถ้ าคะแนน ≥ 3 ให้ Admit
For patients with TIA or ischemic stroke of atherothrombotic, lacunar (small vessel occlusive), or
cryptogenic type, we recommend treatment with an antiplatelet agent (Grade 1A) ให้ หาสาเหตุและ secondary
prevention แบบเดียวกั บ ischemic stroke
Status Epilepticus
ภาวะที่มีอาการชักต่อเนื่องนานเกิ น 30 นาที หรื อมีอาการชักเกิ ดขึ ้นซ ้าๆ กั นอย่างน้ อย 2 ครั ง้ โดยในระหว่างการชัก
แต่ละครั ง้ ผู้ป่วยไม่ได้ มีการฟื ้นคืนสติเป็ นปกติเลย
New Definition : Lowenstein ,seizure > 5min (หากชักนานกว่า 5 นาที โอกาสหยุดชักเองน้ อย --- ให้ treat เลย)
Investigation :
 CBC ,electrolytes, calcium, toxicology screen (กรณี สงสัยสาเหตุจากสารพิษและยา), AED level (กรณี ผ้ ปู ่ วย
โรคลมชักที่กิน AED มาก่ อน)
 Lumbar puncture กรณี สงสัยสาเหตุจาก CNS infection
 CT brain กรณี สงสัยสาเหตุจาก structural lesion
Management
*ถ้ าเกิ น 60 นาที ถื อเป็ นภาวะ Refractory status epilepticus ควรให้ General anesthesia with midazolam,
pentobarbital, or propofol.
**ในผู้ป่วยอายุมากหรื อมีความเสีย่ งต่อ cardiac arrhythmia ให้ Phenytoin rate ไม่เกิ น 25 mg/min และเฝ้าระวังการเกิ ด
hypotension และ arrhythmia , ห้ ามผสมในสารที่มีน ้าตาลเด็ดขาด,ห้ ามใช้ ใน 2nd , 3rd degree AV block , ระวัง IV leakage
เวลาให้ Phenytoin เนื่องจากสามารถทาให้ เกิ ด skin necrosis ได้
Approach to patients with first unprovoked seizure

ในผู้ป่วยที่มีอาการชัก หลังจากหยุดชักสิ่งที่ต้องทาก่อน คือ stabilize ผู้ป่วย เเละให้ oxygen supplement อย่าง
เพียงพอหลังจากนั ้นประเมินว่าเป็ น seizure จริ งหรื อไม่ โดยการซักประวัติ
- อาการชัก : pre-ictal , ictal , post-ictal phase ว่าเป็ น Focal หรื อ Generalized seizure
-ประวัติเพื่อหาสาเหตุ เเละเเยก provoked/unproked seizure (provoked seizure หมายถึ ง อาการชักที่มีสิ่งกระตุ้น

เช่น Intracranial causes (structural damage จาก trauma, stroke, tumors, infection) Extracranial causes เช่น
Metabolic disorders ที่พบบ่อยที่สุด คือ Hypoglycemia, Hyponatremia, renal/Hepatic failure เเละจาก substance
abuse เช่น Alcohol)
- ประวัติความเสี่ยงต่อการชักซ ้า : ประวัติครอบครั ว , เคยชักมาก่ อน
หลังจากการซักประวัติ เเละตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มาด้ วยอาการชักครั ง้ เเรก เเละจากประวัติตรวจร่างกายยังไม่พบ

สิ่งกระตุ้นชัดเจน (first unprovoked seizure) มีเเนวทางในการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ ดังนี ้
1.Electroencephalography (EEG)
จาก American academy of neurology 2013 ล่าสุดเเนะนาให้ เป็ น routine recommendation มีโอกาสพบความ
ผิดปกติ ประมาณ 20% ถ้ าสามารถทาได้ใน 24-48 ชั่วโมงเเรกหลังมีอาการชักจะเพิม่ โอกาสเจอ Abnormal dischargesจาก
EEG
2.Brain imaging (MRI or CT scan)
จาก American academy of neurology 2013 ล่าสุดเเนะนาให้ เป็ น routine recommendation มีโอกาสพบความ
ผิดปกติประมาณ 10% , MRI มีความเเม่นยามากกว่า เเต่ข้อเสียคือใช้ เวลานานกว่า หากเป็ นภาวะเร่งด่ วนควรเลือก CT scan
ก่ อน โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสีย่ งต่อ Intracranial lesion เช่น Immunocompromise, History of head trauma,
History of malignancy, New focal neurologic deficit, Focal seizure, Persistent altered mental status, Persistent
headache
3.Serum electrolyte
4.Serum BUN, Creatinine
5.Complete blood count
6.Blood sugar
7.Lumbar puncture
8.Tox screen
1.Antiepileptic drugs
ยังคงเป็ นที่ถกเถี ยงถึงการให้ ยากันชักในผู้ป่วย First unprovoked seizure ไม่จาเป็ นต้ องให้ เพราะไม่ได้ ช่วยลด
long-term effects (เเม้ จะช่วยลด recurrence seizure ในช่วง1-2ปี เเรกหลังชักครั ง้ เเรก) จึงอาจพิจารณาให้ ในผู้ป่วยบางรายที่
มีความเสี่ยงต่อ recurrence seizure สูง เช่น
- พบ abnormal EEG
- พบ Focal lesion จาก neuroimaging
- Family history of epilepsy
- หลังชักมี Todd's paralysis
(Ref: Harrison's internal of medicine 18th ed.)
การเลือกชนิดยากันชักขึ ้นกับผู้ป่วยเเต่ละราย เเละประเภทของการชัก
2.Counseling :
- มีโอกาสชักซ ้าได้ ~30% (หากมีrisk factor ข้ างต้ นอาจสูงถึ ง 60-70%)
- ระวังเรื่ องการทากิจกรรมต่างๆ เช่น การขับรถ, ว่ายน ้า ที่อาจอันตรายถึ งชีวิตหากมีอาการชักซ ้าอีก
-ระวังเรื่ องสาเหตุกระตุ้นการชัก เช่น Alcohol, Sleep deprivation
Epilepsy and antiepileptic drugs

Definition
Epileptic seizure = transient occurrence of signs and/or symptoms due to abnormal excessive or synchronous
neuronal activity in the brain
Epilepsy = disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures
and by the neurobiologic, cognitive, psychological, and social consequences of this condition. นิยามนี ้ต้ องมี
epileptic seizure อย่างน้ อย 1 episode
สาเหตุของการชัก
ช่วงอายุ สาเหตุ
Adolescents (12-18) Trauma, genetic disorder, infection, brain tumor, illicit

drug use, idiopathic
Young adults (18-35) Trauma, alcohol withdrawal, illicit drug use, brain
tumor, idiopathic
Older adults (>35) Cerebrovascular disease, brain tumor, alcohol

withdrawal, metabolic disorders (uremia, hepatic
failure, electrolyte abnormalities, hypoglycemia),
Alzheimer’s disease and other degenerative CNS
disease, Idiopathic, Drugs
การชักแบ่งประเภทตาม ILAE ได้ 2 กลุ่มใหญ่ ตาม source of epileptic discharge
1. localized cortical area: partial seizures
2. both hemispheres พร้ อม ๆ กั น: generalized seizure
Partial seizure
1. simple partial seizures : ผู้ป่วยต้ อง Full consciousness ตลอด มักบอกถึ งรอยโรคที่ cerebral cortex ส่วนต่าง ๆ ตาม
การชักที่แสดงออกมา เช่น motor symptoms, hallucination ที่ผ้ ปู ่ วยรู้ ว่าไม่จริ ง
2. complex partial seizures: พบบ่อย ผู้ป่วยไม่ร้ ู สึกตัวระหว่างชัก มักเกิ ดจาก temporal lobe ผู้ป่วยบางส่วนมี
automatism เช่น เคี ้ยวปาก พูดซ ้า ๆ เดินไปเดินมา มักมี post-ictal confusion
3. secondarily generalized seizures: เริ่ มแบบ partial แล้ ว discharge กระจายไปที่สมองทั ้ง 2 ข้ าง มักเป็ น tonic –
clonic seizures ตามมา
Generalized seizure
1. Generalized tonic clonic seizure : grand mal attacks จะไม่มีอาการเตือน จะเริ่ มด้ วย tonic → หยุดหายใจ กั ดลิ ้น
→ clonic ห่างขึ ้นเรื่ อย ๆ แล้ วหยุด ชักประมาณ 2-3 min post ictal จะง่วง ๆ สับสน
2. Absence seizures: petit mal มักพบในเด็ก ผู้ป่วยจะหยุดนิ่งชั่วขณะ ตามองไม่มีจุดหมาย อาการเป็ นเป็ นวินาที แล้ วหาย
EEG พบ 3/sec generalized spike and wave discharge กระตุ้นโดย Hyperventilation
3. Myoclonic seizures ชักสั ้น ๆ เป็ น involuntary flexion movements มักพบช่วงเช้ า ๆ หรื อหลังตื่นนอน
4. Atonic and tonic sezures พบไม่บอ่ ยมาก พบใน Lennox – Gastaut syndrome
โรคลมชักมีการแบ่งหลายแบบ ของ ILAE จะแบ่งเป็ น localization – related, generalized และ Epilepsies and syndrome
(Undetermined whether focal or generalized)
1. syncope
2. TIA
3. transient global amnesia
4. ไมเกรน (บางราย)
5. ความผิดปกติของการนอนหลับ เช่น cataplexy, narcolepsy, periodic leg movement of sleep
6. Movement disorder
7. Panic attack and hyperventilation syndrome
8. psychogenic non epileptic seizures
Investigation
1. CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca2+, drug level, ตรวจหาสารเสพติดถ้ าสงสัย
2. EEG ส่วนใหญ่ ตรวจตอนไม่ชัก จะสุ่มคลื่นสมองดูว่ามีความผิดปกติบ้างไหม ถ้ าดีที่สดุ คือตรวจขณะชักโดยทาเป็ น video –

EEG monitoring โดยใช้ ในรายที่ไม่มั่นใจการวินิจฉั ย รั กษายาก หรื อจะผ่าตัด ที่ America แนะนาให้ ทา EEG และ CT scan or
MRI ทุกรายที่ชักครั ง้ แรก
3. Imaging: CT or MRI โดยถ้ าฉุกเฉิน CT จะดีที่สุดไม่ต้อง Contrast โดยเฉพาะถ้ ามีประวัติสงสัยหรื อเป็ นชักเฉพาะที่ แต่ถ้า
ไม่ฉุกเฉิ น MRI จะให้ ข้อมูลได้ ดีกว่า
PET and SPECT จะใช้ ร่วมกั บ MRI ในการยืนยันตาแหน่งที่สงสัยว่าเป็ นจุดกาเนิดโรคลมชัก
1. รั กษาสาเหตุของการชัก เช่น แก้ electrolyte, ผ่าตัด brain tumor แต่ถ้ามีการผ่าตัดแนะนาให้ กิ นยากั นชักต่อไปอีก
ประมาณ 1 ปี แล้ วค่อย ๆ ลดขนาดจนหยุดยา
2. หลีกเลี่ยงปั จจัยกระตุ้น แต่ละคนจะไม่เหมือนกั น ที่พบบ่อยเช่น อดนอน ดื่มสุรา เครี ยด
3. การให้ ยากั นชัก, ควรเริ่ มให้ เมื่อ
 recurrence unprovoked seizure

 สาเหตุการชักแก้ ไขไม่ได้ เช่น Stroke
 ชักครั ง้ แรกที่เสีย่ งชักซ ้าสูง โดยมีลักษณะคือ ตรวจพบ neurodeficit, status epilepticus, มี Todd’s paralysis,
ประวัติโรคลมชักในครอบครั ว, EEG ผิดปกติ
 บางอาชีพ เช่น ขับรถ กั บตันเครื่ องบิน
การเลือกยากันชัก
Primary GTC Partial Abscence Atypical absence,

myoclonic, atonic
1st line Valproic acid Carbamazipine Valproic acid Valproic acid
Lamotrigine Phenytoin Ethosuximide
Lamotrigine
Valproic acid
Alternative Phenytoin Topiramate Lamotrigine Lamotrigine
Carbamazepine Levetiracetam Clonazepam Topiramate
Topiramate Tiagabine Clonazepam
Zonisamide Zonisamide Felbamate
Felbamate Gabapentin
Primidone Primidone
Phenobarbital Phenobarbital
กรณี กินยากันชักมา 2-5 ปี แล้ วไม่ชักเลย พิจารณาลดยาช้ า ๆ แล้ วหยุดยา แต่จะมีชักซ ้าหลังหยุดยา 50 %
Dose ยากันชักที่ใช้ บ่อย
1. Carbamazepine (100,200 mg) start 200 mg/day เพิ่ม 200 mg ทุก 3 วัน จนได้ 400 – 600 mg/day ให้ เป็ น bid – qid
ระดับยาเป้าหมาย 4 – 12 mcg/ml
ADR: มึนศีรษะภาพซ้ อนเดินเซ น ้าหนักขึ ้น ง่วงซึม, Severe ADR: Leukopenia, SJS/TEN, Liver toxicity, AA
กระตุ้นให้ ชักใน generalized epilepsy
2. Phenytoin (50 mg tab, 125mg/5ml) 3 – 5 mg/kg ปรั บทีละเท่านี ้เช่นกั นทุกวันจนได้ 200 – 300 mg/day
ถ้ ากาลังชัก load 10mg/kg in 30 min then 100 mg v/po q 6-8 hr, ระดับยา 10 – 20 mcg/ml
ADR เพลียม มึนศีรษะ เดินเซ N/V สับสน, Severe ADR SJS/TEN, Hepatic failure, arrhythmia, LN โต
3. Phenobarbital (15,16,30,32,60,100 mg tab) start 30 mg/day เพิ่ม 30 mg q 2 week จนได้ 60-120 mg/day tid ระดับ
ยา 15 – 45 mcg/ml
ADR เหงือกบวม osteoporosis fatigue N/V ภาพซ้ อน เด็กจะซนมาก, Severe ADR leukopenia hepatic failure SJS/TEN
4. Valproic acid (125,250,500 mg tab) tid start 250 mg เพิ่ม 250-500mg/d q week จนได้ 750 – 2000 mg/day
ระดับยา 40-100 mcg/ml
ADR:ง่วงซึม เดินเซ น ้าหนักขึ ้น Plt ลด ผมร่ วง ไม่ตกไข่, Severe ADR:hepatic failure (esp เด็ก), AA, mental slow(เด็ก)
5. Lamotrigine (25, 100, 150, 200 mg) bid start 25 mg เพิ่ม 25 mg q 2 week ถ้ าให้ ร่วมกั บ valproic ต้ องปรั บ dose ช้ า
ลง 50% จนได้ 100 – 200 mg/day drug level 3-14 mcg/ml
ADR: มึนศีรษะ, ปวดหัว นอนไม่หลับ ตาพร่ า Severe ADR ผื่นแพ้ รุนแรง
6. Levetiracetam (Kreppra 250,500,750 mg,1g) start 250-500 mg/d เพิ่ม 250-500 mg q 1 week จนได้ 1-2 gm/day
ยาให้ เป็ น q 12 hr drug level 10-40 mcg/ml
ADR เหนื่อยเพลีย มึนศีรษะ หงุดหงิด กระวนกระวาย ประสาทหลอน
การใช้ ยากันชักมากกว่ า 1 ชนิด
- ถ้ ายากั นชักชนิดแรกควบคุมชักได้ ไม่ดี ถ้ าไม่ตอบสนองต่อยาทั ้ง ๆ ที่ทนต่อยาได้ ดี หรื อทนต่อยาไม่ได้ ให้ เปลี่ยนยาเป็ น

second monotherapy หากยาชนิดแรกได้ผลบางส่วนให้ adjunctive therapy เพิ่ม การเปลี่ยนยาให้ ทาช้ า ๆ โดยให้ ยา
ใหม่จนได้ ระดับแล้ วค่อย ๆ ลดยาเก่ า
- หากให้ ยาไป 2 – 3 ชนิดแล้ วควบคุมไม่ได้ โอกาสหายมีน้อยมากถือว่าเป็ น refractory or intractable epilepsy ให้ refer
การให้ ยากันชักในผู้หญิง
- ยาคุมกาเนิดลดประสิทธิภาพ แนะนาให้ กินยาคุมที่มี EE 50mcg/เม็ด หรื อคุมกาเนิดวิธีอื่นด้ วย

- ให้ Folic acid เสริ มก่ อน pregnancy จะลดความเสี่ยงต่อ congenital defect ในทารก
- การวางแผนตั ้งครรภ์ให้ ลดยาให้ ต่าที่สดุ ใช้ ยาให้ น้อยที่สุด พยายามเปลี่ยน Valproic เป็ นยาอื่น ควรให้ vit K เสริ มก่ อน
คลอด ให้ นมบุตรได้ ตามปกติ
Acute Meningitis
Acute Bacterial Meningitis

Clinical syndrome: ไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ตาสู้แสงไม่ได้ คลื่นไส้ อาเจียน (อาจไม่มีไข้ ในผู้สูงอายุ)
Adapted from Clin Infect Dis 2004;39:1267.
Management :
1. Admit
2. ส่ งตรวจ CT scan หากมี indication ดังต่อไปนี:้
 Immunocompromised state = HIV, receiving immunosuppressive therapy, or after transplantation

 History of CNS disease = Mass lesion, stroke, or focal infection
 New onset seizure =Within 1 week of presentation; some authorities would not perform a lumbar
puncture on patients with prolonged seizures or would delay lumbar puncture for 30min in patients
with short, convulsive seizures
 Papilledema
 Abnormal level of consciousness …
 Focal neurologic deficit = dilated nonreactive pupil, abnormalities of ocular motility, abnormal visual
fields, gaze palsy, arm or leg drift
- ถ้ ามีลักษณะดังกล่าว ให้ take H/C, start dexamethasone (ดูข้อ 4) and empirical antibiotic แล้ วส่งผู้ป่วยไป CT
- หากผล CT ไม่มี mass effect ให้ ทา lumbar puncture ได้ (ดูข้อ 3)
3. หากไม่มี indication ดังในข้ อ 2 แล้ ว
- ให้ เจาะเลือดเพื่อส่ง CBC, serum glucose, +/- Hemoculture, etc.
- ทา lumbar puncture, อธิบาย+เตรี ยมผู้ป่วย; LP วัด open & closed pressure, ดูความขุ่นของ CSF [หาก open
pressure > 25 cmH2O = High-risk for herniation; Start mannitol then consult neurosurgery]
- ส่ง CSF เพื่อตรวจ (1) C/S, G/S (2) glucose, protein (3) cell count & diff (4) เก็ บไว้ ตรวจ Gram stain เอง (5) หรื อ
ตรวจเพิ่มพิเศษทางห้ องปฏิบตั ิการอื่นๆ
- ย้ อม Gram stain เอง หากพบเชื ้อให้ พิจารณาร่ วมกั บประวัติ ว่านึกถึงเชื ้อใดมากที่สุด และให้ specific antibiotic แต่
หากไม่พบเชื ้อ ให้ start empirical antibiotic แล้ วคอยติดตามผลเพาะเชื ้อ
4. การให้ dexamethasone อาจช่วย improve outcome & survival rate โดยเฉพาะใน community-acquired bacterial
meningitis
- Dose: 0.15 mg/kg หรื อ 10 mg IV q 6 hr x 4 days ให้ ในช่วง 10-20 นาทีก่อนให้ antibiotic หรื อพร้ อม antibiotic
(เน้ นโดยเฉพาะ dose แรก หากให้ หลังจากนี ้อาจจะไม่มีประโยชน์)
5. Empirical antibiotic พิจารณาตาม Host factor และประวัติ
Clinical scenario Empirical ATB treatment
Normal adults (Ceftriaxone 2 g q 12 h or Cefotaxime 2 g q 6 h)
plus Vancomycin 15-20 mg/kg (1 g) IV drip q 12 h*
Head injury/Post-neuroSx Ceftazidime 2 g IV q 8 h + Vancomycin 1 g IV drip q 12 h
Elderly/Immunocompromised Ceftazidime 2 g IV q 8 h + Vancomycin (adjusted dose) + Ampicillin 2

g IV q 4 h
* Vancomycin ให้ในกรณี ทพี ่ บเชือ้ penicillin resistance S.pneumoniae ใน community แถบนัน้ มาก
** Postexposure-prophylaxis in close contacts of patient with meningococcemia : Ceftriaxone 250mg IM

single dose or
Rifampicin 600 mg PO bid x 2 days or Ciprofloxacin 500 mg PO single dose
6. Specific ATB (ปรั บยาตามผลเพาะเชื ้อและความไวด้ วย)
Organisms Antimicrobials Dose/Interval
S. pneumoniae PLUS Ceftriaxone 2 g q 12 h
- Cefotaxime 2gq 6h
- Cefepime 2gq 8h
Vancomycin 15mg/kg q 6-12 h
N. meningitides penicillin sensitive PGS 3-4 mU q 4 h
- Ampicillin 2gq 4h
penicillin resistant Ceftriaxone
- Cefotaxime
Gram neg rod, H. influenzae 3rd Gen Cephalosporin
P. aeruginosa Ceftazidime 3gq 8 h
S. aureus (MSSA) Oxacillin 1.5-2 g q 4 h
S. aureus (MRSA), Staph coagulase negative Vancomycin 1 g q 12 h
L. monocytogenes Ampicillin 2gq 4h
Bacteroides, Fusobacterium Metronidazole 0.5 g q 6 h
S. agalaciae PGS, Ampicillin
เชื ้อ N. meningitides ให้ ATB 7 วัน H. influenza ให้ 7 วัน S. pneumonia ให้ 10 -14 วัน gram negative 14 – 21 วัน
L.monocytogenes 21 วันขึ ้นไป
7. ติดตามผล CSF Profiles เพื่อยืนยันการวินิจฉั ยด้ วย
Pressure WBC Glucose Protein

Condition Appearance
(cm H2O) (/mm 3) (mg/dl) (mg/dl)
Normal Clear 9-18 0-5 Mononuclear 50-75 15-40
Bacterial Cloudy 18-30 100-10,000 PMN 100-1,000

<45
TB Cloudy 18-30 <500 Mononuclear 100-200
(<50% of BG)
Fungal Cloudy 18-30 <300 Mononuclear 40-300
Aseptic (mostly Clear 9-18 <300 PMN  Mono 50-100 50-100

viral)
BG= blood glucose ในขณะที่ทา lumbar puncture
 สาหรับ Viral meningitis หากมีอาการไข้ URI symptoms นามาก่ อนอาจจะช่วยสนับสนุนการวิ นิจฉัย และหากพบว่ าซึม
มาก มีพฤติ กรรมเปลี ่ยนแปลง มีอาการชักให้คิดถึง Viral encephalitis และในกรณี ทมี ่ ีอาการทางคลินิก (มีfocal
neurological deficit, ชัก หรื อซึมมาก)หรื อมี vesicle ทีเ่ ข้าได้กับ herpes infection อาจพิจารณาให้ Acyclovir 10
mg/kg IV drip in 1 hr q 8 hr 14 วันเพือ่ รักษา herpes simplex encephalitis
 กรณี ทมี ่ ีอาการอยู่ นาน หรื อรักษาแบบ bacterial ทีเ่ หมาะสมแล้วยังไม่ดีขึ้น ต้องคิ ดถึ งภาวะ fungal/TB meningitis หรื อ
Pathogen อืน่ ๆ รวมถึ ง paraminingeal infection เช่น subdural empyema, brain abscess ด้วย
Aseptic Meningitis
Definition Etiologies
 Negative bacterial • Viral: Enteroviruses(most common),HIV, HSV(type2>1), VZV,mumps,

microbiologic data lymphocytic horiomeningitis virus, Encephalitis viruses, adenovirus, polio,
 Aseptic = less likely to be CMV, EBV
bacterial, but can be
infectious or noninfectious • Parameningeal focus of infection (eg, brain abscess, epidural abscess,
 (aseptic meningitis can be septic thrombophlebitis of dural venous sinuses, or subdural empyema)
neutrophilic, though less
• TB, fungal, spirochetal (Lyme, syphilis, leptospirosis), Rickettsial, Coxiella,
common)
Ehrlichia
• Partially treated bacterial meningitis
• Medications: TMP/SMX, NSAIDs, IVIg and antilymphocyte globulins,

penicillin, isoniazid
• Systemic illness: SLE, sarcoidosis, Behçet’s, Sjögren’s syndrome,
rheumatoid arthritis
• Neoplasms: intracranial tumors (or cysts), lymphomatous or carcinomatous

meningitis(CSF cytology or flow may be reactive and diagnosis may require
meningeal biopsy)
Management
• No Antibiotics if suspect viral (cell count <500 w/ >50% lymphs, TP <80–100 mg/dL, normal glc, neg Gram
stain, not elderly/immunosupp.)
• Treat underlying cause.
• Microbacterial : Antimycobacterial treatment plus dexamethasone
• Fungal: amphotericin B or lipid formulation, ± 5-fluorouracil
Viral Encephalitis
Definition : Viral infection of the brain parenchyma with evidence of neurologic dysfunction
Clinical manifestations
• Fever, HA, Altered MS,± seizures and focal neurological findings
Investigation
• LP: lymphocytic pleocytosis; PCR for HSV (95% Se & Sp at 2–3 d),VZV,CMV, EBV, HIV, JC,
adeno/enterovirus,
• MRI (CT if MRI unavailable); HSV-1: temporal lobe lesions/edema
• EEG (to R/O seizure; findings in encephalitis are non-specific)
• Dilated retinal exam
• Serologies; vaccine history, ELISA of nasal or respiratory swabs for respiratory viruses
Management
• HSV, VZV: Acyclovir 10 mg/kg IV q8h
• CMV: Ganciclovir ±Foscarnet; supportive care for most other etiologies
Parkinson’s disease
Parkinsonism: The syndrome of parkinsonism, based on clinical features of tremor at rest, bradykinesia,
rigidity, flexed posture, loss of postural, and freezing of gait
2011, Fahn, Jankovic, Hallett classification of parkinsonism
 Primary
 Secondary: infections, toxins, drugs, tumor, trauma, vascular, metabolic
 Parkinsonism-plus syndromes: MSA, PSP, corticobasal degeneration, Parkinsonism with dementia
 Heredodegenerative disorder
 Benign parkinsonism: dopa-responsive dystonia (DRD)
Parkinson’s disease is a progressive, neurodegenerative disorder that is characterized by severe motor
symptoms, including uncontrollable tremor, postural imbalance, slowness of movement and rigidity.
Clinical features of PD
Cardinal Features Other Motor Features Non motor Features
Bradykinesia Micrographia Anosmia
Rest tremor Masked facies Sensory disturbances (e.g., pain)
Rigidity (hypomimia)equalize Mood disorders (e.g., depression)
Gait disturbance/postural instability Reduced eye blink Sleep disturbances
Soft voice (hypophonia) Autonomic disturbances
Dysphagia Orthostatic hypotension
Freezing Gastrointestinal disturbances
Genitourinal disturbances
Sexual dysfunction
Cognitive impairment/Dementia
UK PDS Brain Bank Criteria for the diagnosis of PD
Step 1: Diagnosis of a parkinsonian syndrome
Bradykinesia (slowness of initiation of voluntary movement with progressive reduction in speed and
amplitude of repetitive actions) and at least one of the following:
(i) muscular rigidity,
(ii) 4–6 Hz rest tremor
(iii) postural instability not caused by primary visual, vestibular, cerebellar or proprioceptive dysfunction
Step 2: Exclusion criteria for PD Step 3: Supportive criteria for PD (three or

more required for diagnosis of definite PD)
(i) History of repeated strokes with stepwise
progression of parkinsonian features (i) Unilateral onset
(ii) History of repeated head injury (ii) Rest tremor present
(iii) History of definite encephalitis (iii) Progressive disorder
(iv) Oculogyric crises (iv) Persistent asymmetry affecting side of

onset most
(v) Neuroleptic treatment at the onset of symptoms
(v) Excellent response (70–100%) to
(vi) More than one affected relative
levodopa
(vii) Sustained remission
(vi) Severe levodopa-induced chorea
(viii) Strictly unilateral features after 3 years
(vii) Levodopa response for 5 years or
(ix) Supranuclear gaze palsy more
(x) Cerebellar signs (viii) Clinical course of 10 years or more
(xi) Early severe autonomic involvement
(xii) Early severe dementia with disturbances of

memory, language and praxis
(xiii) Babinski’s sign
(xiv) Presence of cerebral tumour or communicating

hydrocephalus on CT scan
(xv) Negative response to large doses of levodopa (if

malabsorption excluded
Non motor symptom ที่พบบ่อยและการรั กษา
1. ภาวะซึมเศร้ า น่าจะเกิ ดจากตัวโรค PD เอง
การรั กษา ให้ Amitriptyline ถ้ าผู้ป่วยไม่มีสมองเสื่อม (นิยมใช้ SSRI มากกว่า TCA)
2. Dementia PD with dementia dementia จะต้ องเกิ ดหลังมีอาการ PD เกิ น 1 ปี ขึ ้นไปโดยประมาณ
การรั กษา Rivastigmine(1.5mg) 1.5 mg bid ค่อย ๆ เพิ่ม max 6 mg bid พบว่าอาการสั่นจะเพิม่ ขึ ้นช่วงปรั บยาแล้ วกลับ
เป็ นปกติ motor symptom ไม่แย่ลง
Memantin(5,10 mg 7,14 mg ER) 5mg/day ใน Week แรก max 20mg/day ถ้ า dose>10/day แบ่ง bid ได้ ผลบ้าง
3. Autonomic dysfunction
คนไทยพบใจสั่น 66%, Orthostatic hypotension51%, เวียนศีรษะ46%, Syncope37%, diarrhea28% constipation 6%
Orthostatic hypotension พบบ่อยในผู้สูงอายุ, ได้ ยาที่ออกฤทธิ์ต่อ dopamine ขนาดสูง
รั กษาโดย Advice ให้ ดื่มน ้ามากขึ ้น, ระวังการเปลีย่ นท่าทางเร็ว ๆ, ใสถุงน่องไล่เลือด, ใช้ ยาเพิ่มความดันเช่น ให้ กินเกลือแกง,
midodrine(2.5,5,10 mg) 2.5-10 mg oral q 8 hr ถ้ าไตไม่ดีใช้ แค่ 2.5 mg q 8 hr หรื อใช้ Fludrocortisone(0.1mg) 1 tab
oral OD (ใช้ ได้ 0.1-0.4 mg/d) ปั สสาวะบ่อย กลั ้นไม่อยู่ nocturia อาจให้ oxybutynin tolterodine trospium(20 mg) 1 tab
oral bid อายุเกิ น 75 ให้ OD solifenacin, ท้ องผูกบ่อยให้ Stool softener เช่น Mom, bisacodyl, senna
4. นอนหลับผิดปกติ และประสาทหลอน มีทั ้งนอนไม่หลับ หรื อหลับมากไป ผู้ป่วยส่วนหนึ่งมีอาการหลับทันที

(sleep attack) อาจเป็ นอันตราย โดยเฉพาะระหว่างขับรถ หรื อใช้ เครื่ องจักร มักเกิ ดขณะเริ่ ม หรื อปรั บขนาดยา ให้ แนะนาไม่ให้
ผู้ป่วยขับรถ บางรายมีพฤติกรรมผิดปกติของการนอนหลับระยะ REM (REM behavioral disorder:RBD) คือจะมีฝัน
ร้ าย แต่จะแสดงออกเป็ นดิ ้น เตะ ต่อย ให้ ยา clonazepam 0.5 – 1.5 mg hs ช่วยได้ บางคนมี visual hallucination nลาง
คืน ให้ ปรั บลดยา Levodopa หรื อให้ clozapine (25,50,100,200 mg) 12.5 – 25 mg/day
การรั กษา แบ่ งเป็ นใช้ ยาและไม่ ใช้ ยา โดยการรั กษาโดยใช้ ยามีดังนี ้
1. Levodopa ที่มีใช้ เช่น Levodopa 100 or 250 mg/Carbidopa 25mg เป็ น sinemet (25/100, 25/250)
Levodopa 100 or 200 mg/benserazide 25 or 50 mg เป็ น Madopar (25/100, 50/200)
การ Start L-dopa ให้ เริ่ มขนาดเม็ดเล็กที่สุด ½ - 1 tab bid แล้ วค่อย ๆ เพิ่มขนาดและความถี่ เป็ น 3-4 ครั ง้ ต่อวัน
ผลการรั กษาจะดีขึ ้นใน 2 อาทิตย์ หากใช้ ยาขนาดถึ ง 1000 mg/day ไม่ response คิดถึ งโรคอื่น
ควรให้ Domperidone 10 – 20mg ก่ อนให้ L dopa 30 min หรื อพร้ อม L dopa
การให้ L dopa ควรให้ ตอนท้ องว่าง เพราะโปรตีนลดการดูดซึมยา
ADR: N/V, orthostatic hypotension, ง่วงซึม, ฝั นร้ าย, Hallucination, OCD, คล้ ายติดยา, Dyskinesia(Peak dose,
biphasic), Wearing off phenomenon, motor fluctuation, on-off phenomenon (หยุดการเคลื่อนไหวทันทีที่ยาหมดฤทธิ์)
โดยพวกภาวะแทรกซ้ อนทางการเคลื่อนไหวการให้ L- dopa ร่ วมกั บ DA agonist แต่ทีแรกลดโอกาสเกิดได้
2. Dopamine agonist
Ergot derivative: bromocriptine 5-30 mg/day tid ไม่นิยมใช้
Non – ergot derivative: Pramipexole 0.125 mg tid เพิ่มทีละ 0.125mg/มื ้อ q 1 week จนได้ 0.75 – 4.5 mg/d
Piribedil start 50mg/d เพิ่มเป็ น 150-300 mg แบ่ง bid
Ropinirole start 0.75 mg/day เพิ่มเป็ น 8-24 mg
3. COMT inhibitor ให้ ยาพร้ อม L-dopa ใน pt ที่มีภาวะแทรกซ้ อนด้ านยาหมดฤทธิ์ก่อนกาหนดหรื อการเคลื่อนไหวไม่

สม่าเสมอ Tolcapone ลด off time ได้ 2-3 hr/day Entacapone ลด off time ได้ 1.5-2 ชั่วโมงต่อวัน มีในไทย
4. MAO-B inh
Selegiline 5-10 mg/d OD or เช้ า เที่ยง ใช้ เป็ น first line drug ใน early PD ที่ไม่เคยรั บยาอื่นมาก่ อน หรื อเป็ นยาเสริ ม
Rasagiline 1-2 mg/d
5. Anticholinergic drug รั กษาอาการสั่นเป็ นหลัก
Trihexyphenidyl (Artane) 0.5 – 1 mg bid-tid, benztropine (Cogentin) 0.5-2 mg bid ไม่แนะนาเป็ นยาขนานแรก
6. กลุ่มอื่น ๆ Amantadine 100 mg/d กรณี ยามาตรฐานยัง control ไม่ได้
7. การรั กษาแนวทางใหม่ เช่น DBS, Pallidotomy
แผนภูมิแสดงแนวทางการรักษาด้ วยยาในผู้ ป่วยโรคพาร์กินสันในระยะแรก
แผนภูม ิ : แนวทางการรั กษาด้ วยยาในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันในช่วงทีม่ ีการตอบสนองต่อยาไม่สมา่ เสมอ
Headache
International Classification of Headache Disorders (ICHD-2) ได้ ปวดศีรษะออกเป็ น 3 แบบ คือ
1) Primary Headache: Migraine, Tension, Cluster and other trigerminal autonomic cephalalgia
2) Secondary Headache: เกิ ดจาก Trauma, Tumors, Infection, Drugs/Substances, Extracranial causes (Temporal
arteritis, Sinusitis, Glaucoma, TMJ arthritis, Toothache)
3) Cranial Neuralgias: เช่น Trigeminal neuralgia
เป็ นปั ญหาที่พบบ่อย และแพทย์ ต้ องสนใจเป็ นพิเศษ โดยเฉพาะ “Red Flag” ที่อาจบ่งชี ้ถึ งโรคที่ร้ายแรง
Red flag for headache
1. อาการปวดมากที่สุดในชีวิต หรื อ เกิ ดขึ ้น 4. เริ่ มเป็ นอายุ มากกว่า 55 ปี

ทันที(อาจนึกถึ งSAH) 5. อาการปวดศีรษะที่พึ่งเกิ ดในกลุ่มคนไข้ มะเร็ ง HIV
2. อาการปวดเป็ นมากขึ ้น รบกวนการนอน 6. มี Focal neurologic symptoms
หลับ หรื อมีทันทีตอนตื่นนอน 7. มีไข้ Stiffneck หรื อ มี conscious change
3. อาการปวดมากขึ ้นเมื่อเปลี่ยนท่าทาง เบ่ง 8. มีอาเจียน ร่ วมด้ วย
หรื อไอ 9. อาการปวดสัมพันธ์ กั บ local tenderness, Jaw
claudication
Tension-type headache
History Physical examination
ปวดศีรษะสองข้ าง คล้ ายมีอะไรมา รั ดหรื อบีบ อาการไม่ ปกติ (อย่ าลื มตรวจร่ างกายทางระบบประสาทให้ครบและ
สัมพันธ์กับ กิ จกรรมมักเป็ นตอนบ่ายๆเย็นๆเนื่องจากการล้า อย่ าลื มดู fundi เพือ่ rule out 2nd causes)
ของกล้ ามเนือ้ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไม่มี
photophobia/phonophobia
Management
- Prophylaxis
 Relaxation พักผ่อน ออกกาลังกาย

 Low dose tricyclic antidepressants: nortriptyline or amitriptyline 10 -50 mg HS
- Abortive
 1st line – Paracetamol 500 mg oral 2 tab prn for headache q 4-6 hr or Ibuprofen 200 or 400 mg oral
ประเด็นการรั กษาไม่หายขาดหรื อผลการ รั กษาไม่น่าพอใจต้ องพิจารณาในประเด็นดังต่อนี ้
1. ไม่ได้ ปรั บเปลี่ยนพฤติกรรมหรื อท่า ทางในการทางานแบบเดิมๆ
2. ความเครี ยดหรื ออาการทางจิตใจที่ไม่ได้ รับการค้ นหาและไม่ได้ รับการรักษา
3. วินิจฉั ยผิด มีโรคอื่นๆที่อาการคล้ายๆ Tension Headache เช่น Occipital arteritis, cervical spondylosis,
Cerebellar lesion, Hypertension ซึ่งภาวะเหล่านี ้ล้ วนแล้ วแต่มีมาด้ วยอาการปวดท้ ายทอยในระยะแรกแต่ต่อมาในระยะ
หลังความรุ นแรงจะทวีความรุ นแรงมากขึ ้น ดังนั ้นเมื่อรั กษามาระยะหนึ่งไม่หายจึงควรหันกลับมาคิดใหม่ถึง diagnosis
และพิจารณาส่งต่อให้ ผ้ เู ชี่ยวชาญดูต่อ
Migraine
ปวดศีรษะข้ างเดียว หรื อ สองข้ าง ปวดรอบกระบอกตา ปกติ

ลักษณะปวด ตุ๊บๆ อาการเป็ นอยู่นาน 4–72 ชม. มักมี N/V
*complicated migraine อาจจะมีภาวะ neurological
มี Photophobia ได้ อาจมี Aura นา
deficit ได้
Management
-หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น (ความเครียด อาหาร ชอคโกแลต คาเฟอีน ยาสูบ สภาพแวดล้ อมต่างๆ)
-Abortive ควรแนะนาให้ ผ้ ปู ่ วยรั บประทานยาแก้ ปวดให้ เร็ ว(ภายใน 30-60 นาทีหลังonset) จะได้ ผลดีกว่า
 NSAIDs: Ibuprofen 200 or 400 mg oral, Naproxen 250-500 mg oral
 ยากลุ่ม caffeine ผสม ergots

 Triptans: Sumatriptan oral 25 mg or 50 mg, repeat in 2 hr (max 200 mg/day) ระวังในกลุ่มคนไข้
coronary heart disease
-Prophylaxis (ถ้ ามีอาการมากกว่าสัปดาห์ละ 1 ครั ง้ ) ให้ ลองให้ ยาจนครบ 3 เดือนก่ อนพิจารณาเปลี่ยน ถ้ าไม่ได้ ผล ยาที่
แนะนาให้ ใช้ ต้องพิจารณาเป็ นรายๆตาม underlying ของผู้ป่วยเช่น
 Propanolol oral 40 -120 mg bid (ผู้ป่วยเบาหวานหรื อพวกเครียดซึมเศร้ าไม่ควรใช้ )

 Amitriptyline oral 10-75 mg hs (ใช้ ได้ ดีในผู้ที่มีความเครี ยดร่ วมด้ วย)
 Sodium valproate oral 400–600 mg bid (ห้ ามใช้ ในผู้ป่วยโรคตับ)
 Topiramate oral 25–200 mg/d (ให้ แล้ วจะมีปัญหาเรื่ องมึนมากผู้ป่วยอาจไม่ กินยาจึงไม่หาย)
-N/V ให้ metoclopramide oral,IV 5-10 mg
**หากรักษาไม่หายขาดหรื อผลการรักษาไม่น่าพอใจต้องพิจารณาในประเด็ นดังต่ อนี ้
 พิจารณาว่ าเป็ นไมเกรนจริงหรื อไม่ ? ทบทวน diagnosis

 ให้ดูว่าผู ้ป่วยใช้ยาอะไรนอกเหนือจากยาทีเ่ ราให้ เพราะว่ ามียามากมายทีท่ าให้ปวดศี รษะเช่นยากลุ่ม Nitrate,
Enalapril, Ca blocker, PPI, ยาคุมกาเนิด เป็ นต้น
 ให้พิจารณาการดื ้อต่ อยา Cafergot หรื อ Cafergot induced headache ซึ่งภาวะนีย้ ิ่ งรักษาด้วยยากลุ่ม
Ergotamine จะยิ่ งทาให้ปวดศี รษะถี ่ขึ้นก็เป็ นได้ หรื อเป็ นRebound headache จาก cafergot.
 อาการทีอ่ าจไม่ใช่ไมเกรน ต้องระวัง !!! อาการเป็ นรุนแรงขึ้นเรื ่อยๆ มีอาการร่ วมอืน่ ๆเช่นชัก ปวดแต่ ละครั้งดู
รุนแรงผิ ดปกติ หรื อ ตาม “Red flag” มา admit บ่อยๆ ต้องหาสาเหตุอนื ่ ร่ วมด้วยต่ อไป
Cluster headache
อาการปวดศีรษะทันทีจนปวดสูงสุดภายใน 15 นาทีและเป็น Partial Horner’ssyndrome (miosis and ptosis) ตอนที่มี

อยู่นาน 30 -180 นาที เป็ นได้ หลายครั ง้ /วัน มักปวดบริ เวณ อาการปวดศีรษะ
รอบดวงตา มักเป็ นข้ างเดียว โดยมีอาการน ้าตาน ้ามูกไหล
ขณะไม่ปวด PE : normal
เหงื่อออก หนังตาตกด้ านเดียวกับที่ปวดได้
Management
Abortive
 Oxygen 7 LPM for 15 minutes via face mask

 Sumatriptan, NSAIDS
Prophylaxis
 Verapamil 120 to 160 mg two to three times per day

อาการปวดหัวอย่าลืมดูด้วยว่าเกิดจาการใช้ ยาแก้ ปวดเกิ นด้ วยหรือไม่ เพราะถ้ าใช่การรั กษาจะต้ องลดและหยุดยา
ไม่ใช่ให้ ยาแก้ ปวดเพิ่มไปอีก
Approach to Peripheral Neuropathy

• Weakness, fasciculations, numbness, dysesthesias (burning/tingling)
• ± Autonomic dysfunction (orthostasis, bowel/bladder retention/incontinence, impotence)
• Depressed or absent DTRs (may be normal in small fiber neuropathy)
Etiologies
• Mononeuropathy (one nerve): entrapment, compression, trauma, DM, Lyme
• Mononeuropathy multiplex ปั จจุบนั จะเรี ยกว่า multiple mononeuropathy (axonal loss of multiple, separate,
noncontiguous nerves):
DM, vasculitides, sarcoid, , Lyme, Sjögren
• Polyneuropathy (multiple symmetric nerves, generally length dependent)
Demyelinating
 acute: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) = Guillain-Barré

 subacute: meds (paclitaxel), paraneoplastic
 chronic: DM, CIDP, hypothyroidism, toxins, paraproteinemia, hereditary
Axonal
 acute: porphyria, vasculitis, uremia

 subacute: meds (cisplatin, paclitaxel, vincristine, INH), EtOH, sepsis, paraneoplastic
 chronic: DM, uremia, lead, arsenic, Lyme, HIV, paraproteinemia, B12 defic
Investigation
• Distal symmetric polyneuropathy: start with glc or HbA1C, B12
• Electrolytes, BUN/Cr, CBC,TSH, LFTs, ANA, ESR, HIV and heavy metal screening as indicated by clinical
history and exam
• EMG & NCS (often no change in first 10–14 d or in small fiber neuropathy)
• Autonomic testing / skin biopsy(polyneuropathy), nerve biopsy (mononeuropathy multiplex)
• MRI if possible radiculopathy or plexopathy
GUILLAIN-BARRÉ Syndrome (GBS)

Definition and epidemiology
• Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP)
• Incidence 1–2 per 100,000; most common acute / subacute paralysis
Clinical manifestations Investigation
• Precipitants: viral illness (EBV, CMV, HSV, HIV), URI (Mycoplasma), (ผลตรวจอาจปกติในช่วงวันแรกๆ)
gastroenteritis(Campylobacter), surgery, immunizations 1-3 wk prior. • LP: albuminocytologic dissociation =

protein without pleocytosis (<20
• Sensory dysesthesias & numbness มักเป็ นอาการแรก, back pain ก็
lymphs)
เป็ นอาการที่พบบ่อย
• EMG & NCS: decrease nerve
• Ascending symmetrical paralysis over hours to days
conduction velocity and conduction block
• Hypoactive then Absent reflexes
• FVC & NIF: to assess for risk of
• Respiratory failure 30%;autonomic instability & arrhythmias 50% respiratory failure
• Fisher variant: ophthalmoplegia, ataxia, areflexia; associated with
anti-GQ1b antibodies
Management
• Plasma exchange or IVIg (no additional benefit with both)
 Plasmapheresis: Five exchanges (40-50 mL/kg) qod

Risks: Bleeding, infection, hematoma formation, C/I : sepsis, active bleeding, cardiovascular instability.
 IVIg: 0.4 /kg/day daily × 5 days. Check IgA level prior to administering IVIg.
ให้ acetaminophen & diphenhydramine ก่ อนให้ แต่ละครั ้ง
Risks: headaches, myalgias, arthralgias, flu-like , fever, & vasomotor reactions. Serious
complications(rare): anaphylaxis in IgA deficient pts, aseptic meningitis, CHF, stroke, MI, renal failure.
C/I: hyperviscosity, CHF, CRF, congenital IgA deficiency.
IVIg และ plasmapheresis ช่วยให้ การฟื ้นตัวเร็วเท่านั ้น ผลความพิการในระยะยาวพบว่าไม่ได้ดีขึ ้น
• Supportive care with monitoring in ICU setting if rapid progression or respiratory failure
( Intubate if FVC < 15 cc/kg or 1 L & NIF < 20 or rapid decline. If intubation >2 wk, consider tracheostomy)
• Watch for autonomic dysfunction: labile BP, dysrhythmias (telemetry) and SIADH
ห้ ามใช้ steroid รั กษา
Myasthenia Gravis
Definition and epidemiology
• Autoimmune disorder with Ab directed against acetylcholine receptor (AChR) in NMJ
• Prevalence: 1 in 7,500; affects all ages, peak incidence 20s–30s (women), 60s–70s (men)
Clinical manifestations Investigation
• Fluctuating weakness with fatigability (อาการแย่ลงเมื่อใช้ งาน • Bedside: ptosis after 30 seconds of
ซ ้าๆ และดีขึ ้นเมื่อพัก ) sustained upgaze, improved with ice pack
over eyes
• Cranial muscles involved early with ocular (ptosis, diplopia)
in 50%; bulbar (difficulty chewing, dysarthria, dysphagia) in • Neostigmine test: temporary  strength;
15%. Often later progresses to generalized weakness. false positive & negative occur; premedicate
with atropine
• Limb weakness proximal > distal; DTRs preserved; minimal
/ no atrophy • EMG: decrease response with repetitive
nerve stimulation
• Exacerbations triggered by stressors (such as URI,
,stress/surgery/trauma), botox administration, pregnancy or • Anti-AChR Ab
postpartum, drugs (eg, aminoglycosides,
• CT or MRI of thorax to evaluate thymus
procainamide,phenytoin) ; prednisone can worsen acutely
(65% hyperplasia, 10% thymoma)
Management
• Anticholinesterase medications (eg, Pyridostigmine(60mg 180mg controlled release) 30-60 mg q 4-8 hr)
• Thymectomy if thymoma; may lead to improvement in up to 85% Pts without thymoma แนะนาทาใน
Generalized MG โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการ < 60 ปี ทุกราย
• Immunosuppression: prednisone(start 1-2mg/kg/d จนดีขึ ้นแล้ วรวบ dose แล้ วค่อย ๆ ลด dose ±azathioprine,
cyclophosphamide
• Myasthenic crisis: treat precipitant
 Consider hold anticholinesterase if suspect cholinergic crisis if not suspected give Neostigmine 0.5
mg IV push, followed by pyridostigmine 24 mg in 500 mL D5 1/2 NS.
 aggressive immunosuppression with glucocorticoids (methylprednisolone 60 mg IV daily) but watch
for initial worsening
 IVIg : 2 g/kg infused in divided doses over 2-5 days & repeat the dose 6 h later if necessary
 Plasmapheresis remove 2-3 L 3× /wk until improvement, usually five to six exchanges
 ICU if rapid or severe (follow FVC, NIF) and Intubate for FVC < 15 mL/kg & NIF < -20 or rapid
respiratorydecline
** Myasthenic crisis = exacerbation with need for respiratory assistance
** Cholinergic crisis = weakness due to overtreatment with anticholinesterase medications;may have

excessive salivation, abdominal cramping, and diarrhea; rare at normal doses
Approach to Muscular diseases

Etiologies
• Hereditary: Duchenne, Becker, limb-girdle, myotonic, metabolic, mitochondrial
• Endocrine: hypothyroidism, hyperparathyroidism, Cushing syndrome
• Toxic: statins, fibrates, glucocorticoids (critical illness myopathy), zidovudine, alcohol,cocaine, antimalarials,
colchicine, penicillamine
• Infectious: HIV, HTLV-1, trichinosis, toxoplasmosis
• Inflammatory : polymyositis, dermatomyositis, inclusion body myositis
• Progressive or episodic weakness (not fatigue)
• Weakness most often symmetric, proximal > distal (stairs, rising from sitting, etc.)
• ± Myalgias (though not prominent or frequent)
• May develop either pseudohypertrophy (dystrophies) or mild muscle atrophy
Investigation
• CK, aldolase, LDH, electrolytes,ALT/AST, PTH,TSH, ESR, HIV
• Autoantibodies (anti-Jo1, antisynthetase, anti-Mi-2, anti-SRP,ANA, RF)
• EMG/NCS: low-amplitude, polyphasic units with early recruitment, ±fibrillation potentials
• Muscle biopsy, molecular genetic testing (where indicated)
Hiccup
 ภาวะสะอึกเป็ นภาวะที่พบได้ บอ่ ย โดยส่วนใหญ่ เกิ ดแบบชั่วคราว แต่กรณีถ้าเป็ นแบบ Persistant (>48 hours) หรื อ
Intractable(> 2 months) ซึ่งมีผลต่อการดารงชีวติ นอนไม่หลับ หรื อทาให้ เกิ ด Wound dehiscence ได้ จาเป็ นต้ องได้ รับ
การรั กษาและหาสาเหตุต่อไป
 ภาวะสะอึกเกิ ดจากการหดตัวของ diaphragm and the inspiratory intercostal muscles ทาให้ หยุดชะงักการหายใจเข้ า
ทันที และ closure of the glottis
Benign hiccup bout Persistent and intractable hiccups
 Gastric distention from overeating, Vagus and phrenic nerve irritation
carbonated beverages, aerophagia, • มี FB สัมผัสกั บ tympanic membrane

and gastric insufflation during
endoscopy • Pharyngitis, laryngitis, or tumors of the neck
 Sudden changes in ambient or • Goiters, tumors, or cysts in the neck, mediastinal masses,
gastrointestinal temperature
and abnormalities of the diaphragm ( hiatal hernia, GERD,
 Excessive alcohol ingestion,smoking
diaphragmatic eventration)
 Sudden excitement or other emotional
stress Central nervous system disorders
Brainstem mass lesions, multiple sclerosis, hydrocephalus,

syringomyelia. Vascular and infectious causes are more
common.
Toxic-metabolic or drug-related disorders uremia, alcohol

intoxication, and general anesthesia.
Psychogenic factor anxiety, stress, excitement, malingering
Evaluation
History : the severity and duration of hiccups,surgical and medical conditions, alcohol and drug use.
PE : the head and neck, chest, abdomen, and neurologic function.
Laboratory: CBC(infection or malignancy), Cr and electrolytes, CXR(mediastinal abnormalities)
± as clinical indication LFT, serum calcium, EKG,MRI head, CT chest, LP, endoscopy, esophageal
manometry, pulmonary function tests, bronchoscopy, and EEG.
Management
Brief hiccup bouts do not require medical intervention
Nonpharmacologic : ให้ กระทาบางอย่างซึ่งเป็ นการรบกวน vagal afferent limb ของ hiccup reflex arc มีหลายวิธีเช่น
 Breathing into bag  Valsalva maneuver

 Drinking from opposite side of glass  Breath holding
 Ice water gargles  Fright
 Biting on a lemon  Noxious odors (inhaling am onia)
Medication
 Chlorpromazine เป็ นยาที่นิยมใช้ ใน persistent hiccups ให้ 25-50 mg PO tid-qid x 7-10 วัน
 Metoclopramide, เป็ น second drug of choice ให้ 10 mg PO tid-qid
 Baclofen เป็ นอีกยาหนึ่งที่ใช้ ใน idiopathic intractable hiccups
 Anticonvulsants (eg, phenytoin, valproic acid, gabapentin , and carbamazepine),
 Antidepressants (eg, amitriptyline)
 Central nervous system stimulants
 Antiarrhythmic drugs (eg, quinidine)
Treatment for refractory hiccups
 Hypnosis and acupuncture may be tried.

 Surgical approaches, including phrenic nerve crushing or blocking with a local anesthetic
Common Pitfall In Neurology

 อาการปวดศีรษะ ต้ องพิจารณา “ red flags” หรื อ ปวดหัวเรื อ้ รั งรั กษาไม่หาย ควรระวัง organic cause
 อาการเวียนศีรษะ มึน กลืนติดคอที่รักษาไม่หายต้ องระวัง Posterior circulation เพราะมักไม่มี weakness ให้ เห็น
 Dementia, Behavioral change ในระยะเวลาสัปดาห์ – เดือนต้ อง rule out organic cause เสมอ
 อย่าลืมถามเรื่ องการใช้ ยาประจาทุกครั ง้ โดยเฉพาะคนแก่ที่กินยาหลายตัวเช่น ยากลุ่ม nitrate ทาให้ ปวศีรษะได้
รุ นแรงเนื่องจากเป็ น venodilator, หรื อ anticoagulant เป็ น risk ของ bleeding
 Neurological diseases ที่เกิ ดในวัย sexual active ในยุคปั จจุบนั ให้ คิดถึ ง AIDS ไว้ เพราะCNS infections คือ
Cryptococcal meningitis และ Cerebral toxoplasmosis abscess ซึ่งทาให้ เกิ ด Increase intracranial pressure
จึงทาให้ ปวดหัวมากได้ เช่นกั น
Medicine: Endocrinology, 205
ONCO – HEMATO
SVC Obstruction
not an emergency unless there is tracheal compression
Causes - Distended neck vein - Special test : Pemberton’s test
Malignant tumor - Isolated upper limbs edema, periorbital Lift the arms over the head for >1 min
(common) : Lung and facial edema with flushing Observe : elevated JVP, increased facial
cancer, Lymphoma - Pulmonary manifestations : dyspnea, cyanosis/plethora, inspiratory stridor
Nonmalignant (rare) tachypnea, cough, crackles, rales - Investigations :
: Thrombosis, Goiter, - More severe symptoms in recumbent CXR : Pleural effusion (aspiration :
Aortic aneurysm position or after sleeping transudate pleural effusion)mass,
- Prominent chest wall collateral vein (in widening mediastinum
slow growing tumor) CT chest with contrast (Test of choice) or
- Sequelae of increased intracranial MRI (if C/I for contrast)
pressure (less common)
Managements :
Initial management : symptomatic treatment
- ABCs, O2 therapy and head elevation 30 – 45 degree
- Dexamethasone 4 mg/6 hr : for increase ICP and lymphoma/thymoma
- Diuretics and low salt diet
- Treat IICP if presented : hyperventilation, mannitol (loading dose 1mg/kg of 20% manitol solution) with fluid
replacement (input = urine output)
- Caution : no IV fluid or drugs at upper limbs
REFER for specific treatment
- Tissue Dx and specific Rx :
- Radiotherapy : Non-small cell CA lung, metas. solid tumor
- Chemotherapy : Small cell CA lung, lymphoma, germ cell CA
- Balloon venoplasty and SVC stenting
Tumor lysis syndrome: life-threatening condition

Causes
- Treatment-associated tumor lysis of hematologic malignancies (esp. Burkitt's lymphoma, ALL, and other
high-grade lymphomas, may be seen with chronic leukemias)
- Rapidly proliferating malignancies (less common)
Clinical presentations
History : 1-5 days after antineoplastic therapy (chemotherapy or radiation
Symptoms - Hyperkalemia : arrhythmia, sudden death
- Hyperuricemia : uric acid nephropathy, renal failure
- Hyperphosphatemia : nephropathy, renal failure
- Hypocalcemia (due to hyperphosphatemia) : muscle cramps, tetany, convulsions, confusion, arrhythmia
Managements
Prevention : Prophylactic therapy
- Allopurinol 300 mg bid PO (or IV 200-400 mg/m 2) 12-24 hr. prior to chemotherapy and aggressive hydration
- NaHCO3 6–8 g PO OD or 2-3 amp of NaHCO3 + 1L D5W infusion
- R/O obstructive uropathy (U/S, CT) for abnormal baseline renal function
Emergency treatment :
- NSS (or N/2) 2-4 L/day
- NaHCO3 6–8 g /day keep urine pH = 7.0 (off when pH >> 7.0)
- Allopurinol IV 300 mg/m 2 (up to 900-1200 mg/d)
- Consider diuretics to increase urine output
- Treat the others electrolyte abnormalities
Indication for hemodialysis
- serum K > 6.0 meq/L
- serum uric acid > 10 mg/dL
- serum phosphate > 10 mg/dL or increasing
- serum Cr > 10 mg/dL
- Symptomatic hypocalcemia present
Start next chemotherapy : blood chemistry at 24-48 hr. from last chemotherapy
- serum uric acid < 8.0 mg/dL, - serum Cr < 1.6 mg/dL, - Must monitor blood chemistry q 6-12 hr.
Hyperleukocytocis syndrome
Clinical presentaion
Systemic symptom - Fever dyspnea Fatique
Respiratory - Hypoxemia , Diffuse alveolar hemorrhage , ARDS
Neuro - Dizziness ,Headache ,visual blindness ,alteration of conciouness , Focal neuro deficit ,ICH
CVS - MI ,Retinal vein thrombosis , renal vein thrombosis ,priapism ( อวัยวะเพศชายแข็ งตัวตลอด )
Hemato -Anemia ,Bleeding ,DIC ( 30-40 % in AML , 15-25% in ALL )
Diagnosis
Hyperleukocytic leukemia + clinical leukostasis
(ให้ความสาคัญทีอ่ าการมากกว่า จานวนเม็ดเลือดขาว )
AML , ALL > 100,000 /UL
CML > 250,000 /UL
CLL พบน้อยมาก คือแม้ มีเม็ดเลือดขาวสูงมากก็ไม่มีอาการ
แต่ในบางกรณีอาจเกิด hyperleukocytocis ได้ แม้ เม็ดเลือดขาวต่ากว่า 100,000 เช่น AML M5 ( เพราะเป็ น monoblast ขนาดใหญ่ )
Management
1.Leukocytoredution
1.1 induction of CMT
** APL --> ATRA+CMT +Steroid ( ป้ องกันการเกิด APL differentiatioin syndrome )
tip ; หลีกเลี่ยงการทา leukapheresis ในผู้ป่วย APL เนือ่ งจากอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะเลือดออกรุ นแรงถึงแก่ชีวิตได้
1.2 Leukapheresis
1.3 Hydroxyurea ขนาด 50-100 mg/kg/day (ลดเม็ดเลือดขาวได้ 50% ใน 24-48 ชม )
2.Supportive treatment
2.1 Hydration ; keep urine output > 80-100 ml/m2/hr
2.2 Allopurinol ; max dose 800 mg/day
2.3 Blood transfusion *** หลีกเลี่ยงการให้ PRC เนื่องจากจะเพิ่ม blood viscosity ยกเว้ นผู้ป่วยจะมีภาวะหัวใจวายจาก
ภาวะโลหิตจาง, plt conc ให้ เมื่อ plt < 10,000 ถ้ าอยู่ในภาวะปกติ แต่ถ้ามีไข้ สูงหรื อเลือดออกมากหรื อทาหัตถการ keep ที่
10,000-20,0000
2.4 Oxygenation เนือ่ งจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มีภาวะซีด
2.5 ATB - ถ้ ามีไข้ พิจารณาเริ่ ม Broad spectrum ATB
Hemolytic crisis (ขาดเนื้อหา)
Vitamin K antagonist Overdose

อ้ างอิงจาก American college of Chest Physicians ( ACCP ) 2008
INR Bleeding Recommendation
More than Therapeutic -หยุด warfarin 1-2 วัน จน INR ปกติ แล้ วเริ่มยาใหม่โดยลดขนาดยาลง 25%
level แต่ <5.0
5.0-9.0 -หยุด Wafarin + Vitamin K กิน ขนาด 1.0-2.5 มก ครั ้งเดียว

no bleeding
>9.0 -หยุด Warfarin + Vitamin K กิน ขนาด 2.5-5.0 มก
ANY level Active bleeding -Vitamin k ฉีด iv ขนาด 10 มก ( slowly push ) + FFP ( 10-15 ml /kg )
* repeat Vit K ได้ อีกทุก 12 ชม ถ้ า INR ยังสูงอยู่ )
Anemia
1. Microcytic anemia
1.1 Iron-deficiency anemia
Causes
1. Chronic blood loss (พบบ่อยที่สุด) : menstrual, GI blood loss, พยาธิ
2. Inadequate intake : pregnancy (increased requirement), malabsorption, low income, vegetarian
- blood loss (eg. melena, peptic ulcer, hemorrhoid, menorrhagia, อาหารที่อาจมีพยาธิ)
- inadequate food intake- underlying disease (eg.post-gastrectomy)
- ซีด, อ่อนเพลีย, เหนื่อยง่าย, เวียนศีรษะ, หน้ ามืดเป็ นลม (หากซีดรุ นแรง)
- anemia, koilonychia, glossitis, tachycardia
Investigation
- CBC and blood smear : hypochromic microcytic anemia, anisocytosis
- Reticulocyte count (ไม่จาเป็ น) : < 2 % (no bone marrow response to anemia)
- Iron study (ไม่ต้องตรวจทุกราย เพราะมักใช้ therapeutic Dx) :
low serum ferritin, low serum iron, high TIBC, low TSAT (transferrin saturation)
- stool occult blood เพื่อหา GI blood loss
- stool exam เพื่อหาพยาธิหรื อไข่พยาธิ ถ้ าสงสัยหรืออยู่ในแหล่งระบาด
Managements :
- Ferrous sulfate (325 mg) PO tid ถ้ ารั บประทานขณะท้ องว่างจะดูดซึมดีที่สุด แต่ผ้ ปู ่ วยมักทนไม่ได้ เนื่องจาก GI
Side effects ได้ แก่ dyspepsia, nausea, constipation ให้ นานอย่างน้ อย 6 เดือน จึงจะสามารถแก้ ไข anemia และ
iron storage ได้ เป็ นปกติ Reticulocyte count จะเพิ่มขึ ้นใน 4 – 7 วันหลังการรั กษา
- ค้ นหาและแก้ ไขสาเหตุของ iron deficiency
Note : “serum ferritin” เป็ น acute-phase reactant ! อาจพบค่านี ้ปกติหรื อสูงกว่าปกติได้ แม้ ผ้ ปู ่ วยมีภาวะขาดเหล็ก ถ้ า
ผู้ป่วยมี inflammation, liver diseases, malignancy เป็ นต้ น
1.2 Thalassemia: ความรุ นแรงมีหลากหลาย ขึ้นอยู่กบั ชนิดของ thalassemia

 ซีด เหลือง ตับ ม้ ามโต (แน่นท้ อง, ท้ องโต, อิ่มเร็ ว) มีประวัติในครอบครั ว (AR)
 anemia, jaundice, hepato-splenomegaly
 ถ้ าอาการรุ นแรงอาจพบ chipmunk face, เตี ้ย

 หากได้ รับ hypertransfusion อาจพบผิวคล ้า และ secondary hemochromatosis จาก iron overload เช่น
congestive heart failure, hypogonadism, secondary DM
Investigation
 CBC and blood smear : hypochromic microcytic anemia, anisocytosis, poikilocytosis, target cells,
NRC, basophilic stippling (ในบางชนิด)
 Reticulocyte count (ไม่จาเป็ น) : > 2 %
 Hemoglobin typing (ปกติ Hb A 97%, Hb A2 2.5 - 3.5 %)
Managements :
- ถ้ าทราบการวินิจฉั ยโรคที่แน่นอนแล้ วควรให้ Thalassemia counseling รวมทั ้งแนะนาให้ สมาชิกในครอบครั วมาตรวจ
- การรั กษาสามารถทาได้โดย
1. Blood transfusion (แนะนาให้ ใช้ leukocyte poor blood ถ้ าสามารถหาได้)
2. Splenectomy โดยมี indication คือ มี huge splenomegaly จนทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีอาการ เช่น อืดอัดแน่นท้ อง, อิ่มเร็ ว
, hypersplenism, ต้ องได้ รับblood transfusion > 20 Units/year และ ผู้ป่วยต้ องการ โดยก่ อนตัดม้ าม 2 สัปดาห์
ควรฉี ด vaccine pnuemococcus vaccine และ influenza vaccine
3. bone marrow / stem cell transplantation ทั ้งนี ้ควรปรึ กษา hematologist
4. consult hematologist
Note : อย่าลืมว่า thal. trait ต้ องไม่ซีด แต่มี MCV ต่าได้
สามารถให้ Folic acid supplement ได้ แต่ห้ามให้ iron supplement เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ
iron overload อยู่แล้ ว แม้ ยังไม่ได้ รับเลือด
2. Normocytic anemia
2.1 Anemia of chronic disease
Cause
chronic infection, inflammation, malignancy, autoimmune disorder
ซีด, มี underlying disease
Investigation
CBC and blood smear : normochromic normocytic anemia
Managements :
- treat underlying disease
- ดูแลไม่ให้ มีภาวะขาดสารอาหาร (รวมทั ้งเหล็กและวิตามิน)

- หลีกเลี่ยงยาที่มี bone marrow suppression
-
- erythropoietin ข 10,000-40,000 unit SC / week โ keep
Hb > 10 g/dl g/dl
Note : ควรจะ exclude ภาวะอื่นๆที่ทาให้ ซีดด้ วย
ในผู้ป่วยบางรายอาจต้ องทา bone marrow aspiration/biopsy เพื่อแยกโรคอื่นๆ
2.2 Anemia of chronic renal failure

Cause
decreased erythropoietin production from kidneys
ซีด, มีประวัติเป็ นโรคไตเรื อ้ รั ง, findings of uremia
Investigation
- CBC and blood smear : normochromic normocytic anemia
- BUN, creatinine (ผู้ป่วย CKD จะเริ่ มซีดเมื่อ GFR ต่ากว่า 40 ml/min)
Managements :
- consult hematologist เพื่อให้ erythropoietin
- erythropoietin ข U SC/week ข
- ข ข erythropoietin PRCA (pure red cell aplasia)
hematologist
2.3 Aplastic anemia

Cause
ส่วนใหญ่ ไม่ทราบสาเหตุ บางส่วน associate กั บยา/สารเคมีบางชนิด หรื อ viral infection
- ซีดและอาการของการซีด, เลือดออกง่าย (เช่นเลือดออกตามไรฟั น, มีจ ้าเลือดตามร่ างกาย, ประจาเดือนมามาก), บาง
รายอาจมีไข้
- อาจมีประวัติได้ รับยา เช่น chloramphenicol, acetazolamide, carbamazepine, antineoplastic drungs
- viral infection เช่น Hepatitis virus, EBV, CMV
- anemia, petechiae and ecchymoses, mucosal bleeding, may have fever
- No hepatosplenomegaly
Investigation
- CBC and blood smear : pancytopenia (with relative lymphocytosis)
- Bone marrow aspiration / biopsy จาเป็ นเพื่อการวินิจฉั ย
Managements :
- consult hematologist
- หยุดยาหรื อสารเคมีที่สงสัยว่าอาจเป็ นสาเหตุ
- อาจให้ blood transfusion ได้ ถ้าจาเป็ นเท่านั ้น และควรให้ ในปริ มาณน้ อยที่สดุ เพื่อไม่ให้ ผ้ ปู ่ วย สร้ าง antibody เนื่องจาก
ผู้ป่วยต้ องได้ รับการรั กษาโดย bone marrow transplantation เช่น พิจารณาให้ prophylactic platelet transfusion เมื่อ
ผู้ป่วยไม่มี bleeding แต่ platelet น้ อยกว่า 10,000/mm 3 เป็ นต้ น
3. Macrocytic anemia
3.1 Vitamin B12 / Folate deficiency
Folate deficiency (เกิ ดขึ ้นใน 2-3 เดือนหลังขาด folate)
- ไม่รับประทานผักใบเขียว
- pregnancy, hemolytic anemia (ต้ องการ folate มากขึ ้น)
- alcoholism
- malabsorption
- ยาบางชนิด เช่น trimethoprim, pyrimethamine, methotrexate, sulfasalazine, oral contraceptive pills,
anticonvulsants
Vitamin B12 deficiency (ใช้ เวลาเป็ นปี หลังขาด Vit.B12)
- ไม่รับประทานเนื ้อสัตว์
- Pernicious anemia (ขาด instrinsic factor จาก stomach)
- S/P gastrectomy or partial
- พยาธิตืดปลา (Diphyllobothrium latum)
Physical examinations
anemia, mild jaundice, glossitis, stomatitis
สาหรั บ Vit.B12 def. จะพบ neuropathy ได้ (decreased vibratory and proprioceptive
sensation, ataxia, paresthesia, confusion, dementia)
Folate deficiency ไม่พบ neuropathy
Investigation
- CBC and blood smear : macrocytic anemia, hypersegmented neutrophils
- indirect bilirubin และ LDH (โดยทั่วไปไม่จาเป็ นต้ องตรวจ) เพิ่มขึ ้น จากการที่มี ineffective erythropoiesis และ
premature RBC destruction
- serum Vitamin B12 , RBC folate level ต่า (ถ้ าตรวจได้ )
Managements :
Folate deficiency : folic acid 1 mg PO หรื อ 5 mg PO ในผู้ป่วย malabsorption ให้ จนกระทั่ง
หายจากภาวะ folate deficiency
Vit. B12 deficiency : vitamin B12 1 mg IM OD x 7 วัน จากนั ้นสัปดาห์ละครั ง้ x 1-2 เดือน หรื อจนกระทั่งหายซีด
จากนั ้น maintenance ด้ วย 1 mg IM เดือนละครั ง้ หรื อ 1 mg PO OD หลังการรั กษา reticulocytes จะเพิ่มขึ ้นใน 1
สัปดาห์ จากนั ้นระดับ Hb จะค่อยๆเพิ่มใน 6-8 สัปดาห์
ในกรณี ที่สาเหตุของ vit B12 deficiency จากการรั บประทานลดลง สามารถเริ่ มให้ การรั กษาด้ วย oral B1-6-12 ได้ โดยให้
การรั กษาจน Hct กลับมาเป็ นปกติ
4. Hemolytic anemia
4.1 Autoimmune Hemolytic Anemia
แบ่งเป็ น Warm AIHA (37๐c) ซึ่งพบบ่อยกว่า และ Cold AIHA (< 37๐c)
ซีดและอาการของซีด, เหลือง
ถ้ ามี hemolysis รุ นแรงอาจมีไข้ , หน้ ามืดเป็ นลม, Heart failure, hemoglobinuria
Warm AIHA (IgG – extravascular hemolysis) อาจไม่ทราบสาเหตุหรื อสัมพันธ์กับ underlying malignancy (เช่น
lymphoma, CLL), autoimmune disease หรื อยาบางชนิด
Cold AIHA (IgM – intravascular hemolysis) จะพบ acrocyanosis คือบริ เวณปลายจมูก หู นิ ้วมือ
นิ ้วเท้ าเปลี่ยนเป็ นสีม่วงเมื่อโดนความเย็น อาจไม่ทราบสาเหตุหรื อสัมพันธ์ กับ infection (เช่น
Mycoplasma, EBV), lymphoma, CLL
Physical examinations: anemia, jaundice, splenomegaly, acrocyanosis (cold
Investigation
- CBC and blood smear : spherocytes, autoagglutination(cold>warm), polychromasia
- direct Coomb’s test : Warm - usually positive to IgG , Cold - weakly positive to C3
- Cold agglutinin : positive with high titre in cold AIHA
Managements :
- identify and treat underlying disease warm type AIHA investigation anti-HIV
ANA cold type AIHA evidence ข lymphoma
lymphadenopathy, lymphocytosis
- Warm AIHA :
- blood transfusion comorbidities disease โ Hb
< 4 g/dl
- Prednisolone 1 mg/kg/day ถ้ าตอบสนองดีจะเห็นผลใน 7 – 10 วัน หลังจากไม่เกิ ด hemolysis แล้ ว ค่อยๆลด
steroid ลงในเวลา 2 – 3 เดือน Splenectomy ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ steroids
- Cold AIHA : หลีกเลี่ยงอากาศเย็น, corticosteroids มักไม่ได้ ผลดี,
- การให้ RBC transfusion มักได้ ผลน้ อย เนื่องจาก RBC ที่ให้ ก็จะเกิ ด hemolysis จึงพิจารณาให้ RBC เมื่อผู้ป่วยมี
อาการ หรื อ Hb < 6 g/dL เป็ นต้ น
Note : ผู้ป่วย AIHA มักมีระดับ platelet ปกติ หากพบ platelet ต่า ควรนึกถึ ง SLE หรื อ
Evans syndrome (AIHA + ITP) ไว้ ด้วย
ควรแยกกั บ hereditary spherocytosis เนื่องจากพบ spherocytes ได้ เช่นกั น แต่ Coomb’s -ve
4.2 G-6-PD Deficiency

ซีดและอาการของซีด, เหลือง, ปั สสาวะสีเข้ ม หลังจากมี infection, ได้ รับยาบางชนิด (เช่น anti-malarials, ยากลุ่ม sulfa
เป็ นต้ น)
มักเป็ นผู้ชาย และมีประวัติสมาชิกในครอบครั วที่เป็ นผู้ชายมีอาการดังกล่าว (XR)
Investigation
- CBC and blood smear : RBC with contracted hemoglobin, bite cells, ghost cells
- สามารถใช้ Methemoglobin reduction test เพื่อ screening
- G-6-PD enzyme activity : ลดลง แต่ไม่สามารถแปลผลได้ ในขณะที่มีภาวะ acute hemolysis
- Heinz body เมื่อย้ อมด้ วย methylene blue หรื อ bromocresyl green
Managements :
- รั กษาหรื อหลีกเลี่ยงปั จจัยเสี่ยงที่ทาให้ เกิด hemolysis
- ให้ adequate hydration เพื่อป้องกั น acute renal failure จาก hemoglobinuria
- potassium hyperkalemia
- สามารถให้ RBC transfusion ได้ ในผู้ป่วยที่มี hemolysis รุ นแรง
4.3 Hereditary Spherocytosis

ความรุ นแรงของอาการมีหลากหลายมาก
ซีดและอาการของซีด,เหลือง อาการจะรุ นแรงมากขึ ้น (เกิ ด hemolytic crisis) เมื่อติดเชื ้อหรื อมีไข้
อาจไม่มีประวัติครอบครั ว แม้ ส่วนมากจะเป็ น AD(เนื่องจาก new mutation) หรื อ AR (ส่วนน้ อย)
ตรวจร่ างกายพบ anemia, jaundice, splenomegaly
Investigation
- CBC and blood smear : spherocytes, polychromasia
- osmotic fragility : ทนต่อ hypotonic saline ได้ น้อยลง (ตรงข้ ามกั บ thalassemia)
- direct Coomb’s test : Negative (เพื่อแยกกั บ AIHA)
Managements :
- รั กษาและหลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทาให้ เกิด hemolytic crisis
- Folic acid 1 tab PO OD
- splenectomy severe hemolysis โดยพยายามเลี่ยงในรายที่มีอาการไม่มาก
Note : สามารถพบ gallstone ร่ วมได้ บอ่ ย
Thrombocytopenia
Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura (ITP)

*** ต้ อง exclude โรคอื่นๆที่ทาให้ platelet ต่าออกไปก่ อน ***
จุดเลือดออก, จ ้าเลือด, เลือดออกตามไรฟั น, ประจาเดือนมามาก
หรื อพบ platelet ต่า โดยยังไม่มีอาการ
Acute form : มักพบในเด็ก, มี viral infection นามาก่ อน, มักหายได้ เองใน 6 เดือน
Chronic form : มักพบในผู้ใหญ่ , พบมากในหญิ ง 20 - 40 ปี , มักไม่หายเอง
ตรวจร่ างกายพบ petechiae, ecchymoses, mucosal bleeding, No splenomegaly
Investigation
- CBC and blood smear : isolated thrombocytopenia
- bone marrow aspiration / biopsy พบ increased megakaryocytes (จะทาเฉพาะในรายที่ต้องการ exclude
secondary cause เช่นในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60 ปี , ศ , ไม่มั่นใจการวินิจฉั ย , ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ steroids

หรื อก่ อนทา splenectomy)
Managements :
- goal ของการรั กษาคือ keep platelets > 30,000/mm 3
- OPD case : ผู้ป่วยที่มีระดับ platelet < 30,000/mm 3 และไม่มี significant bleeding
Prednisolone 1 mg/kg/day มักเห็นการตอบสนองภายใน 1 – 3 สัปดาห์ F/U 2 สัปดาห์ ถ้ า platelet ได้ ตาม goal แล้ ว
ค่อยๆลด steroids ลงสัปดาห์ละ 10 mg
ถ้ ารั กษานาน 6 สัปดาห์แล้ วไม่ดีขึ ้น ---> steroids resistant ---> consult hematologist
- Admit : เมื่อผู้ป่วยมีระดับ platelet < 10,000/mm 3
- Emergency : เมื่อผู้ป่วยมี significant bleeding เช่น intracerebral hemorrhage, intraperitoneal hemorrhage เป็ น
ต้ น ในภาวะ emergency สามารถรั กษาได้โดยหลายวิธีร่วมกั น นอกเหนือจาก steroids :
1. ให้ platelet 1 U/ 10 kg เพิ่ม platelet ได้ 30,000 – 60,000/mm 3
2. IVIg 1 g/kg x 2 วัน (total dose 2 gm/kg)
3. emergency splenectomy หากไม่สามารถให้ IVIg ได้
- elective splenectomy จะพิจารณาเมื่อ
1. ไม่ตอบสนองต่อ steroid หรื อเป็ น steroid dependent (ลด steroids แล้ ว platelet ก็ ลดอีก)
2. ไม่ตอบสนองต่อ high dose IVIg
Coagulopathy
1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Cause : sepsis (esp. gram –ve), - bleeding : ecchymoses, - PT, aPTT, TT : prolonged
trauma, burns, shock, malignancy, petechiae, purpura, GI tract, GU, - fibrinogen : decreased
AAA, snake venom, obstetrics gingival/oral mucosa, - D-dimer : increased
complication (amniotic embolism, oozing from sites of procedure or - platelet count : decreased
retained dead fetus, placental incision, intracranial bleeding - peripheral blood smear : MAHA
abruption) - thrombosis : end-organ blood picture (schistocytes) with
History : มีสาเหตุดังกล่าว infarction esp. CNS, kidneys thrombocytopenia
Managements :
- แก้ ไขสาเหตุของ DIC

- supportive treatment : oxygen, IV fluids, maintain BP & renal perfusion
- ให้ FFP (all factors.), platelet, cryoprecipitate (f. VIII, XIII, vWF, fibrinogen, fibronectin)
Keep fibrinogen > 100 mg/dL
- ถ้ ามีอาการของ thrombosis รุ นแรง อาจให้ heparin ร่ วมด้ วย (controversial)
2. Hemophilia
แบ่งเป็ น Hemophilia A (พบบ่อยกว่า) ขาด factor VIII และ Hemophilia B ขาด factor IX
เลือดออกง่าย – หยุด - anemia จาก bleeding - aPTT : prolonged
ยาก, มีประวัติใน - hemarthroses, intramuscular hematomas, - factor VIII (hemophilia A) or
ครอบครั ว โดยเฉพาะ hematuria, hemospermia, intracranial factor IX (hemophilia B)
ญาติผ้ ชู าย (XR) bleeding, retroperitoneal bleeding activity level : low (<1% =
- delayed post-traumatic or post-operative severe, 1-5% = moderate, 5-
bleeding 25% = mild)
Managements :
- สาหรั บ hemophilia A : mild – moderate หรื อ minor bleeding episode สามารถใช้ DDAVP โดยจะเพิ่ม factor VIII
level ได้ 3-5 เท่าใน 30 นาที [DDAVP : 0.3 mcg/kg SC หรื อ dilute in 50–100 ml NSS IV drip in 30 min, repeat q
12 hrs.], DDAVP ไม่ได้ ผลใน hemophilia B
- ให้ factor replacement โดยพิจารณาดังนี ้
1. ประเมินระดับ factor ที่ต้องการ
- Life-threatening hemorrhage or major surgery เช่น ICH, retropharyngeal, retroperitoneal
hemorrhage, active GI bleeding, ophthalmic trauma or hemorrhageต้ องการ 80 – 100 %
- Major bleeding or minor surgery เช่น active oral bleeding, persistent hematuria, tooth extraction
ต้ องการ 50 – 80 %
- Mild bleeding or minimally invasive surgery เช่น early hemarthrosis, intramuscular hematoma (ที่ไม่ใช่
iliopsoas m.) ต้ องการ 30 – 40 %
2. คานวณปริ มาณ factor ที่จะให้
- factor VIII 1 U / kg เพิ่มระดับ factor VIII ได้ 2 %, half-life 12 ชม.
- factor IX 1 U / kg เพิ่มระดับ factor IX ได้ 1 %, half-life 24 ชม.
- FFP มี factor VIII และ IX 1 U / ml

- cryoprecipitate มี factor VIII 100 U / bag
ให้ ตามปริ มาณที่คานวณได้ ใน dose แรก และให้ ครึ่ งหนึ่งของที่คานวณได้ ทุกๆ half-life
- ผู้ป่วย hemarthrosis นอกจากจะให้ coagulation factors แล้ ว ควรให้ ยาบรรเทาปวดในกลุ่ม codeine with or
without paracetamol แต่ไม่ควรให้ aspirin / NSAIDs และให้ immobilization, ice packs และ non-weight
bearing ด้ วย
Note : - ผู้ป่วยที่ได้ รับ factors replacement บ่อยๆ ร่ างกายอาจสร้ าง antibody ต่อ factor เหล่านั ้น
จึงอาจต้ องใช้ การรั กษาอื่นๆ เช่น ให้ recombinant factor VIIa แทน
3. von Willebrand’s Disease (vWD)

most common inherited bleeding disorder แบ่งเป็ น 3 types : ที่พบบ่อยสุดคือ type I (70-80%) เป็ น quantitative
deficiency รองมาคือ type II (15%) เป็ น qualitative deficiency ทั ้งคู่ถ่ายทอดแบบ AD
vWF: ช่วยใน platelet adhesion และ stabilize factor VIII
mucocutaneous as above - CBC : อาจพบ anemia จาก bleeding, platelet count ปกติ
bleeding - bleeding time : prolonged
(epistaxis, - abnormal platelet function
menorrhagia, GI - aPTT : may be prolonged (type IIN)
bleeding), ช ้าง่าย - decreased plasma vWF, decreased factor VIII activity
Managements :
- หลีกเลี่ยงการใช้ aspirin / NSAIDS เนื่องจากเพิ่ม bleeding tendency
- consult hematologist : DDAVP ให้ ผลดีสาหรั บ type I
- หากมี severe bleeding หรื อต้ องได้ รับ major surgery ควรให้ cryoprecipitate (ถ้ าให้ vWF ได้ ก็จะดีกว่า เพราะ
cryoprecipitate มีความเสี่ยงต่อ viral transmission)
Hematologic Malignancy
1. Acute Leukemia
แบ่งเป็ น Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) พบบ่อยในเด็กและผู้สูงอายุ และ
Acute Myeloid Leukemia (AML) พบบ่อยในผู้ใหญ่
acute onset ของซีดและ anemia, petechiae, - CBC and blood smear : anemia, thrombocytopenia,
อาการของซีด, เลือดออก ecchymosis, purpura, WBC ต่า/ปกติ/สูง ก็ ได้
ง่าย (เลือดออกตามไรฟั น bleeding, fever ผู้ป่วย > 95% จะพบ blast cells ใน peripheral blood
, ประจาเดือนมา splenomegaly, ALL : พบ lymphoblasts
มาก, มีจุด/จ ้าเลือด), มี hepatomegaly, AML : พบ myeloblasts (ถ้ าพบ Auer’s rod จะช่วย
ไข้ lymphadenopathy บอกว่าเป็ น myeloid series)
(ALL>AML) - bone marrow aspiration / biopsy จาเป็ นสาหรั บการ
วินิจฉั ย : พบ blast cells > 20%
Managements :
- consult hematologist for further investigations, diagnosis and treatment (chemotherapy ---> complete
remission ---> bone marrow transplantation)
- รั กษา emergency condition เช่น หากมีไข้ ควรทา septic work-up, ให้ antibiotics ANC < 500 treat as
febrile neutopenia
- รั กษาภาวะ DIC (ถ้ ามี) เนื่องจากผู้ป่วย acute leukemia บางชนิด เช่น AML M3 (APL) มีโอกาสเกิ ด DIC ได้ บอ่ ย
- หากซีดมาก, platelet ต่ามากหรื อมี bleeding ควรให้ PRC, platelet transfusion
2. Chronic Lymphocytic Leukemia

- พบมากในผู้สูงอายุ (> 60 ปี ) มักไม่มี อาจพบ anemia, petechiae, - CBC and blood smear :
อาการ ตรวจพบโดยบังเอิญจาก routine ecchymoses, purpura anemia, thrombocytopenia, WBC
CBC generalized painless 50,000 – 200,000/mm 3 absolute
- ติดเชื ้อระบบหายใจหรื อผิวหนังบ่อยจาก lymphadenopathy, lymphocytosis, พบ small mature
การที่ lymphocyte เสีย function splenomegaly lymphocyte จานวนมาก (แต่เสีย
- ในรายที่อาการรุ นแรง : อ่อนเพลีย น ้าหนัก function) พบ smudge cells

ลด ซีด เลือดออก/ช ้าง่าย ปวดกระดูก ปวด lymphocyte > 5,000
ท้ อง - bone marrow aspiration / biopsy
อาจไม่มีความจาเป็ น
Managements :
3. Chronic Myeloid Leukemia

- มักเกิ ดในผู้ป่วยอายุ > 40 ปี อาจพบ anemia, petechiae, - CBC and blood smear :
- มักไม่มีอาการ ตรวจพบโดยบังเอิญจาก routine ecchymoses, purpura WBC 50,000 –
CBC marked splenomegaly, 200,000/mm 3,
- อาจมี constitutional symptoms ได้ แก่ ไข้ , เหงื่อ hepatomegaly, thrombocytosis
ออกกลางคืน, เบือ่ อาหาร, น ้าหนักลด lymphadenopathy( ) พบ immature form หลายๆ
- recurrent infections, ซีด , เลือดออก/ช ้าง่าย ระยะของ myeloid series
- ท้ องโต แน่นท้ อง อิ่มเร็ ว เนื่องจากม้ ามโตมาก - bone marrow aspiration
/ biopsy
Managements :
Note
- ผู้ป่วย CML มักลงท้ ายด้ วยการเกิด blastic transformation กลายเป็ น acute leukemia
- associate กั บ Philadelphia chromosome t(9,22)
4. Lymphoma
(Non-Hodgkin’s [NHL] พบบ่อยกว่า Hodgkin’s [HL] 2 เท่า)
1. ต่อมน ้าเหลืองโตเร็ ว ไม่เจ็บ
2. อาการของ extranodal involvement เช่น ปวดท้ อง, แน่นท้ อง, ปวดกระดูก
3. B symptoms (พบใน HL > NHL) : ไข้ , เหงื่อออกกลางคืน, น ้าหนักลด
4. ถ้ ามี bone marrow involvement อาจมาด้ วยอาการของ pancytopenia
ผู้ที่มีปัจจัยต่อไปนี ้มีความเสี่ยงต่อ lymphoma มากขึ ้น (โดยเฉพาะ NHL)
- HIV/AIDS
- immunosuppression
- viral infection บางชนิด เช่น EBV, HTLV-1
- ยา, สารเคมี, รั งสี
- primary immunodeficiency
- autoimmune diseases
Physical examination
HL : painless lymphadenopathy ที่ cervical, supraclavicular, axillary, mediastinum
มักกระจายเรี ยงตาม lymph node ที่ต่อกั น ไม่ข้าม node (contiguous spread)
NHL : painless, firm, mobile lymphadenopathy ที่ supraclavicular, cervical, axillary
มักกระจายไปยัง node ที่ไม่ต่อเนื่องกั น, มี extranodal involvement
Investigation
- lymph node biopsy (ไม่ควร FNA เนื่องจากต้ องอาศัยลักษณะโดยรอบของ lymph node) สามารถบอก definite
diagnosis ได้ (HL พบ Reed Sternberg Cell, NHL ไม่พบ)
โดย lymph node ที่มีขนาด > 1 cm นาน 4 สัปดาห์ขึ ้นไป ที่ไม่ได้ เกิ ดจาก infection ควรได้ รับการ biopsy
- CBC ควรทาก่ อนเพื่อช่วยแยก acute leukemia เนื่องจากทาให้ lymph node โตได้ เหมือนกั น
- LDH, alkaline phosphatase สูง ทาให้ นึกถึ ง bone or liver involvement
- liver function test หรื อ bilirubin ที่สูง ทาให้ นึกถึ ง liver involvement
- CXR อาจพบ hilar หรื อ mediastinal lymphadenopathy
- CT scan (chest,abdomen) เพื่อหา lymph node involvement
- electrolytes, calcium, phosphate, uric acid, BUN, creatinine
- bone marrow aspiration / biopsy : จาเป็ นสาหรั บ NHL ทุกรายเนื่องจากมี BM involvement มาก แต่ HL ควรทาใน
บางระยะของโรคเท่านั ้น
Managements :
- consult hematologist, ดูแลรั กษา tumor lysis syndrome (ถ้ ามี)
5. Multiple Myeloma
- ปวดกระดูก , pathologic fracture, ความสูงลดลงจาก vertebral collapse
- ซีด, ซึมลง (จาก hypercalcemia),
- ติดเชื ้อง่าย เนื่องจาก Ig เสีย function
Investigation
- CBC and blood smear : normochromic normocytic anemia, rouleaux formation
(ในระยะท้ ายของโรคสามารถพบ pancytopenia ได้ )
- plain film เพื่อดู osteolytic lesion
- urine : Bence Jones protein
- total protein, globulin : สูง
- BUN, creatinine : สูง ---> renal failure
- electrolytes
- calcium : สูง
- serum protein electrophoresis : พบ monoclonal spike
- bone marrow aspiration / biopsy : พบ abnormal plasma cells > 10 %
Managements :
- แก้ ไข electrolyte imbalance เนื่องจาก renal failure, แก้ ไข hypercalcemia
Note : - 10% ของผู้ป่วยจะพบ secondary amyloidosis
- MM มี poor prognosis, 5-yr. survival ประมาณ 10%
median survival 2 – 4 ปี ถ้ าได้ รับการรักษา, ไม่กี่เดือน ถ้ าไม่ได้ รับการรักษา
ENDOCRINE
Hypoglycemia/Hypoglycemic coma
-DM “Whipple’s triad” -Capillary blood glucose-low
Oral hypoglycemic drugs, Insulin 1. symptoms consistent with (R/O pseudohypoglycemia in
Precipitating causes: hypoglycemia leukocytosis, polycythemia
Renal failure -Autonomic: sweaty, hungry, due to glycolysis in vitro)
Hepatic dysfunction tingling, shaking, warmth,
Infection palpitation, nervous, anxious, -Venous blood glucose to
-Non-DM nausea confirm true hypoglycemia
Looks sick -Neuroglycopenic: Warm, weak, and clotted blood 20 cc. to
Drugs Renal failure Liver failure faint, difficulty speaking, blurred identify cause: renal, liver
CHF Hypopituitarism sepsis vision, confused, drowsy, coma failures.
Looks healthy 2. Low plasma glucose (<50 mg/dl)
Hyperinsulinism 3. Relief of symptoms when plasma
glucose conc. is raised to normal
level
Management identify cause of hypoglycemia ex. renal function, liver function test
good consciousness unconscious
oral glucose 20-30g 50%glucose 50 cc IV
check blood glucose after 15-20 min
recover not recover

have a diet immediately
ถ้ ากินไม่ได้ ให้10%D/W 2 mg/kg/min 50%glucose 50 cc IV
F/U Blood glucose q 2-4 h Adjust IV glucose to keep BS>80mg/d
Diabetic ketoacidosis (DKA) / Hyperglycemic hyperosmolar state(HHS)

 DKA : Acute onset, N/V, abdominal distention, abdominal pain, polydipsia, polyuria, Kussmaul breathing
 HHNS : Gradual onset, neuro symptoms (stupor, unconscious, seizure, chorea), CVD
Diagnosis criteria for DKA and HHNS
DKA HHNS
Mild Moderate Severe
Plasma glucose >250 >250 >250 >600
Arterial pH 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
Serum HCO3 15-18 10-14 <10 >20
Urine/Serum ketone + + + -
Anion gap >10 >12 >12 <10
Effective serum variable variable variable >320
osmolarity
Level of conscious. alert alert or drowsy stupor or coma stupor or coma
Management
Thyrotoxic crisis ( thyroid storm )

Clinical Presentation Investigation
 Burch และ Wartofsky ได้ ตั ้งเกณฑ์การวินจิ ฉัยภาวะ thyroid crisis ดังตาราง โดยถ้ าคะแนนตั ้งแต่
45 คะแนนขึ ้นไป บ่งชี ้ว่าเป็ น thyroid crisis ถ้ าคะแนน 25-44 บ่งชี ้ว่าเป็ น impending thyroid Thyroid function test: TSH
crisis และถ้ าคะแนน ต่ากว่า 25 ไม่นา่ จะเป็ น thyroid crisis T3 T4
 ต้ องระลึกเสมอว่าในผู้ป่วยสูงอายุอาจมีเพียงอาการทางระบบประสาทก็ได้ เรี ยกว่า apathetic
hyperthyroidism ซึ่งอาการไม่relate กับ storm
Thermoregulatory dysfunction(oF) Cardiovascular dysfunction
99-99.9 5 Tachycardia Precipitating factors:
100-100.9 10 99-109 5 - Hypothermia
101-101.9 15 110-119 10 - MI
102-102.9 20 120-129 15 - Stroke
103-103.9 25 130-139 20 - Infection
>104 30 >140 25 - trauma
- drugs that can
CNS Effects Congestive HF compromise CNS
Absent 0 Absent 0 - GI bleeding
Mild: agitation 10 Mild: pedal edema 5 - heart failure
Moderate: delirium, 20 Moderate: bibasilar rales 10 - hypoglycemia
Psychosis,Lethargy - hyponatremia
Severe: seizure, coma 30 Severe: pulmonary edema 15 - hypoxemia
- hypercarbia
GI-Hepatic dysfunction Atrial fibrillation - acidosis
Absent 0 Absent 0
Moderate: diarrhea, N/V, 10 Present 10
abdominal pain Precipitated history
negative 0
Severe: unexplained jaundice 20 Positive 10
Management ประกอบด้ วยหลักสาคัญ 4 ประการ * ควร admit และtreat ใน ICU *
- การใช้ ยาเพื่อลดการสร้ าง+หลั่ง thyroid hormone จากต่ อมthyroid :
@ ยากลุ่ม thionamide (ลดการสร้ าง thyroid hormone) : PTU 800-1200 mg/D หรื อ MMI 20-25 mg q 6 hr ใน
dose ในเด็ก neonate: 5-10 mg/kg/d ,Children : 15-20 mg/kg/d เริ่ มแรก ให้สูงขึ้ นได้ถึง 30-40
ผู้ใหญ่
mg/kg/d (ไม่ ควรเกิน1,200 mg/d)
@ ยาในกลุ่มไอโอดีน (ลดการหลั่ง thyroid hormone) : Lugol’s solution 4-8 หยด ทุก 6 ชั่วโมง ให้เหมือนกันทั ้งเด็กและผู้ใหญ่
(ให้หลังให้ยา PTU ไปแล้ วอย่างน้อย 1 ชั่วโมง)
- การใช้ ยาเพื่อลดการทางานของ thyroid hormone ที่เนือ้ เยื่อต่ างๆ

@ beta-blockers ยับยั ้งการเปลี่ยนแปลง T4 เป็ น T3 และลด HR : Propanolol 60-80 mg ทุก 4 ชัว่ โมง ยาจะออกฤทธิ์หลัง
ให้ไปนาน 1 ชั่วโมง ถ้ าต้ องการให้ออกฤทธิ์ทนั ทีอาจให้ในรู ป 0.5-1 mg IV ช้ าๆ ใน 10 นาที และให้ซ ้าได้ แต่ต้องมีการ monitor
HR อย่างใกล้ ชิด
ข้ อควรระวัง : ผู้ป่วย asthma, COPD และ heart failure ทีร่ ุ นแรง ไม่ควรใช้ ยานี ้
dose ในเด็ก Neonates: 2 mg/kg/d แบ่ งให้ ทุก 6-8 ชัว่ โมง , Children : 0.5-4 mg/kg/d แบ่ งให้ ทุก 6-8 ชัว่ โมง
ไม่ เกิน 60 mg/d หรื อ 0.025-0.15 mg/kg IV ใน 10 min และให้ซ้ าได้จนกระทัง่ hyperdynamic cardiovascular
state ดีขึ้น แต่รวมแล้วห้ามเกิน 5 mg
@ ยากลุ่ม glucocorticoid ยับยั ้งการเปลี่ยนแปลง T4 เป็ น T3 และมีประโยชน์เพิ่มเติมในกรณีทมี่ ีภาวะ adrenal insufficiency ร่ วมด้ วย
โดยให้ Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr หรื อ Dexa 4 mg q 8 hr dose ในเด็ก Hydrocortisone 5
mg/kg IV q 6-8 hr , Dexamethasone 0.1-0.2 mg/kg/d แบ่ งให้ q 6-8 hr
- Supportive and symptomatic treatment ได้ แก่
ไข้ สูงมาก: ให้ paracetหรื อผ้ าห่ม เย็น หลีกเลี่ยงยาในกลุ่ม aspirin เพราะจะทาให้ร ะดับ free hormoneสูงขึ ้น
มีภาวะ dehydration : ให้ IV fluid replacement
- รักษาภาวะที่เป็ นตัวกระตุ้นให้เกิด thyroid strom
* ควรตรวจหาสาเหตุทกี่ ระตุ้นด้ วยเพื่อทีจ่ ะได้ ให้การรั กษาแก้ ไขอย่างเหมาะสม
Myxedema Coma
History/Clinial presentation Investigation Management
- elderly - high TSH,low T3&T4 - loading with thyroxine 500 µg

- treated with long-standing of IV bolus or via NG tube then
- TSH may be normal in co-
uncontrolled hypothyroidism continue 50-100 µg/d
or previously undiagnosed morbid nonthyroidal illness,
- Precipitating factors: patients who are on - hydrocortisone 50 mg IV q 6 hr
congestive heart failure, corticosteroids, dopamine, (impaired adrenal reservation in
myocardial infarction, GI central hypothyroidism profound hypothyroidism)
bleeding, cerebrovascular
accident, sepsis, drug that - CBC: anemia - supportive treatment: correct
impaired respiration ex. metabolic disturbances, treat
- Electrolyte: hyponatremia
sedatives, anesthetics, precipitating factors with early
- Lipid:
antidepressant use of board-spectrum ATB,
hypercholesterolemia
- clinical features of external warming if T<30 c ,
hypothyroidism - Serum LDH: high ventilator support, aware of
- decrease level of
- CPK: high severe hyponatremia and
consciousness or seizure
hypoglycemia
- ABG: Hypoxemia,
hypercapnia, acidosis
Adrenal Insufficiency & Adrenal Crisis

Adults - non specific - Electrolyte : hyponatremia,
1. หยุดการได้ รับยาทีม่ ี steroid เป็ นส่วนประกอบ (ได้ ยามา - hypotension, shock hyperKalemia, metabolic acidosis
นาน) - N/V, abdominal pain - serum glucose: hypoglycemia
2.มีโรคหรื อภาวะทีม่ ีความเสี่ยงต่อการขาด adrenal - fatigue, poor appetite, - serum cortisol (critical sample) < 20
hormone เช่น weight loss ug/dL
- post-op/radiation บริ เวณต่อมใต้ สมอง - decreased pubic and - basal cortisol < 5ug/dl
- abnormal bleeding (DIC, anticoagulant axillary hair - specific adrenal hormone: serum
Px) -> adrenal hemorrhage progesterone, 17-OH-
- postpartum hemorrhage -> Sheehan progersterone, DHEA-S,
syndrome androstenedione สูง (CAH: 21-
3. ผู้ป่วยทีไ่ ม่ตอบสนองต่อการรักษาด้ วย catecholamine hydoxylase deficiency)
- unexplained shock Further investigation
Children 1. To confirm Dx
- ambiguous genitalia -> CAH -250 ug ACTH stimulation test
- เด็กชาย + neurological deficit -> (primary adrenal insufficiency)
Adrenoleukodystrophy -1 ug ACTH stimulation test
- ทารกตัวโต คลอดยาก asphyxia -> Adrenal (secondary adrenal insufficiency)
hemorrhage of newborn 2. Find cause
Management
1. เก็บ critical sample
2. Hydrocortisone 100 mg iv bolus then 200 mg q 24 hr
3. Fluid management : NSS bolus +/- 5% D/NSS ในกรณี salt losing
4. ในเด็กแก้ อย่างน้อย 10% deficit : NSS bolus 20 cc/kg ซ ้าได้ หากยัง hypotension จากนั ้น ให้ fluid ต่อ
5. แก้ electrolyte
Diabetes Mellitus
Diagnostic criteria
1. Symptom: polyuria, polydipsia, weight loss + random plasma glucose ≥ 200 mg/dl
2. Fasting plasma glucose ≥ 126 mg/dl (อดอาหารนาน 8 ชั่วโมง)
3. 2 Hr plasma glucose ≥ 200 mg/dl (75 g OGTT)
เกณฑ์ การวินิจฉัยข้ อ1-3 ถ้ าไม่ มีอาการต้ องตรวจ 2 ครัง้ ต่ างวันกัน หากเข้ าเกณฑ์ เพียงครัง้ เดียวหรือ FBS100 –125 mg % เรียก pre-
diabetes หรือ Impaired Fasting glucose ซึ่งอนาคตอาจเป็ นเบาหวาน
Screening เกณฑ์การคัดกรอง ผู้ใหญ่ ที่ไม่มีอาการ เมื่อ 1. อายุ  45 ปี
2. BMI  25 kg / m 2 ( ไม่ว่าอายุเท่าไร) และมีปัจจัยเสี่ยง ได้ แก่
 มีญาติสายตรงเป็ นเบาหวาน*  เคยตรวจ FBS = 100 – 125 mg % หรื อImpaired
 เคยคลอดบุตรน ้าหนัก  4,000 g หรื อ เป็ น GDM OGT*
 เป็ น HTหรื อ โรคหัวใจและหลอดเลือด*  Triglyceride  250 mg % หรื อ HDL < 35 mg %*
หากปกติควรตรวจซ ้าทุก 3 ปี หรื อบ่อยกว่านั ้นถ้ ามีปัจจัยเสีย่ งมากหรือกลุ่มที่เสีย่ งสูง*
Management
Treatment guideline
FPG < 200 mg/dl or HbA1c < 8 % Life style modification(LSM) 1-3 mo.
FPG 200 -300 mg/dl LSM + Monotherapy
FPG 250 -350 mg/dl or HbA1c > 9 % LSM + Combination OHA
FPG 300 mg/dl or HbA1c > 11 % LSM + Insulin therapy

Or Symptomatic Hyperglycemia (Wt
loss
Medications for DM patients

 ยากิน
ขนาดต่ อวัน จานวนครั ้ง Onset ออกฤทธิ์นาน ทางขับยา
ชื่อยา
)มก.( ต่ อวัน (ชม.) (ชม.)
1. Glibenclamide(5 mg.) 2.5 – 20 1–2 1.5 20 – 24 ไต50%
2. Glipizide(5 mg.) 2.5 – 20 2 1 12 – 14 ไต80%
3. Metformin(500 mg.) 500 – 3,000 2–3 1.5 5 -6 ไต
4. Pioglitazone(30mg) 15-30 1 2 24
**Glibencamide กลุ่ม sulfonylureas เกิ ด Hypoglycemia ได้ (เช่น ใช้ ASA, fibrate, trimetroprim, alc.)
**Metformin :C/I serum Cr >1.5(Male), >1.4 (Female), GFR <70 ml/min
 ยาฉีด
1. ชนิด Insulin Onsetเวลาเริ่ มออกฤทธิ์ Peakเวลาออกฤทธิ์สูงสุด ออกฤทธิ์นาน
Rapid acting (อินสุลินชนิดออกฤทธิ์เร็ ว)
- Lispro (Humalog) 15 min 0.5 – 1.5 hr 3 – 5 hr
Short acting (อินสุลินชนิดออกฤทธิ์สนั ้ )
- RI (Actrapid) 30 min 2 - 4 hr 6 - 8 hr
Intermediated acting (อินสุลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง)
- NPH (Insulatard) 1 - 2 hr 6 – 12 hr 18 – 24 hr
Long acting )อินสุลินชนิดออกฤทธิ์ยาว)
- Levemir (Detemir) < 1 hr Peakless 24 hr
Premixed insulin (อินสุลินชนิดผสม)
- Mixtard 70/30 (NPH/RI) 30 min 2 – 12 hr 18 – 24 hr
- Novomix 70/30
10 – 20 min 1-4 hr 24 r
(aspart protamine/aspart)
2 ข้ อบ่ งชี ้
1) ใช้ ในกรณี ผ้ ปู ่ วยมีข้อห้ ามในการใช้ ยาเม็ด (ระหว่างผ่าตัด Stress, ตั ้งครรภ์, ติดเชื ้อรุ นแรง, DKA, แพ้ ยา)
2) ใช้ ในกรณี ผ้ ปู ่ วยที่กิน Glibenclamide + Metformin ขนาดสูงสุดแล้ วยังคุมน ้าตาลไม่ได้ A1C>8%ก่ อนเริ่ มฉี ดยา
ควรศึกษาวิถีชีวิต มื ้ออาหาร ให้ คาปรึ กษาการควบคุมอาหารและการออกฤทธิ์ของinsulin
3. การเริ่ มฉีดยามี 3 วิธี
1) ยากินเดิม + basal insulin เหมาะสาหรั บผู้ที่ไม่สามารถฉี ดยาวันละหลายครั ง้ มี FBS สูงแต่ BS ก่ อนนอนไม่สูง
โดยให้ ยากิ นขนาดเดิม ร่ วมกั บฉี ดNPH 0.25 unit/kg หรื อ10 units ฉี ดก่ อนนอน โดยฉี ดเวลาเดียวกั นทุกวัน ปรั บขนาด
NPH ทุกสัปดาห์โดยดูค่า FBS หลังการรั กษาประมาน 3- 7วัน
< 80 mg/dl ลดยา 1-2 units
80 -140 mg/dl ไม่ต้องปรั บ
140-250 mg/dl เพิ่ม 2-4 units(บางคนแนะนาว่า 180-250 เพิ่ม 4 U)
>250 mg/dl เพิ่ม 4-6 units
2) ยากินเดิม + Premixed insulin เหมาะสาหรั บผู้ที่มีFBS และBS หลังอาหารสูงโดยให้ ยากิ นขนาดเดิม ร่ วมกั บ
PremixedNPH+RI 0.25 unit/kg หรื อ10 units ฉี ดก่ อนอาหารเย็น
3) Metformin + Premixed insulin เหมาะสาหรั บผู้ที่มีBS หลังอาหารสูงโดยให้ ยากิ น metforminขนาดเดิม ร่ วมกั บ
Premixed insulin 0.1 unit/kg ฉี ดก่ อนอาหารเช้ าและเย็น จากนั ้นปรั บยาทุก 3- 7วันโดย ปรั บยาก่ อนอาหารเย็นตาม
ระดับ FBS และ ปรั บยาก่ อนอาหารเช้ าตามระดับDtxก่ อนอาหารเย็น ตามสูตรในข้ อ 1)
4) หยุดยากิ นแล้ วให้ Premixed NPH + RI 0.5 u/kg/day แบ่งฉี ดวันละ 2 ครั ง้ ก่ อนอาหารเช้ า 70%ก่ อนอาหารเย็น
30% ปรั บยาเหมือนข้ อ 3)
การป้องกันภาวะแทรกซ้ อนจากเบาหวาน
1. โรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD)
1.1 การเฝ้าระวังโรคความดันโลหิตสูง
- ผู้ที่มีBP >130/80 ควรวัดซ ้าใน 3 เดือน ก่ อนเริ่ มให้ รักษา ยกเว้ น BP > 140/90 ให้ เริ่ มยาได้ เลย
- เป้าหมายของการรั กษาความดันโลหิตสูงคือ ระดับความดัน โลหิตน้ อยกว่า 130/80 มม
1.2 แนวทางการรั กษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวาน
1) BP 130 – 139/80 – 89 ให้ ปรั บเปลี่ยนพฤติกรรม 3 เดือน กรณี ตรวจพบความผิดปกติอื่นร่ วมด้ วย (esp.
microalbuminuria) ควรพิจารณาให้ ยาร่ วมด้ วยเลย
2) สาหรั บผู้ที่ BP ≥140/90 พิจารณาให้ ยาร่ วมกั บการปรั บเปลีย่ นพฤติกรรมตั ้งแต่ต้น
3) การรั กษาทางยา
ควรเลือกใช้ ยาที่สามารถควบคุมความดันได้ ตลอด 24 ชั่วโมงและมีการบริ หารยาที่สะดวก ในผู้ป่วยที่มีความ
ดันโลหิตสูงมาก (≥ 160/110) อาจพิจารณาให้ ยา 2 ชนิดร่ วมกั นตั ้งแต่ต้น และไม่ควรให้ ความดั นโลหิตสูงเกิ น
เป้าหมายนานเกิ นไปยกเว้ นในผู้ป่วยสูงอายุที่การลดความดันโลหิตอาจต้ องทาอย่างค่อยเป็ นค่อยไป
ขั ้นที่1 ACE inhibitor ( Enalapril )หรื อ ARB (losartan)
ขั ้นที่2 ACEIหรื อ ARB + Diuretics( HCTZ)

ขั ้นที่3 ACEIหรื อ ARB + Diuretics + Calcium Channel Blocker (Amlodipine)
ขั ้นที่4 เพิ่ม B – Blocker (Atenolol)
4) การติดตามการรั กษา
 ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น ไตบกพร่ อง หัวใจที่ผิดปกติ ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ที่มีระดับความดันโลหิต
เริ่ มต้ นสูงมาก) หรื อผู้ที่ได้ ยาที่อาจเกิ ดผลข้ างเคียงที่อันตราย เช่น ACE inhibitor ควรตรวจการทางาน
ของไตและค่า serum K หลังให้ ยา และตรวจซ ้าเป็ นระยะ (ทุก 3 – 6 เดือน) และทุกครั ง้ ที่มีการปรั บขนาด
ยา ถ้ า Cr เพิ่มขึ ้นเกิ น 30 %ให้ ลดขนาดยา ถ้ าเกิ น 50 % ให้ หยุดยา ถ้ าK>5.5 หยุดยา
แนวทางการติ ดตาม การทางานของไตกรณี ใช้ยา ACE inhibitor
Baseline GFR > 60 30-59 < 30
ระยะเวลาทีต่ ้องตรวจซ้าหลังstartยาหรือปรับขนาด 4-12 2-4 < 2 สัปดาห์
 ควรสอบถามถึ งอาการที่อาจเกิดจากผลข้ างเคียงของยาหรืออาการที่อาจเกิดจาก BP ลดมากเกิ นไป
1 3 ควบคุมระดับไขมันในเลือด
เป้าหมาย CHOL 200 mg / dl LDL  100 mg / dl HDL >40 mg /dl (ถ้ าอยู่ในเกณฑ์ดีให้ ตรวจซ ้าทุก 2 ปี )
แนวทางการรั กษาระดับไขมันที่ ิดปกติ
1) การปรั บเปลี่ยนพฤติกรรมการดาเนินชีวิต(คุมอาหาร คุมเบาหวาน งดบุหรี่ ) ลดการบริ โภคกรดไขมันชนิด
อิ่มตัวให้ น้อยกว่า 7% ของปริ มาณพลังงานทั ้งหมด ลดปริ มาณคอเลสเตอรอลในอาหารให้ น้อยกว่า 200
มก ต่อวัน เพิ่มการบริ โภค fiber ให้ ได้ อย่างน้ อย 5 – 10 กรั มต่อวัน ลดน ้าหนักตัวลง 7 – 10%
2) การให้ ยาลดไขมันมีแนวทางการปฏิบตั ิดังนี ้
 ้ ปู ่ วยที่ไม่มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด
- อายุ ≤ 40 ปี ้ ทู ี่ยังไม่สามารถควบคุมระดับ LDL-C ให้ < 130 mg/dl โดยการปรั บเปลี่ยน
พฤติกรรมใน 6เดือน ให้ พิจารณาให้ statin
- อายุ > 40 ปี เป้าหมายของระดับ LDL-C คือ < 100 mg/dl สาหรั บ ้ ทู ี่มีปัจจัยเสี่ยงอย่าง
อื่นร่ วมด้ วย ควรพิจารณาให้ statin ร่ วมด้ วยตั ้งแต่แรก
- กรณี ้ ปู ่ วยมี TG > 500 mg/dl ให้ เริ่ มยากลุ่ม FIBRATE หรื อ NIACIN ก่ อน statin
- กรณี มี TG สูง 200-499 mg/dl ให้ ใช้ non HDL –C เป็ นเป้าหมายที่ 2 ต่อจาก LDL
non HDL–C = Total CHOL - HDL ควร < 130 mg/dl โดยถ้ าให้ statinในขนาดสูงแล้ วยังไม่
ได้ ลให้ ใช้ ยากลุ่ม fibrate ร่ วมกั บ statin
 กรณี ้ ปู ่ วยที่มีประวัตโิ รคหัวใจและหลอดเลือด ควรให้ ยา statin ใน ้ ปู ่ วยกลุ่มนี ้ทุกราย
และเป้าหมายของการรักษา LDL-C ที่ < 70 มก /ดล หรื อลดลงจากค่าก่ อนการรั กษาอย่างน้ อย
ร้ อยละ 30-40
 อุบตั ิการณ์ การเกิดผลข้ างเคียงของยา statin ขนาดสูง

AST/ALT> 3 เท่า 0.9-3.3 %
CK> 10 เท่า 0.1-0.4 %
Rhabdomyolysis 0.05%
1 4 Antiplatelet ขนาด 75 – 162 mg / day
 secondary prevention : MI, stroke, TIA peripheral vascular Dz
 primary prevention : เริ่ มให้ ป้องกั นเมื่อ ชาย อายุ  50 ปี หญิ งอายุ > 60ปี และมีปัจจัยเสี่ยง
ได้ แก่ HT , Smoking , ไขมันในเลือดสูง , albuminuria ,Family Hx of CVD สาหรั บ ้ ูที่อายุน้อยกว่า
นี ้แต่มีปัจจัยเสี่ยงหลายข้ ออาจพิจารณาให้ ยาได้
 ห้ ามใช้ กรณี มีโอกาสเลือดออกง่าย เคยเลือดออกในทางเดินอาหาร
1 5 หยุดสูบบุหรี่ ต้ องให้ คาปรึ กษาในการเลิกสูบบุหรี่ แก่ ้ ปู ่ วยเบาหวานทุกราย
1 6 การคัดกรองCAD เน้ นการซักประวัติ ควรการทา EKG ไว้ เป็ น baseline ใน ้ ปู ่ วยที่มีอายุ 40 ปี ขึ ้นไปและทาเมื่อมี
อาการเจ็บอก
2.Nephropathy Screening and Treatment
 ส่งตรวจ Urine albumin ปี ละ 1 ครั ง้ สาหรั บ Type 1 หรื อ Type 2 ที่เป็ นมานานเกิ น 5 ปี และ Type 2 ครั ง้
แรกที่วินิจฉั ย ถ้ ามี albuminuria ควร ให้ ACEI และลดอาหารโปรตีนให้ น้อยกว่า 0.8 gm / กก. / วัน
 ส่งตรวจ Cr ปี ละ 1 ครั ง้ ถ้ า  1.5 mg % ควรหาสาเหตุ ควรคุมเบาหวานให้ ดีและให้ ACEI
 ส่งพบแพทย์ ้ เู ชี่ยวชาญถ้ า GFR  60 ml / min
3.Retinopathy ( DR ) Screening ควรซักถามอาการทางตาทุกครั ง้ วัด VA ปี ละ 1 ครั ง้ ควรส่งตรวจจอประสาทตาเมื่อ
้ ปู ่ วยเบาหวานตั ้งครรภ์ไตรมาสแรกถึง 1 ปี หลังคลอด เป็ นDM Type 1ภายใน 5ปี แรกและDM Type2 ภายในปี ที่วินิจฉั ย
ถ้ าปกติส่งตรวจซ ้าปี ละ 1 ครั ง้ ถ้ ามี severe NPDR ให้ ติดตามทุก 3 – 6เดือน
DR แบ่งเป็ น 2 ระยะ 1. Background Retinopathy = B.D.R. รั กษาด้ วยการควบคุม DM ให้ ดี และ
2. Proliferative Retinopathy = P.D.R ระยะนี ้ต้ องรั กษาด้ วย Laser เพื่อยับยั ้งหรื อชะลอภาวะตาบอด
4.Foot care
 พิมพ์เท้ าเพื่อดูรูปเท้ าที่ ิดปกติ เพื่อให้ คาแนะนาป้องกั นการเกิดตาปลา
 ตรวจ sensation ปี ละ 1 ครั ง้ ด้ วย Monofilament บริ เวณ Metafarsal Heads และนิ ้วเท้ า
 ถ้ าชาให้ สอน ้ ปู ่ วยตรวจเท้ าตนเองทุกวัน และตรวจเท้ าให้ ้ ปู ่ วยทุกครั ง้ ที่มาคลินิก ดูรอย
แดงบวม ตาปลาและแ ล คลา dorsalis pedis pulse
 แนะนาการตัดเล็บและรองเท้ า การบริ หารเท้ า
Thyrotoxicosis
thyrotoxicosis state of thyroid hormone excess

hyperthyroidism result of excessive thyroid function
Laboratory evaluation TSH, free T4
↓TSH, ↑free T4 ↓TSH, ↑ or ↔TSH,

↔free T4 ↑free T4
Primary
thyrotoxicosis
Free T3 TSH-secreting pituitary adenoma or
thyroid hormone resistance syndrome
High Normal
Graves’
disease? Indications to refer to endocrinologist
T3 toxicosis
1. Uncertain Dx of Grave’s disease
2. Grave’s disease with cold nodule
Yes No Subclinical 3. Pregnacy/Lactation period
hyperthyroidism 4. Uncontrolled
Multinodular F/U in 6- 12 wks 5. Requires I-131 or Sx
goiter or toxic 6. Toxic Adenoma, Toxic MNG
adenoma 7. Opthalmopathy
Adapted from: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e 8. Severe drug allergy
Thyroid function test

TSH T4 Hypothyroidism
TSH , normal T4 Treated hypothyroidism or subclinical hypothyroidism
TSH T4 TSH secreting tumor or thyroid hormone resistance
syndrome
TSH T4 T3 Hyperthyroidism
TSH , normal T4& T3 Subclinical hyperthyroidism
TSH T4 T3 Sick euthyroidism or pituitary disease
Normal TSH, abnormal T4 Consider change in thyroid-binding globulin, assay
interference, amiodarone or pituitary TSH tumor
Causes of Thyrotoxicosis
Primary hyperthyroidism Thyrotoxicosis without hyperthyroidism
Graves' disease (60-80%) Subacute thyroiditis
Toxic multinodular goiter Silent thyroiditis
Toxic adenoma Other causes of thyroid destruction: amiodarone, radiation, infarction of
Functioning thyroid carcinoma adenoma
metastases Ingestion of excess thyroid hormone (thyrotoxicosis factitia) or thyroid tissue
Activating mutation of the TSH Secondary hyperthyroidism
receptor TSH-secreting pituitary adenoma
McCune-Albright syndrome Thyroid hormone resistance syndrome: occasional patients may have features
Struma ovarii of thyrotoxicosis
Drugs: iodine excess HCG-secreting tumors, gestational thyrotoxicosis
Signs and Symptoms of Thyrotoxicosis

Symptoms Signs
Hyperactivity, irritability, dysphoria Tachycardia; atrial fibrillation in the elderly
Heat intolerance and sweating Tremor
Palpitations , fatigue and weakness Goiter
Weight loss with increased appetite Warm, moist skin
Diarrhea Muscle weakness, proximal myopathy
Polyuria Lid retraction or lag
Oligomenorrhea, loss of libido Gynecomastia
Treatment: (1) Antithyroid Drug (try medical Rx ก่อน) (2) I-131 (3) Surgery
Drugs (ไทยเฉพาะมียา 2 ตัวนี ้) Propithiouracil (PTU) Methimazole (MMI)

Dosage 50–100 mg twice daily 10–20 mg once daily
Shorter half-life
Severe cases need higher
doses.
Drugs Propithiouracil (PTU) Methimazole (MMI)

Follow-up free T4 มักปกติหลังได้ ยา 8–12 weeks
F/U โดยตรวจ TFT ทุก 4–6 weeks เมื่อเริ่ มยา เพราะอาจเกิดภาวะhypothyroidism
ได้ หากไม่ม ีการปรั บ treatment dose (พบ T4 ต่า)
treatment failure มักเกิดจาก non-compliance
Pregnancy นิยมใช้ ในหญิงตั ้งครรภ์ ไม่ใช้ เพราะ MMI ทาให้เกิดscalp defect
Special considerations
and aplasia cutis ในทารก

Thyroid storm ใช้ PTU ใน thyroid storm เพราะ ไมนิยมให้
ยับยั ้งการเปลี่ยน T4 เป็ น T3
(peripheral conversion) ทาให้ T3
ลดลง
Agranulocytosis Idiosyncracy Dose dependent
มักเกิดใน 3 เดือนแรกถึงเป็ นปี อาการเจ็ บคอ ไข้ สูง แนะนาให้หยุดยาและมาพบแพทย์ทนั ทีเมื ่อมี อาการเพือ่ work-up ห้ามให้
antithyroid drug อีกในรายทีเ่ กิด agranulocytosis
Hepatotoxity Hepatitis Cholestasis
Major side effects
มักเกิดใน 3 เดือนแรกหลังเริ่ ม ยา
ANCA associated vasculitis พบบ่อยกว่า MMI; พบน้อย
มี acute renal function, arthritis,
skin ulcer, rash,sinusitis,
hemoptysis, ANCA+
ไม่ควรใช้ ยานี ้อีก
Rash รั กษาโดย antihistamine และไม่ต้องหยุดยาเดิม หรื ออาจให้ antihistamine พร้ อมกับ
เปลี่ยนยาเป็ นอีกขนานหนึง่
-Franklyn et.al., Thyrotoxicosis, published online March 5, 2012, Centre for Diabetes, Endocrinology
andMetabolism, University of Birmingham, Birmingham, UK DOI:10.1016/ S0140-6736(11)60782-4
-แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไทรอยด์ เ ป็ นพิ ษ, Update in Internal Medicine 2009,
ภ.อายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
(Criteria by Burch & Wartofsky)
Graves’ disease
Clinical presentations Specific signs of Graves’ disease
- age 20-50 years and elderly, women>>men - thyroid ophthalmopathy(grittiness, eye discomfort,
- diffuse enlarged of thyroid gland (firm consistency) excess tearing, proptosis, diplopia, papilledema)
±thrill / bruit - thyroid dermopathy: pretibial myxedema
- thyroid acropathy: clubbing of fingers
ที่ มาของรูป: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition
Signs and symptoms of thyrotoxicosis (Descending order od frequency)

Symptoms Signs
- diarrhea - palpitations - tremor - warm,moist skin
- polyuria - fatigue and weakness - goiter - gynecomastia
- Hyperactivity, irritability, dysphoria - tachycardia: atrial fibrillation in elderly
- weight loss with increased appetite - muscle weakness, proximal myopathy
- oligomenorrhea, loss of libido - lid retraction or lag (***specific for Graves’)
- heat intolerance and sweating Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e
Investigation TSH T3 T4
Radioactive iodine uptake : Increased uptake :Homogeneous แยกจาก Subacute thyroiditis : low uptake
Treatment
Management
การรั กษาด้ วยยา ( Medical treatment ):ในกรณี
1. ผู้ป่วยคอโตไม่ม าก น ้าหนักของต่อมไทรอยด์ น้อยกว่า 40 g
2. ระดับของ thyroid hormone ไม่มากเมื่อเริ่มรักษา
3. ผู้ป่วยทีส่ ามารถควบคุมโรคได้ เร็ วหลังเริ่มรั กษา และต่อม thyroid มีการลดขนาดลง
- Anti-thyroid drugs:
@ PTU ขนาด 100-400 mg/day (PTU เม็ดละ 50 mg)โดยแบ่งให้วันละ 2-4 ครั ง้
side effect ทีส่ าคัญ : agranulocytosis , rash , peripheral neuritis
(ใช้ ในหญิงตั ้งครรภ์ได้ SE: rash, hepatitis, arthralgia, agranulocytosis)
@ Methimazole 15-20 mg วันละครั ง้ (MMI เม็ดละ 5 mg)

(ห้ามใช้ ในหญิงตั ้งครรภ์/ให้นมบุตร, SE: rash, hepatitis, agranulocytosis)
@ Carbimazole
- β-blockers :
@ Propanolol 5-40 mg วันละ 2-4 ครั ง้ , 2 mg/kg/day ในเด็ก
@ Atenolol 25-50 mg วันละครั ง้
- F/U clinical and TFT 3-4 weeks after starting treatment --> titrate dose based on free T4
- mostly achieve euthyroidism in 6-8 weeks
- patient with severe hyperthyroidism and large goiters --> most likely to relapse, should be followed
closely during the first year
การรั กษาด้ วยสารรั งสี ( Radioactive iodine: I 131 ) relapsing after antithyroid drugs (ใช้ ในเด็กอายุม ากกว่า 10 ปี )
การรั กษาด้ วยการผ่าตัด ( Surgical treatment ) ทาเมื่อ young adult with relapsing after antithyroid drugs, very large
thyroid, มีอาการกดเบียดจากต่อมไทรอยด์, สงสัยว่าเป็ น malignant thyroid nodule,รั บประทานยาไม่สมา่ เสมอ
Hashimoto’s Thyroiditis
 Insidious onset , greater prevalence in aging and women

 Presenting with goiter (small, irregular and firm in consistency) > symptoms of
hypothyroidism*
 Rarely associated with pain
* Signs and Symptoms of hypothyroidism (Descending order of frequency)
Symptoms Signs
 Tiredness, weakness, Dyspnea  Dry coarse skin; cool peripheral

 Paresthesia extremities
 Feeling cold  Puffy face, hands, and feet

(myxedema)
 Dry skin, Hair loss
 Weight gain with poor appetite  Diffuse alopecia

 Impaired hearing  Bradycardia
 Hoarse voice  Peripheral edema (non-pitting)
 Constipation  Delayed tendon reflex relaxation
 Menorrhagia (later oligomenorrhea or  Carpal tunnel syndrome
amenorrhea)
 Serous cavity effusions
 Difficulty concentrating and poor memory
Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e
Laboratory evaluation
T3 are not indicated.
TSH
Elevated Normal
Free T4 Pituitary disease suspected?
Normal Low No Yes
Mild Primary No further tests Free T4

hypothyroidism hypothyroidism
Low Normal
Anti TPO+ Anti TPO-
No further
tests
Autoimmune Other causes
Hypothyroidism  I131 treatment  Drug effects?
 Thyroid surgery  Sick euthyroid syndrome?
 Drugs ex. Lithium  Then, ant. Pituitary function
 Iodine deficiency
 Infiltrative disorder
ex. amyloidosis
Adapted from: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e
Management
 Adult : start thyroxine 50-100 µg/day (1.6 µg/kg)

 Elderly with CAD : start thyroxine 12.5-25 µg/day then adjust dosage every 2-3 months
until TSH is normalized (beware of CAD attack, arrhythmia, heart failure)
adjust 12.5-25 µg a time to keep TSH in the lower half of the normal range (F/U TSH every 2
mths if start or adjust dosage) if TSH level is archieved and stable  F/U lab annually)
 Less absorbed when taken with dietary fibers, drugs ex CaCO 3 ,FeSO4, Al(OH)3
 Drug interaction: increased clearance when taken with estrogen, rifampicin,
carbamazepine, phenytoin; amiodarone blocks peripheral conversion
Subacute Thyroiditis
Clinical presentation Treatment
- age 30-50, women>men - NSAIDs for control symptoms
- history of viral infection ex. URI (several weeks - uncontrolled case : prednisolone 40-
before) 60 mg /day and taper 6-8 weeks if
symptoms are getting better
- fever, painful and enlarged goiter
- thyrotoxic phase: spontaneous
recovery, no role of antithyroid drugs
- hypothyroid phase: thyroxine

replacement maybe needed (low
dose 50-100 µg/d)
- complete resolution but permanent hypothyroidism - monitor TSH, free T4 every 2-4
can occur weeks
Sick euthyroid syndrome

Investigation/management
History
- severe illness without underlying thyroid - ↓total of free T3, ↔T4 and TSH
disease 0r abnormal TFTs
(impaired peripheral conversion)
- monitor TFTs during recovery
- thyroid hormone supplement only in historic

or clinical evidence suggestive
hypothyroidism
Subclinical thyroiditis
History/Clinical presentation Management
- few or no apparent clinical - treat : if sustained elevation of TSH > 10 mU/L over 3 months
features of hypothyroidism : start with thyroxine 25-50 µg/d
- not-treat : follow up TFT annually
Approach to thyroid nodule
TSH
↓TSH ↑ or normal
Thyroid scan Ultrasound-guided FNA
Hot nodule Cold nodule Malignancy Suspicious Negative for Nondiagnostic

lesion malignancy c
Assess and Repeat U/S
treat for
Surgical indication Repeat U/S in guided FNA
thyrotoxicosis
6-12months in 3 months
Malignancy Benign
Total thyroidectomy/
lobectomy
Adapted from: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e
Diffused non-toxic goiter (Simple goiter)

History Clinical presentation/Investigation
- diffuse enlargement of thyroid - PE: symmetrically enlarged, not tender, soft

gland without palpable nodules
- no signs of hyperthyroidism
- TSH : normal or slightly increased
- cause: iodine deficiency
- T3 : normal
: goitrogens ex. กะหล่ าปลี , ดอกกะหล่ า
- total T4 : slightly decreased
- may cause tracheal and esophageal
compression
Treatment : younger adult thyroxine 100 µg/d, elderly thyroxine 50 µg/d
: increase efficient of treatment in younger and soft goiter
: significant regression within 3-6 months after this time is unlikely to occur
: surgery is rarely indicated except compression symptoms
Multinodular goiter
Non-toxic multinodular goiter Toxic multinodular goiter
- asymptomatic and euthyroid - subclinical hyperthyroidism or mild

thyrotoxicosis
- can cause compressive symptoms to
trachea, esophagus and neck vein - elderly with atrial fibrillation, tachycardia,
palpitation, nervousness, tremor, weight loss
- sudden pain cause by hemorrhage into
nodule
- normal TFT - low TSH
- normal or minimally increased of T3 and T4
- conservative treatment - antithyroid drugs and beta-blocker for

normalizing thyroid function
- T4 suppression is rarely reduced thyroid size
- but can stimulate the growth of goiter
(start at low dose: 50 µg/d)
- avoid contrast agents or iodine-containing

substances
Medicine: Rheumatology, 246
RHEUMATOLOGY
Approach Arthritis
Synovial fluid Diagnosis
WBC Remark
< 2,000 / mm 3 - Non inflammatory condition: OA
2,000-50,000 / mm 3 - Inflammatory condition: RA
2,000-50,000 / mm 3 Crystal Crystal induced: Gout, Pseudo gout
>50,000 /mm 3 + Crystal Suspected septic arthritis
>100,000 /mm 3 Septic arthritis
Any Bloody Or Fat droplet Occult fracture: ligament avulsion, subchondral fracture
Septic Arthritis
 Acute onset of monoarticular arthritis (  Sign of inflammation ( pain,  Arthrocentesis for cell
non-GC ) swelling, tender, fluid, limit count, cell diff., G/S, C/S
 Acute polyarthritis with skin lesions & ROM )  H/C
tendon sheath involvement ( = Triad for  Look for skin lesions ( pustule,  Culture at
GC ) vasculitis ) & sausage-shaped 1°source/cervical-urethral
 Fever: Gonococcal infection swelling ( tenosynovitis / swab smear/culture in GC
 Trauma, IVDU,-Prosthetic joint tendon sheath involvement )  Fresh synovial fluid r/o
 Source of skin,RS,GI,GU infection crystal deposition arthritis
 High index of suspicious for GC in เสมอ
female, peri-menstrual period or
pregnancy ( esp. with Triad )
Management * ถ้ า knee ballottement + ให้ ทาการเจาะเข่าเสมอ
Test Normal Inflammtory Septic
Appearance Clear Clear to opaque Opaque
WBC/mm3 <200 >2000 >50000
PMN <25% >50% >75%
Culture - - +
Disease RA crystal indu e In ection
1.Empirical ATB
Gonococcal arthritis
-Ceftriaxone 1 g IV OD for 14 d
+ Rx sexual partner with Ciprofloxacin 500 mg PO single dose
Non-gonococal arthritis
Gram-positive cocci
-Cloxacillin 500 mg IV (slow3-4min) q 4-6 hrs
gram-negative bacilli
-Ceftriaxone (2 g IV OD) or Cefotaxime (2 g IV q 8 hrs)
- หากคิดว่าเป็ น Pseudomonas
Ceftazidime (1-2 g IV q 8 hrs) + gentamicin (3-5 MKD q 8-12 hrs)
- หากผู้ป่วยแพ้ Cephalosporin
Ciprofloxacin (400 mg IV q12 hrs or 500 - 750 mg PO bid).
G/S ถ้ า negative
-ceftriaxone 1g IV OD for 14 days
2.เปลี่ยน ATB ตามผล C/S iv 2 wk switch oral 2-4 wk
3.ให้ ระบายน ้าไขข้ อเมื่อ effusion เยอะ โดยดูดได้ ตามเหมาะสม
4.หา source of infection หากมีให้ กาจัด
5. พิจารณา refer เมื่อน ้าในข้ อเป็ น pus หรื อติดเชื ้อที่ deep joint เช่น Hip , Shoulder joint
* Pitfall
- Septic hip joint ข ข ข
- cellulitis ข ข
Rheumatoid Arthritis
Criteria for diagnosis Clinical Present Investigation
(เอา 4 ใน 7 โดยอาการต้ อง Artricular manifestations (แต่มัก Dx. จาก Clinical เป็ นหลัก)
เป็ นมานานกว่า 6 สัปดาห์) - Symmetrical polyarthritis : typically ESR , CRP สามารถ ช่วยแยกโรค RA กับ OA ได้ ถ้า
1. Morning stiffness ≥ 1 PIPs , MCPs , wrists, knees, ankles, อาการข้ ออักเสบยังไม่ชัดเจน และ RF –ve โดยถ้ าค่า
hr MTPs, Cervical spine แต่มักไม่เป็ นทีข่ ้ อ DIPs ESR และ CRP สูงกว่าปกติก็จะสนับสนุนโรค RA
2. Arthritis of 3 or more , LS spine , SI joint มากกว่า OA
joint areas - ลักษณะการบวมของข้ อนิ ้วเป็ นแบบ fusiform Rheumatoid factor คือ antibody ทีท่ าปฏิกิริยา
3. Arthritis of hand jointsshape จาเพาะเจาะจงต่อ Ag ทีอ่ ยู่บนส่วนของ IgG , RA มี RF
: at least 1 area swollen - Deformity : ulnar deviation , swan +ve ร้ อยละ 70-80
in wrist , MCPs , PIPs neck Anti-CCP antibodies มีความสัมพันธ์ทางคลินกิ กับ
4. Symmetrical joint Extra-artricular manifestations RA เป็ นอย่างมาก spec 90% แต่ราคาแพง แนะนาให้ส่ง
swelling Skin: RA nodule ( common ทีส่ ุด ให้หาที่ เมื่อ อาการตรงกับ ACR criteria และ RF –ve แต่ยัง
5. Rheumatoid nodules olecranon ), vasculitis สงสัยโรคนี ้อยู่
(มักพบที่ extensor area) Ocular:dry eyes, scleritis,episcleritis,etc x-ray

6. serum rheumatoid Lung:fibrosis,effusion etc - soft tissue swelling
factor Heart:pericarditis,myocarditis etc. - Symmetrical joint space narrowing
7. Radiographic change Heme : anemia of chronic disease etc. - Periartricular osteoporosis
-Etc.- - marginal erosion
Management )Early Dx. Early DMARDs(
 NSAIDs เช่น naproxen 250 mg bid / diclofenac 25 mg tid etc. ลดความเจ็บปวดและอักเสบ ( 1st line )
 อาจพิจารณา Steroid low dose ไม่เกิน 7.5-10 mg/d เฉพาะรายทีใ่ ห้ NSAIDs ไม่ได้ ผล/มี side effect เท่านั ้น ต้ องลดให้หมดใน 3 เดือน
เพื่อลด side effect )
 DMARD เป็ น immunomodulatory agents
- Chloroquine 250 mg/d & hydroxychloroquine 200 mg bid : SE -> Macular toxicity ต้ อง F/U ตรวจตาปี
ละครั ง้
- Metrotaxate 5-7.5 mg/week : ต้ อง monitor LFT เนือ่ งจากยามีพิษต่อตับ * ให้ folic acid 1 x 1 p.o. เพื่อลดโอกาสเกิด
Folic acid def.
- Sulfasarazine 500-1000 mg bid-tid
- Leflunomide, Gold salt : ใช้ ในกรณีทใี่ ช้ ยาตัวอื่นแล้ วไม่ได้ ผลเนือ่ งจากราคาแพง
Systemic Lupus Erythematosus

Symptoms and Signs Investigation
 ซักประวัติ  ถ้ ามาครั ง้ แรก:CBC, UA, CXR ,ANA

อาการสาคัญ  ถ้ ามาครั ง้ แรกและมี renal involvement ส่งต่อไปนี ้เพิ่ม
อาการตามระบบตาม criteria SLE ( ส่วนมากมัก Cr, E’ lyte, albumin, globulin, lipid profile, 24-hr urine protein
หรื อ spot urine for protein/Cr ratio ซึ่งค่าทีไ่ ด้ จะประมาณเท่า 24-hr
arthritis & rash )
urine protein
ถามประวัติแท้ง/หลอดเลือดอุดตัน ทุกราย เพื่อประเมินว่ามี
antiphospholipid syndrome หรื อไม่ ถ้ ามี ต้ อง  ถ้ าตรวจดังกล่าวแล้ วยังวินจิ ฉัยไม่ได้ (ไม่ครบ4/11ข้ อ)ให้ส่งดังนี ้
anti ds DNA, anti Sm , antiphospholipid Ab (anticardiolipin
ตรวจ antiphospholipid Ab ด้ วย
Ab, lupus anticoagulant, VDRL & anti-beta2 glycoprotein I)
 ตรวจร่ างกาย
ตรวจร่ างกายตามระบบ  Lab ประเมิน activity of disease ส่ง: anti dsDNA,
complement(C3,C4,C50)
อย่าลืม ตรวจปลายมือปลายเท้าเพื่อดู vasculitis
 ถ้ าผู้ป่วยท้อง ส่ง :SS-A/Ro, SS-B/La, antiphospholipid Ab
 ถ้ าก่อนรั กษาด้ วย steroid ส่ง:Stool exam
ถ้ าใช้ chloroquine ส่ง:ตรวจตา
Managements
(จะแตกต่างกันตามความรุ นแรง - major หรื อ minor organ)
 ถ้ าผู้ป่วยมีภาวะต่อไปนี ้ถือว่า severe form ( major organ )

Massive pleural effusion
massive pericardial effusion
renal disease – nephritic/nephritis
hemolytic anemia
myocarditis, pneumonitis, CNS involvement
ต้ องเริ่ ม steroid 1 mg/kg/d ถ้ าชัก ให้ยากันชัก ถ้ า psychosis ให้ยาจิตเวช
cytotoxic drug ให้ใน steroid resistance หรื อ steroid dependence หรื อ ใน Lupus nephritis type IV
 ผู้ป่วย mild form

ให้ NSAID ร่ วมกับ chloroquine(250)1x1
ถ้ าให้ยา2อย่างไม่สามารถคุม ได้ ให้เพิ่ม steroid 0.5 mkd
 การรั กษา antiphospholipid syndrome

Warfarin for life long ถ้ าท้องอยู่ให้ ASA และ heparin แทน
Gouty Arthritis
มักเป็ นผู้ชายวัยกลางคน ถ้ าเป็ นในหญิ งต้ องวัยหลังหมดประจาเดือน ถ้ าพบในหญิ ง<60 หรื อ ชาย < 25ปี ต้ องหาสาเหตุ
Acute gouty arthritis

Clinical Present Investigation
sudden onset monoarthritis ( 1st MTP/ankle jt ) ถ้ าเป็ น chronic joint fluid analysis—fresh(needle shaped
tophaceous gout แล้ วมัก polyarthritis crystal,WBC20-
100k/mm 3,>50%PMN),G/S,C/S(R/O septic
Precipitants:alcohol, surgery, infection, diuretics, dehydration
arthritis)
DDx:septic arthritis, reactive arthritis, CPPD disease
Management
 แนะนาหยุดดื่มเบียร์ ไม่ห้ามกิ นเครื่ องในและสัตว์ปีก งดยาบางตัวที่ทาให้ uric acid สูงได้ เช่น HCTZ
 ถ้ าผู้ป่วยเคยทานยาลดกรดยูริคอยู่แล้ วให้ ทานต่อ แต่ถ้าไม่เคยเริ่ มยา ให้ เริ่ มยาเมื่ออาการดีขึ ้นแล้ ว
 ยา ( 3 กลุ่มดังต่อไปนีม้ ีประสิทธิภาพในการรั กษาช่วง acute ไม่แตกต่างกั น แต่มีข้อระวังต่างกัน )
o colchicine(0.6) 1X3 ได้ ผลดีใน 24-48 hr แรก (ใน CKD ต้ องลด dose If creatinine clearance >50 ให้ 1x2, 35-50
ให้ 1x1, 10-35 ให้ วันเว้ นวัน หรื อวันเว้ นสอง และไม่ควรใช้ ในผู้ป่วยที่ฟอกไต เพราะไม่สามารถขับออกได้ )
o NSAIDs – ตัวไหนก็ ได้ (มีประสิทธิภาพเท่า ๆกัน) DCF 75-150 mg/d , ibuprofen 1200-2400 mg/d *นิยมให้ high
dose เช่น DCF (25) 2*3 นาน 3-5 วัน (ระวังในผู้ป่วยที่มี risk GI bleed ,CHF เพราะทาให้ เกิ ด salt & water
retention, ระวัง NSAIDs gastropathy)
o Steroid – ถ้ ากิ นยาข้ างต้ นยังไม่ดีขึ ้น ใน monoarthritis ให้ intraarticular steroid injection , หรื อให้ systemic steroid
ระยะสั ้นๆ ใน polyarthritis คือ pred 30-60 mg/d ให้ 3 เวลา tape off ใน 1-2 wk (ระวัง!! ต้ อง R/O septic arthritis
ให้ ได้ ก่อนจะใช้ วิธีนี ้และระวังการใช้ ในผป.เบาหวาน เพราะทาให้ น ้าตาลคุมไม่ได้)
Chronic trophaceous gout:

pain, joint erosion, acute attack serum uric acid, jt X-ray(punch-out lesion,
soft tissue tophi),ประเมินหาภาวะนิ่วไต โดย
ตรวจปั สสาวะ ค่า Cr หากพบ rbc ให้ ตรวจ
U/S/IVP ( urate stone: radiolucent)
Management
 ให้ uric lowering agent เมื่อ (1) attack ≥ 3 ครั ง้ /yr. (2) มี tophi or punch-out lesion (3) มีuric stone (4) urice > 9
o Allopurinol ให้ เริ่ มเมื่ออักเสบหายแล้ ว ≥4 wk โดยเริ่ ม1X1 for1wk แล้ วค่อยๆเพิ่ม dose(max 600mg/Day,มีtab
100&300mg), 5-6mg/dl, ระวัง ADR(รุ นแรงถึ ง SJS), goal serum uric acid < 5 if tophi+ve , < 6 if tophi –ve ให้
ไปจนไม่มีอาการปวดนาน 4-5y โดยในคนที่มี tophi +ve ต้ องให้ ไปจนtophi หายด้ วย
o หรื อถ้ าไม่มีนิ่วไต และการทางานไตปกติ อาจให้ Sulphinpyrazone 200-
400mg/d probenecid 0.5-1 g PO/d ; benzbromarone 50-100 mg/d
โดยให้ ดื่มน ้ามากๆ (ส่วนใหญ่รพ.ไม่มี probenecid)
 Colchicine จะให้ไปนานเท่าไหร่ ดูดังนี ้
o If tophi -ve ให้ colchicine ไปจนไม่มีอาการปวด นาน 6 เดือน

o If tophi +ve ให้ colchicine ไปจนtophi หายและ ไม่มีอาการปวด นาน 6 เดือน
Pitfall *กรณี เป็ นทั ้ง HT + gout ไม่ควรใช้ HCTZ เพราะทาให้ hyperuricemia นะครั บ
*การเจาะ uric acid ในช่วง acute gouty attack ผลจะคลาดเคลื่อนได้ จึงแนะนาให้รอ 1-2 w.ค่อย F/U เจาะ uric acid
*ควรคิดถึง stone ด้ วยเสมอ เพราะ gout 40% พบว่ามีนวิ่ ในไต ก่อน attack  การ film KUB น่าจะช่วยได้ (นิว่ จากกรดยูริกมักจะเป็ นแกนกลาง
ให้กับเกลือแคลเซียมมาเกาะ ทาให้เห็นได้ จาก X-ray)
CPPD Deposition Disease (pseudogout)

โรคนี ้มักพบในคนทีอ่ ายุม ากๆ ถ้ าพบในอายุ<50 yr ควรหาสาเหตุ
Acute pseudogout

อาการเหมือน acute attack ของ gout มักเป็ นทีเ่ ข่า joint fluid analysis—fresh(rhomboid-shaped crystal
WBC 2-100k/mm 3,>50%PMN),G/S&C/S for R/O septic
Precipitants: surgery, trauma, severe illness
joint,
X-ray--chondrocalcinosis
Management
-NSAIDs
-colchicine is variably effective
Chronic arthropathy (pseudo RA)

chronic polyarthritis with morning stiffness, progressive x-ray(chondrocalcinosis, degenerative change)
degenerative change in many joint ;knee, wrist, MCP, hip &
shoulder ควรนึกถึงเมื่อพบข้ ออักเสบคล้ าย RA ในผป.สูงอายุ และ มีข้ออักเสบบาง
ข้ อขึ ้นลงแบบ intermittent ร่ วมด้ วย
Management
Treat predisposing disease
Osteomyelitis
- อาจมีประวัติ trauma, infection อื่นๆ - fever, irritability - CBC พบ leukocytosis

นามาก่อนไม่เกิน 1 สป.
- sign of inflammation with point - CRP&ESR
- neonate: sepsis, toxic of tenderness over infected
- Hemoculture (+>50%)
area
- older infant: เด็กไม่ลงน ้าหนัก,ไม่ใช้ ข้อ
- plain film จะพบ bone destruction and
นั ้น(ส่วนมาก proximal tibia, distal
periosteal elevation 10-14 วันหลัง
femur)
infection จึงไม่จาเป็ นต้ องส่งทุกราย
- sudden onset of fever with joint
- MRI
pain
Management
1 specific treatment
- intravenous antibiotic ซึ่งการให้ยานั ้นจะขึ ้นกับเชื ้อก่อโรค
Age Bacteria empirical ATB

< 3 mo GBS,S.aureus, Cefotaxime 100-300 mg/kg/day IV q 6hr or Cloxacillin 50-100
mg/kg/day IV q 6 hr + Gentamycin 5-7 mg/kg/day IV q 8-24hr
E.coli,
>2 mo- S.aureus, 2nd-3rd gen Cephalosporin เช่น

children
GrA Strep,
H.influenzae Cefoxitin 80-160 mg/kg/day IV q 6-8hr

Cefotaxime 100-300 mg/kg/day IV q 6hr
หากมีประวัติถูกของตา เชื ้อมักเป็ น P.aeruginosa ควรให้
Ceftazidime 100- 150 mg/kg/day IV q 8 hr
จะให้ IV ATB ไปจนกว่าไข้ จะลด,ข้ อลดบวม(ประมาณ 7-10 วัน) หลังจากนั ้น
จึง เปลี่ยนเป็ น oral ATB เช่น Dicloxacillin 25-50 mg/kg/day PO qid ac จน
ครบ 4-6 wk
- surgical drainage ทาเมื่อพบว่ามี abscess หรื อ ไม่ตอบสนองต่อ ATB ใน 48 ชม
2 supportive treatment - correct dehydration - oral analgesic - splint
* osteomyelitis
acute osteomyelitis
Osteoarthritis ( OA )
History Clinical presentation Investigation
- Risk factors : advanced age, - Pain , limit ROM - CXR :

genetic, abnormal joint - Morning stiffness < 30 mins Early : joint space narrowing
structure, previous joint - Worsen c activity& Wt bearing Late : subchondral sclerosis ,
trauma, obesity, repetitive use - Relieve by rest marginal osteophyte , and
- Most common : knee, hip, - Crepitus subchondral bone cyst
spine, DIP, PIP, 1stCMC - Joint enlargement
- Node (hand)
Heberden’s node --- DIP
Bouchard’s node --- PIP
Management
- Education , Weight reduction, Exercise, Assistive devices
- Physical therapy
- Medication
Paracetamol
NSAIDS
Celecoxib (200) 1 tab oral OD, pc OR
Naproxen (250) 1 tab oral tid, pc OR
Ibuprofen (400) 1 tab oral tid, pc OR
+ Omeprazole (20) 1 tab oral OD, pc
- Surgery : arthroplasty , osteotomy , and prosthetic joint replacement
Seronegative spondyloarthropathy
Ankylosing spondylitis
Def . chronic inflammation disease of the joints of the axial skeleton
history Clinical presentation investigation
-มาด้ วยอาการปวด และ มีข้อติดทีก่ ระดูกสัน -bouts of back pain that radiate into -ESR
หลังอย่างช้ าๆ the bucktock
-HLA-B27 +ve
-จะเริ่ มเป็ นเมื่อเข้ าสู่ วัยรุ่ นตอนปลายหรื อ -back pain จะแย่ลงในตอนเช้ า และบ่อยครั ง้ จะมี
ผู้ใหญ่ตอนต้ น -imaging
ข้ อติดนานหลายชั่วโมง
-พบในเพศชาย > เพศหญิง SI joint change : erosion and

-อาการปวดและข้ อติดจะดีขึ ้นเมื่อทา activity ซึ่ง
sclerosis of SI joint bilateral
เอาไว้ แยกกับ back pain จาก mechanical
DDx low back pain
cause and degenerative disease ซึ่งจะดี and symmetrical
1. Mechanical cause
เมื่อ rest แย่ลงเมื่อทา activity -Bamboo spine is late
2. Disk disease
radiography
3. Degenerative arthritis
Treatment
A. Basic program : ให้ ความสาคัญกั บ postural and breathing exercise

B. Drug therapy :
NSAIDs first line treatment และอาจช่วย ชะลอ progression of spinal disease
TNF inhibitors efficacy for NSAIDs resistant
Sulfasalazine 1000 mg oral b.i.d บางครั ง้ อาจจะมีประโยชน์ ใน peripheral arthritis แต่ไม่สามารถใช้ ใน

spinal and SI joint
Cortico-steroid มีประโยชน์น้อยต่อ arthritis โดยเฉพาะอย่างยิง่ spondylitis และอาจทาให้ อาการแย่ลงจาก

osteopenia
Prognosis ; ผู้ป่วยส่วนใหญ่ อาการยังคงเป็ นอยู่นานหลายปี เป็ นโอกาสยากที่คนเป็ นโรคนี ้จะหายขาดเป็ น

เวลานาน ความรุ นแรงของโรคมีความแปรผันมาก
Reactive Arthitis (Reiter syndrome)

History Clinical presentation Investigation
- associated with a recent prior or co-existing - asymmetric oligoarthritis, often -used to confirm prior
extraarticular infection esp enteric and affecting the lower extremities infection and to exclude other
genitourinary infection causes of arthritis
- conjunctivitis, anterior uveitis
-duration : several days to weeks เช่น joint aspiration , stool culture
- skin or genital rash
-Chlamydia trachomatis, Yersinia,
Salmonella, Shigella and Campylobacter
Management
- NSAID: naproxen 500 mg tid # at least 14 days
or indomethacin 50 mg tid # at least 14 days
- Intraarticular injection with corticosteroid ไม่เป็ น C/I แม้ พบorganismใน joint fluid
- Antibiotics ถ้ ามี acute infection อื่นร่ วมด้ วย
Psoriatic arthritis
Arthritis จะเกิ ดขึ ้น 15-20 % ของผู้ป่วย psoriasis
-A symmetric polyarthritis แต่ -Arthritis จะเกิ ดขึ ้นหลัง skin psoriasis -x-ray สามารถช่วยแยกโรค
involve น้ อยกว่า RA จาก arthritis อื่นๆได้
-Severe skin disease มีโอกาสเกิ ด arthritis
-Psoriasis skin lesion มากกว่า mild skin -marginal erosion of bone
,
-DIP joint เป็ นข้ อแรกที่มีการอักเสบ -ดังนั ้นถ้ ามีอาการ arthritis ครั ง้ แรกอย่าลืม
และ pitting of the nail and หา cutaneous lesion ด้ วย Irregular destruction of
onycholysis บ่อยครั ง้ จะมาร่ วมกั บ joint and bone in phalanx
-Sausage appearance of finger and toes
DIP joint involvement
Treatment
1. NSAIDs ใช้ ในกรณี เป็ นเล็กน้ อย
2. Methotrexate (7.5-20 mg oral once a week) เป็ น drug of choice ในกรณี ที่ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs และ
นอกจากนี ้methotrexate ยังทาให้ cutaneous and arthritic ดีขึ ้น
3. TNF inhibitors ใช้ ในกรณี ที่ไม่ตอบสนองต่อ Methotrexate ให้ ผลดีทั ้ง cutaneous and arthritic
4.การใช้ cortico-stroid มีประสิทธิภาพน้ อยในการรั กษา psoriatic arthritis เมื่อเทียบกั บการใช้ steroid รั กษาข้ อ
อักเสบชนิดอื่น
5.การใช้ antimalarial อาจทาให้ อาการ psoriasis กาเริ บได้
Enteropathic spondylitis (arthritis and Inflammatory intestinal disease)

1/5 ของผู้ป่วย IBD จะมีอาการ arthritis ซึ่งเป็ นภาวะแทรกซ้ อนใน Crohn disease มากกว่า Ulcerative arthritis
-อาการเริ่ มต้ นเป็ น peripheral arthritis -nondeforming asymmetric - HLA-B27 +ve 50%
oligoarthritis of large joint
-อาการ arthritis จะเริ่ มเกิ ดหลังเป็ น IBD นาน
หลายเดือน แต่บางครั ง้ อาจจะมีอาการทางข้ อก่ อน
และตามมาด้ วยอาการทาง GI tract
Treatment :
- control อาการ IBD ส่วนใหญ่ อาการทางข้ อจะดีขึ ้นเอง

- Spondylitis ใช้ NSAIDs รั กษา แต่อาจจะต้ องใช้ อย่างระมัดระวัง มีโอกาสไปกระตุ้นอาการอักเสบของลาไส้ได้
- ROM exercise
Medicine: Infectious, 260
INFECTIOUS
Acute Febrile Illness (fever < 2wk.)

แนวทางการวินิจฉั ย Acute Febrile Illness ให้ ซักประวัติ ตรวจร่ างกายหาว่ามี specific organ หรื อ system ที่
เกี่ ยวข้ องชัดเจนหรื อไม่ (with specific organ involvement VS without specific organ involvement) ถ้ ามีก็ให้ การรั กษา
ไปตามโรคที่พบนั ้น ส่วนในกรณี ที่ไม่มี specific organ involvement ชัดเจนนั ้นในประเทศไทยมีโรคที่พบบ่อยได้ แก่
Dengue Leptospirosis Typhoid fever / enteric fever
Malaria Melioidosis Rickettsia / Scrub typhus
Dengue Hemorrhagic Fever

Diagnostic criteria Physical examination Investigation
1. fever 2-7 days Dehydration, petechiae, Tourniquet’s test: + (20/ตร.นิ ้วPPV

redness, MP rash, 60%)
2. evidence of hemorrhage
tender hepatomegaly,
CBC: WBC(lymphocyte
- Tourniquet’s +ve non-tender
predominate) then Plt. then
lymphadenopathy (may
- bleeding per gum, petechiae, ecchymosis, Hct
be normal in febrile
GIB, bleeding @ puncture site
phase) Blood smear: atypical lymphocyte,
3. evidence of plasma leakage platelet decrease
- Hemoconc. > 20% of baseline BUN/Cr & Urine sp gr: evaluate

dehydration
- pleu.effusion,ascites,hypoproteinemia
LFT: AST ALT
4. thrombocytopenia (Plt. < 100,000)
Dengue shock syndrome ESR มักไม่สูงมาก
= 4 criteria
+circulatory failure (HR,PP<20,BP)
Disease progression
3 phases 1. febrile phase (2-7 days)
2. shock phase (Day 4-5)
Initial Warning signs: fever, Plt., Hct.
Early signs = narrow pulse pressure
3. convalescent phase “ABCD”
Appetite, Bradycardia, Convalescent rash, Diuresis
Managements: Febrile phase:
Tepid sponge ด้ วยน ้าธรรมดา

 anti-pyretic: Paracetamol, NSAIDs should be avoided
 adequate hydration (ดื่มORS, ถ้ าให้ IV <50%maintenance)
 F/U clinical & CBC
Shock phase or initial warning sign:
 monitor V/S & I/O & Hct q 4-6 hr

 5% D/NSS or NSS (depend on volume and hydration status and Hct)
1.Hct ไม่shock  M + 3-5%def (or 5-7cc/kg/hr)
2.Shock  10-20 cc/kg push in 15 min แล้ วค่อยๆลดrate IV
 ถ้ าcrystaliodไม่ไหว ให้ colloid เช่น 10%dextran, FFP (10 cc/kg/hr, <30cc/kg/day)
Malaria
spike fever with chill, headache Fever, mild jaundice, CBC; WBC , +thrombocytopenia
anemia,
Hx of travel in endemic area Thick/thin film: (ควรทา>3ครั ง้ )
hepatosplenomegaly,
(กาญ,ตาก,แม่ฮ่องสอน,พม่า,
Pf: normal size infected RBC, multiple infection, ring
เวียดนาม) incubation period: NO rash
form, banana shape gametocyte
14 days(Pf) or 17 days(Pv) No lymphadenopathy
Pv: large size infected RBC, all form
CBC; normal WBC, possible thrombocytopenia
Severe malaria Cerebral malaria, shock, DIC, ARDS, acute RF, acidosis, hyperparasite, severe normocytic
anemia(Hct<15%), macroglobulinemia
Managements:
Uncomplicated Pf
 Artesunate (tab 50mg): 4 tab OD * 3 days (total 600mg)

then day2 Mefloquine (250 mg) 3 tab and then day3 2 tab (total 1250mg)
 Or Quinine (300mg) 2 tab tid + Doxycycline (100mg) 1 tab bid for 7 days
or (Clindamycin 10mg/kg iv q8h if pregnancy)
Complicated Pf
 Artesunate inj 60 mg:

2.4 mg/kg (120 mg) iv stat then at 12 hr at 24 hr then 2.4 mg/kg OD * total course 5 days +
Mefloquine (250 mg) 3 tab and then 2 tab in 6 hr. later (total 1250mg)
 or Quinine loading 20 mg/kg drip in 4 hr then 10 mg/kg q 8 hr x 7 d + Tetra/Doxy x 7 d
Pv:
Chloroquine (250mg) 4-2-2-2
Day1: 4 tabs then 2 tabs in 6 hr later
Day2&3: 2 tabs/day
+Primaquine(15-22.5mg) 1tab X 14days (G-6PDอาจลดdose primaquine แล้ วให้ นานขึ ้น)
Rickettsia
fever 2-3 wk if systemic involvement MP rash, -CBC: normal

left untreated, conjunctival injection, gen
or WBC Plt atypical lymphocyte
headache lymphadenopathy, splenomegaly,
black eschar Scrub typhus (only -LFT:elevated transminase
30%of case),
-Serology: IgM titer>1:400, IgG titer≥1:1,600 or 4-
pneumonia(no lung hemorrhage) fold rising 14 D apart with titer ≥ 1:200
-Weil-Felix test (insensitive & nonspecific)
O. tsutsugamushi  scrub typhus (vector:

chigger, rural area)
R. typhi murine typhus (less severe) (vector:

rat flea, urban/ suburban area)
Managements:
Doxycycline (100mg.) PO bid * 7-10 days
Or Azithromycin (250) 2 x 2 x 3 days (in pregnancy or doxycycline allergy)
Or Tetracycline (500) 1 x 4 x 7 days
ถ้ ารั กษา 4-5 วัน ไข้ ยังไม่ลง อาจ add chloramphenicol 1g IV q 6 hr (G6PDต้ องnormal)
Leptospirosis
Incu. period 2-30 d Fever, conjunctival suffusion*, possible CBC: normal

jaundice, hepatosplenomegaly(25%),
fever, ตาแดง, เหลือง, or WBC with N,+ Plt
stiffneck(aseptic meningitis)
headache, N/V,
Serology(เมื่อไข้ >5วัน):
myalgia esp.calf/back, NO lymphadenopathy
IgM titer>1:800 or
Hx contact of Severe form (Weil’s disease)
contaminated water 4-fold rising 14 D apart
มีm ultiorgan involvement
Transmission skin PCR: from serum, CSF or urine
>2 followings
contact to urine of (expensive)
reservoir - Jaundice, hepatitis
BUN/Cr & U/A: look for renal
- renal impairment
Reservoir rodent, dog, - respiratory involvement; impairment
cat, bat, sheep, cow, pneumonia, ARDS, lung hemorrhage LFT: bilirubin>>
buff
- CNS involvement transaminase
(- Pericarditis, myocarditis, CHF, arrhythmia,
(hepatocellular, cholestasis)
- DIC, thrombocytopenia
Coagulogram: +prolong
- Rhabdomyolysis, acalculous cholecystitis,
CXR: อาจพบ patchy infil or
pancreatitis ) bilat pul edema (lung hemorrhage)
Managements:
1. Doxycycline 100 mg. PO bid for 7 days รักษาRickettsiaได้ด้วย
2. Penicillin G 1.5-2 mu IV q 4-6 hr for 7 days (SE: Jarish-Herxheimer’s syndrome ไข้ สูงจากการให้ ครั ง้ แรก)
3. Ampicillin 1 g IV q 6 hr for 7 days
4. Ceftriaxone 1 g. IV OD for 7 days
5. Ceftazidime 2 g IV q 8 hr for 7 days
6. Azithromycin (250) 2 x 2 pc
7.Chloramphenicol 1 g IV q 6 hr (G6PDต้ องnormal)
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei)

พบมากในฤดูฝน esp.อีสาน clinical CBC: WBC with N or

leukopenia
Risk- thalassemia, DM, -acute infection
renal insufficiency, soil & Pus G/S C/S: Gm –ve rods(safety
(incubation 2 days–9 wks)
water exposure เช่น pin, bipolar staining)
ชาวนา, (50%ของผป.ไม่มี -chronic
Serology: Melioid titer cut off >
risk)
Most cases – prolonged fever 1:160 in endemic area and 4-
Transmission respiratory, fold rising (sensitivity70%
1 sepsis without localizing signs
direct contact (ดินน ้า ทาง specificity70%)
บาดแผล) ไม่ค่อยพบจากคน 2 organ-specific
CXR: อาจพบ ipsilateral patchy
สู่คน •Pneumonia - crepitation infiltration
•Liver/spleen abscess – jaundice, -CT intraabdominal abscess –

hepatosplenomegaly honeycomb or swiss cheese
appearance (hypoechoic, multi-
•Osteomyelitis or septic arthritis ( most in
septate, multi-loculate)
non-weight bearing joints)
•Meningoencephalitis- brain abscess –

alteration of consciousness, weakness etc
•Others : pericardial effusion, parotid

abscess
Severity แปรผันตาม จานวนเชื ้อ, host immune
Managements:
1 Intensive phase 10- 14 days IV : Ceftazidime 2 g IV q 8 hr x +/- bactrim
Alternative drugs : Imipenem 1 g IV q 8 hr , Meropenem 1 g IV q 8 hr,
Sulperazone 1 g IV q 8 hr (Augmentin 1.2 g IV q 4 hr failure rateสูง)
2 Eradication phase : Bactrim + doxycycline (100)1*2 po pc * 12-20 wk ป้องกั นrelapse เชื ้อซ่อนตัวใบphagocyte
ของมนุษย์ได้ Dose bactrim <40 kg: bactrim(400/80) 2*2 po pc, 40–60kg: 3*2 po pc, >60 kg: 4*2 po pc
Alternative drugs : -augmentin(625) 2x3 pc, ciprofloxacin 500mg bid + azithromycin 500mg OD
Typhoid fever/enteric fever (ไข้ ไทฟอยด์ หรื อรากสาดน้ อย)

เกิ ดจากเชือ้ Salmonella typhi, high fever, bradycardia CBC: ส่วนใหญ่ WBC, Plt
Incu. period 7-14 D อาการ (sphygmothermic LFT: bilirubin,transaminase2เท่าของปกติ

ทั่วไปคือมีไข้ สูง หนาวสั่น ปวด dissociation), rose-
Coagulogram: อาจมี prolong PT,aPTT เล็กน้ อย
ศีรษะ ปวดตามตัว ปวดท้ องทั่วๆ colored spots on lower
ผู้ป่วยอาจมีอาการท้ องผูกหรือบาง chest & abdomen, Widal test ที่ช่วยบอกว่าเป็ น typhoid คือ (1) มี 4-fold
รายอาจท้ องเสียได้ รายทีเ่ ป็ นนาน hepatosplenomegaly rising ใน 7 - 10 วัน หรื อ (2) ระดับ Titer สูงกว่าเกณฑ์
อาจมีซึม สับสน (ซึ่งแตกต่างกั นในแต่ละห้ อง Lab,ที่ศิริราช Cut off titer:
O antibody 1:160 , H antibody 1:100) <มี false
Transmission Fecal-oral route
negative ได้ ใน wk แรก>
** การตรวจทีเ่ ชือ่ ถื อได้มากทีส่ ุดคื อ culture for

salmonella, ส่ วน widal test มีทงั้ spec และ sense
ต่ า แพทย์ หลายคนจึงไม่เชือ่ ในผลทีไ่ ด้หากไม่สอดคล้อง
กับประวัติและตรวจร่ างกาย**
Managements:
1. ceftriaxone 1-2 g/day IV หรื อ ciprofloxacin tab 250 mg 2x2 โดยทาการรั กษานาน 10-14 วัน
2. ยาอื่น เช่น amoxycillin 1-1.5 g รั บประทานวันละ 4 ครั ง้ , Bactrim 2 tab PO qid เป็ นเวลา 14 วัน
Tetanus (Clostridium tetani; drum stick)

General data Physical examination Investigation
Locked jaw, dysphagia , Hx. contaminated Locked jaw, stiffneck, no

wound
generalized rigidity of muscle, m spasm,
Transmission ไม่ติดจากคนสู่ คน opisthotonos, Risus sardonicus
Incubation period 3-21 days with good conscious!
Type 1.Local วินิจฉั ยยาก Spatula test: กดposterior pharynx 

spasm of masseters
2.Cephalic tetanus เป็ นที่ head&neck
Complication; laryngospasm, HT, PE
3.Generalized tetanus (80%)
DDx. Meningitis, peritonsilar abscess, mandible dislocation, Rabies, stroke, encephalitis
Managements:
Supportive & wound management -dark & quiet room -prophylactic intubation
Medication
-TT 1 course + TAT 3,000 – 5,000 U IM once
-PGS 2 mU IV q 4 hr x 10 days or Metronidazole 500 mg oral or IV q 6 hr or Doxycycline
-Diazepam 5-10 mg prn q 4-6 hr
- + Phenobarb, succinylcholine
-Baclofen intrathecal
Fever of Unknown Origin or Prolonged fever

- Fever T> 38.3 C, more than 3 wks
- Undiagnosed after investigations 3 days of admission or 3 visits of OPD
Consider Host (compromised or competent) เพราะมีกลุ่มผู้ป่วยที่มีภูมิค้ มุ กั นบกพร่ องมากขึ ้น เช่น neutropenia อาจไข้
จาก gram negative sepsis หรื อ Graft versus host disease และกลุ่ม HIV ที่อาจเกิ ดจาก opportunistic infection or IRIS
(immune reconstitution inflammatory syndrome)
History อายุ โรคประจาตัว ยาที่ใช้ ประวัติการเดินทาง โรคระบาดในท้ องถิ่ น ประวัติเพศสัมพันธ์ อาการตามระบบ
Physical examination ที่ควรมองหา
-oral ulcer for SLE , Behcet’s disease,disseminated histoplasmosis,penicilliosis
-sinus tenderness for sinusitis
-temporal artery nodule or decrease temporal pulsation for temporal arteritis
-eyes Roth’s spot in retina from Infective endocarditis (IE)
-skin & nails Osler’s node , Janeway lesion, splinter hemorrhage for IE or palpable purpura , digital ulceration for
vasculitis
-genitalia & PR for ulcer or abscess
-heart new murmur for IE
-thyroid enlarge & tender for thyroiditis
Causes Investigation
1. Infection: TB, infective endocarditis, Based on clue from Hx & PE.

occult abscess, catheter infection
2. Neoplasm: lymphoma, leukemia, - CBC & blood smear
malignant tumor - blood chemistry include LDH& LFT
3. Autoimmune: CNT disease, SLE, Adult
Still’s dis., Thyroiditis, -anti-HIV
4. Miscellaneous: drug fever, pulmonary
embolism -Hemoculture
-U/A
-CXR
-sputum G/S & C/S, AFB
-autoimmune serology : ANA, RF, ESR
-other imaging ex : whole abdomen CT for

intraabdominal abscess,Doppler U/S for DVT
Managements:
1.repeated & complete Hx & PE & Investigations
2.R/O drug fever by stop unnecessary medications
3. Antibiotics should not be given before complete diagnosis Except in severely-ill patient
4. Antipyretics may interfere characteristics of fever
Melioidosis
-Contact infected clinical -CBC

soil or water +
-acute infection -H/C , U/C , sputum C/S
inhalation or
or pus C/S
drowning (incubation 2 days–9 wks)
-Melioid titer cut off >
-Northeast Thailand, -chronic
1:160 in endemic area
Australia Most cases – prolonged fever
-CXR
-risk factor : DM , 1 sepsis without localizing signs
thalassemia, renal -CT intraabdominal
impairment 2 organ-specific abscess – honeycomb or
 Pneumonia - crepitation swiss cheese

 Liver/spleen abscess – jaundice, appearance
hepatosplenomegaly (hypoechoic, multi-

 Osteomyelitis or septic arthritis ( most in septate, multi-loculate)
non-weight bearing joints)
 Meningoencephalitis- brain abscess –
alteration of consciousness, weakness
etc
 Others : pericardial effusion, parotid
abscess
Managements:
1 Intensive phase : Ceftazidime 2 g IV q 8 hr x 10- 14 days +/- bactrim
Alternative drugs : Imipenem 1 g IV q 8 hr , Meropenem 1 g IV q 8 hr,
Sulperazone 1 g IV q 8 hr (Augmentin 1.2 g IV q 4 hr failure rateสูง)
2 Eradication phase : Bactrim + doxycycline (100)1*2 po pc * 12-20 wk ป้องกั นrelapse เชื ้อซ่อนตัวใบ
phagocyteของมนุษย์ได้
Dose bactrim <40 kg: bactrim(400/80) 2*2 po pc
40–60kg: bactrim(400/80) 3*2 po pc
>60 kg: bactrim(400/80) 4*2 po pc
HIV infection
 Acute retroviral syndrome S&S : fever, lymphadenopathy, pharyngitis, MP rash, arthralgia, malaise,
diarrhea, headache, nausea, weight loss, thrush, hepatosplenomegaly
 Symptomatic HIV: เชื ้อราในปาก, PPE, ไข้ เรื อ้ รั งไม่ทราบสาเหตุ อุจจาระร่ วงเรื ้อรั งไม่ทราบสาเหตุนานกว่า 14 วัน
น ้าหนักลด > 10% ใน 3 เดือน และ herpes zoster > 2 dermatomes
 AIDS-defining illness
- Cervical cancer, invasive - Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary
- Cryptococcosis, extrapulmonary
- Kaposi’s sarcoma in patient under 60 years
- Encephalopathy, HIV related
- Candidiasis of esophagus, trachea, bronchi or lungs
- Isosporiasis, chronic intestinal >
- Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary
1 month
- Cryptosporidiosis, chronic intestinal > 1 month
- Nocardiosis
- Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes)
- Penicilliosis
- Herpes simplex with ulcers > 1 month or bronchitis, pneumonitis,
- Pneumonia, recurrent
esophagitis
- Pneumocystis pneumonia
- Lymphoma, Burkitt’s, immunoblastic, primary CNS
- Progressive multifocal
- Mycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or
leukoencephalopathy
extrapulmonary
- Rhocococcosis
- Mycobacterium tuberculosis, pulmonary or extrapulmonary
- Toxoplasmosis of brain
- Wasting syndrome due to HIV : involuntary weight loss > 10% of baseline
- Salmonella septicemia, recurrent plus chronic diarrhea ( 2 loose stool/day, >30 days)
Staging
CD4 categories Clinical categories

Asymptomatic or Symptomatic AIDS-defining illness
Acute HIV infection
≥ 500 cells /mm3 A1 B1 C1
(≥ 29%)
200-499/ cells mm3 A2 B2 C2
(14%-29%)
< 200 cells /mm3 A3 B3 C3
AIDS
(<14%)
Stage A1 = F/U + CD4 q 6 mo
Stage A2 = F/U + CD4 q 3 mo (consider ARV in A2 who has CD4 200- 350 (AII))
AIDS = CD4 < 200 cells /mm3 or AIDS – defining illness
เกณฑ์ การเริ่ ม ARV

1. AIDS defining illness
2. Symptomatic HIV infection
3. CD 4 ≤ 350 cell/mm3
4. หญิ งตั ้งครรภ์ที่ติดเชื ้อ HIV
กรณี พิเศษที่ควรพิจารณาเริ่ ม ARV
1. HIV with HBV/HCV co-infection และมีข้อบ่งชี ้ทางคลินิกว่ามีการอักเสบของตับจาก HBV/HCV

2. ผู้ที่ตดิ เชื ้อ HIV ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ขึ ้นไป (CD4 >350-500) และมีโรคร่ วมอย่างน้ อย 1 โรคต่อไปนี ้: DM, HT,
DLP
3. Discordant couples, HIV-associated nephropathy ควรส่งต่อปรึ กษาผู้เชี่ยวชาญ
Investigations
ก่ อน start ARV Follow up
 CBC, CD4, AST, ALT, FBS, lipid profile (TC, TG,  CBC, CD4, FBS, ALT, lipid profile (TC, TG, LDL,
LDL), HBsAg, Anti-HCV, VDRL HDL) ทุก 6 เดือน
 Serum Cr (ตรวจเมื่อต้ องการให้ TDF หรื อ IDV), viral  Serum Cr, UA ทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่ได้ รับ TDF หรื อ
load (ถ้ าสามารถทาได้ ) IDV
 UA, CXR, Pap smear  Viral load ทุก 6 เดือนในปี แรก จากนั ้นทุก 12 เดือน
 Fundoscopy if CD4 < 50 cells/mm3 (หรื อทุก 6 เดือนถ้ าทาได้ )
 AST ควรตรวจทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่ได้ รับยากลุม่
statin
 Pap smear ทุก 12 เดือน
Recommended first regimen HAART

1. GPOvir Z 250 (AZT 250 mg + 3TC 150 mg + NVP 200mg) 1 tab PO q 12 hr (not bid)*
2. GPOvir S 30 (d4T 30 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg) 1 tab PO q 12 hr (not bid)*
3. AZT 250 mg or d4T 30 mg 1 tab PO q 12 hr + 3TC 150 mg 1 tab PO q 12 hr + Efavirenz 600 mg 1 tab
PO hs**
Note
 อาจจะเริ่ มด้ วย GPOvir S ก่ อน เนื่องจาก d4T มีผลข้ างเคียงระยะสั ้นน้ อยกว่า AZT แต่มีผลข้ างเคียงระยะยาว
มากกว่า แนะนาให้ เปลี่ยนเป็ น GPOvir Z 250 หลังจากใช้ ไป 6 เดือน
 *not bid ให้ บอกเวลากิ นยาที่แน่นอน เช่น 8.00น. และ 20.00น.
 lead in NVP ให้ NVP 200 mg OD ใน 2 สัปดาห์แรก ถ้ าไม่มีผลข้ างเคียงเรื่องผื่นและตับอักเสบ จึง
เปลี่ยนเป็ นให้ 200 mg q 12 hr
 ** เลือกใช้ กรณี แพ้ หรื อเกิ ดตับอักเสบรุ นแรงจาก NVP
 ถ้ าผู้ป่วยทนผลข้ างเคียงของ NVP และ EFV ไม่ได้ จึงเปลี่ยนไปใช้ ยากลุ่ม PIs เช่น LPV/r (200/50) 2 tab PO q 12
hr
Opportunistic infection
OI Primary prophylaxis Secondary prophylaxis
PCP Start : CD4 < 200 or < 14% or Stop : CD4 ≥ 200 (> 3 months)
oropharyngeal candidiasis or AIDS-
defining illness (including TB) or FUO (T>
37.7oC) > 2 wk
Stop : CD4 ≥ 200 (> 3 months)
Toxoplasmosis Start : CD4 < 100 Stop : CD4 ≥ 200 (> 6 months)
Cryptococcosis Start : CD4 < 100 + no S/S of Stop : CD4 ≥ 200 (> 6 months)
cryptococcosis + serum Crypto Ag neg
Penicillosis/ Start : CD4 < 100 + live in endemic area Stop : CD4 ≥ 100-150 (> 6 months)
Histoplasmosis Stop : CD4 ≥ 100-150 (> 6 months)
MAC Start : CD4 < 50 + no S/S of MAC inf. Start : disseminated MAC
Stop : CD4 ≥ 100 (> 3 months) Stop : CD4 ≥ 100 (> 6 months) + treat
MAC ≥ 12 months + no s/s MAC inf
CMV Not applicable Stop : CD4 ≥ 100 (> 3-6 months)
1. Candidiasis
 Oropharyngeal : Clotrimazole troches (10 mg) อม 4-5 ครั ง้ /day for 7-14 days
 Esophageal : Fluconazole (200 mg) 1x1 o pc for 14-21 days
 Vulvovaginal : Clotrimazole vg. Suppo. 100 mg 1 tab OD for 3-7 days
2. Pneumocystic pneumonia
Primary prophylaxis : Trimetoprim-sulfametoxazole single strength (SS) 2 tab OD or
TMP-SMX double strength 1 tab OD or Dapsone 100 mg PO OD
Treatment : TMP 15-20 mg/kg/day + SMX 75 mg/kg/day PO/IV for 21 days
ถ้ า PaO2 < 70 mmHg หรื อ A-a gradient > 35 mmHg ควรให้ Prednisolone (5) 8x2 นาน 5วัน ต่อไป 4x2 นาน 5
วัน ต่อไป 2x2 นาน 11 วัน ร่ วมด้ วย
Secondary prophylaxis : เหมือน Primary prophylaxis
3. Toxoplasmosis encephalitis
Primary prophylaxis : TMP-SMX (SS) 2 tab วันละครั ง้ สัปดาห์ละ 3 วัน or
TMP-SMX (DS) 1 tab วันละครั ง้ สัปดาห์ละ 3 วัน or
Dapsone 50 mg/day + Pyrimethamine 50 mg/wk + Folinic acid (Leucovorin) 25 mg/wk
Treatment : รั กษาอย่างน้ อย 6 สัปดาห์
Pyrimethamine 200 mg 1 ครั ง้ ตามด้ วย 50 mg/day (BW < 60 kg) or 75 mg/day (BW ≥ 60 kg) ร่ วมกับ
Sulfadiazine 1000 mg (BW < 60 kg) or 1500 mg (BW ≥ 60 kg) qid ร่ วมกับ
Folinic acid (Leucovorin) 10-25 mg/day
Secondary prophylaxis:Pyrimethamine 25-50 mg/day+ Sulfadiazine 500-1000 mg qid + Folinic acid 10-25 mg/day
4. Cryptococcosis
Primary prophylaxis : Fluconazole (200) 2 cap PO q 1 wk
Treatment
 Induction : Amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg/day IV for 14 days

 Consolidation : Fluconazole 800 mg/day for 8-10 weeks or until CSF culture -ve
*repeated LP if symptomatic elevated ICP
Secondary prophykaxis : Fluconazole (200) 1x1 o pc
5. Penicilliosis and Histoplasmosis

Primary prophylaxis : Itraconazole (200) 1x1 o pc
หากใช้ Itraconazole ป้องกั น histoplasmosis/penicillosis แล้ ว ไม่ต้องให้ Fluconazole ป้องกั น cryptococcosis อีก
Treatment
 Induction : Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/day IV for 7-14 days

 Consolidation : Itraconazole (200) 1x2 o pc for 10-12 wk
Secondary prophykaxis : Itraconazole (200) 1x1 o pc
6. Mycobacterium avium complex (MAC) infection

Primary prophylaxis : Clarithromycin (500) 1x2 o pc or
Azithromycin (250) 4-5 tab o q 1 wk
Treatment : Clarithromycin (500) 1x2 o pc + Ethambutol 15 mg/kg/day
Secondary prophylaxis : เหมือน treatment regimen
7. Cytomegalovirus infection
Treatment : Gancyclovir 5 mg/kg IV q 12 hr for 2-3 wk (3-6 wk in GI or NS infection)
การให้ ยาใน CMV retinitis เพียงเพื่อช่วยไม่ให้ โรคลุกลามมากขึ ้น & Early HAART
Secondary prophykaxis : Valgancyclovir 900 mg PO OD
Medicine: Dermatology, 280
DERMATO
Fixed Drug Eruption

- พบได้ บอ่ ยรองจาก maculopapular rash - 1 time : erythematous plaque, sharp border - clinical
st
- ผื่นแพ้ ยาเกิ ดขึ ้น ซา้ เฉพาะที่ โดยเฉพาะ.รอบปาก at mouth, face, genitalia, acral area diagnosis เป็ น
อวัยวะเพศ มือ เท้ า - postinflammatory hyperpigmentation อยู่นาน สาคัญ
- ครั ง้ แรกเกิ ดหลังรั บยา 2 สัปดาห์ เป็ นผื ่นสี แดงหรื อถ้า เป็ น ปี - Rechallenge test
เป็ นรุนแรงมีถุงน้า (bullous fixed drug) หายแล้วมีสี - แพ้ ยาซ ้า : erythematous plaque with grayish ไม่ทาถ้ าแพ้ ยา
ดา center or frank bullae ผื่นดาจะขยายขนาดขึ ้นและ ชนิดรุ นแรง
- เมื่อได้ รับยาอีกครั ง้ ก็ เกิ ดผืน่ ซ ้าที่เดิมและผื่นจะขึ ้นเร็ ว เพิ่มจานวนมากขึ ้น
มากในเวลาเป็ นชั่วโมง - มักเป็ นผื่นขนาด 2-3 cm จานวนไม่มาก หรื อบาง
- อาจคันหรื อแสบร้ อน หายแล้ วดากว่าเดิม ผื่นดาวง รายอาจเป็ นผื่นดา จานวนมาก กระจายทั่วทั ้งตัวได้
ใหญ่ ขึ ้นกว่าเดิม - อาจพบเป็ น bullous fixed drug
- ยาชนิดที่เกิ ดมักเป็ นยาไม่กี่ชนิด โดยเฉพาะ
sulfonamide (cotrimoxazole), tetracycline,
dipyrone กลุ่ม Analgesics, muscle relaxants,
sedatives, anticonvulsants, antibiotics
Management
- ควรหยุดยาที่สงสัยว่าแพ้ และให้ ยาอื่นแทนถ้ าทาได้ (ในการหยุดยาควรพิจารณา ความรุนแรงของผื่น โรคที่รักษาอยู,่ ความ
ยากง่ายในการรั กษาผื่นแพ้ มียาอื่นทดแทนหรื อไม่ หากไม่สามารถหยุดยาอาจพิจารณาลดขนาดอยากหรื อเปลี่ยนวิธกี ารให้
ถ้ าทาได้ )
- กรณี ที่มีอาการรุ นแรงให้ รักษาในโรงพยาบาล
- กรณี ผื่นรุนแรง ให้ ใช้ oral corticosteroid ในรู ป prednisolone ขนาดไม่เกิ น 0.5 mg/kg/day ระยะสั ้นๆ หรื อ
dexamethasone tablet (0.5 mg.) ใช้ ในเด็ก รสไม่ขม topical steroid ทาผื่น oral antihistamine , emollients , wet
compression กรณี มี bleb แตก แผลจะดีขนึ ้ ใน 1 สัปดาห์
- รอยดาจาก fixed drug จะหายช้ าใช้ เวลาหลายเดือน บางรายเป็ นปี จะดาขึ ้นกว่าเดิมถ้ าได้ ยาที่แพ้ ซ ้า ให้ ใช้ topical
corticosteroid เช่น 0.02% triamcinolone cream ใช้ เวลาในการรั กษาหลายเดือน
Patient education : ร่ วมกั บเภสัชกร ให้ บตั รแพ้ ยาแก่ ผ้ ปู ่ วย และให้ ผ้ ปู ่ วยยืน่ แก่ แพทย์หรือเภสัชกรทุกครั ้งที่ได้ ยา อธิบายให้
ผู้ป่วยทราบและอันตรายที่จะเกิดขึ ้นหากได้ รับยาที่แพ้ซ ้าอีก แนะนาอันตรายหากซื ้อยากินเอง
Steven Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

- รั บยาที่แพ้ ex. Penicillin, Sulfa, ยา - - ลักษณะที่บ่งว่ าแพ้ ยารุ นแรง (SJS, TEN) - clinical diagnosis อาจ
กั นชัก 1-3 wk ไข้ สูง > 40 , ความดันต่า , ตัวเหลืองตาเหลือง, ต่อม ทา skin biopsy ยืนยัน
- มีไข้ , ปวดเมื่อยก่ อนผื่นขึ ้น 1-2 วัน น ้าเหลืองโตทั่วตัว , wheezing , ปวดข้ อ , ผื่นแดงลาม - Lab เพื่อใช้ ติดตามผู้ป่วย
-SJS necrosis<10% BSA ทั่วตัว , เยื่อบุตาอักเสบ , เจ็บปาก กลืนอาหารไม่ได้ , มี ex. CBC, U/A , BUN ,
-TEN necrosis>30% BSA bleb necrotic tissue เป็ นต้ น Cr, E’lyte, LFT, wound
-SJS/TEN overlapping = 10-30% - fever : TEN มักมีไข้ สูงกว่า SJS (T>39oC) C/S, H/C
BSA - skin : maculopapular rash →target lesion→ -(HLA types &asso.
vesicle,bulla →slough ลอกเป็ นแผ่นใน 2-3 วัน risk)
- mucosal lesion > 1 ที่ : painful erosion in mouth,
genitalia, eye หายแล้ วเป็ นแผลเป็ น ex. urethral
stricture, corneal scar etc.
- TEN อาจมี pulmonary involved ex. Dyspnea,
pulmonary edema
- ถ้ ามี internal organ involvement ร่ วมด้ วยเช่น drug
hepatitis, drug induced renal failure เปลี่ยน
diagnosis เป็ น drug hypersensitivity syndrome
Management
- ABC & admit ICU or burn unit
- stop suspected drug
- supportive Rx – IV fluid & electrolyte correction โดยประเมินพื ้นที่เหมือน burn :
5%D/NSS/2 หรื อ RLS 4ml/kg/%BSA
keep urine 0.5-1 cc/kg/hr
- - ให้ นอนวัสดุที่ไม่ติดผิวหนัง เช่น ใบตอง หรื อ แผ่นพลาสติก ฆ่าเชือ้
- debride แผลที่มีเนื ้อตาย
- wet dressing ที่แผลด้ วย non-adherent dressing และ topical ATB
(silver zinc sufadiazine ยกเว้ นกลุ่มที่แพ้ sulfa)
- ให้ ยาแก้ ปวด IV opiate
- Mucosal care
- Ocular care : หมั่นเปิ ดและทาความสะอาด ป้องกั น synechiae, consult ophthalmologist (ล้ างตาและ
ให้ ยาขยายม่านตา)
- Oral hygiene บ้วนปากบ่อยๆ & xylocaine viscus ระงับความปวด
- Vaginal care
- Nutrition : high protein diet (via NG)
- temp control : keep room temp 30-32 C เพื่อป้องกั นการสูญเสียความร้ อนจากผิวมากเกิ น
- ATB รั กษา infection, sepsis ที่พบได้ มากเพราะเสีย skin barrier
- Dexa IV or hydrocortisone IV short course then oral prednisolone 1 mg/kg/day 1-2 wk (เฉพาะคนที่มี poor
progression , หยุดยาถ้ ามี infection) (การให้ corticosteroid ยัง controversy ให้ เน้ น supportive, skin care and mucosal
care ป้องกั นภาวะแทรกซ้ อน fluid electrolytes, secondary bacterial infections ดูแลผลต่ออวัยวะภายในเช่น drug hepatitis,
renal insufficiencyจากยา)
- patient education : ร่ วมกั บเภสัชกร ให้ บตั รแพ้ ยาแก่ ผ้ ปู ่ วย และให้ ผ้ ปู ่ วยยืน่ แก่ แพทย์หรือเภสัชกรทุกครั ง้ ที่ได้ ยา อธิบายให้
ผู้ป่วยทราบและอันตรายที่จะเกิดขึ ้นหากได้ รับยาที่แพ้ซ ้าอีก แนะนาอันตรายหากซื ้อยากินเอง
สาหรั บแพทย์ การจ่ ายยาที่ผ้ ปู ่ วยแพ้ ครั ้งแรกถือว่ าสุดวิสัย แต่ ถ้าแพทย์ หรื อเภสัชกรจ่ ายยาที่ผ้ ปู ่ วยแพ้ ซา้ ถือว่ า
ประมาท
Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis
anaphylatic
urticaria angioedema anaphylaxis shock
ผืน่ ลมพิษ wheal , flare คัน mucosa
ลมพิษ+ความดันตา่ Criteria ของ
ผืน่ หายใน 24 hr หายใจมีเสียงดัง
or anaphylaxis
- acute < 6 wk (stridor)
ลมพิษ+หายใจ มี wheeze ที่มี BP drop,
common causes
: food, bite & sting or pulse เบา เร็ว
,drug(ASA,NSAIDs,ACEi) เคยแพ้ + ความดันตา่ (แยกจาก fainting
chronic > 6 wk - localized edema in subcut or pulse แรง ช้า
Infection เช่ นฟันผุ physical - ไม่คัน พบบ่ อยรอบตาปาก 2 ใน 4 จาก BP ปกติ)
urticaria มักหาสาเหตุไม่ ได้ 1.ผืน่ ลมพิษ 2.หายใจ wheeze 3.ท้องเสีย /คลื่นไส้ 4.ความดันตา่
ในเด็ก ในผูใ้ หญ่
 ผืน่ เป็ นมาก ให้เป็ นรูปยาฉีด  CPM 0.25 mg/kg IV
chorpheniramime 0.5-1 ml IM  or 1 amp IV ในผูใ้ หญ่  ABC  ABC
 Adrenaline 0.3-0.5 ml SC. or IM รักษาเหมือน
ร่ วมกับ dexamethasone 0.5-1  Dexa 0.1-0.25  Adrenaline(1:1000) 0.01 ml/kg IM maxเด็ก
anaphylaxis ที่สาคัญ
ml IM ในผูใ้ หญ่. mg/kg/dose IV 0.3mg ซา้ ได้q10-15min เป็ น drug of choice  CPM 1 amp IV q 6 hr
 CPM 0.25 mg/kg IV  +/- ให้ O2 ในช่วงแรก  RND 1 amp IV q 8-12 hr
คือ ให้ IV เร็วๆใน
 or 1 amp IV ในผูใ้ หญ่  +/- Adrenaline 0.01  CPM 0.25 mg/kg IV  Dexa 4 mg q 6 hr IV อาการดีเปลี่ย นเป็ น
 Cetirizine 0.25 mg/kg/d OD ml/kg SC.or IM or  RND 1mg/kg IV pred (5) 2x3 pc ต่อไปอีก 2-3 วัน ระยะแรก
 Pred 0.5-2 mg/kg/day qid 0.5 ml ในผูใ้ หญ่  Dexa 0.1-0.25 mg/kg/dose IV อาการดีเปลี่ยน  ให้ O2 และ
3day (max 80mg/day) เป็ น pred 0.5-2 mg/kg/d ต่อไปอีก 2-3 วัน  ถ้าผูป้ ่ วยยังคงมี bronchospasm ให้ ventolin ให้ Adrenaline IM (ให้
 Pt education  ให้ O2 ทุกคน (1:3) NB ซา้ ได้ใน 15 นาที)
 ถ้าผูป้ ่ วยยังมี wheeze ให้ NB ventolin 0.03ml/kg  Dexamethasone inj. หวังผลใน 6-8 ชม.
+NSS3cc ข้ างหน้า
Eczema
Signs and Symptoms Managements
ทุกระยะมักจะอาการคัน แบ่งเป็ น 3 ระยะ คือ Wet dressing โดยประคบแผลด้ วยสาลีหรื อกอซชุบ น ้าเกลือ
หรื อน ้าสะอาด นาน 10-15 นาที วันละ 3-4 ครั ง้ เมื่อหายแฉะ
Acute (ลักษณะเฉพาะ คือ vesicles)
แล้ ว ทาด้ วย topical corticosteroid
Vesicles ซึ่งมักเกาจนแตก มีserum oozing
Subacute (ลักษณะเฉพาะ คือ scale crust) ทาด้ วย topical corticosteroid
อาการบวมแดงลดลง ผิวหนังแห้ งและลอกเป็ นขุย : เลือกความแรงของยาตามความหนาของผิวและรอยโรค ที่
(scale) น ้าเหลืองจะแห้ งเป็ นคราบสะเก็ด (crusting) นิยมใช้ ก็ มี 0.1% หรื อ 0.02% triamcinolone acetonide,
แต่ยังไม่มี lichenification 0.1% betamethasone valerate
: ถ้ าเป็ นหลายแห่ง ใช้ oral corticosteroid ขนาดต่า
Chronic (ลักษณะเฉพาะ คือ lichenification) ควรเลือก corticosteroid ที่มีฤทธิ์ปานกลางหรื อแรง ในรู ป
เมื่อมีการเกาหรื อถูอยู่นานๆ ผิวหนังจะ หนา เห็น skin cream หรื อ ointment อาจร่ วมกั บยาที่มีฤ ทธิ์ keratolytics
crease ชัดเจน (lichenification) แข็ง มีขุยและรอยเกา เพื่อละลายขุย เช่น salicylic acid
(excoriation) สีของผิวหนังดาคล ้าขึ ้น : ถ้ าเป็ นหลายแห่ง ใช้ oral corticosteroid ขนาดต่า
Other Managements
1. ลดอาการคัน : ให้ oral antihistamine เช่น loratadine 10 mg OD เป็ นยาที่ไม่ง่วงราคาไม่สูงนัก
2. ให้ ATB ถ้ ามีการติดเชื ้อแบคทีเรี ยแทรกซ้ อน (secondary impetiginization) คลุมเชื ้อกรั มบวก
3. ห้ ามเกาเพราะทาให้ ผนื่ ลุกลามและหนามากขึ ้น มีติดเชื ้อแทรกซ้ อน (vicious cycle ยิ่งเกายิ่งคัน ยิ่งเกายิง่ ลาม)
4. ให้ หาสาเหตุ (contact dermatitis) ก่ อนเสมอ ว่าเป็ นผื่นแพ้ สัมผัสหรื อไม่ โดยอาศัยประวัติสมั ผัส รู ปร่ างและ
ตาแหน่งของผื่น ถ้ าหาสาเหตุไม่พบหรื อมีลักษณะเฉพาะค่อยนึกถึง endogenous eczema ได้ แก่ atopic
dermatitis, seborrheic dermatitis, nummular eczema, stasis dermatitis, lichen simplex chronicus
5. ระวัง tinea incognito (incogintion = ไม่ร้ ู ) ผื่นกลากที่ถูกวินิจฉัยผิดเป็ น eczema ได้ ยาทา steroid สังเกตุว่า
ช่วงแรกผื่นดีขึ ้น แดงและคันลดลง แต่ผื่นกลับลามกว้างออก อาจไม่พบมีลักษณะ active border เหมือนที่พบ
ในกลากตามปกติ ถ้ าทา KOH จะพบเชื ้อ dermatophytes จานวนมาก
Allergic contact dermatitis and irritant contact dermatitis

Allergic contact dermatitis Irritant contact dermatitis
Hx & PE  เป็ น delayed hypersensitivity เกิ ดเฉพาะบางคน  เกิ ดจากสัมผัสสิง่ ระคายเคืองต่างๆ เช่น ถูกน ้า
 ต้ องมีประวัติเคยถูกกระตุ้นด้วย Ag ชนิดนั ้นมา นานๆ สบู,่ ผงซักฟอก และสารเคมีอื่น(ผู้อื่นที่
ก่ อน (ใช้ เวลากระตุ้นเป็ นสัปดาห์) เมื่อมีการสัมผัส สัมผัสสารนั ้น ก็ อาจเกิ ดผื่นได้ ด้วยเหมือนกั น)
Ag นั ้นอีกก็ เกิ ดผื่นขึ ้นใน 1-2 วัน ขึ ้นกั บความเข้ มข้ นของสารนั ้น ระยะเวลาที่สมั ผัส
 ผื่นมีตาแหน่งและรู ปร่ างของผื่น ตามลักษณะของ และตาแหน่งของร่ างกายที่สัมผัส เป็ นทุกรายและ
สิ่งที่ผ้ ปู ่ วยแพ้ (ตามรอยสัมผัส) เป็ นผื่นได้ เลย โดยไม่ต้องใช้ เวลากระตุ้นให้ เกิ ดการ
 ยืนยันการวินิจฉั ยโดยการทา patch test แต่ทาได้ แพ้ ก่อน
เฉพาะในศูนย์การแพทย์บางแห่ง และต้ องใช้  ซักประวัติการสัมผัสสารต่างๆในชีวิตประจาวัน,
ทักษะในการแปลผลตรวจ อาชีพ, งานอดิเรก และวิธีการทางานอย่างละเอียด
 ส่วนหนึ่งเกี่ ยวข้ องกั บการประกอบอาชีพ  ส่วนหนึ่งเกี่ ยวข้ องกั บการประกอบอาชีพ
Rx หลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้ รั กษาโดย topical steroid เลือกใช้ potency ตามตาแหน่งของผื่น ถ้ ามีผิวหนังแตกแห้ ง
ด้ วยเช่น irritant contact dermatitis ที่มือและเท้ าจากการทางานบ้าน ให้ emollient cream เช่น urea
cream 10-20% ทาเพิ่มความชุ่มชื ้นด้ วย จะทาให้ หายเร็ วขึ ้น ถ้ าเป็ นมากหรื อมี secondary infection ให้ ยา
รั บประทานร่ วมด้ วยเหมือน eczema ทั่วไป
Atopic dermatitis
เป็ นโรคผิวหนังอักเสบที่เกิ ดจากภูมิแพ้ พบได้ มากใน : รั กษา eczema ตามระยะของโรค

เด็ก และวัยรุ่ น ส่วนผู้ใหญ่ ก็สามารถพบได้ ซักประวัติ
: ถ้ าอาการเป็ นมากอาจให้ prednisolone 10-15 mg./day
atopy โรคนี ้มีอาการคันเรื อ้ รั งและมีผนื่ ตามตาแหน่งเป็น
ช่วงสั ้นๆ เพื่อควบคุมอาการ ให้ ระวังการใช้ ยา corticosteroid
ลักษณะที่เด่น ตาแหน่งของผื่นที่พบบ่อยอาจต่างกั นใน
เป็ นระยะเวลานาน
เด็กเล็ก (ทารก) เด็ก หรื อผู้ใหญ่
เด็กเล็ก – รอยโรคเด่นที่ใบหน้ าโดยเฉพาะแก้ มและคาง : ลดอาการคันโดย ให้ antihistamine เช่น loratadine (10
mg) 1 tab OD ถ้ ากั งวลมากและคันมากจนนอนไม่หลับอาจ
เด็กโต – ผื่นมักเกิ ดที่ซอกพับ (flexor area) อาการมักดี
พิจารณา ให้ Hydroxyzine 10-20 mg. hs / amitriptyline 10
ขึ ้นเมื่ออายุเพิ่มขึ ้น
mg. hs
ผู้ใหญ่ – ผื่นจะเด่นบริ เวณซอกพับ มักเกาจนมี
: ให้ คาแนะนา – ห้ ามเกา อย่าให้ ผิวแห้ ง ผิวแห้ งจะทาให้ คัน
lichenification หนา
หลีกเลี่ยงการถูสบู ่ บริ เวณผื่น ใช้ สบูอ่ ่อนในการทาความ
ผู้ป่วยที่เป็ นโรคนี ้ในช่วงที่โตแล้ ว มักเป็ นเรื อ้ รั ง ไม่หาย สะอาด อาบน ้าให้ แค่พออุ่น ไม่ร้อนเกิ นไป
- ทาครี ม emollient ให้ ผ้ ปู ่ วยอย่างสม่าเสมอเพื่อป้องกั น

ผิวแห้ ง
- หลีกเลี่ยงสภาพอากาศที่ร้อนหรื อแห้ งเกินไป
- ตัดเล็บเด็กให้ สั ้นอยู่เสมอเพื่อป้องกั นการเกาที่รุนแรง
: ให้ ยาปฏิชีวนะเมื่อมีอาการติดเชื ้อแทรกซ้ อน
Seborrheic Dermatitis
: ผื่นคันสีแดงและมีขุย มักจะคัน มีขุยสีขาวหรื อพบเป็ น หนังศีรษะ ควรใช้ แชมพู เช่น tar shampoo หรื อ 2%
สะเก็ ดสีเหลืองตามบริ เวณ seborrheic areas ขอบเขต selenium sulfide หรื อแชมพูที่มีส่วนผสมของยาต้ านเชื ้อรา
ไม่ชัดเจน เช่น หนังศีรษะ (อาจเห็นเป็ นขุยแผ่นเล็กๆ เช่น ketoconazole, zinc pyrithion / ยาทาที่หนังศีรษะให้
หลุดร่ วงเป็ นรั งแค แต่ผมจะไม่ร่วงเป็ นหย่อมๆ หรื อผม corticosteroid ควรใช้ เป็ นโลชั่น เช่น triamcinolone lotion
แตกหัก เปราะ เหมือนในโรค tinea capitis) ไรผม คิ ้ว ซึ่งอาจเป็ น lotion ใส หรื อ milky lotion ก็ ได้
ข้ างจมูกโดยเฉพาะตาแหน่งร่ องข้ างจมูก หลังใบหู รู หู
ใบหน้ าและลาตัว ใช้ ครี มต้ านเชื ้อรา เช่น clotrimazoles,
ตาแหน่งอื่นๆ ที่พบได้ เช่น หน้ าอก หลัง และซอกพับ
ketoconazole / ยาทาประเภท corticosteroid ชนิดอ่อน ทา
ต่างๆเช่นรั กแร้ บริ เวณอวัยวะเพศและทวารหนัก
ที่ผิวหนังวันละ 2 ครั ง้
: มักเป็ นมากในช่วงหน้ าหนาว
: ดูแลรั กษาความสะอาด อย่าทาให้ ผิวแห้ ง หลีกเลีย่ งการใช้
: โรคมักเรื อ้ รั งเป็ นๆหายๆ สบูบ่ อ่ ยๆ
Dyshidrosis (pompholyx)
ตุ่มน ้าใส ผนังหนาคล้ ายเม็ดสาคูตามฝ่ ามือ ฝ่ าเท้ า รั กษาตามลักษณะของ eczema ที่ตรวจพบ

ด้ านข้ างของนิ ้วและ อาจลามไปที่หลังมือหรื อหลังเท้ าได้
: รายที่อาการรุนแรงใช้ prednisolone 15-30 mg/day ไม่เกิ น
คัน ผื่นจะขึ ้นอย่างรวดเร็ ว เป็ นทั ้งสองข้ าง เป็ นโรคเรื อ้ รัง
1 สัปดาห์
เป็ นๆหายๆ ถ้ าเกาจนตุ่มน ้าแตก จะติดเชื ้อแบคทีเรี ย
แทรกซ้ อนได้ (ถ้ าตุ่มน ้าเป็ นที่มือหรื อเท้ าด้ านใดด้ าน : รายที่มีการติดเชื ้อแทรกซ้ อนใช้ cloxacillin 1.5-2 mg/day
หนึ่ง หรื อเป็ นเฉพาะหลังมือ ให้ นึกถึ ง dermatophyte นาน 1 สัปดาห์
infection หรื อ contact dermatitis ก่ อน ไม่ใช่
: ยาแก้ คัน antihistamine
dyshidrosis)
: ถ้ าเรื อ้ รั งเป็ นๆหายๆ ให้ หาการติดเชื ้อในร่ างกายเช่นฟั นผุ
ไซนัสอักเสบ และรั กษาการติดเชื ้อจะทาให้ การรักษา
dyshidrosis ดีขึ ้น
Impetigo / Ecthyma
Impetigo พบบ่ อยในเด็กเล็ก Ecthyma พบในเด็กโตกว่ า ตามหลังตุ่ม
แมลงกัด เป็ น ulcer และมี crust
เป็ นโรคซึ่งมักเกิ ดขึ ้นในเด็ก ถ้ าเกิดในผู้ใหญ่ อาจจะจากการเกาด้ วยสาเหตุอื่นๆแล้ วเกิ ดภาวะ secondary
impetiginization ตามมา
Cause S.aureus , Streptococcus group A
Involvement Epidermis Dermis
History เป็ นตุ่มน ้าพอง กระจายเร็ วภายในไม่กี่วัน เป็ นแผลสะเก็ ดมาหลายสัปดาห์

มักเป็ นโรคที่ถูก “ละเลย”มาจาก ตุ่มคันจาก
แมลงกั ด (prurigo simplex)
PE -Impetigo contagiosa แผลลึกกว่า คลุมด้ วยสะเก็ ดมักมีสะเก็ ดสีดา

ผิวหนังบวมแดงรอบๆ
ตุ่มน ้าหรื อตุ่มหนองขนาดเล็ก แตกเป็ นแผลตื ้นๆ คลุม
ด้ วยสะเก็ ดสีเหลืองทอง มักพบที่ใบหน้ าเด็ก ใกล้ รูจมูก มักพบตามแขนขา
เนื่องจากเชื ้อมักอยู่ในรู จมูกและเด็กแคะรู จมูก
- อีกชนิดหนึ่งเป็ นตุ่มน ้าที่เรี ยกว่า bullous impetigo มัก

เกิ ดจากเชื ้อ Staph. aereus
Investigation Gram stain, pus culture
Treatment
 เป็ นเฉพาะที่ : NSS wet dressing + topical ATB (mupirocin or fusidic acid) 7-10 วัน
 กระจายหลายแห่ง :
Dicloxacillin 250-500mg PO qid , 20-50mg/kg/day (child)
ถ้ าแพ้ Penicillins ให้ Cephalexin 250mg PO qid , 30-50mg/kg/day (child)
Erythromycin 250mg PO qid , 20-50mg/kg/day (child) แต่พบเชื ้อดื ้อยาเพิ่มขึ ้น
ยาฉี ดให้ lincomycin IM ขนาด 10 mg./kg วันละครั ง้ ในช่วงแรก
 Antihistamine แก้ คัน

 แนะนา : โรคนี ้ติดต่อง่าย ในเด็ก รั กษาทุกคนในครอบครั วที่มีอาการ
 ตัดเล็บให้ สั ้น ตะไบเล็บให้ ไม่คม

 ระวังการใช้ antiseptic หลายๆ ชนิด อาจก่ อให้ เกิ ดการระคายเคืองเกิด eczema ตามมา
โรคแทรกซ้ อน ถ้ าเกิ ดจาก streptococcus group A ทาให้ เกิ ด ไตอักเสบชนิด acute glomerulonephritis ได้
Folliculitis/Furuncle/Carbuncle
Folliculitis Furuncle Carbuncle
Hx & PE ฝี ขนาดใหญ่ มีรูเปิ ดหลายแห่ง มักพบ

บริ เวณ คอ หลัง ต้ นขา คนที่มีความ
เสี่ยง เช่น DM, anemia,
hypogammaglobulinemia
ตุ่มหนองขนาดเล็กขอบแดง ก้ อนฝี บวมแดงร้ อนปวด
ขึ ้นตรงรู ขุมขน อาจมี fluctuation
Cause ส่วนใหญ่ เกิ ดจาก S.aureus
Investigation Pus Gram stain, culture
Treatment
 ให้ ATB กิ นเหมือนใน impetigo , อาจให้ ร่วมกั บยาทา fusidic acid

 Furuncle / Carbuncle อาจพิจารณาทา I&D
 ถ้ าอาการรุ นแรงพิจารณาให้ ยาทาง parenteral
 ระวังว่า term “Folliculitis” ไม่ได้จาเป็ นต้องเป็ นโรคติ ดเชือ้ หรื อเกิ ดจาก bacteria เสมอไป
Erysipelas/Cellulitis
Erysipelas Cellulitis
Cause Group A Streptococcus Strep gr.A, S.aureus
ถ้ าผู้ป่วยเป็ น immunocompromised ให้

นึกถึ งเชื ้อกรั มลบและเชื ้อ anaerobes ด้ วย
Involvement Dermis ตึ ้นกว่า ถึ ง Subcut. fat
Hx & PE ผื่นลักษณะแดงจัด กดเจ็บ บวมและร้ อน ขอบเขต สีแดงไม่จัดเท่า erysipelas และขอบเขตไม่

ชัดเจน ร่ วมกั บมีไข้ สูง อาจพบลักษณะ lymphangitis ชัดเจน มีไข้ สูง อาจพบเนื ้อตายร่ วมด้ วย
เป็ นเส้ นแดงยาวตามหลอดน ้าเหลือง หรื อมี regional
lymphadenitis ร่ วมด้ วย
Investigation Dx จากอาการ , lab ที่ช่วยยืนยัน ได้ แก่ CBC, swab จากรอยโรคไปย้ อม Gram (แต่ผล
ห้ องปฏิบตั ิการผลบวกที่ได้ มักไม่สูงนัก) , blood culture
Treatment
 Erysipelas : Dicloxacillin 500 mg PO qid หรื อ pen V 250-500mg PO q 6 hr 10-14 วัน ถ้ าอาการรุ นแรงให้
เป็ น pen G 1-2 mU IV q 6 hr 2-3 วันแล้ วเปลี่ยนเป็ นยากิน
ถ้ าแพ้ penicillin ให้ เป็ น Cephalexin 500mg PO qid
Erythromycin 250-500mg PO q 6 hr หรื อ Roxithromycin 150mg PO bid แต่พบเชื ้อดื ้อต่อ macrolides มาก
ขึ ้น
 Cellulitis : Cephalexin 1 g IV q 6-8 hr หรื อ Cloxacillin 0.5 g IV q 4-6 hr or

Ceftriaxone 1 g IV q 24 hr ให้ ช่วงแรกประมาณ 3-5 วัน แล้ วให้ เป็ นยากิ น
ต่อ Dicloxacillin 500mg q 6 hr or Cephalexin 500mg q 6 hr จนครบ 7-14 วัน
ถ้ าผู้ป่วยเป็ น immunocompromised ให้ นึกถึ งเชื ้อกรั มลบและเชื ้อ anaerobes หาเชื ้อที่เป็ นสาเหตุ และให้ ยาที่คอบคลุม
เชื ้อกรั มลบด้ วย เช่น amoxicillin / clavulanic acid หรื อ เพิ่ม aminoglycoside ด้ วย
Tinea versicolor (Pityriasis versicolor)

Signs and Symptoms Investigation
Well-defined hypopigmented macules or patches KOH พบ “spaghetti and meatballs”

with fine branny scale usually located on the
Short fragmented curved hyphae
chest, back, neck ดูใกล้ ๆ มีริ้วๆที่ผ่ นื ขูดออกมีขุยอ
อกมา (Besnier sign positive) With thick- wall yeast
รอยโรคขอบเขตชัดเจน มีหลากสีที่พบได้ แต่ในรายหนึ่ง

มักมีสีเด่นๆ สีเดียวเช่น white (hypopigmentation,
เชื ้อ Malassezia furfur
alba type), red (rosy type), grey (ashy type) พบ
บ่อยตาม seborrheic areas Wood lamp; Golden yellow หยดหมึก parker
Managements :
- Ketoconazole shampoo ฟอกตัวทิ ้งไว้ 2-3 นาทีแล้ วล้ างออก วันละ 1 ครั ง้ นาน 2-4 สัปดาห์
- Clotrimazole cream or ketoconazole cream ทา bid นาน 4 สัปดาห์
- 2.5% selenium sulfide suspension ทาทิ ้งไว้ 15 นาทีแล้ วล้ างออก วันละครั ง้ นาน 2 สัปดาห์
- 20% sodium thiosulfate ทาวันละ 2 ครั ง้ วิธีใช้ เหมือนกั น 2 สัปดาห์ ยามีลักษณะเป็ นผลึกเล็กๆ ต้ องละลายน ้าก่อน
ยาที่ผสมแล้ ว จะมีอายุใช้ ได้ 2 สัปดาห์
- ถ้ าเป็ นมากให้ ยากิ น ketoconazole 100-200mg/day x 7-14 days ระวัง ในผู้ป่วยโรคตับและผู้ป่วยสูงอายุเรื่อง drug
hepatitis ทาให้ เกิ ด liver failure ได้
หรื อ itraconazole 100 mg วันละครั ง้ 2 สัปดาห์ หรื อ fluconazole (200) 1 tab q 1wk x 4-6 wk
- เน้ นเรื่ องรอยโรค รอยสีขาว จะไม่จางหายไปในทันที ต้ องใช้ เวลานานเป็ นเดือน
- ดูแล personal hygiene และควรพิจารณา prophylaxis เพราะเป็ นซ้าได้บ่อย ด้ วย keto shampoo ฟอก 2 ครั ง้ ต่อ
สัปดาห์
Candidiasis
Skin (Candidal intertrigo) ; discrete erythematous macerated papule, pustule or KOH –pseudohyphae
patches with satellite lesion ตามซอกพับ with budding yeasts
Mucosa ; oral thrush เชื ้อ C. albicans
Nail(Chronic paronychia) ; loss of cuticle, swelling, erythematous @ proximal nail fold

+ discoloration, transverse ridging of nail plate
Vagina : curd vaginal discharge คันช่ องคลอด
Managements :
ถ้ าเป็ นไม่มาก ทายารั กษาเชื ้อราเช่น clotrimazole cream วันละ 2 ครั ง้ 2 สัปดาห์ ทาเลยผื่นเล็กน้ อย (ถ้ าเป็ นที่เล็บ ให้
หลีกเลี่ยงการสัมผัสน ้าบ่อยและสารเคมีเช่นน ้ายาล้างจาน ผงซักฟอก และทายานาน จนเริ่ มมี cuticle กลับมา ประมาณ
2 – 3 เดือน)
ถ้ าคัน ใช้ ยาแก้ คัน
ถ้ าเป็ นที่m ucosal ใช้ clotrimazole troche 10-14 day หรื อ nystatin oral suspension
ถ้ าเป็ นมากหรื อภูมิค้ มุ กั นบกพร่ อง ให้ ยากิ น Ketoconazole 200mg/day x 2 wks or
itraconazole 200mg/day x 2 wks or
fluconazole 50-150 mg/day x 1wk
Associate กับ DM, pregnancy, OCP, ATB, obesity, hyperhidrosis, corticosteroid,… แนะนาการดูแลสุขลักษณะ
ลดน ้าหนัก คุมน ้าตาลในเลือดให้ เหมาะสม อย่าให้ อับชื ้น
Vaginal candidiasis หรื อ candida balanoposthitis (glans penis และ prepuce อักเสบ) ให้ รักษาคู่นอนด้ วย
Dermatophyte infection (Dermatophytosis)

Hx & PE Ix
Tinea corporis/ Hx สัตว์เลี ้ยง ผื่นนอกเสื่อผ้ าบริ เวณ เชือ้ Trichophyton, Epidermaphyton, Microsporum
สัมผัส
T. faciei/ T. cruris/ KOH - branching septate hyphae with arthrospore
Well-defined scaly red plaque with
T. manuum/ T. pedis Wood lamp มีสีเขียวบริ เวณเส้นผมที่ติดเชื ้อ เกิ ดจาก
active border and central clearing,
เชื ้อบางสายพันธุ์เช่น M, canis, M, auduoinii
annular or polycyclic บริ เวณอับชื ้น
เช่นขาหนีบ ก้ น ซอกนิ ้วเท้ า และตรวจดู
เล็บด้ วยว่ามี tinea unguium ด้ วยหรื อไม่
Treatment
 clotrimazole cream ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห์ ให้ทาเลยขอบรอยโรคออกไปประมาณ 1 นิ้วฟุต

 ถ้าเป็ นมาก เป็ นกว้าง เป็ นตาแหน่งทีท่ ายาก หรื อตอบสนองไม่ดีอาจให้ยากิ น griseofulvin 500-1000 mg/day x 4 wk
 ยาอืน่ ๆทีไ่ ด้ผลดี เช่น pulse Itraconazole 100 mg. 2x2 ใน 7 วัน ให้กินยาหลังอาหาร โดยเฉพาะอาหารทีม่ ี fat
 หรื อยาทีป่ ระหยัดอาจเลื อก pulse weekly fluconazole ใช้ fluconazole 200mg สัปดาห์ละครั้งนานอย่ างน้อย 4 สัปดาห์
 ยาอืน่ ๆ เช่น Zalain cream ทา bid (เป็ นยาทาตัวเดี ยวทีเ่ ป็ นfungicidal), Whitfield ointment
แนะนาเรื ่องสุขลักษณะ ระวังการติดต่ อโรคกลากจากสัตว์เลี ้ยง (zoophilic dermatophytosis) โดยเฉพาะแมว กระต่ าย สุนขั
ปศุสัตว์ ฯลฯ ซึ่งอาการจะเป็ นเร็ ว รุนแรง มักเกิ ดนอกร่ มผ้า และผื ่นอาจจะไม่พบลักษณะ typical ของโรคกลากได้
Tinea capitis Well-defined diffuse, erythematous, scaly patch, broken hairs ถอนhair5-6เส้ นมาKOH :
ผมร่ วงเป็ นหย่อมๆ ถ้ าอักเสบมากอาจเห็นเป็ นตุ่มหนองมากมาย พบลักษณะ endothrix
(พบบ่อยในเด็ก ,คนแก่ )
บวมนูนแดงเป็ นก้ อนฝี เรี ยก kerion (ระวังDxเป็ น folliculitisที่ scalp) หรื อ ectothrix ตามชนิด
ของเชื ้อ
กลากที่หนังศีรษะบางชนิดอาจจะไม่อักเสบ แต่มีผมร่ วงอาจเป็ นขุย
ขาว( grey patch) หรื อเป็ นตอเส้ นผม(black dot)
 griseofulvin 10-20 mg/kg/day x 4-6 wk

 อาจให้ itraconazole 100mg/day x 6 wk
or terbinafine 250 mg/day x 6 wk
 ยากิ น ถื อเป็ นมาตรฐาน อย่ ำ ใช้ shampoo อย่ างเดี ยว การใช้ shampoo ฆ่าเชือ้ ราสระผมควรใช้คู่กันเพือก
่ าจัด spore
 แนะนาการดู แลหนังศี รษะ เช่น สระผมบ่อย, ดู แลหนังศี รษะให้แห้ง, ตัดเล็ บให้สั้น และหาคนในครอบครัว
 กรณี มีหนองให้นาย้อม Gram ให้ antibiotics ตามเชือ้ มักเป็ นเชือ้ กรัมบวก
เชือ้ ทีพ่ บบ่อยในประเทศไทยคื อ M.canis ซึ่งมาจากแมว สุนขั ถามประวัติสัตว์ เลี ้ยง และคนอืน่ ๆในบ้านด้วย
Tinea ungium friable nail, discoloration, nail dystrophy, onycholysis, distal subungual
hyperkeratosis*
ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ DLSO (Distal and lateral subungual onychomycosis)
DDxกั บpsoriasis ที่มักเป็ นหลายเล็บและมีรอยโรคที่อื่น ลักษณะ pitting nails

เป็ นลักษะทีไ่ ม่พบในโรคเชือ้ ราทีเ่ ล็ บ (แต่ พบใน psoriatic nail)
 For fingernail
-Griseofulvin (micronized) 0.5-1 กรัม/วัน นาน 4-6 เดือน หรื อจนกว่ าเล็ บจะงอกปกติ ถ้าภายใน 3 เดื อนอาการไม่ดีขึ้น
หรื อเลวลงให้ปรึ กษาผู ้เชีย่ วชาญ
ถ้าแพ้ griseofulvin ให้ Itraconazole 200 มก วันละ 2 ครั้งติ ดต่ อกัน 7 วัน เดื อนละครั้งนาน 2 เดือน (pulse therapy)
หรื อ Terbinafine 250 มก.วันละครั้ง นาน 6 สัปดำห์
 For toenail
-Griseofulvin (micronized) 0.5-1 กรัม/วัน นาน 8-12 เดื อน หรื อจนกว่ าเล็ บจะงอกปกติ ถ้าภายใน 3 เดื อน อาการไม่ดีขึ้น
หรื อเลวลงให้ปรึ กษาผู ้เชีย่ วชาญ
ถ้าแพ้ให้ Itraconazole 200 มก. วันละ 2 ครั้งติ ดต่ อกัน 7 วัน เดื อนละครั้ง นาน 3-4 เดือน (pulse therapy)
หรื อ Terbinafine 250 มก.วันละครั้ง นาน 12 สัปดำห์
 ยาทาทีใ่ ห้ร่วมได้ คื อ ciclopirox nail liquer ช่วงแรกทาวันเว้นวัน ค่ อยๆลดลงเหลื อสัปดาห์ละครัง้ ทานาน 3-6 เดื อน
 F/U โดย ตรวจ KOH และควร culture ทุกราย (หากทาได้ ) ใช้ทงั้ เพือ่ การวิ นิจฉัยโรค การติ ดตามการรักษา
 จาไว้ว่า อย่ าขีเ้ กี ยจในการดู lab อย่ างน้อย KOH สามารถทาได้ไม่ยาก ส่ วน culture ก็ ควรส่ งถ้าทาได้ ถ้านึกไม่ออกติ ดต่ อ
lab เชือ้ ราภาควิ ชาตจวิ ทยา ตึ กผูป้ ่ วยนอกชัน้ 4 มีอะไรสงสัยก็ โทรมา หรื อเมลล์ มาที ่ consultskin@yahoo.com
 อย่ารี บรั กษา ก่ อนทราบผล lab เพราะความผิดปกติที่เล็บไม่ใช่โรคเชื ้อราที่เล็บเสมอไป ยามีราคาแพง ต้ องรั กษานาน มี
ผลข้ างเคียง มีปฏิกิริยาระหว่างยา ผู้ป่วยอาจมี morbid/mortality จากยาที่ให้ และมันไม่ใช่โรคทาให้ ถึงแก่ ชีวติ จึงรอได้
 การเลื อกเก็ บสิ่ งส่งตรวจมีความสาคัญมาก อาจพบเชือ้ contamination หรื อเชือ้ ทีต่ ายแล้ว หากเก็ บไม่ถูกวิ ธี
ข้อควรพิจารณา: เรื ่องของ non-dermatophyte infection โดยเฉพาะส่วนเท้า เล็ บเท้า รักษายาก ดื ้อยา การดู KOH อย่ าง
เดี ยวยากมากทีจ่ ะแยกได้ จะทราบก็ ต้อง culture
Herpes simplex (เริม)

(contact transmission, not airborne)
Gr. of painful vesicles on erythematous base c punctate shallow erosion Tzanck smear (Wright stain)
c irregular border from base of lesion ;
multinucleated giant cells,
ตรงกลางหรื อข้ ามmidline around mouth(HSV-1)
ballooning acantholytic cell
genitalหรื อตาแหน่งอื่นเช่นที่ก้น(HSV-2)
Herpes labialis, Herpes geniitalis,
Herpetic gingivostomatitis, Herpetic whitlows
Treatments : เพือ่ ลด duration & viral spreading
Primary herpes simplex รั กษาใน 3 วัน Recurrent herpes simplex
Acyclovir 200 mg ac วันละ 5 ครั ้ง 7-10 วัน Acyclovir 400 mg วันละ 3 ครั ง้ 5 วัน
400 mg วันละ 3 ครั ง้ 7-10 วัน 800 mg วันละ 2 ครั ง้ 5 วัน
Famciclovir 250 mg วันละ 3 ครั ง้ 7-10 วัน (แพง) Famciclovir 125 mg วันละ 2 ครั ง้ 5 วัน
Valaciclovir 1,000 mg วันละ 2 ครั ง้ 7-10 วัน(แพง) Valaciclovir 500 mg วันละ 2 ครั ง้ 5 วัน
If recurrent herpes simplex > 6 times/yr : “Daily suppressive therapy” ให้ อย่างน้ อย 6 mo.หรื อมากกว่า( 6mo-1yr)
การให้ ยา ให้ ๆ หยุดๆ ระวังเชื ้อจะดื ้อยา
Acyclovir 400 mg วันละ 2 ครั ง้
Famciclovir 250 mg วันละ 2 ครั ง้
Valaciclovir 250 mg วันละ 2 ครั ง้
500 mg วันละ 1 ครั ง้
1,000 mg วันละ 1 ครั ง้
Severe Herpes simplex
Acyclovir 5-10 mg/kg IV drip in 1 hr q 8 hr 5-7 days (or until clinical resolution)
then change to oral form
หมำยเหตุ : มีการเปรี ยบเทียบการใช้ยาAcyclovir ยาในรู ปแบบOral มีประสิ ทธิ ภาพมากกว่ ารู ปแบบ Cream เนือ่ งจากมี
systemic drug exposure, bioavailability, การกระจายยาไปที ่ sites of viral replication ดี กว่ า ในขณะทีป่ ระสิ ทธิ ภาพ
ของยาทาขึ้นอยู่ กับการแทรกซึมผ่ าน epithelium เข้าไปจนถึ ง sensory nerve endings ซึ่งแตกต่ างไปตามตาแหน่งของ
โรค ในกรณี Herpes labialis ประสิ ทธิ ภาพของยากินและยาทาไม่ต่างกัน ทา 5 ครั้งต่ อวัน นาน 4 วัน
Chicken Pox
(contact transmission, airborne)
Prodrome ไข้ ปวดหัว ปวดเมื่อย ประมาณ3วันก่ อนมีผื่น -Tzanck smear เห็นเป็ น multinucleated giant cell
มักเริ่ มที่ลาตัว หนังศีรษะ แล้ วกระจายไปทั ้งตัว มีตุ่มในปาก and intranuclear inclusion
ได้ ด้วย
-DIF for VZV Ag ปกติไม่ต้องทา
PE: พบผื่นได้ หลายระยะ (multistage of vesiculobullous)
-Viral culture ปกติไม่ต้องทา
;small red macule  papule  vesicles crust
เชือ้ Varicella zoster (VZV)
ติดต่อง่ายมาก ระวังผู้ป่วยไปเยี่ยมคนภูมิค้ มุ กั นต่า เช่น CMT
Managements : adult ให้ ยาใน 48-72 hrs
Oral acyclovir 800mg 5 times/day x 7 days เวลา 6, 10, 14, 18, 22 นาฬิกา
Prevention : VZV immunization
ห้ ามให้ ยา ASA ในผู้ป่วย
Herpes zoster (Shingles)

signs and symptoms investigation
-first symptom is usually one-sided pain, tingling, or burning (neuralgia) -Tzanck smear เห็นเป็ น
multinucleated giant cell
-Other symptoms can include : fever, headache, chill, upset stomach
เชือ้ Varicella zoster (VZV)
-Red patches on the skin, followed by small vesicles.
ที่ไปแฝงตาม sensory
The blisters break, forming small ulcers that begin to dry and form crusts. ganglion
The crusts fall off in 2-3wk
-Gr. of vesicles on erythematous base + shallow erosion in dermatomal pattern

)spinal n or cranial n distribution(
Management : ควรเริ่ มยาใน 48-72 ชัว่ โมงจึงจะได้ผลในการลด zoster associated pain และย่ นเวลาให้หายเร็วขึ้น
ให้ acyclovir 800 mg 1x5 7days (10days ใน herpes zoster opthalmicus (V1))
Valaciclovir (500mg) 2x3 7days
If severe  acyclovir 5-10 mg/kg/dose diluted IV drip ช้ าๆ q 8 hrs 7-10 days
(ให้ adequate hydration และห้ าม IV push ป้องกั นภาวะ crystalline nephropathy จากยาตกตะกอนในไต)
ในรายที่มีอาการ post-herpetic neuralgia ซึ่งเป็ นภาวะแทรกซ้ อนที่พบได้ บอ่ ยที่สุด มักพบในผู้ป่วยสูงอายุและหายได้

ภายใน 3-6 เดือน แต่บางคนอาจปวดนานเกิ น 6 เดือนได้ การรั กษา ให้ กิน amitriptyline ขนาด 10 -25 มก. hs /
gabapentin ขนาด 100-300 mg hs
Scabies
พบ multiple crusted with excoriated papules, -Burrow ink test ขูดใน burrow มาตรวจ พบ 1 ใน 3 อย่าง คือ
vesicles, burrows
ไรหิด (พบยากกว่าสิง่ ตรวจพบอื่น) ไข่หิด หรื อ ขี ้(อุจจาระ)หิด
บริ เวณ finger webs, hand, feet, axilla, areolar area,
ถ้ าสงสัยหิดมาก ให้ เป็ น therapeutic diagnosis เลยโดยการ
umbilicus, genitalia, buttock
อาจพบ “scabiatic nodules” ที่ male genitalia ใช้ ยาหิดอย่างถูกวิธี
*ประวัติคนใกล้ ชิดที่มีอาการ คันมากเวลากลางคืน เชือ้ Sarcotes scabiei
Managements :
- 0.3-1% Lindane gel/cream (1%Gamma benzene hexachloride) (Jacutin)
Apply thin layer from chin to toes;use on dry skin all night and shower off next 10hr x 2day ; repeat next 1wk
C/I เด็ก<2ปี , pregnancy, lactation, seizure เนื่องจากมี neurotoxic
- 25% Benzyl benzoate (ราคาถูกที่สุดแต่ยาแสบ ระคาย ให้ ใช้ พัดลมเป่ าช่วย ลดอาการแสบร้ อน)
apply below neck 3 times within 24 h without an intervening bath
ห้ามใช้ใน infant
- 6-10% Sulfer ointment
ฤทธิ์อ่อน safe ใช้ ในเด็กเล็ก preg lactation epilepsy
ทาทั ้งวัน x 3วัน
ข้ อเสีย เหนอะหนะ เหม็น staining irritation
- 5% Permethrin cream SD (ดีสุด ใช้ ในเด็กได้ แต่แพง ยังไม่มีจาหน่ายขณะนี ้)
Apply from chin to toes and shower off 10-12 h later; repeat in 1 wk
-Ivermectin มักใช้ ใน Norwegian scabies
- ต้ องรั กษาคนในครอบครั วพร้ อมกัน โดยเฉพาะคนใกล้ชิด
- ซักและตากแดด เสื ้อผ้ าและเครื่องนอน
- หลักการทายา ให้ ทายาทั่วตัว ตัง้ แต่ ใต้ คางลงไป หลังอาบนา้ ตอนเย็นทิง้ ไว้ ทงั ้ คืนแล้ วล้ างออก 1 หรื อ 3 คืน
แล้ วแต่ ชนิดของยา ใช้ ยาซา้ อีก 1 สัปดาห์ ถัดไป เนื่องจากยาหลายชนิดฆ่าได้ เฉพาะตัวหิดแต่ไม่ได้ฆ่าไข่
- สุขอนามัยส่วนตัว ปั ดกวาด ฝุ่ น ซัก ตากผ้ าปูที่นอนเครื่ องนุ่งห่ม ฯลฯ ตัดเล็บสั ้นๆ ตะไบเล็บให้ ไม่คม
- ส่วนใหญ่ จะคันมาก ให้ ยาแก้ คันควบคู่ด้วย
- ระวังการเกิ ด secondary bacterial infection
- Crusted )Norwegian( scabies มักเกิ ดใน immunocompromised, hematologic malignancy , Down’s, SLE
เชื ้อเยอะมากเป็ นล้ านตัว(ปกติ<20ตัว) เป็ นขุยขาวพอกหนาทั่วๆตัวไม่เว้ นใบหน้ า (heavily crusted&hyperkeratotic)

extremely contagious ระวังการระบาดในหอผู้ป่วย รั กษายากและนานกว่าหิดธรรมดา ใช้ keratolytic ร่ วมกั บ topical
scabicides อาจพิจารณา oral Ivermectin(ไม่ให้ ในเด็ก<5ปี )
ผู ้ป่วยชายมักพบ Scabetic nodule เป็ นpruritic papule@genitalia ซึ่งเป็ นreactionไม่มีเชือ้ การรักษาคือ

Betamethasone cream or intralesional corticosteroid
Pediculosis
Signs and Symptoms
อาการคันและระคายเคืองบริ เวณหนังศีรษะหรือ genitalia
มีตุ่มแดงคัน และมีต่อมน ้าเหลืองข้ างคอและท้ ายทอยโตได้
อาจพบ maculae cerulae ผื่นราบสีเทาจากโลน อาจทาให้ เข้ าใจผิดว่าเป็ น

เกลื ้อนสีเทาได้
พบไข่เหา หรื อตัวเหา Pediculosis humanus capitis (Head louse)
, Pediculosis pubis (Pubic louse, Pthirus pubis)
Managements :
 0.3% Lindane Shampoo( 0.3%Gamma benzene hexachloride)

Apply to dry head or pubic hair and surrounding areas; all night x 2day ; repeat next 1wk
 5% Permethrin cream SD
Apply topically to affected area; leave 5-10 min, then rinse

ซักและตากแดด เสื ้อผ้ าและเครื่ องนอน อาจโกนขนหากเป็ นที่genitalia
Acne
Signs and Symptoms
Severity mild : comedone ส่วนใหญ่ หรื อมีสิวอักเสบ(papule,pustule) ไม่เกิ น 10 จุด
moderate : papule,pustule ขนาดเล็กมากกว่า 10 จุดและ/หรื อnodule
มากกว่า 5 จุด
severe : pustule.papule มากมาย มี nodule หรื อcyst จานวนมาก หรื อมี
nodule อักเสบอยู่นานและกลับเป็ นซ ้า
Managements :
 Mild ใช้ ยาทา 1% Clindamycin solution bid

2-4% Erythromycin gel or solution bid
2.5-5% Benzoyl peroxide bid 10-30 นาทีล้างออก
0.01-0.05% topical retinoids hs
 Moderate ใช้ ยาทาร่ วมกั บยารั บประทาน Doxycycline 100-200 mg/day หรื อ
Tetrecycline 500-1000 mg/day หรื อ 2-3 mo
mmm
Amoxycillind 500-1000 mg/day
 Severe ใช้ ยาทา, ยารั บประทาน ร่ วมกั บ ถ้ าไม่มีเพศสัมพันธ์ ให้ Isotretinoin (Roaccutane) 0.5-1 mg/kg/day
(ปากจะแห้ งมากถ้ าใช้ ยาขนาดนี ้แล้ วจริ งๆ เขาให้ dermatologist สั่งยานะครั บ)
ระวัง!! ถ้ าจะตั ้งครรภ์ต้องคุมกาเนิดหลังหยุดยา 2 เดือน กาชับว่าห้ ามแบ่งยาให้ ผ้ อู ื่น และห้ ามบริ จาคเลือด ต้ อง
เซ็นยินยอมก่ อนใช้
ระมัดระวังเรื่ องการที่คนไข้ แกะ และบีบสิว
Psoriasis
Chronic relapsing disease, อายุที่พบบ่อย 20-30, 50-70 years
The lesions are usually symmetrically distributed and are

characteristically located on the ears, elbows, knees, umbilicus, gluteal
cleft and genitalia. The joints (psoriatic arthritis), nails and scalp may
also be affected.
Physical exam : Skin (&scalp), nails, mucosa, joint (finger, toe, spine)
“Skin” “Nail” 50% fingers 35% toes “Arthralgia & arthritis” Seronegative
1. Erythematous papules or plaques Pitting* nail, oil spot, 1. Asymmetrical oligoarthritis

subungual hyperkeratosis, (finger, toe)
2. well-defined border
onycholysis,
2. Symmetrical oligoarthritis
3. silvery scales onychodystrophy
3. Classical psoriatic arthritis (DIP jt)
4. Auspitz sign +ve
4. Arthritis mutilans
5. at pressure areas / traumatic areas
(knee, elbow, shoulder, coccyx, scalp) 5. Ankylosing spondylitis
20% Koebner phenomenon
ชนิดของสะเก็ดเงิน
Type Clinical features Precipitating Treatment

causes
Plaque-type Red, thick, scaly lesions with Stress, infection, Localized:

or Psoriasis silvery scale alcoholic topical therapy with corticosteroids,
vulgaris beverages, trauma, calcipotriene (Dovonex), tars,
medications,
anthralin (Anthra-Derm) or
(most xerosis
Tacrolimus
common,
Generalized: phototherapy, systemic
stable form)
agents, combination therapy
Guttate ; Tear drop-shaped, pink to salmon, Streptococcal Ultraviolet B phototherapy(narrow
good scaly plaques, 0.5-1.5cm ; usually throat infection band), natural sunlight
prognosis on trunk, sparing of palms and
soles
Pustular Erythematous papules or plaques Stress, infection, Same as for plaque-type psoriasis
(localized) studded with pustules; usually on steroid withdraw,
palms or soles preg, drugs
Pustular Same as localized with a more (chloroquine, Li, b- Systemic therapy and/or
(generalized) blocker, OCP, hospitalization usually required
general involvement; may be terbinafine)
“Von
Zombusch associated with systemic
symptoms such as fever, malaise
and diarrhea
Erythrodermic Severe, intense, generalized

erythema and scaling covering
entire body; often associated with
systemic symptoms
Tropical treatment
- Topical corticosteroids เลือก ความแรงของยาทา ตามตาแหน่งของรอยโรค ทาวันละ 2 ครั ง้
นิยมสุด ออกฤทธิ์เร็ ว
ข้ อเสีย เกิ ด systemic และ local side effects, rebound ผื่นเห่อหลังหยุดยาทา
-Tars : Crude coal tar solution (น ้ามันดิน) ผสมน ้าแช่นาน 10 นาที,
Crude coal tar cream /ointment ทาวันละ 1-2 ครั ง้ , LCD cream (liquor carbonis detergens) อนุพันธ์
ของ CCT สีเหลืองไม่เปื อ้ นเสื ้อผ้ า
Tar shampoo สระผม ใช้ เป็ นยาสระน ้าสุดท้ ายและหมักไว้ 3 นาทีล้างออก
“Goeckerman’s method” ทายากลุ่ม tar ทิง้ ไว้ 30นาทีแล้ วออกแดดเช้ า 5-10นาที มี remission นานสุด
- Topical Calcipotriene (vitamin D3 analogues) ทาวันละ 2 ครั ง้ เช่น daivonex, daivobet (daivonex and
betamethasone dipropionate)
ข้ อดี safety, remission นาน
ข้ อเสีย แพง ออกฤทธิ์ช้า ระคายเคือง hypercalcemia (กรณี ใช้ >100g/wk)
- Anthralin(dithranol) ทาทิ ้งไว้ 15-30 นาที แล้ วเช็ดออกด้ วยน ้ามันมะกอกถ้ าใช้ ในรู ปขี ้ผึ ้ง ถ้ าใช้ รูปครี มใช้ น ้าล้ าง
Side effect - แสบ ห้ ามใช้ กับผิวหน้ า ผิวอ่อน ให้ เริ่ มความเข้ มข้ นต่าๆก่ อน
- stain ; skin & clothing
- Tacrolimus, pimeclolimus ทาวันละ 2 ครั ง้ ในรายที่กลัวผลข้ างเคียงจาก ยาทา corticosteroid ได้ ผลดีบริ เวณ
หน้ าและซอกพับต่างๆ มีฤทธิ์อ่อน ราคาแพง แต่มี side effect ต่า
Systemic treatment กรณี lesion > 10-15% of BSA
- Methotrexate เป็ น dihydrofolate reductase inhibitor
0.6mg/kg/wk or 1-6 tab/wk ใช้ น้อยที่สุดที่คุมอาการได้
นิยมสุด ไม่แพง ใช้ ดีใน pustolar psoriasis, psoriatic arthritisที่ดื ้อต่อการรั กษาอื่น
Side effect – BM suppression  CBC, LFT, BUN/Cr (ขับทางไต)
- Hepatotoxic, cirrhosis ถ้ ายาสะสม 1.5g (600เม็ด) พิจารณา liver bx หรื อ
- Pulmonary fibrosis (rare) precollagen III aminopeptide (PIIINP)
- Phototherapy (UVB,PUVA) 2 times/wk
Narrow band UVB (nUVB) WL 311 nm
ข้ อดี Remission นานรองจาก Goeckerman’s method, นิยมใน guttate type
Side effect - PUVA freckling เป็ นจุดดาๆตามตัว
-ให้ ระวังถ้ าใช้ ร่วมกั บ methotrexate ซึ่งกดภูมิ อาจทาให้ เกิ ดมะเร็ งได้
- Retinoid
Side effect – teratogenic, premature epiphyseal closure ในเด็ก, dyslipidemia, hepatitis (หลังกิ น 4 wk)
Neotigason (Acitretin) หยุด 1-2 ปี ก่ อนมีบุตร
Etretinate หยุด > 2ปี ก่ อนมีบุตร
-Combined RE-PUVA, climatotherapy, biotherapy,…
-ไม่ ให้ systemic corticosteroid เพราะผื่นไม่ ค่อยยุบ มีผลข้ างเคียงสูง และมี remission สัน้
การให้ ความรู้ เกี่ยวกับโรคแก่ ผ้ ปู ่ วยและญาติ (Education)
- โรคสะเก็ ดเงินเป็ นโรคเรื อ้ รั งที่มีอาการเด่นทางผิวหนังอักเสบ ไม่สามารถรักษาหายขาด แต่ควบคุมได้ ด้วยยา
ในบางกรณี อาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรคอาจมีการกาเริ บเป็ นช่วงๆ ได้
- เป็ นโรคไม่ติดต่อ ไม่มีผลต่ออวัยวะภายใน, สาเหตุไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกี่ ยวกั บกรรมพันธุ์
- ควรหลีกเลี่ยงปั จจัยกระตุ้นให้ โรคกาเริบเช่น การดื่มเหล้ า การแกะเกา และรบกวนผิวหนังในลักษณะต่างๆ ผิวไหม้ แดงจาก

แสงแดดและ ความเครี ยด (stress) การติดเชื ้อบางชนิด ยาบางชนิด เช่น ยาต้ านมาลาเรี ย ยาลดความดันโลหิตกลุม่ beta-
blocker, ยาแก้ ปวด NSAIDs, ยา lithium สามารถกระตุ้นให้ โรคกาเริ บได้ (รวมถึ ง steroid withdrawal)
Prescribing an Appropriate Topical Corticosteroid Preparation

1. Characteristic of the skin lesion
Thick and chronic plaquehigh to highest potency Acute and thin lesionlow to medium potency
2. Application area
 For face, and intertrigenous skin (axillar, groin, area beneath breast), chose low potency topical steroids.
Higher steroid potency can also be used for a limited 2 week period, potent topical corticosteroid may
cause striae that is permanent local side effect.
 Trunk and extremities with thin skin are suitable with moderate potency topical corticosteroids
 Steroid acne at face, neck, chest, back may develop when used moderate potency more than 2 wk
 For palm and sole where the keratin is thick, chose high to highest steroid potency.
 In a condition which requires a wide application area, choose low to moderate potency.
3. Consider corticosteroid potency
The potency of any topical steroid may vary considerably depending upon the vehicle (ointment>cream>lotion),
and whether or not an occlusive dressing is used (increase potency up to 10X).
Topical steroids classified according to their potency
Relative Potency Generic Name Brand Name

Low Hydrocortisone 1%*, 2.5% Cortate,
Unicort
 Iowest potency Cortisporin
Prednisolone 0.5% Prednisil cream
Triamcinolone acetonide 0.02% Simacort 0.02% cream
Aristocort 0.02% cream
Medium Triamcinolone acetonide 0.1% Kenalog
Kela 0.1% cream,lotion
Laver 0.1% lotion
Prednicarbate 0.1% Dermatop
Clobetasone-17-butyrate 0.05% Eumovate
Fluocinonide 0.05% Lidex, Lidemol
Fluocinolone acetonide 0.025% Synalar®, Synamol®,
Supralan cream
Derma-Smooth® 1
Momethasone furoate 0.1 Elomet cream, Nasonex nebule
Amcinonide 0.1%
Betamethasone valerate 0.05%, 0.1% Betnovate cream, Celestoderm
High Desoxymethasone 0.25%Topicorte®, Esperson®

Betamethasone dipropionate 0.025%, 0.05% Propaderm
Diprosone 0.025%
Diprolene Glycol 0.05%
Halcinonide 0.1% Halog®
Triamcinolone acetonide 0.5% Aristocort C®
Highest Clobetasol-17-propionate 0.05%** Dermovet® (cream, ointment,
scalp lotion)
Clobasone cream
** most potent
Clobet cream
Augmented betamethasone dipropionate 0.05% Diprotop cream, ointment
Effects of drug preparation on topical steroid potency
Moderate potency High potency Highest potency
0.1% TA lotion, cream 0.1% TA ointment
0.05% Betamethasone dipropionate 0.05% Betamethasone dipropionate

lotion cream
0.05% Fluocinonide cream 0.05% Fluocinonide

ointment
4. Preparations
Preparation Usage
Lotion (Water + Powder)  Area with hair because it can be applied easily over a large area.
 Cosmetically acceptable
Solution  Contain preservative thus higher chance for allergic reaction
Gel  Useful in most condition.
 Evaporate quickly thus leave no sticky feeling
 Contain alcohol which could irritate the cracked or ulcerated skin

Cream (Water>Oil)  Useful in most condition.
 Help dry out the lesion area.
 Contain preservative thus higher chance for allergic reaction
Ointment (Oil>Water)  Suitable with dry skin area
 usually contain no preservatives
5. Duration of steroid use
 Moderate to high potency steroid should not be continuously used for more than 3 months.
 Highest potency steroid should not be used for more than 3 weeks.
6. Prescribing amount
Usually topical steroids are prescribed to apply bid, mometasone furoate (Elomet cream) can prescribe to apply
once daily.
The amount used in a single application is as followed
Amount enough for single Body area
use
2g Head, Each arm, Anterior chest, Posterior chest, Abdomen, Lumbar and buttock
4g Each leg
7. Adverse effect
 Hypopigmentation หายได้ แต่ใช้ เวลา
 Atrophic change : striae, telangiectasia, purpura, skin&lipoatrophy (จากintralesional) ไม่หาย
 Local infection (tinea incognito)
 Steroid acne/acneiform eruption: erythematous monomorphic stage at acne prone area; chest, back,
face, neck.
 Hypertrichosis (increase hair growth at the application area)
 Allergic contact dermatitis from steroid itself or from preservatives presence in the preparation
 Perioral dermatitis หากทาบริ เวณปาก
 Glaucoma หากทาperiorbital
 Tachyphylaxis ทายานานเป็ นปี ดื ้อ หากเปลี่ยนยาสักพักแล้ วจะกลับมาใช้ ตัวเดิมได้
 Systemic side effect หากทา >10% BSA >7 day
o Cushing syndrome เช่น moon face, hirsutism, buffalo hump, purplish striae, hyperpigmentation,
truncal obesity
o Proximal muscle weakness
o กด HPA axis
o Glaucoma (จาก increased IOP) blind ได้
o HT
o Hypernatremia
o Hyperglycemia
o Polycythemia
o GI bleeding, coagulopathy
o Immune suppression
o Osteoporosis
o Growth retardation
o Amenorrhea
Medicine: Nutrition , 311
NUTRITION (for adult)
Estimation of caloric requirements

Basal Energy Expenditure : Harris-Benedict equation (kcal/d)
Men: 66.4 + [13.7 × weight (kg)] + [5 × height

(cm)] – [6.8 × age (years)]
หรื อคิดโดยประมาณโดยใช้ สูตร Men: 900 + [10

× weight (kg)]
Women: 655 + [9.6 × weight (kg)] + [1.7 ×

height (cm)] – [4.7 × age (years)]
หรื อคิดโดยประมาณโดยใช้ สูตร Women: 700 +

[7 × weight (kg)]
เมื่อได้ BEE แล้ ว นาไปคูณด้ วย Stress factor และ Activity

factor จะได้ ค่าพลังงานที่ร่างกายต้ องการที่ใกล้ เคียงความเป็ นจริ งมากขึ ้น
Activity factor : multiplying by 1.2 for sedentary, 1.4 for moderately active, or
1.8 for very active individuals 0.7-0.9 for case on respirator
Estimates of protein requirements
Clinical conditions Protein (g/kg/day)
Healthy, non-stressed 0.8-1.0
Mild metabolic stress (elective hospitalization) 1.0 - 1.1
Moderate metabolic stress (complicated postop. care, infection) 1.2 - 1.4
Severe metabolic stress (major trauma, pancreatitis, sepsis) 1.5 - 2.5 (not >2.0 in elderly)
Estimate carbohydrate requirement: 56 – 60% of total calories (less than 7 g/kg/d -IV. TPN)
Estimate lipid requirement: 1 g/kg/d (IV TPN)
Recommendation for specialized nutritional support (SNS)
- Severe underweight (BMI <14 kg/m 2): consider admission and SNS
- Significant degree of pre op. malnutrition: SNS 7-14 days pre op.
- Significant malnutrition: unintentional BW loss of >10% (>5% in elderly) during the previous 6
mo. or a weight/height <90% of standard
- Severe malnutrition: BW loss >20% of usual or <80% of standard
- NPO > 7 days: IV fluid and minimum of 100 g glucose/day
- Prolonged hypermetabolic or severely catabolic period eg. post major operation, severe trauma, severe
burn, etc.
- Systemic response to inflammation
- Organ system failure
Design of individual regimens

- Fluid requirements: maintenance + deficit + concurrent loss
- Energy requirements
- Protein requirements
- Mineral and vitamin requirements for parenteral route (reference: Dietitian's handbook of enteral and
parenteral nutrition โดย Annalynn Skipper)
Na : 2 mEq/kg + replacement
K: 40 – 100 mEq/d + replacement of unusual loss
Cl and acetate : as needed for acid – base balance
Ca : 10 – 20 mEq/d Mg : 8 – 16 mEq/d
P: 20 – 30 mmol
Zn : 2.5 – 4 mg/d plus 10 -15 mg/d per L of stool or ileostomy output
Vitamin A : 3,300 IU Pyridoxine (B6) : 6 mg
Thiamin (B1) : 6 mg Cyanocobalamine (B12) : 5 ug
Riboflavin (B2) : 3.6 mg Biotin : 60 ug
Niacin (B3) : 40 mg Ascorbic acid : 200 mg
Folic acid : 600 ug Vitamin D : 200 IU
Pantothenic acid : 15 mg Vitamin E : 10 IU
Route of administration
1.Enteral nutrition : First choice if no contraindications
- Short term (<6 wk.) : nasogastric or nasoenteric tube
- Long term (>6 wk.) : gastrostomy or jejunostomy tube
 Contraindications for enteral feeding
- Persistent/intractable nausea or vomiting
- Mechanical obstruction or severe hypomotility
- Severe malabsorption
- Intolerable postprandial abdominal pain or diarrhea
- Presence of high-output fistulas that do not permit feeding proximal or
distal to the fistula
 Enteral feeding products: standard formula usually provided 1 kcal/ml
o Blenderized tube feedings: any food that can be blenderized
o Nutritionally complete formula (standard enteral diet):
- Commercial formulas are convenient, sterile, and inexpensive
- Recommended for patients with minimal metabolic stress and normal gut function
o Chemically defined formula (elemental diets): predigested and readily absorbed form
o Disease specific formulations: use in specific clinical situation eg. organ failure or immune dysfunction
 Feeding protocols: start with full-strength formula at a slow rate, stop when oral intake provides 75% of
the required calories
o Bolus feedings: administration by gravity, not push
- Begin at 50 – 100 mL q 4 hr
- Increased in 50-ml increments until goal intake is reached (usually 240 to 360 mL q 4 hr)
- Elevate pt. head 30 to 45 degrees during feeding and 2 hr. later
- Flush feeding tube: 30 mL of water after each feeding
- If gastric residual volume > 50% of previous bolus, hold the
next feeding
o Continuous infusion: for nasojejunal or jejunostomy tube
- Begin at 20 – 30 mL/hr
- Increased in 10-mL increments q 6 hr until goal intake is reached
- Flush feeding tube: 30 mL of water after feeding
- Hold the feeding or decrease rate if gastric residual volume > 2 times the dripping rate or
abdominal distension/pain developed
o Medications that are not suitable for administration through a feeding tube include the following :
- Enteric-coated medications
- Drugs in gelatinous capsules
- Medications that are designed for sublingual use
- Most sustained-release medications
2.Parenteral nutrition: consider if in adequate intake (<50% of daily requirement) for more than 7 days and enteral
feeding is not feasible
- Peripheral Parenteral nutrition: limited to 1,000 mOsm (12.5% dextrose solution) to avoid phlebitis
- Total Parenteral nutrition: via central venous catheter
 Feeding protocols
- Introduction of TPN should be gradual, increased to the caloric goal
over 1 – 2 days (if no metabolic instability eg. Hyperglycemia)
- Discontinue when oral or enteral intake provides 75 % of the required
calories. To prevent rebound hypoglycemia from hyperinsulinemia, the
infusion rate should be halved for 1 hour, halved again the next hour,
and then discontinued.
 Monitoring
- Vital signs and serum glucose after 6 hours of initiation of TPN
- BW, fluid intake/output OD
- Serum glucose electrolyte and BUN daily for few days until stable
- Glucose, electrolyte, Ca, Mg, PO4, TG, CBC, PT, liver enzyme and billirubin
Weekly thereafter
Complications
Enteral nutrition
- Metabolic complications : eg. hyperglycemia, hyperosmolarity, hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia
- Clogging : prevent by “flush after use”, avoid mixing every drugs in the same setting
- Tracheobronchial aspiration – Aspiration pneumonia
- High gastric residual
- Diarrhea
Parenteral nutrition
- Catheter-related complications : eg. Infection, thromboembolism
- Metabolic complications : eg. hyperglycemia, hyperosmolarity hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia
- Refeeding syndrome: shift of extracellular ions into the intracellular space, and rapid depletion of ATP
stores resulting in cardiac arrythmias, respiratory failure and sudden cardiac death
- Hepatic dysfunction: for long-term TPN support
- Cholecystitis
การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition)
ในหนังสือ ICD ฉบับที่ 1 กาหนดว่าการกาหนดความรุนแรงของภาวะ Malnutrition นั ้น วัดโดยน ้าหนักตัว โดยใช้ ค่า Mean ของ
ค่าอ้ างอิงของประชากร ร่ วมกั บ Standard deviation ดังนั ้น
1. Severe malnutrition จะมีน ้าหนักตัวต่ากว่าค่า mean ของค่าอ้ างอิงของประชากรอ้ างอิงมากกว่า 3 standard

deviation หรื อมากกว่า
2. Moderate malnutrition จะมีน ้าหนักตัวต่ากว่าค่า mean ของค่าอ้ างอิงของประชากรอ้ างอิง 2-2.9 standard
deviation
3. Mild malnutrition จะมีน ้าหนักตัวต่ากว่าค่า mean ของประชากรอ้ างอิง 1-1.9 standard deviation
อย่างไรก็ ตามในประเทศไทยไม่มีค่ามาตรฐานอ้ างอิงของประเทศไทย จึงให้ ใช้ ค่า BMI มาตรฐานตาม WHO (International
classification of adult BMI. Asian & Pacific population. WHO 2004) ดังนี ้
ระดับ ค่ า BMI ความรุ นแรง รหัส
1. BMI 17.00 – 18.49 ระดับ 1 - Mild E44.1
2. BMI 16.00 – 16.99 ระดับ 2 - Moderate E44.0
3. BMI < 16.00 ระดับ 3 - Severe E43
ในกรณี ที่มีค่าน ้าหนักตัวก่ อนหน้ านั ้น การที่น ้าหนักตัวไม่เพิม่ ในเด็ก หรื อน ้าหนักลดในผู้ใหญ่ หรื อเด็ก ทาให้ นึกถึ งภาวะ
Malnutrition โดยใช้ ตารางดังนี ้
% นา้ หนักที่ลดลงในช่ วงเวลา เล็กน้ อย ปานกลาง รุ นแรง
1 สัปดาห์ 1% 1.1 - 2. % >2 %
2-3 สัปดาห์ 2% 2.1 – 3 % >3 %
1 เดือน 4% 4.1 – 5 % >5 %
% นา้ หนักที่ลดลงในช่ วงเวลา เล็กน้ อย ปานกลาง รุ นแรง
3 เดือน 7% 7.1 – 8 % >8 %
> 5 เดือน 8% 8.1 – 10 % > 10 %
อ้ างอิงจาก : Modified from Kovacevich DS, et al. Nutrition risk classification in PN Handbook. A.S.P.E.N.2009.
ในผู้ป่วยบางรายก่ อนที่จะเจ็บป่ วย มีน ้าหนักเกินอยู่มาก เมื่อมีภาวะ Malnutrition เกิ ดขึ ้น การวัด BMI ครั ง้ เดียว โดยไม่มีผลกับ
การเปลี่ยนแปลงจากน ้าหนักเดิม ทาให้ การวินิจฉั ยผิดพลาดว่าไม่มีภาวะ Malnutrition
ดังนั ้นจาก BMI หรื อ % ของน ้าหนักตัวที่ลดลงสามารถวินิจฉั ยภาวะ malnutrition ดังนี ้
1. Unspecified severe protein – Energy malnutrition (E43)

2. Moderate protein - Energy malnutrition (E44.0)
3. Mild protein - Energy malnutrition (E44.1)
ในการวินิจฉั ยภาวะ malnutrition นั ้น ควรประเมินในผู้ป่วยที่มีโรคทางกายที่เป็ นเหตุให้ มีผลต่อโภชนาการ เช่น โรคมะเร็ ง , โรค

ปอด, โรคหัวใจ, โรคไต, โรคเบาหวาน, อุบตั ิเหตุ, ภาวะติดเชื ้อ, ผู้ป่วย burn, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด, ผู้ป่วยโรคทางประสาทวิทยาที่มี
ความจากั ดในการรั บประทานอาหาร เช่น ผู้ป่วย stroke, neuromusular disease นอกจากนั ้นควรประเมินในผู้ที่ได้ รับ
สารอาหารปริ มาณน้ อยกว่าปกติ ได้ แก่
1. งดน ้าและอาหารให้ สารน ้าปกติ เป็ นเวลา > 7 วัน

2. ได้ รับอาหารน้ อยลงเหลือ 25 % ของปกติ เป็ นเวลามากกว่า > 7 วัน
3. ได้ รับอาหารน้ อยลงเหลือ 50 % ของปกติ เป็ นเวลามากกว่า > 14 วัน
ในกรณี ที่วินิจฉั ยที่ถูกต้ องมากขึ ้น ควรใช้ หลักฐานทางคลินิกเพิม่ เติม เพื่อวินิจฉั ย
1. Kwaskiokor (E40)
2. Nutritional maramus (E41)
3. Marasmic Kwashiorkor (E42)
โดยใช้ การวินิจฉั ยด้ วยภาวะ Marasmus (energy malnutrition) (รหัส E 41) ข้ อมูลการวินิจฉั ย มีดังนี ้
ผู้ป่วยอยู่ในลักษณะ cachexia คือมีลักษณะทั่วไปพบว่า มีการสูญเสียไขมัน และกล้ ามเนื ้อ โดยทั่วไปโดยเด่นชัด บริ เวณ

temporal, suprascapular ยืนยันโดย 2 ข้ อจาก 5 ข้ อข้ างล่างนี ้
 น ้าหนักลดลง โดยมี BMI < 16.0

 Serum albumin อาจต่า (แต่ต่าไม่มาก มีระดับต่าไม่เกิ น 2.8 กรั ม/ดล)
 Tricep skin fold < 3 มม.
 Mid arm muscle circumference < 15 ซม.
 Creatinine – height index < 60 % มาตรฐาน (24 ชม. Urinary creatinine excretion เปรี ยบเทียบกั บค่าปกติ
เทียบตามความสูง)
Malnutrition ชนิด Kwashiorkor (protein malnutrition รหัส E 40) มีข้อมูลการวินิจฉั ยดังนี ้
มีลักษณะอาการทางคลินิกดังนี ้
 ผมหลุดร่ วงง่าย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใช้ นิ ้วหั วแม่มือ และนิ ้วชี ้ดึงผมจากบริ เวณศีรษะด้ านบน มีผม 3 เส้ น หรื อ
มากกว่าดึงออกได้ ง่าย)
 บวม
 ผิวหนังแตก
 แผลหายยาก
 มีแผลกดทับ
การตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการมี serum albumin ต่ากว่า 2.8 กรั ม/ดล. ซึ่งอาจสนับสนุนโดยการตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการต่อไปนี ้
ในกรณี ที่อาการไม่ชัดเจนได้ แก่
 Transferrin < 150 มก/ดล

 Total iron –binding capacity < 200 µg/dl
 เม็ดเลือดขาว < 15000
 ไม่ตอบสนองต่อการทดสอบทางผิวหนัง (energy)
นอกจากนี ้อาจมีลักษณะร่ วมทั ้ง protein และ energy malnutrition เรี ยกว่า Marasmic Kwashiokor (รหัส E42) การวินิจฉั ย
Marasmic Kwashiokor ในกรณี ที่มีหลักฐานทางคลินิกจากทั ้ง Kwashiokor และ Nutritional marasmus
Medicine: Toxicology, 321
TOXICO
ศูนย์พิษศิริราช เบอร์ 02-419-7007
ศูนย์พิษรามา เบอร์ 1367
หลักการในการดูแลผู้ป่วยที่สัมผัสสารพิษ
1. Basic life support
Airway : หากจะใส่ท่อช่วยหายใจ อย่าลืมข้ อห้ ามของการใช้ ยา Succinylcholine ได้ แก่
(1) ผู้ที่เคยมีประวัติเคยเป็ น Malignant hyperthermia หรื อมีประวัติคนในครอบครั วเคยเป็ น Malignant

hyperthermia
(2) ผู้มีประวัติ anaphylaxis จาก succinylcholine
(3) ผู้ที่เป็ น glaucoma, ผู้ที่จะผ่าตัดตา หรื อมีการบาดเจ็บทางตา เนื่องจากกจะทาให้ มี intraocular pressure ขึ ้นสูง
มากจนเป็ นอันตรายได้
(4) ได้ รับสารพิษ Organophosphate หรื อ Carbamate เพราะทาให้ ยา Succinylcholine ออกฤทธิ์นานเกินไป
(5) ผู้ป่วยที่มี Hyperkalemia เช่น พิษจาก cardiac glycoside, acid ingestion หรื อมีความเสี่ยงที่จะมี
Hyperkalemia จาก Succinylcholine ได้ แก่
a. Denervating injuries (eg, stroke, spinal cord injury), after 72 hours
b. Denervating diseases (eg, multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis; ไม่รวม
Myasthenia gravis)
c. Inherited myopathies
d. Burns or crush injury, after 72 hours
e. Severe infection with exotoxin production (eg, tetanus, botulism)
f. Prolonged total body immobilization
(6) ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อ Rhabdomyolysis
Breathing : ควรระวังว่าผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic acidosis ต้ องได้ รับการหายใจมากกว่าปกติเพือ่ maintain normal pH
ของร่ างกาย
หากมี bronchospasm ให้ พ่น ventolin หรื อ berodual ได้ แต่หากคิดว่า bronchospsm จาก Organophosphorus หรื อ
Carbamate ให้ ใช้ Atropine IV
Circulation : การกู้ ชีพในผู้ป่วยโดนสารพิษอาจทาต่อเนื่องไปนานกว่าปกติได้
2. initial evaluation
ซักประวัติตรวจร่ างกาย เน้ นว่า ผู้ป่วยได้ สารพิษอะไร ทางไหน นานเท่า ไหร่ ด้ วยเหตุผลอะไร รวมไปถึ งสภาพแวดล้อมที่
เกิ ดเหตุซึ่งอาจบอกถึ งชนิดของสารพิษได้ ถ้ าได้ ข้อมูลจากผู้ป่วยไม่ครบ ก็ อาจจะซักจากญาติพี่น้อง คนใกล้ ชิด
ผู้เห็นเหตุการณ์ สารพิษ-ยาที่มีในบ้าน ผู้ป่วยอาจจะมีอาการและอาการแสดงซึ่งเข้ าได้ กับสารพิษบางชนิด หรื อ
บาง toxidromeซึ่งอาจจะตรงหรื อไม่ ตรงกับสารในประวัติก็ได้ ขอให้ เน้ นเชื่อจากหลักฐานที่ชัดเจนที่สุดคือ
อาการ อาการแสดง และการตรวจร่ างกายที่แม่ นยา ซึ่งทาให้ เราสามารถวินิจฉั ยแยกโรคได้ ง่ายขึ ้น รวมถึ งสามารถส่ง
ตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการตามแต่ที่สงสัย
จาไว้ เสมอว่า”เรารั กษาผู้ป่วย ไม่ใช่รักษาสารพิษ” คนถูกสารพิษหลายครั ง้ ไม่ทราบว่าตนได้ รับพิษ(ถูกวางยา หยิบขวดผิด

หรื อได้ รับจากสิ่งแวดล้ อมโดยไม่ร้ ู ตัว)ต้ องวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงเป็ นหลัก
3. Decontamination
3.1 Gut decontamination
การชาระล้ างสารพิษที่บริ หารทางปากมี 3 วิธี
3.1.1 Gastric lavage (การล้ างกระเพาะอาหาร)
ข้ อบ่ งชี ้ - ได้ รับสารพิษภายใน 60 นาที ซึ่งสารพิษยังอยู่ในกระเพาะอาหาร และ
- สารพิษนั ้นเป็ นสารที่อยู่ในขนาดที่ก่อให้ เกิ ดพิษได้ ; สารในบางกรณีโอกาสเกิดความเป็ นพิษต่ามากจนไม่

คุ้มค่าเสี่ยงในการทา lavage เช่น สบู,่ สารกั นชื ้นซิลิกา
วิธีทา - ใส่ ET tube กรณี หมดสติหรื อชัก
- นอนตะแคงซ้ าย หัวต่าประมาณ 20องศา

- ใส่ orogastric tube เบอร์ ใหญ่ (OG tube 36-40F ในผู้ใหญ่ หรื อ 22-28F ในเด็ก, ได้ เบอร์ ใหญ่ กว่า NG
tube, lavage เม็ดยาออกง่ายกว่า) แล้ ว Lavage ให้ มากที่สุด
- Confirm tube position ก่ อนเริ่ ม lavage เสมอ
- ดูด gastric content ออกให้ มากที่สุดเท่าที่ทาได้ และอาจต้ องเก็ บส่งตรวจในบางกรณี โดยเฉพาะรายที่

อาการไม่ตรงกั บประวัตสิ าร หรื อรายที่ไม่ทราบประวัตสิ าร
- ใช้ สารน ้าNSSอย่างน้ อย 2 ลิตร หรื อจนกว่าจะไม่มีสารออกมาเพิ่มเติม
- Optional ในบางครั ง้ อาจใส่ activated charcoal 50 g (1g/1kg) ก่ อนเริ่ ม lavage ได้ (บางที่เชื่อว่าจะทาให้
charcoal ไปถึ ง proximal small bowel ได้ )
- หลังจาก lavage แล้ วพิจารณาการให้ activated charcoal ต่อตามหัวข้ อ 3.1.2
ข้ อห้ าม- ห้ ามล้ างท้ องขณะคนไข้ หมดสติหรื อชัก โดยไม่ได้ ใส่ ET tube เพราะจะสาลักได้
- ผู้ที่ได้ รับสารที่เป็ น กรด ด่าง ฤทธิ์กัดกร่ อน เพราะจะทาให้ มี ทางเดินอาหารทะลุได้ยกเว้ นสารบางชนิดเช่น

ยาฆ่าหญ้ าพาราควอท (paraquat) และ กรดไฮโดรฟลูออริ ก (hydrofluoric acid, กรดกั ดแก้ ว, กรดกั ดลาย
กระจก; ดูรายละเอียดในเรื่ องกรดกัดแก้ ว) เนื่องจากเป็ นสารพิษที่มีฤทธิ์ systemicอันตรายถึงชีวิต(สารอื่นๆ
อาจปรึ กษาศูนย์พิษวิทยาก่อน)
- Hydrocarbon เพราะกลัวสูดสาลักและปอดอักเสบจะทาได้ เมื่อ ใส่ ET tube แล้ วเท่านั ้น
ผลข้ างเคียง - การสาลัก ภาวะหายใจล้ มเหลวและปอดอักเสบ
- Hypothermia และ electrolyte imbalance โดยเฉพาะในเด็กเล็กที่ได้ รับการล้ างท้ องด้ วย
สารน ้าปริ มาณมากๆ
3.1.2 Single dose activated charcoal
ข้ อบ่ งชี-้ ได้ รับสารพิษที่สามารถถูกจับได้ ด้วย activated charcoal และ
- สารพิษนั ้นเป็ นสารที่อยู่ในขนาดที่ก่อให้ เกิ ดพิษได้

- ได้ ผลดีสุดใน 1ชั่วโมง หลังจากนั ้นประโยชน์จะลดลง โดยทั่วไปอาจยอมให้ ได้ ถึง 4 ชั่วโมง
วิธีทา ผสม activated charcoal 50 g (1g/1kg) ในน ้า 500 ml แล้ วให้ กินหรื อ feed ทาง NG tube
อย่าผสมกั บ sorbital เพราะจะทาให้ มีอาการอาเจียนและท้ องเสียรุ นแรงได้
อย่าใช้ activated charcoal tab เพราะการที่ผลิตเป็ นเม็ดจะทาให้ เสียคุณสมบัติการมีพื ้นที่ดูดซับสารพิษไป แม้

จะทุบให้ เม็ดยาแตกละเอียดก็ไม่ได้ ประสิทธิภาพเท่า activated charcoal ผงตามปกติ
ข้ อห้ าม- ห้ ามทาขณะคนไข้ หมดสติหรือชัก โดยไม่ได้ ใส่ ET tube เพราะจะสาลักได้
- ผู้ที่ได้ รับสารที่เป็ น กรด ด่าง ฤทธิ์กัดกร่ อน เพราะผงถ่ านดูดซึ่มกรดด่างอนินทรี ยไ์ ม่ได้ และผงถ่านจะบดบัง
การส่งอกล้ องทางเดินอาหาร ยกเว้น พาราควอทให้ ใช้ activated charcoal 2g/kg
- Hydrocarbon เพราะกลัวสูดสาลักและปอดอักเสบ หากใส่Et tube แล้ วให้ ได้
ผลข้ างเคียง - การสาลัก ภาวะหายใจล้ มเหลวและปอดอักเสบ
- ท้ องผูก ท้ องอืด ลาไส้ อุดตัน ต้ องระวังในรายที่มี ileus, gut obstruction, impending
ischemic bowel or GI vasculitis
ตัวอย่ างสารที่ไม่ จับกับ activated charcoal ที่พบบ่ อย
Heavy metals, iron, lithium, fluoride, acid-base, alcohol, ethylene glycol, inorganic salts, , mineral
acids, cyanide(ยกเว้ นจากพืชอาจได้ ผลบ้าง)
3.1.3 Whole bowel irrigation
ข้ อบ่ งชี-้ ผู้ป่วยกิ นสารพิษกลุ่มโลหะหนักเช่น เหล็ก lithium ปรอท สารหนู เพราะไม่ถูกดูดซับด้ วย
activated charcoal หรื อ
- สารพิษนั ้นเป็ นสารที่อยู่ในรู ป sustained release หรื อ

- Body packer/ body stuffer (ผู้ป่วยกลืนถุงยางอนามัยหรื อห่อที่บรรจุยาเสพย์ตดิ )
วิธีทา ผสม polyethylene glycol (CoLyte) in balanced electrolyte แล้ วผู้ใหญ่ ให้ กินหรื อfeedทาง NG tube rate 2L/hr
หรื อ ในเด็ก 500ml/hหรื อ 35ml/kg/hr ให้ จนกว่าสารน ้าทางทวารหนักจะใสหรื อในกรณี ที่ก่อนทา ได้ film x-ray ไว้ ก็ ทา
จนกว่าเงาของสารพิษจะหายไป ห้ ามใช้ สารเตรียมลาไส้ชนิด sodium phosphate ในการทาwhole bowel irrigation
เนื่องจากอาจมี hyperphosphatemia และ phosphate nephropathy ได้
ข้ อห้ าม- ห้ ามทาขณะคนไข้ หมดสติหรือชัก โดยไม่ได้ ใส่ ET tube เพราะจะสาลักได้
- อยู่ในภาวะ ileus gut obstruction หรื อ significant GI bleeding

3.2 Skin decontamination
การสัมผัสสารพิษทางผิวหนัง หากสารพิษติดบนเสื ้อผ้ าให้ ถอดเสื ้อผ้ าออกแล้วให้ ใช้ แล้ วล้ างด้ วยน ้า หรื อ ใช้ NSS ก็ ได้
โดยการล้ างต้ องให้ น ้าไหลผ่านตลอด อย่าใช้ วิธีแช่ในอ่างเพราะจะล้ างออกไม่หมดและทาให้ บริ เวณอื่นสัมผัสสารไปด้ วย
อาจใช้ การล้ างด้ วยสบูแ่ ละปั ดด้ วยแปรงอ่อนร่ วมด้ วย ยกเว้ นในสารพิษบางชนิดจะต้ องทาด้ วยขั ้นตอนพิเศษ เช่น
1. Phenol หลังจากการล้างตามปกติแล้ว
หากสัมผัสน้ อยกว่า 5 % BSA สามารถใช้ 70% isopropyl alcohol ราดชาระล้ าง
ถ้ ามากกว่า 5% ใช้ polyethylene glycol หรื อน ้ามันพืช น ้ามันมะกอกแทน
2. Hydrofluoric acid (HF, กรดกั ดแก้ ว, กรดกั ดลายกระจก)หลังชาระด้ วยน ้า อาจใช้ 10% calcium
gluconate 50 ml in NSS 500 ml ล้ าง และใช้ calcium gluconate gel solution (ดูรายละเอียดในเรื่อง
กรดกั ดแก้ ว)ทา หรื อ ถ้ าผู้ป่วยสัมผัสกรดที่มืออาจใช้ calcium gel บรรจุในถุงมือ latex แล้ วสวมจนหายปวด
3. Contamination with metallic lithium, sodium, potassium, หรื อ magnesium ห้ ามล้ างด้วยน ้าหรือNSS
เพราะจะทาให้ เกิ ด chemical burn มากขึ ้น ให้ ทาให้ ชุ่มด้ วย mineral oil แล้ วใช้ ก๊อซชุบ mineral oil หรื อ
forcepsปลายชุบ mieral oil หยิบเศษ metallic ออก
3.3 Eye decontamination
-ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนหงายแล้ วล้ างตาด้วยน ้าสะอาดหรือNSS โดยให้ มีน ้าไหลผ่านตาตลอดอย่างน้ อยข้ างละหนึ่งลิตร
หากสารที่โดนตาเป็ นกรดหรื อด่างให้ ล้างตาจนกว่า pH จะปกติคือ 7.3-7.4 หากไม่มีกระดาษตรวจค่า pHให้ ล้าง
อย่างน้ อยสองลิตรใน30-60 นาที
- อาจต้ องใช้ local anesthetic หยอดเช่น 0.5% tetracaine
- ห้ ามเอากรดหรื อด่างมาปรั บค่า pHเด็ดขาด
- ควรทาการตรวจค่า pHซ ้าอีกครั ้งหลังจากล้างตาเสร็ จไปแล้ ว30 นาที
- เมื่อล้ างตาเสร็ จแล้ วควรตรวจหาว่ามีการบาดเจ็บของ conjunctivae หรื อ cornea หรื อไม่ โดยใช้ fluorescein
with Wood’s lamp หรื อ ปรึ กษาจักษุ แพทย์
หมายเหตุ กรณี adhesive agent ที่เป็ นกลุ่มethyl cyanoacrelate (ECA) หรื อที่ร้ ู จักกั นในชื่อ กาวตราช้ าง หรื อ
superglue ติดผิวหนังอาจใช้ acetone(เป็ นส่วนผสมในน ้ายาล้ างสีเล็บ) หรื อ mineral oil(เช่นน ้ามันมะกอก)เช็ดออก
สาหรั บบริ เวณตาให้ ล้างตาแล้ วเอาน ้ามันมะกอกเช็ดออกอย่าพยายามงัดหรื อแงะออกเด็ดขาด
4. Enhancement of elimination
จะทาในบางสารพิษ ได้ แก่
Urine alkalinization สามารถเพิ่มการขับออกของ Salicyate , Phenobarbital, Methotrexate
Multiple dose activated charcoal สามารถเพิ่มการขับออกของ Carbamazepine , Dapsone, Quinidine,

Phenobarbital, Phenytoin , Theophylline , Valproic acid, Tricyclic antidepressant, Salicylate
โดยให้ loading activated charcoal 1g/kg, then 0.5g/kg q 4-6 hr
Hemodialysis สามารถเพิ่มการขับออกของสารบางชนิดเช่น Ethanol, Ethylene glycol, Lithium, Methanol,

Phenobarbital, Potassium, Salicylate, Theophylline, Valproic acid
5. Antidote administration ขึ ้นกั บชนิดของสารพิษและข้ อบ่งใช้
6. Supportive measures
Sympathomimetic Toxidrome
Agents
1. 1-Adrenergic agonists (decongestants): phenylephrine, phenylpropanolamine

2.2-Adrenergic agonists (bronchodilators): albuterol, terbutaline
3.Nonspecific adrenergic agonists: amphetamines, cocaine, ephedrine
Clinical features
- Hypertension, tachycardia, hyperthermia, agitation, confusion, tremor, mydriasis, diaphoresis, decreased

bowel movement;
- reflex bradycardia can occur with selective  1 agonists;
 agonists can cause hypotension and hypokalemia.
Specific treatment
- Phentolamine, a nonselective  1-adrenergic receptor antagonist, for severe hypertension due to  1-

adrenergic agonists; Sodium nitropusside can also used 0.3 mcg/kg/min IV
- propranolol, a nonselective  blocker, for hypotension and tachycardia due to 2 agonists;
- labetalol, a  blocker with  blocking activity, or phentolamine with esmolol, metoprolol, or other
cardioselective  blocker for hypertension with tachycardia due to nonselective agents ( blockers, if used
alone, can exacerbate hypertension and vasospasm due to unopposed  stimulation);
- benzodiazepines:
- diazepam 0.2 mg/kg IV at 2 mg/min; not to exceed 20 mg (as a single dose); may repeat
- lorazepam 0.044 mg/kg (2-4 mg) IV
- midazolam .01-0.05 mg/kg (usually 0.5-4 mg; up to 10 mg) IV slowly over several min; may repeat q10-
15min until adequate response achieved
- propofol.
Treat hyperthermia by mist and fan technique
Sympatolytic Toxidrome
Examples Clinical features Specific treatment
1.  2-Adrenergic agonists Alteration of - Dopamine and norepinephrine for hypotension.

:Clonidine, guanabenz, consciousness, - Atropine for symptomatic bradycardia.
tetrahydrozoline and other bradypnea, - Naloxone for CNS depression. An initial dose of
imidazoline decongestants, bradycardia-apnea, 0.4 mg to 2 mg.
tizanidine and other imidazoline decreased bowel - it may be repeated at two- to three-minute
intervals
muscle relaxants sounds, miosis,
hypotension.
2. Opiates, opioids
Alcohol
ภาวะพิษจาก alcohol มีได้ ทั ้งได้ รับมากเกินไป หรื อ อยู่ในภาวะขาด Alcohol อาการและอาการแสดง รวมถึงระยะเวลาที่เริ่ มมี
อาการจะช่วยบอกว่าเป็ นอาการประเภทไหน
Alcohol intoxication
Clinical features
อาการขึ ้นกั บระดับในกระแสเลือด
0-100 mg/dl ครื น้ เครง สนุกสนาน ง่วงนอน
100-150 กล้ ามเนื ้อทางานไม่ประสานกั น กระวนกระวาย
150-250 พูดไม่ชัด เดินเซ
มากกว่า 250 หมดสติ
Managements จัดให้ อยู่ที่สงบ ส่ วนใหญ่ แล้ วอาการจะสงบไปเอง นอกจากว่า ้ ปู ่ วยไม่สงบอาจให้ diazepam 5-10
mg IV ในกรณี ที่มี Hypoglycemia แล้ วจะให้ glucose ควรให้ thiamine 100 mg ร่ วมด้ วยเสมอ เพื่อเป็ น coenzyme ใน
ปฏิกิริยา Kreb cycle
Alcohol Withdrawal
หลังหยุดดื่ม อาการ
6-8 hr ANS ทางานมากขึ ้น : เหงื่อแตก ชีพจรเร็ ว(P>100) มือสั่น
8-12 hr ประสาทหลอน กระวนกระวาย นอนไม่หลับ
12-24 hr Generalized tonic clonic seizure; Rum fit
72 hr Delirium: ความรู้ สึกตัว สมาธิ ความสนใจลดลง เสีย cognitive function: disorientation
1. Mild to moderate symptoms หงุดหงิด กระสับกระส่าย มือสั่น ควบคุมตนเองได้ ไม่มีอาการของ delirium

tremens
2. Severe symptom: delirium tremens:
“D2 HA TIF”
D: deliium H: hallucination T: Tremor
D: delusion A: agitation I: Insomnia
F: Fever
Managements
 ป้องกั น Wernicke-Korsakoff syndrome: “CAN”
C: confusion, stupor, coma
A: (cerebellar) Ataxia
N: nystagmus, CN6 palsy

 Thiamine 100mg IM or IV OD *3days then 100mg oral tid ให้ ต่อเนื่อง
 Folic acid 1mg oral OD
 Medication มีหลายวิธี
 Fixed (regular) Schedule Regimen : ให้ ย าตามเวลาที่กาหนดในรายที่มีความเสี่ยง หรื อเริ่ มมีอาการ
withdralwal ex. ให้ 4 เวลา pc hs, หรื อให้ around the clock q6 hr
 Symptom-trigger Regimen: ให้ ตามความรุ นแรงของอาการโดยใช้ แบบประเมิน
 Diazepam 5-10mg IV หากมี liver impairment มาก หรื อสูงอายุ ให้ lorazepam1-5mg (ไทยไม่มีรูป IV มีแต่
oral) แทน
 ไม่ใช้ antipsychotic: haloperidol ดังเช่นใน delirium เพราะอาจลด seizure threshold
 Withdrawal seizure ไม่ให้ ยากั นชัก
 กรณี มี status epilepticus ให้ diazepam 10mg IV -> phenytoin loading 10-20mg/kg IV ให้ ช้าๆ rate ไม่เกิ น
25mg/min
Amphetamine intoxication
Clinical presentation (CNS stimulaiton)
Psychological symptoms
 Euphoria  Anxiety reaction

 Hypervigilance  psychosis
Physical symptoms
 tachy/bradycardia, arrhythmia  Confusion

 pupillary dilatation  Nausea/vomiting
 psychomotor agitation  Delirium
 seizure, coma
Management
 มักหายได้ ใน 24-48 hr ควรให้ อยู่ใน ส ว ล สงบ
 ระวังพฤติกรรมทาร้ ายตัวเองและ ้ อู ื่น
 symptomatic and supportive treatment
 diazepam 10-20mg IV หากมี agitation มาก
 ให้ haloperidol 2-5mg IM หาก diazepam ไม่ได้ ล ซ ้าได้ ทุก 15-30min หยุดภายใน 1-3 วัน เมื่อ
สงบ
 ในรายที่ overdose
 Gastric lavage
 ระวังชัก และ hyperthermia: อาจประคบน ้าเย็น และ ให้ diazepam
 Ascorbic acid 0.5g oral qid; เพื่อ acidify urine
 Nitroprusside, phentolamine หากเกิ ด hypertension
Amphetamine Withdrawal
Clinical features
มักพบในรายที่ใช้ ขนาดสูง และใช้ เป็ นประจาช่วงแรกจะทาให้ เกิ ด hypersomnia มี reboundของ REM sleep ทาใหฝั น
บ่อย 2-3 วันต่อมาจะเกิ ดอาการ dysphoria รุ นแรงถึ งซึมเศร้ าได้มาก มีความเสีย่ งต่อการฆ่าตัวตาย นอกจากนี ้ยังมีอาการ
อ่อนเพลีย เชื่องช้ าหรื อกระสับกระส่ายได้
Managements
-ยังไม่มีการรั กษาที่ได้ ลดี
-ในรายที่ประเมินแล้ วว่ามีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายให้ admit และให้ ยาเหมือนกั บMDD
Anticholinergic Poisonings
Agents : Pure anticholinergic – Atropine, Scopolamine, Benztropine
Mixed effect – TCA (cardiac toxic), Antihistamine (Diphenhydramine)
Clinical features
delirium, coma, seizures, tachycardia, hypertension, hyperthermia, peripheral vasodilatation, dry mouth,
mydriasis, urinary retention, decreased bowel sounds
Managements
1. GASTRIC DECONTAMINATION : อาจทาแม้ เกิ น 1 ชม.เพราะสารพิษทาให้ GI motility ลดลง

ACTIVATED CHARCOAL :
Administer 240 mL water/30 g charcoal
Usual dose 25 to 100 g in adults/adolescents, 25 to 50 g (1 to 12 years)
1 g/kg in infants less than 1 year old
2. ทาECG มองหา QRS widening(QRS>100msec; 2.5mm), prominent R in lead avR (R wave > 3 mm และ/หรื อ
r/s sinv r/q . 0.7)และ QT prolongation
3. MONITOR : FLUID, ELECTROLYTES, EKG อย่างใกล้ ชิดในรายที่มีอาการ
4. PHYSOSTIGMINE : ระวังใน TCA ingestion เพราะอาจทาให้ เกิ ดการชักและ dysrhythmias

INITIAL DOSE: ADULT: 1 to 2 mg IV over 2 min, may repeat once
CHILD: 0.02 mg/kg up to 0.5 mg IV over 5 min, may repeat once
5. TACHYCARDIA: ในรายที่มี hemodynamic instability ให้ physostigmine หรื อ IV β-blockers

6. VENTRICULAR DYSRHYTHMIAS :
ventricular tachycardia
 พิจารณาให้ Lidocaine (Adult: LOADING: 1 to 1.5 mg/kg IV push; for refractory VT/VF may give an
additional bolus of 0.5 to 0.75 mg/kg over 3 to 5 min. Do not exceed 3 mg/kg or 200 to 300 mg over 1hr
INFUSION: 1 to 4 mg/min Pediatric : LOADING : 1 mg/kg ; INFUSION: 20 to 50 mcg/kg/min)
 ถ้ ามีประวัติtricylic antidepressant หรื อมีลักษระECGของ มักตอบสนองต่อ NaHCO3 (starting dose is 1 to 2
mEq/kg IV bolus Repeat as needed)
7. SEIZURES & AGITATION : DIAZEPAM (ADULT: 5 to 10 mg, repeat q 10 to 15 min as needed. CHILD: 0.2
to 0.5 mg/kg, repeat q 5 min as needed)
8. HYPERTENSION : ในรายที่มี severe hypertension ให้ Nitroprusside (0.1 mcg/kg/min and titrate to desired
effect; up to 10 mcg/kg/min may be required)
9. HYPERTHERMIA : external cooling – mist and fan technique
10. RHABDOMYOLYSIS : Hydration keep urine output of 2 to 3 mL/kg/hr. Monitor CK และ renal function
Cannabis Intoxication (กัญชา)

Clinical features
impaired motor coordination, ครื น้ เครง, วิตกกั งวล, การตัดสินใจบกพร่อง, 2 ชั่วโมงหลังใช้ เจริ ญอาหาร ตาแดง ปาก
แห้ ง ใจสั่น
Managements
ปลอบขวัญ ให้ กาลังใจ, ถ้ าไม่หาย ให้ diazepam 10-30 mg PO/IV
Cannabis-Induced Psychotic Disorder/ Delirium

Clinical features
พบน้ อย ขึ ้นกั บปริ มาณที่ใช้ หายใน 24 ชม (2-3 วัน และต่อเนื่อง 3-6 สัปดาห์ในบางราย)
Managements
เหมือนข้ างบน ถ้ าไม่หายให้ Haloperidol 2-5 mg PO/IM
Chronic Cannabis Syndrome

Clinical features
apathy, amotivational syndrome ไม่สามารถจัดการกับปั ญหาที่เกิ ดขึ ้นได้ แยกตัว การตัดสินใจเสื่อมลง การสือ่ สาร
บกพร่ อง
Managements
หยุดยา อาการจะดีขึ ้นเอง
Cocaine Intoxication
Clinical features
restlessness, agitation, วิตกกั งวล, พูดมาก, manic-like symptoms
Tachycardia, HT, mydriasis ม่านตาขยาย, stereotyped movement, สับสน, delirium, ชัก
Managements
อาการเป็ นไม่นาน รั กษาตามอาการ
Agitation → diazepam 10-20 mg IV
ถ้ าไม่ดีขึ ้น Haloperidol 2-5 mg IM ระวังชัก
ถ้ ามี HT → nitroprusside
Cocaine Withdrawal
Clinical features
อาการเกิ ดใน 3 วันแรก agitation, dysphoria, depression, anorexia, high cocaine craving
ต่อมา อ่อนเพลีย นอนมาก กิ นเก่ ง ซึมเศร้ า อยากฆ่าตัวตาย
ระยะสุดท้ าย อาการกลับมาเป็ นปกติมากขึ ้น
Managements
bromocriptine (ยังไม่มีการรักษาจาเพาะ)
ถ้ าอยากฆ่าตัวตาย ให้ admit ให้ antidepressant
Cyanide and hydrogen sulfide

Background
Cyanide และ hydrogen sulfide(H2S)เป็ นพิษโดย impair oxidative phosphorelation ทาให้ เซลล์ไม่สามารถสร้ าง
พลังงานด้ วยกระบวนการที่ใช้ ออกซิเจนได้ ทาให้ cell dysfunction และเกิ ด lactic acidosis ตามมา
Hydrogen sulfide โดยทั่วไปจะกลิ่นฉุนแต่หากมีความเข้ มข้ นสูงมากจะทาให้ olfactory n. paralysis ทาให้ ไม่ได้ กลิ่นได้
ตัวอย่ างสารที่ทาให้ เกิด cyanide toxicity
Gas HCN, KCN salt(มีพบในน ้ายาล้ างเครื่ องเงินบางชนิด), other cyanide salts(ในอุคสาหกรรมและห้ องแลป), การใช้
Nitroprusside ขนาดสูงเป็ นเวลานาน
พืชที่มีสารกลุ่ม cyanogenic glycosides: หน่อไม้ มันสาปะหลัง แก่ นพีช แก่ นแอปเปิ ล bitter almond
ภาวะเ าไหม้ สารที่มีไนโตรเจนเป็ นองค์ประกอบสูงเช่น เฟอร์ นิเจอร์ ไม้
ภาวะที่ทาให้ เกิด hydrogen sulfide toxicity
H2S เกิ ดจากการย่อยสลายโปรตีนโดย bacteria พบใน ภูเขาไฟ บ่อน ้าพุร้อน อุตสาหกรรมปริ โตเลียม หรื อสถานที่ที่มีการ
หมักหมมมากๆเช่น ท่อระบายน ้า ห้ องเก็ บปลาใต้ ท้องเรื อ
Clinical features มีลักษณะสาคัญสองประการคือ
1 Cellular hypoxia symptoms: tachycardia, tachypnea, light headedness, palpitation, arrhythmia, sudden
arrest, angina chest pain, confuse, seizure, coma
2 Cherry-red skin color: จากการที่เซลล์ไม่ดึงออกซิเจนไปใช้ ทาให้ เลือดใน venous side ยังมีออกซิเจนสูง
Diagnosis หาก ้ ปู ่ วยมีอาการในลักษณะข้ างต้ นจึงทาการตรวจเพื่อการวินิจฉั ยดังนี ้
1 Screening ว่ามี oxygenated venous blood โดย
ตรวจ eye ground พบว่าเล้ นเลือดดาและเส้ นเลือดแดงจะแดงเท่าๆกัน
เจาะเลือดจาก arterial sideและ venous side เลือดจะแดงพอๆกั น
หากส่ง arterial และ venous blood gas จะพบว่ามี O2sat ใกล้ เคียงกั นมาก; แตกต่างกันน้ อยกว่า 10%
2 Screen ว่ามี lactic acidosis
3 Confirm โดยการตรวจ RBC cyanide level, plasma cyanide level
Managements เนื่องจากเป็ นภาวะรุ นแรงควรปรึ กษาศูนย์พิษวิทยา

1 Supportive treatment: maintain airway, oxygen supplement, การช่วยหายใจ, CPR, supportive treatment of
shock, ให้ diazepam เพื่อหยุดชัก
2 Antidote
For Severe cyanide toxicity: 3% Sodium Nitrite แล้ วตามด้ วย 25%SodiumThiosulfate

For mild cyanide toxicity หรื อ cyanide toxicity ที่เกิ ดจากควันจากการเ าไหม้ : 25% Sodium Thiosulfate อย่าง
เดียว
For hydrogensulfide toxicity: 3% Sodium Nitrite อย่างเดียว

ขนาดยา
3% Sodium nitrite:
้ ใู หญ่ ขนาด 300 mg(10ml) IV slowly push ในเวลามากกว่า 3-5นาที
เด็ก ขนาด 10mg/kg หรื อ 0.33ml/kg แต่ไม่ควรมากกว่า 10ml(300mg)
หากมีภาวะซีดควรปรั บขนาดยาตามฮีโมโกลบิน (ปรึ กษาศูนย์พิษ)
25% Sodium thiosulfate:
้ ใู หญ่ ขนาด 12.5g (50ml) IV slowly push ในเวลา 10-20นาที
เด็ก ขนาด 400mg/kg(1.6ml/kg) สามารถให้ ได้ ถึง 50 มล
Methemoglobinemia
Background
Methemoglobin คือ hemoglobin ที่มี Fe3+ เป็ นองค์ประกอบ โดยปกติประจุของเหล็กใน hemoglobin จะเป็ น 2+
เกิ ดจากการได้รับสารที่เป็ น oxidizing agent ไป oxidize Fe2+ Fe3+
ในภาวะปกติคนเราจะมี Methemoglobin<1%of totalhemoglobin
Methemoglobin มีสีน ้าตาลดา, จับกั บออกซิเจนได้ ไม่ดีแต่หากจับกั บออกซิเจนแล้ ว methemoglobinจะไม่ปล่อยให้ กับ

tissue ทาให้ มี hemoglobin ที่ทางานได้ จริ งลดลง นาไปสู่อาการ anemia symptom และ tissue hypoxia ได้
ในคนปกติจะเริ่ มมีอาการตั ้งแต่ระดับ methemoglobin>=20%ของ total hemoglobin หากมีระดับ

methemoglobin>50%of total hemoglobin จะมี lactic acidosis จาก tissue hypoxia
ตัวอย่ างสารที่ทาให้ เกิด methemoglobin
anillide(ยาฆ่าหญ้ ากลุม่ โพรพานิลและบิวตาคลอ), acrylonitrile(น ้ายาทาเล็บบางชนิด), nitrite compounds(เช่น ดินประ

สิว), local anesthetics(lidocaine, benzocaine), metoclopramide(plasil), bactrim, chloroquine, primaquine,
dapsone
Clinical features มีลักษณะสาคัญสามประการคือ
1. Anemic symptoms and tissue hypoxia: tachycardia, tachypnea, light headedness, palpitation
2. Early cyanosis
ในคนปกติเราจะเห็น cyanosis เมื่อมี deoxyhemoglobin>=5g/dL หากเป็ นคนที่มี total Hb
15g/dL(Hct~45%) เราก็ จะเห็น cyanosis เมื่อ O2 sat<= 67%
เราจะเห็น cyanosis เมื่อมี methemoglobin>=1.5g/dL หากเป็ นคนที่มี total Hb 15g/dL(Hct~45%) เราก็ จะ

เห็น cyanosis เมื่อ O2 sat<= 90%
3. Oxygen saturation gap

Oxygen saturation ที่วัดจาก pulse oximetry(ปลายนิ ้ว)จะต่าเนื่องจาก สีของ methemoglobin เป็ นสีน ้าตาล
ดา
Oxygen saturation ที่วัดจาก arterial blood gas จะสูงเนื่องจากเป็ นค่าคานวณมาจากค่า PaO2 ซึ่งเป็ นส่วน
ของออกซิเจนที่ละลายในน ้าเลือด
Diagnosis หาก ้ ปู ่ วยมีอาการในลักษณะข้ างต้ นสามประการแล้ วจึงทาการตรวจเพือ่ การวินิจฉั ยดังนี ้
1. Screening ด้ วย Bedside test ทาโดย
เจาะเลือดจาก vein ของ ้ ปู ่ วย 4ml มาแบ่งใส่ EDTA tube (tube CBC) 2หลอด หลอดละ 2ml
เจาะเลือดจากคนปกติมาเป็ น control 2ml ใส่ใน EDTA tube เช่นกั น
นาเลือดของคนไข้ 1หลอดและcontrol มาใส่ low flow oxygen 2LPM นาน 2นาที (ตัดปลายสาย cannula แล้ วจุ่มปลาย
สายออกซิเจนไปที่ก้นหลอด)
สีเลือดคนปกติจะแดง
สีเลือดคนที่มี methemoglobin จะเป็ นสีน ้าตาลดาคงเดิม (สามารถดูเปรี ยบเทียบกั บเลือดของคนไข้ หลอดที่ยังไม่พ่น

ออกซิเจนได้ ว่า สีจะคงเดิม)
2 Confirm โดยการตรวจ methemoglobin level
Managements เนื่องจากเป็ นภาวะรุ นแรงควรปรึ กษาศูนย์พิษวิทยา

1 หยุดให้ ยาที่เป็ นสาเหตุ และเร่ งการขับของยาหรื อสารที่เป็ นสาเหตุหากทาได้
2 Antidote: 1%Methylene blue 1-2mg/kg (0.1-0.2ml/kg)in 5 min ให้ เมื่อมีระดับ methemoglobin>30% หรื อ >20%
ร่ วมกั บมีอาการ
ดู ลการตอบสนองที่ 30-60นาที และหากยังมีอาการรุ นแรงอาจพิจารณาให้ ซ ้าได้ total doseต้ องไม่เกิ น 7mg/kg เพราะ
จะกระตุ้นให้ เกิ ด acute hemolysis หรื อเกิ ด rebound methemoglobinemiaได้
ข้ อห้ ามใช้ คือ G6PD deficiency เพราะจะกระตุ้นให้ เกิ ด acute hemolysis ได้ , ้ มู ีประวัติแพ้ methelene blue อย่าง
รุ นแรง
3 หากไม่สามารถให้ methelene blue ได้ อาจพิจารณาทา exchange transfusion หรื อให้ เลือด (Packed red cell)
ทดแทน
4 Supportive treatment and general care: oxygen supplement, การช่วยหายใจ
Opioid Intoxication
Clinical features
ครื น้ เครง หงุดหงิด สมาธิความจาลดลง กด CNS RS, hypotension, bradycardia, ม่านตาหด
รุ นแรง pulmonary edema, coma
pinpoint pupil ที่เป็ นอยู่ขยาย→ เกิ ดภาวะ Brain anorexia
ปกติจะไม่ชัก ถ้ าชักให้ นึกถึ งภาวะอื่นเช่น sedative withdrawal
Managements
emergency
- Protect airway
- Naloxone 0.8mg IV (ทารา 0.01mg/kg) ใน 15 นาที การหายใจดีขึ ้น pupil ขยาย
- ไม่ดีขึ ้น naloxone 1.6 mg IV รอ 15 นาที
- ไม่ดีขึ ้น naloxone 3 2 mg IV ควรนึกถึ งภาวะอื่นได้ แล้ว
- ถ้ าเป็ น buprenorphine จะต้ องเพิ่มขนาด naloxone
- ถ้ าดีขึ ้น สังเกตอาการ อาจต้ องให้ naloxone 0.4 mg IV q 1 hr
Opioid Withdrawal
Clinical features
N/V ปวดท้ อง ท้ องเสีย หาว น ้าตาไหล ขนลุก เหงื่อออก malaise
Managements
1. Methadone detoxification (tab 5 mg or 10 mg/ml
- Methadone 20-30mg PO observe 2 hr ถ้ ามีอาการขาดยา เพิ่ม 5-10 mg
- ไม่ควรให้ เกิ น 40 mg in first 24 hr (หากจาเป็ น ไม่ควรเกิ น 80 mg/day)
- เมื่ออาการคงที่ วันต่อมาให้ ขนาดเท่าวันแรก
- ้ ปู ่ วยใน ลดได้ วันละ 10-20% ใช้ เวลา 5-10 วัน
- ้ ปู ่ วยนอก ลด 5mg/2-3day
- หากติด sedative drug ด้ วย ให้ ลด sedative drug ก่ อน ค่อยลด methadone
2. Clonidine
- ลด autonomic hyperactivity ได้ ดี
- 0 1-0 3 mg tid/qid ้ ปู ่ วยนอก ไม่ควรเกิ น 1mg/day
- คงยาไว้ 5-10 วัน จากนั ้น ลดวันละ 0 2 mg
Organophosphate and Carbamate Poisonings

Clinical features
1. MUSCARINIC EFFECTS : DUMBELS : Diarrhea, Diaphoresis, Urination, Miosis, Bradycardia,

Bronchospasm, Bronchorrhea, Emesis, Lacrimation, Salivation
2. NICOTINIC EFFECTS : fasciculations, weakness, respiratory failure
Autonomic : tachycardia, hypertension, mydriasis
3. CENTRAL EFFECTS : CNS depression, coma, seizures
Managements
1. PERSONNEL PROTECTION :
Decontamination ก่ อนเพื่อป้องกั นการได้ รับสารพิษทั ้งจากทาง ิวหนัง การหายใจ
2. AIRWAY PROTECTION :
ให้ นอนตะแคงซ้ ายและดูดสารคัดหลัง่ ในปากป้องกั นการสาลัก ในรายที่ไม่ร้ สู ึกตัวพิจารณาการใส่ท่อช่วยหายใจ ถ้ า ้ ปู ่ วย

ชักให้ การั กษาด้ วย DIAZEPAM (ADULT: 5 to 10 mg, repeat every 10 to 15 min as needed. CHILD: 0.2 to 0.5
mg/kg, repeat every 5 min as needed)
3. ACTIVATED CHARCOAL :
Administer 240 mL water/30 g charcoal
Usual dose 25 to 100 g in adults/adolescents, 25 to 50 g in children (1 to 12 years)
1 g/kg in infants less than 1 year old
4. GASTRIC LAVAGE :
แนะนาให้ ทาเร็ วที่สุดโดยจะได้ประโยชน์เมื่อ ้ ปู ่ วยได้ รับสารพิษมาไม่เกิ น 1 ชั่วโมง
5. ATROPINE THERAPY :
รายที่มีอาการโดยให้ ทางหลอดเลือดจนมี Atropinization (พิจารณา secretion ลดลงเป็ นหลัก)
Usual dose Adult - 2 to 5 mg, Child - 0.05 mg/kg
If inadequate response, double the dose and repeat it every 10 to 20 minutes as needed
Indications: Bradycardia, Bronchospasm, Bronchorrhea ให้ atropine จนอาการเหล่านี ้หายไป
6. PRALIDOXIME (Protopam, 2-PAM) :
ใช้ ในรายที่มีอาการปานกลางหรือรุ นแรง (fasciculations, coma, weakness, respiratory depression, seizures) จะได้
ประโยชน์สูงสุดภายใน 48 ชั่วโมงแรกและให้ ติดต่อจน Cholinergic symptoms หายไปแล้ ว 24 ชั่วโมง
WHO currently recommends an initial bolus of at least 30 mg/kg followed by an infusion of more than 8
mg/kg/hr
*Carbamate : มี Spontaneous degradation ใน 24-48 ชั่วโมง
Paraquat poisoning
เป็ นสารเคมีกาจัดวัชพืชในกลุ่ม dipyridil ชี่อทางการค้ ามักจะลงท้ ายด้ วย -xone เช่น Gramoxone paraquat
Clinical features หลังจากที่ได้ รับสารมักมีอาการอาเจียน ปวดท้ อง ท้ องเสีย แ ลบวมแดงในปาก ในรายที่

เป็ นมากอาจจะมีอาการ rupture ของ esophagus ภายใน 1-4 วัน ้ ปู ่ วยจะมีอาการ systemic จาก paraquat คือมีไต
วายจาก acute tubular necrosis , เกิ ด hepatocellular damage ทาให้ SGOT, SGPT สูงขึ ้นเป็ นพันได้ หลังจากนั ้น
ประมาณวันที่ 3-14 อาการทางไตและตับมักจะดีขึ ้น แต่คนไข้ จะมีอาการของ progressive respiratory failure ในที่สุด
มักจะเสียชีวิตภายใน 3 สัปดาห์ ในรายที่ได้ รับสารเคมีนี ้มากกว่า 60 ml, onset ของอาการจะเร็ วภายในไม่กี่ชั่วโมง
และอาการแสดงจะเป็ นแบบ multiple organ failure ้ ปู ่ วยมักจะเสียชีวิตภายใน 24-48 ชั่วโมง
Ix -CBC,BUN,Cr , E’lyte (F/U lab day 3 ถ้ า BUN,Cr ิดปกติให้ ยาต่อ)
-UA
Managements
การรั กษา ้ ปู ่ วยที่ได้ รับพิษจาก paraquat เน้ นที่การประคับประคอง ้ ปู ่ วย โดย Admit ในรพ ที่พร้ อมเพื่อเฝ้าดูอาการของ
้ ปู ่ วยอย่างใกล้ ชิดและการให้ การรักษาอาการแทรกซ้ อน ที่สาคัญ อย่าให้ O2 (เกิด oxidize)
ใน ้ ปู ่ วยที่เพิ่งได้ รับ paraquat ทางปาก ควรจะรี บทา gastric lavage และให้ ดินเหนียว Fuller's earth (60 gm/bottle)
150 gm สมน ้า 1 L ให้ ทางปาก หรื อให้ 7.5% bentonite 100-150 gm หรื อ Activated charcoal 100-150 g (2
gm/1kg) และให้ ร่วมกั บยาระบาย MOM 30 ml ทุก 4-6 ชั่วโมงจน ้ ปู ่ วยถ่ ายอุจจาระ
นอกจากนี ้ยังอาจพิจารณาทาการเพิม่ การกาจัดยา paraquat ออกจากร่ างกายโดยการทา hemoperfusion โดยเฉพาะใน

้ ปู ่ วยที่เพิ่งได้ รับยามาภายในไม่เกิ น 3 วัน และอาการไม่เป็ นแบบ multiple organ failure ซึ่งมักจะรั กษาไม่ได้ ล การทา
hemoperfusion อาจจะต้ องทาซ ้าๆ กั นวันละ 1-2 ครั ง้ 3 วัน หลังจากนั ้นแล้ วยาอาจจะกระจายเข้ าไปในเนื ้อเยื่อต่างๆ แม้
จะทา hemoperfusion ก็ ไม่ได้ ล โดยในปั จจุบนั ทางศูนย์พิษวิทยาฯ แนะนา regimen ที่ใช้ การรั กษาพิษ paraquatดังนี ้
1.Cyclophosphamide 5 mg/kg/day ทางหลอดเลือดดา แบ่งให้ ทุก 8 ชั่วโมง
2.Dexamethasone 10 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง
3.Vitamine C (500 mg/amp) 6 gm/day ทางหลอดเลือดดา
4.Vitamine E (400 IU/tab) 2 tabs วันละ4 ครั ง้
Paracetamol Poisoning
**Toxic dose >7.5 gm (>150 mg/kg)
ประเมินระยะเวลาที่กินยาก่ อนมารพ.
<4 hr  < 1hr :gastric lavage หากสามารถทาได้ภายใน 1 ชั่วโมง

 1-4hr :activated charcoal 1g/kg
 รอเจาะ PCM level ที่ 4 ชม.+ Baseline lab*
4-8 hr  เจาะ PCM level + Baseline lab*
 ถ้ า PCM levelกลับมาภายใน 8 ชม.หลังกิ นยา ไปกรอบ1
 ถ้ า PCM levelไม่กลับมาภายใน 8 ชม.หลังกิ นยา > ประเมินปริ มาณ PCM ที่กิน
- PCM ที่กิน< 7.5 g ไปกรอบ 1
- PCM ที่กิน> 7.5 g หรื อไม่แน่ใจ > ให้ IV or oral NAC
8-24 hr  เจาะ PCM level + Baseline lab*
 ประเมินปริ มาณ PCM ที่กิน
- PCM ที่กิน< 7.5 g ไปกรอบ 1
- PCM ที่กิน> 7.5 g หรื อไม่แน่ใจ > ให้ IV or oral NAC
> 24 hr  เจาะ Baseline lab*
- มีตับอักเสบ > ให้ IV or oral NAC ครบ course >> ถ้ ายังมีตับอักเสบ >ไปกรอบ4
- ไม่มีตับอักเสบ > ประเมินปริ มาณ PCM ที่กิน ไปกรอบ2
*Baseline lab คือ AST,PT, INR, BUN, creatinine
Managements
กรอบ 1 รอ paracetamol level
1. Paracetamol level< treatment line
หยุด NAC ได้ (กรณี ให้ NAC) และทา Psychiatric evaluation
2. Paracetamol level> treatment line
Admit ให้ IV or oral NAC ประเมินอาการทาง clinic, LFT, Coagulogram รวมเป็ นเวลา 3 วัน
 ถ้ าไม่มีตับอักเสบให้ ทา Psychiatric evaluation

 ถ้ ามีตับอักเสบให้ ไป กรอบ 4
กรอบ 2
1. ถ้ า Paracetamol ที่กิน< 7.5g เจาะ paracetamol level
ตรวจพบอยู่> IV NAC 20hr ประเมินอาการ + LFT ที่ 36hr.
 ถ้ าไม่มีตับอักเสบให้ หยุด NAC+ Psychiatric evaluation

2. ถ้ า Paracetamol ที่กิน> 7.5g ให้ IV NAC 20hr, ประเมินอาการทาง clinic, LFT, coagulogram เป็ นเวลา 3 วัน
 ถ้ าไม่มีตับอักเสบให้ ทา Psychiatric evaluation

กรอบ 3: การบริ หารยา N-acetylcysteine ในระยะแรก
1. Oral form: 140 mg/kg loading dose, อีก 4hr. ต่อมาให้ 70 mg/kg q 4hr X 17 doses
ข้ อเสีย: คลื่นไส้ อาเจียนมาก และอาจได้ ยาล่าช้ าหรื อไม่ครบจานวน ( Acetylcysteineแบบกิ น 1 ซอง = 50 or 100 mg)
2. 20 hr IV form: 150 mg/kg สมใน 5%D 200ml ใน 15 min, ตามด้ วย 50 mg/kg สมใน 5%D 500 ml ใน 4hr, ตาม
ด้ วย 100 mg/kg สมใน 5%D 1,000 ml ใน 16hr ข้ อเสีย: anaphylactoid reaction ใน ้ ปู ่ วยบางราย (ระหว่าง drip
ยา ถ้ า ้ ปู ่ วยบ่นคัน , rash , dyspnea ให้ : Piriton 1 amp v push, Dexamethasone 5 mg v push.ลด rate iv)
กรอบ 4: การบริ หารยา N-acetylcysteine เมื่อยังมีตับอักเสบอยู่
IV NAC 150 mg/kg in 24hr or oral NAC 70mg/kg q 4hr
ให้ ยาจนกว่า encephalopathy ทุเลาหรื อ PT<2 เท่าและ AST/ALT เริ่ มลดลง
Rumack Matthew Nomogram
จานวนเม็ดยาที่ทาให้ เกิ ดพิษ = 150 mg/l x BW(kg)

500 mg
PCM level(mg/l) = จานวนเม็ดที่กิน x 500 mg
BW(kg)
Toxin-Induced Metabolic Acidosis

เกิ ดได้ จากยาและสารพิษได้ หลายชนิดซึ่งจะทาให้ เกิด Wide anion gap acidosis
A MUDPILE : Alcoholic ketoacidosis, ASA & Salicylate, Methanol, Metformin, Uremia, DKA, Phenformin, INH,
Lactic acidosis, Ethyleneglycol
อาการและการรั กษาขึ ้นกับชนิดของสารที่ ้ ปู ่ วยได้ รับ ดังนั ้นการซักประวัติให้ ได้ สารต้ องสงสัยจึงเป็ นเรื่องสาคัญ
สารที่พบบ่อย ได้ แก่
ASA
Clinical features
fever, tachycardia, nausea, vomiting, tinnitus, compensatory respiratory alkalosis
Managements
- Rehydrate with 0.9% NaCl

- Alkalinize urine - Infuse solution of 132 mEq/L NaHCO3/L D5W at 1.5-2 times maintenance to achieve
urine pH>7.5
Acidosis - Administer IV NaHCO3 1-2 mEq/kg starting dose correct pH to 7.40 (even mild acidemia
can facilitate movement of salicylate into the brain)
- Monitor - ABGs.
Hemodialysis – เมื่อ salicylate levels > 100 mg/dL, refractory acidosis, persistent CNS symptoms,
pulmonary edema, renal failure
Methanol
Clinical features
Alcoholics with (wide osmol gap if available) with worsening wide anion gap metabolic acidosis despite
supportive care with fluid and glucose, with no explainable sources of lactic acidosis.
abdominal pain, visual blurring, blindness, headache, dizziness, nausea, vomiting, bradycardia, seizures,
coma
Managements
1. Acidosis - IV NaHCO3 1-2 mEq/kg starting dose if pH < 7.2.
2. If acidosis, visual changes, MeOH > 20 mg/dL. Loading dose 10 mL/kg 10% ETOH in D5W over 20-30 min.
Maintenance: 1-2 mL/kg/hr. Maintain blood ETOH 100-150 mg/dL. Monitor blood glucose and ETOH levels.
3. Fomepizole - Indications as for EtOH. Loading dose 15 mg/kg IV over 30 min.
4. Hemodialysis - If acidosis, visual changes or methanol >20-50 mg/dL. Increase ETOH infusion during
dialysis; and increase fomepizole dosing to every 4 hours during hemodialysis
PSYCHI
จิตเวช
Psychiatry, 348
PSYCHIATRY
Emergency in Psychiatry
หลักการสาคัญที่สดุ ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในภาวะฉุกเฉิ น ที่แพทย์ควรจะต้ องคานึงถึ งเสมอ คือ “ความปลอดภัย
ของผู้ป่วย, ญาติหรื อผู้ดูแลผู้ป่วย รวมทัง้ ทีมที่ทาการรั กษาผู้ป่วย” ก่ อนพบผู้ป่วยแพทย์ควรจะต้ องเตรียมตัวให้ พร้ อม
วางแผนในเรื่ องของความปลอดภัย เตรี ยมทีมให้ พร้ อม ตรวจผู้ป่วยในห้ องตรวจ หรื อสถานที่ที่มีความปลอดภัย เนื่องจากผู้ป่วย
อาจจะมีอาการหวาดระแวง ก้ าวร้ าว ไม่ให้ ความร่ วมมือ ในกรณี ที่จาเป็ นจะต้ องผูกมัด ผู้ป่วย ควรใช้ เจ้ าหน้ าที่ที่เคยได้ รับการ
ฝึ กฝน เพื่อป้องกั นอันตรายที่จะเกิ ดกั บตัวผู้ป่วย และบุคลากรด้ วย
Acute Psychosis
- out of reality คือ มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรื อมีอาการหลงผิด (fixed false believe) เช่น กลัวคนอื่นจะ
มาทาร้ ายเป็ นต้ น
- grossly disorganized behavior คือ การมีพฤติกรรมแปลก ๆ ซึ่งส่งผลกระทบต่อการใช้ ชีวิตประจาวัน
- poor insight and judgment คือ การที่ผ้ ปู ่ วยขาดความตระหนักรู้ในอาการหรื อความเจ็บป่ วยของตน
Cause:
การหาสาเหตุของอาการ acute psychosis เป็ นเรื่ องสาคัญ เนื่องจากนาไปสู่การรั กษาที่ถกู ต้ อง และช่วยให้ ผ้ปู ่ วย
ปลอดภัย
1. Organic cause: ได้ แก่ โรคทางกาย และการใช้ สารเสพติด หรื อยาต่าง ๆ ที่สามารถทาให้ เกิ ดอาการ psychosis
ได้ เช่น
- Brain lesion, encephalitis, meningitis
- Head trauma
- Systemic disease: infection, imbalance e’lyte, uremia, hypoglycemia, metabolic disorder
- Drug and intoxication เช่น cocaine, amphentamine, กั ญชา, hallucinogen เป็ นต้ น
2. functional cause หมายถึ ง โรคทางจิตเวชต่าง ๆ เช่น schizophrenia, schizoaffective , mood disorder with
psychotic feature
แพทย์ควรนึกถึ ง psychosis จาก organic causes มากกว่า functional causes ในกรณี ต่อไปนี ้
ประวัติ ตรวจร่ างกาย Mental exam
- อายุครั ง้ แรกที่เริ่ มเป็ นมากกว่า 45 ปี - V/S ผิดปกติ - Fluctuation of consciousness
- อาการเป็ นขึ ้นอย่างเฉี ยบพลัน - Neurological - Disorientation, Hallucination
Psychiatry, 349
- มีประวัติโรคทางกายหรือมีอาการป่ วยทางกาย deficit ที่ไม่ใช่ auditory hallucination

นา เช่น มีไข้ ปวดหัว ตามัว เห็นภาพซ้ อน เช่น visual, olfactory
- มีประวัติใช้ สารเสพติด hallucination
- มีประวัติ brain injury
Management
- ซักประวัติ ตรวจร่ างกาย และ workup เพื่อหาสาเหตุทาง organic ก่ อน
- ควรพิจารณา admit ผู้ป่วยในกรณีที่มีอาการรุ นแรง หรื อมีความเสี่ยงจะที่เกิดอันตรายต่อตัวผู้ป่วย หรื อผู้ดูแล
หรื อเพื่อหาสาเหตุ work up โรคทางกายต่าง ๆ
- Medication:
การใช้ ยาเพื่อควบคุมให้ ผ้ ปู ่ วยสงบ หากผู้ป่วยอาการไม่รุนแรงมาก อาจจะพิจารณาให้ ยากิ นก่อน เช่น Haloperdol 5-10
mg กิน (onset of action ประมาณ 30-60 นาที) แต่ถ้าอาการรุนแรง อาจจะพิจารณาให้ Haloperidol 5-10 mg IM q 30
นาที ถึ ง 1ชั่วโมง (ไม่ควรใช้ Haloperidol มากกว่า 30 mg/day)ในผู้ป่วยบางราย อาจให้ Diazepam 5-10 mg กิ น หรื อ IV
ร่ วมด้ วย เพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยสงบได้ เร็ วขึ ้น
ในกรณี ที่อาการ psychosis ของผู้ป่วยเกิ ดจาก organic causes หรื อในผู้ป่วยสูงอายุ อาจจะเริ่ มต้ นให้ ยาในขนาดต่าก่ อน
โดยลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง halolperidol 2.5-5 mg เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี ้มักจะ sensitive ต่อการเกิ ด side effect ของ
ยา antipsychotic
หากอาการ psychosis ของผู้ป่วยเกิ ดจาก Alcohol withdrawal delirium การรั กษาจะให้ ยาในกลุม่ benzodiazepine
เช่น Diazepam กิน หรื อฉีด แทนการใช้ antipsychotic (ดูรายละเอียดในเรื่ องการรักษา Alcohol withdrawal delirium.
Violent Patient
ในการดูแลผู้ป่วยที่มีความรุ นแรงก้ าวร้ าวแพทย์ต้องคานึงถึ งความปลอดภัย ก่ อนเสมอ
ประเด็นสาคัญในการดูแลผู้ป่วย มี 3 ประเด็นหลัก คือ
1. Prediction of violence คือ การระวัง และประเมิน violence ที่มีโอกาสเกิ ดขึ ้น
2. การหาสาเหตุของการเกิ ด violence หรื อ predisposing cause
3. การรั กษา และการจัดการกับผู้ป่วย
Psychiatry, 350
Prediction of Violence
แพทย์ควรคิดไว้ ไว้เสมอ ว่า ผู้ป่วยทุกราย สามารถมี violence เกิดขึน้ ได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี risk factors เช่น
psychotic symptoms (หวาดระแวงมาก, มีหูแว่ว), alcohol intoxication/withdrawal, เคยมีประวัติ violence , หรื อ
antisocial personality disorder เป็ นต้ น การตรวจสภาพจิตเบื ้องต้ นอาจจะพบลักษณะ ดังต่อไปนี ้
 ท่าทาง:
 ตัว เกร็ ง ก าหมัด ท่า ทางตึงเครี ย ด
 เดินไปเดินมา กระวนกระวาย วิตกกังวลมาก
 หวาดกลัว พร้ อมรุ นแรงเพื่อป้องกั นตัว
 มีอาวุธ หรื ออุปกรณ์ ที่อาจจะเป็ นอันตราย
 คาพูด: เสียงดังหยาบคาย รุ นแรง พูดจาข่มขู่

Predisposing Causes
- Organic causes : head injury, cerebral infection, Epilepsy เป็ นต้ น
- Functional causes : โรคทางจิตเวชต่าง เช่น psychotic disorder, mood disorder, personality disorder
เป็ นต้ น
Management :
 เตรี ยมทีม เจ้ าหน้ าที่รักษาความปลอดภัย และสถานที่ให้ พร้ อมก่ อนเข้ าไปพูดคุยกั บผู้ป่วย (แพทย์ และทีมรั กษา
ควร review ประวัติผ้ ปู ่ วยก่ อน, เตรี ยมทีม, เจ้ าหน้ าที่รักษาความปลอดภัยให้ พร้ อมที่จะช่วย restraint ผู้ป่วย, ใช้
สถานที่ที่ เข้ าออกได้ ง่าย)
 เอาอุปกรณ์ หรื ออาวุธที่อาจจะเป็ นอันตรายออกไปก่ อน
 ยืนยันเรื่ องความปลอดภัยให้ กับผู้ป่วย เช่น ตอนนี ้ผู้ป่วยอยู่ในที่ที่ปลอดภัย และไม่มีใครจะทาอันตรายผู้ป่วย
เพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยสงบ
 ในการพูดคุยกั บผู้ป่วย แพทย์ควรอยูใ่ นระยะห่างจากผู้ป่วย ที่ไม่เป็ นอันตราย ประมาณ 2 เมตร
 อาจจะเริ่ มต้ นด้ วยการให้ ผ้ ปู ่ วย ventilate หรื อพูดถึ งสิ่งที่ผ้ ปู ่ วยต้ องการ แพทย์ควรพยายามทาความเข้ าใจในการ
ต้ องการของผู้ป่วย และแสดงความเห็นอกเห็นใจ
 ตรวจทันที ไม่ต้องรอคิว ไม่ขู่ ไม่ท้าทาย ไม่ทาท่าไม่สนใจ
 หากผู้ป่วยต่อรอง หรื อเรี ยกร้ อง แพทย์ควรมี options ที่ชัดเจนให้ กับผู้ป่วย โดยอยู่ในขอบเขต หรื อข้ อจากั ดเท่าที่
ทาได้
 Physical restraint: ใช้ ผ้ารั ดไว้ ถ้าจาเป็ น ควรแก้ ทันทีที่ผ้ ปู ่ วยไม่เป็ นอันตราย
 Chemical restraint: การใช้ ยาเพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยสงบ แพทย์ควรบอกกั บผู้ป่วยว่า จะให้ ยาเพือ่ ที่จะช่วย ให้ ผ้ ปู ่ วย
สามารถควบคุมตัวเองได้ ดีขึ ้น
Psychiatry, 351
 Haloperidol 5-10 mg IM q 30-60 min จนกว่าจะสงบ หรื อ

 Diazepam 5-10 mg oral หรื อ IV
Suicidal Patients
“การฆ่าตัวตาย” นั ้น มักจะเป็ น “CALL FOR HELP” ผู้ป่วยที่ฆ่าตัวตายส่วนใหญ่ มักเกิ ดจากการที่ผ้ ปู ่ วยไม่
สามารถจัดการปั ญหาของตนเองได้ หรื ออยากจะหนีจากปั ญหา ดังนั ้นหากมาพบแพทย์แล้วถูก ตาหนิก็อาจจะทาให้
จิตใจแย่ลงไปอีก ดังนั ้นการเปิ ดใจยอมรั บฟั งเรื่ องราวของผู้ป่วย ถื อเป็ นเรื่ องจาเป็ น และสาคัญอย่างมากก่อนที่จะเข้ าไป
พูดคุย หรื อดูแลผู้ป่วยที่มาด้ วยพฤติกรรมการฆ่าตัวตาย
ประเด็นสาคัญในการดูแลผู้ป่วยกลุม่ นี ้คือ 1. การประเมินความเสียงในการฆ่าตัวตาย 2. การให้ ดูแลรั กษาโดยคานึงถึง

ความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็ นหลัก
Suicidal Risk evaluation:
การประเมินความเสีย่ งในการฆ่าตัวตายเป็ นประเด็นสาคัญเนื่องจากเป็ นตัวกาหนดวิธีในการ management ผู้ป่วย หาก
ไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะฆ่าตัวตายสูงหรื อไม่ การรั บผู้ป่วยไว้ ในโรงพยาบาล หรื อส่งต่อเพื่อพบจิตแพทย์ เป็ นเรื่ อง
สาคัญ เพื่อป้องกั นไม่ให้ ผ้ ปู ่ วยกลับไปฆ่าตัวตาย หรื อทาร้ ายตัวเองที่บ้าน
หลักการประเมินความเสีย่ งในการฆ่าตัวตาย : 4S
Suicidal Idea and ความคิดในการฆ่าตัวตายของผู้ป่วย ความตั ้งใจในการลงมือทา รวมทั ้งพฤติกรรม และวิธีการ
Behavior ฆ่าตัวตายของผู้ป่วย
Severity of ความรุ นแรงของอาการทางจิตเวช เช่น อาการซึมเศร้ า, mania, หรื อมี เสียงแว่ว สั่งให้ ทาร้ าย
psychopathology ตนเองเป็ นต้ น
Stressor ปั จจัยกระตุ้น หรื อความเครี ยดที่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยตัดสินใจฆ่าตัวตาย หรื ออยากทาร้ า ยตัวเอง
Supporting เช่น เพื่อน, ครอบครั ว, หรื อผู้ดูแลผู้ป่วย ว่ามีความสามารถในการดูแล และ support ผู้ป่วยได้
system มากน้ อยแค่ไหน
• ตัวอย่ าง คาถามเพื่อประเมินความคิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย
• คุณมีความรู้ สึกว่าไม่อยากอยู่ต่อไปหรื อจะอยู่ไปทาไมไหม, คุณคิดถึ งกับว่าอยากตายให้ พ้นๆไปไหม
• คิดเรื่ องนี ้บ่อยแค่ไหน, เริ่ มคิดตั ้งแต่เมื่อไหร่
Psychiatry, 352
• ได้ มีแผนไหมว่าจะทาอย่างไร, คิดว่าจะทาเมื่อไหร่ , เคยทดลองทาไหม

• ที่บ้านมีปืน มีเชือก หรื อซื ้อยามาสะสมไว้ ไหม
Managements
1, รั บไว้ ในโรงพยาบาล ในกรณี ต่อไปนี ้
• การกระทามีลักษณะตั ้งใจ • มีโรคซึมเศร้ า หรื อมีอาการ
ฆ่าตัวตายสูง โรคจิต เช่น หูแว่ว
• ยังมีความคิดอยากตายอยู่ • ปฏิเสธการช่วยเหลือ
• มีอารมณ์ เศร้ ามาก ปั ญหายังมีมาก
• รู้ สึกท้ อแท้ หมดหวัง หมด • อยู่คนเดียว ไม่มีคนดูแล

หนทาง
2. หากผู้ป่วยไม่ได้ มีความเสีย่ งในการฆ่าตัวตายสูงอาจจะไม่จาเป็ นต้ องรั บไปไว้ในโรงพยาบาล แต่แพทย์ควรจัดการ ดังนี ้
• แจ้ งคนใกล้ ชิดให้ คอยดูแล • นัดพบบ่อยขึ ้น
• เก็ บอุปกรณ์ ที่อาจใช้ กระทา • รั กษาโรคทางจิตเวชอย่างเต็มที่
• ให้ การช่วยเหลือทางจิตสังคมอย่างเร่ งด่วน
Treatment
1.รั กษาผลของการฆ่าตัวตายก่ อน เช่น กิ นยาแก้ พิษ ล้ างท้ อง
2.ป้องกั นการฆ่าตัวตายซ ้า โดยต้ องมีผ้ ดู ูแลผู้ป่วยใกล้ชิดตลอดเวลา และนาอุปกรณ์ที่ใช้ ฆ่าตัวตายได้ ออกไป
 รั บฟั งผู้ป่วย ให้ โ อกาสระบายความรู้สึก
 พูดถึ งการฆ่าตัวตายอย่างตรงไปตรงมา หาสาเหตุและให้ ผ้ ปู ่ วยร่ วมคิดวิธีแก้ ปั ญหากับแพทย์เสริ มความคิดแง่บวก

 แก้ ไขปั ญหาเฉพาะหน้ าที่เกี่ยวกั บการดาเนินชีวติ ประจาวัน
 ติดต่อญาติหรื อบุคคลที่ให้ ความช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยในขณะนั ้นให้ ได้
3.Consult psychiatrist เพื่อประเมิน และรั กษาโรคทางจิตเวชเดิม
 เมื่อ discharge อาจนัดสัปดาห์ละครั ง้ ผู้ป่วยมีโอกาสฆ่าตัวตายซ ้าสูงภายใน 90 วัน
Psychiatry, 353
Hyperventilation Syndrome
Cause: ภาวะที่มีอาการหายใจเร็ ว หอบ สัมพันธ์กับอาการวิตกกังวล ภาวะหายใจเร็วทาให้ มีการขับ CO2 อย่างมาก เกิ ด
respiratory alkalosis ทาให้ ชาแขนขาส่วนปลาย ชารอบปาก อาจมีมือจีบ(carpopedal spasm) ใจสั่น หน้ ามืดเป็ นลมได้
Managements
 แยกจาก organic cause: เช่น MI, pneumothorax, pulmonary embolism, การใช้ สารเสพติดต่าง ๆ ฯลฯ
 ให้ ผู้ป่วยหายใจในถุงกระดาษ, พร้ อมกั บแนะนาให้ หายใจช้ าลง (อาจให้ หายใจใน oxygen mask โดยไม่ต้องเปิ ด O2)
 Reassure ว่าไม่อันตราย สักครู่ อาการจะดีขึ ้น
 ไม่ควรบอกญาติว่า “ไม่เป็ นอะไร ผู ้ป่วยแกล้งทา” ให้ บอกว่าผู้ป่วยหายใจไม่ถูกวิธี หายใจเร็วแบบหอบ อาจเกิ ดจาก

ภาวะตึงเครี ยด
 แก้ ไขสาเหตุ ลดความเครี ยด ประเมินเพื่อส่งจิตแพทย์
 Medication:
 Diazepam 5 mg oral (or 5-10 mg IV ถ้ ากิ นไม่ได้ )

 Alprazolam (Xanax) 0.5 mg oral prn หรื อ Lorazepam (Ativan) 1 mg oral prn ,ให้ short acting anxiolytic
drug กลับไปกิ น เมื่อรู้ สึกว่าจะเกิ ดอาการ หรื ออาจให้ กินต่อเนื่องระยะหนึ่ง หากภาวะวิกฤตยังไม่หมด
 10% calcium gluconate 10 cc IV ฉี ดช้ าๆ หากมีอาการชักแบบ tetany
Substances (Overview)
CNS stimulants: amphetamine, cocaine, caffeine, nicotine
CNS depression: heroin, opioid, alcohol, anxiolytics, hypnotics
Hallucinogens: MDMA, LSD, PCP, cannabis
Multiple effects: cannabis, solvents
Intoxication Withdrawal
CNS stimulants
สนุกสนาน ตื่นตัว ขยัน กระฉั บกระเฉง ใช้ ยาปริ มาณมากมี คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ง่วงนอนมาก ซึมเศร้ า
อาการก้ าวร้ าวรุ นแรง หวาดระแวง กลัวคนมาทาร้ าย
ประสาทหลอน สับสน
CNS depression
Psychiatry, 354
S&S: Drowsiness, slurred speech, impaired memory& S&S: กระวนกระวาย อยากได้ สารมาใช้ หงุดหงิด
attention, ataxia, confusion, semi-coma, coma กล้ ามเนื ้อกระตุก เหงื่อแตก ใจสั่น มือสั่น นอนไม่หลับ
PE: miosis, bradycardia, hypotension, respiratory PE: ม่านตาขยาย autonomic hyperactivity : ใจสั่น
distress ความดันสูง bowel movement
Hallucinogens
ระยะแรก สนุกสนาน ครื น้ เครง เห็นภาพหลอนแปลกๆ วิตก ไม่พบ withdrawal
กั งวล เหงื่อแตก illusion เมื่อใช้ ปริ มาณมาก พบกระวน
กระวายมาก เห็นภาพหลอน มีความคิดหวาดระแวงกลัวคน
จะมาทาร้ าย สับสน
PE: ใจสั่น ชีพจรเต้ นเร็ ว ความดันเลือดสูง เดินโซเซ สับสน
Alcohol Intoxication: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology
Alcohol withdrawal: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology
Amphetamine Intoxication: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology

Amphetamine withdrawal: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology
Opioid Intoxication: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology

Opioid withdrawal: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology
Extrapyramidal Symptoms
Cause: side effect จาก antipsychotic drug โดยเฉพาะ กลุ่ม high potency เช่น haloperidol, ยาอื่น เช่น
metoclopramide (Plasil)
Clinical Presentation and Managements
1. Acute dystonia: เกร็ งกล้ ามเนื ้อคอ และตา (oculogyric crisis) จนคอบิด (torticolis) ตาค้ าง ขากรรไกรแข็ง ลิ ้น
คับปาก พูดไม่ชัด กลืนลาบาก เกิ ด laryngeal-pharyngeal spasm ได้
 Benztropine mesylate (CogentinR) 1-2 mg IM, IV or
 Diphenhydramine (Benadryl R) 25-50 mg IV or
 Diazepam 5-10 mg IV
 Trihexyphenidyl hydrochloride (Artane R) 2-5 mg oral bid, tid จากนั ้นให้ ยากลับไปกิ นต่อ 48-72
Psychiatry, 355
ชั่วโมง
2. Pakinsonism: ตัวแข็ง (rigidity) มือสั่น (tremor) แขนขาเกร็ ง เคลื่อนไหวช้ า (bradykinesia) postural
instability, masked face มักเกิ ดหลังใช้ ยา 2 wk
 Benztropine mesylate (CogentinR) 1-2 mg IM, IV
 Trihexyphenidyl hydrochloride (ArtaneR) (anticholinergic) รั บประทานต่อ
3. Akathisia: กระวนกระวาย อยู่นิ่งไม่ได้ ต้ องขยับขา ลุกเดินไปมา ย่าเท้ า แขนขาสั่น
 Diazepam 5-10 mg oral OD or
 Propranolol 10-40 mg oral bid
4. ลด dose ยา antipsychotics, หรื อ เปลี่ยนกลุ่มยาที่มี Side effects น้ อยกว่าเช่นกลุ่ม Atypical
antipsychotics
** ปั ญหาทีเ่ จอบ่อยในทาง clinic คื อ ผู ้ป่วยมักได้รับยา anticholinergic continue ไปเรื ่อย ๆ ซึ่งทาให้ผู้ป่วยเสี ่ยงต่ อการ
ติ ดยา artane และ มี anticholinergic side effect ซึ่งอาจจะมีผลต่ อ cognitive function ของผู ้ป่วย esp.ในผู ้สูงอายุ
ดังนัน้ แพทย์ ควรพิจารณาถึ งความจาเป็ นของการให้ยา anticholinergic ด้วย หากจาเป็ นอาจจะต้องพิจารณาเปลีย่ นหรื อ
ปรับ dose ของ antipsychotic เพือ่ ลด EPS ดี กว่ าการ continue anticholinergic drugs ไปเรื ่อย ๆ **
Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)

มีโอกาสเกิ ดน้ อย แต่ถือว่าเป็ น side effect ที่เป็ นอันตรายถึ งแก่ ชีวิตของผู้ป่วยได้
Cause: เกิ ดระยะไหนของการได้ รับ antipsychotics ก็ ได้ mortality rate สูง ประมาณ 10-20%
 (ANS ทางานผิดปกติ) Confusion, agitation, high fever, high blood pressure, tachycardia, sweating
 Severe muscle rigidity (lead-pipe rigidity), dystonia
 Increased CPK, elevated AST, ALT, LDH, myoglobinulia, renal failure, leukocytosis, thrombosytosis, ,
hyperuricemia, hyperphosphatemia, proteinuria, hypocalcemia
Managements
 หยุดยา antipsychotic ทันที (most important)
 Supportive treatment: Oxygenation, Hydration, Nutrition, antipyretics
 Medication (dopamine receptor agonist) (unlabeled uses)
 Dantrolene I.V.: 1 mg/kg; may repeat dose up to maximum cumulative dose of 10 mg/kg, then
switch to oral dosage or

 Bromocriptine Oral: 2.5-5 mg tid
Psychiatry, 356
Common Psychiatric Problems
Delirium
Causes: ไม่ใช่ disorder แต่เป็ น condition ต้ องหาสาเหตุเสมอ
DELIRIUM I WATCH DEATH
D: dementia I: Infection
E: electrolyte imbalance W: Withdrawal substances
L: lung, liver, heart, kidney failure A: Acute metabolic: acidosis, e’lyte imbalance
I: infection T: Trauma, severe burns
R: Rx: medication C: CNS pathology: tumor, abscess, hemorrhage
I: injury, pain, stress H: Hypoxia
U: Unfamiliar environment D: Deficiencies of vit B12, folate, thiamine, niacin
M: metabolic disturbance E: Endocrinopathies
A: Acute vascular diseases: stroke, arrhythmia
T: Toxicity of drug, medications, illicit drugs
H: Heavy metals: lead, mercury
Diagnostic criteria
 Medical cause of cognitive impairment
 Fluctuating course ผู้ป่วยมักจะมีอาการดีขึ ้นในช่วงเช้ า และมักจะแย่ลงในช่วงเย็น, กลางคืน
 Recent onset
 Attention impairment
 Thinking (cognitive) disturbance
Managements รั กษาสาเหตุ
 Medication
 Haloperidol IM ถ้ าอาการไม่สงบให้ ซ ้าได้ ทุก 30 นาที โดยอาจเพิ่มยา 2 เท่า (ลดยา 50% ทุก 24 hr เมื่อผู้ป่วยสงบ)
Severity adult Geriatric

Moderate 2-5mg 0.5-1.25mg
Severe 5-10mg 1.25-2.5mg
 Lorazepam 0.5-1.0mg oral เพื่อ sedation หากให้ haloperidol แล้ ว ยังคุมอาการไม่ได้
Psychiatry, 357
 Environment: สงบ สว่าง หมั่นสื่อสารเข้ าใจง่าย ให้ ร้ ู วัน เวลา สถานที่
Dementia
ไมใช่ disorder แต่เป็ น condition ต้ องหาสาเหตุเสมอ (reversible or irreversible cause)
Diagnostic criteria
 Memory impairment ที่มีผลต่อการดาเนินชีวิต และการทางาน
 Impaired Higher cortical function อย่างน้ อย 1 ด้ าน
 Aphasia: บอกชื่อสิ่งของไม่ได้
 Apraxia: ทาหัตถการไม่ได้ ทั ้งที่เคลื่อนไหวร่ างกายได้ ปกติ
 Agnosia: (visual, auditory, tactile)ระบุชื่อสิ่งของไม่ได้ แม้ ประสาทสัมผัสปกติ
 Executive function: abstract thinking, judgment
ต้ องแยกโรคกั บ organic cause เสมอ จากประวัติ ตรวจร่ างกาย และการสืบค้ นเพิ่มเติม

Initial Investigations
 CBC (ดู RBC morphology ด้ วย)  BUN, Creatinine
 Electrolyte  LFT
 Glucose  Thyroid function test
 Screen of syphilis
Further Investigations: B12, homocyseine level, brain imaging, Neuropsychological testing, screening TMSE
ช่วยประเมิน cognitive functions คะแนนเต็ม 30 (< 25 ผิดปกติ)
Managements
 รั กษาสาเหตุ
 ยาทางจิตเวช รั กษาตามอาการ: BPSD (Behavioral and psychiatric symptoms associated dementia)
 Anxiolytic: Lorazepam 1-2mg oral hs
 Antidepressant: SSRI เช่น Fluoxetine
 Antipsychotics: risperidone, haloperidol
หากเป็ น Alzheimer’s disease ให้ acetyl cholinesterase inhibitor (donepezil, rivastigmine, galantamine) เลือกใช้
ใน irreversible cause ของ dementia ช่วยชะลอการดาเนินโรค แต่ไม่ได้ ช่วยรัก ษา
Psychiatry, 358
Schizophrenia
Diagnostic Criteria
A. มี 2 อาการขึ ้นไปต่อไปนี ้อย่างน้ อย 1 เดือน
a. Delusion
b. Hallucination
c. Speech Disorganization
d. Behavior disorganization
e. Negative symptoms: 5As
 Anhedonia: loss of interest
 Affect (flat)
 Alogia (poverty of speech)
 Avolition (apathy; ขาดความกระตือรื อร้ น)
 Attention (poor)
B. Impaired social/occupational function
C. อาการต่อเนื่องนาน 6 เดือน และมี active phase(ข้ อ A) อย่างน้ อย 1 เดือน
Classifications Brief Psychotic disorder Schizophreniform disorder schizophrenia
1day-1 month 1-6 months >6 months
Managements
 Admission indication
 มีพฤติก รรมอันตราย
 มีปัญ หาที่ต้องดูแลใกล้ ชิดเช่น มีอาการข้ า งเคียงจากยารุ นแรง
 เพื่อให้ ย า กรณี ผ้ ปู ่ วยไม่ยอมกิ นยา

 มีปัญ หาในการวินิจฉั ย
 Medication:
 Acute phase
 Haloperidol 5-10mg/day
 Diazepam (หากผู้ป่วยวุ่นวายมาก) 5-10 mg tid or qid
 Stabilization phase: ให้ ย าขนาดเดิมต่อไปอีก 6 เดือน การลดขนาดยาเร็ วเกิ นไปอาจจะทาให้ ผ้ ป ู ่ วย
กลับเป็ นซ ้าได้ เร็ วขึ ้น
 Maintenance phase ค่อย ๆ ลดขนาดยาลงจนถึ งขนาดต่าสุดที่คุมอาการได้ ปั จจุบนั มี
แนวโน้ มที่จะให้ ยาผู้ป่วยต่อเนื่องไปตลอดชีวติ เนื่องจาก schizophrenia เป็ นโรคที่มีโอกาส
Psychiatry, 359
ของการกลับเป็ นซ ้าสูง ดังนั ้นการทาความเข้ าใจกับผู้ป่วยถึงความจาเป็ นที่จะต้ องรั บประทาน

ยาต่อเนื่อง จึงเป็ นเรื่ องสาคัญ
 ECT: (I/C: failure medication, อาการรุ นแรง, เคยตอบสนอง ECT ดี, มีอาการ catatonia or aggressive)
 รั กษาด้ านจิตสังคม การให้ ความรู้ กับ ผู้ป่วย และญาติเป็ นเรื่องสาคัญ เนื่องจาก schizophrenia เป็ นโรคที่ ส่งผล
กระทบต่อ function ของผู้ป่วยอย่างมาก ดังนั ้นญาติ หรื อผู้ดูแลควรมีสว่ นร่ วมในการดูแลผู้ป่วย ตลอดจนดูแล
เรื่ องการรั บประทานยาอย่างต่อเนื่อง
Major Depressive Disorder (for General Practitioner)

Step 1 คัดกรองผู้ที่มีความเสีย่ ง ด้ วย 2 คาถาม (2Q) ตามด้ วย 9Q ถ้ ามีแนวโน้ มจะเป็ นโรคซึมเศร้ า
2Q มี ไม่ มี
1 ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี ้ท่านรู้ สึกหดหู่ เศร้ า ท้ อแท้ สิ ้นหวัง หรื อไม่
2 ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี ้ท่านรู้ สึก เบือ่ ทาอะไรก็ ไม่เพลิดเพลินหรื อไม่
 ถ้ าคาตอบ “ไม่ มี” ทั ้ง 2 คาถาม ถื อว่า ปกติ ไม่เป็ นโรคซึมเศร้ า
 ถ้ าคาตอบ “มี” ข้ อใดข้ อหนึ่ง หรื อ ทั ้ง 2 ข้ อ หมายถึ งมีความเสี่ยง หรื อมีแนวโน้ มที่จะเป็ นโรคซึมเศร้ า ให้ ประเมินด้ วยแบบ
ประเมินโรคซึมเศร้ า 9Q
วินิจฉั ยจากแบบประเมิน 9Q ร่ วมกั บเกณฑ์การวินิจฉั ยของ DSM IV TR
ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั ้งวันนี ้ ไม่มี เป็ นบาง เป็ น เป็ น
ท่านมีอาการเหล่านี ้ บ่อยแค่ไหน เลย วัน 1-7 บ่อย ทุกวัน
วัน >7 วัน
1.เบื่อ ไม่ สนใจอยากทาอะไร ** 0 1 2 3
2.ไม่ สบายใจ ซึมเศร้ า ท้ อแท้ ** 0 1 2 3
3.หลับยาก หรื อหลับๆ ตื่นๆ หรื อหลับมากไป 0 1 2 3
4.เหนื่อยง่ าย หรื อไม่ ค่อยมีแรง 0 1 2 3
5.เบื่ออาหาร หรื อกินมากเกินไป 0 1 2 3
6.รู้ สึกไม่ ดีกับตัวเอง คิดว่ าตัวเองล้ มเหลว 0 1 2 3
หรื อทาให้ ตนเอง หรื อครอบครั วต้องผิดหวัง
7.สมาธิไม่ ดีเวลาทาอะไร เช่ น ดูโทรทัศน์ ฟั งวิทยุหรื อทางานที่ต้องใช้ ความตัง้ ใจ 0 1 2 3
8.พูดช้ า ทาอะไรช้ าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรื อกระสับกระส่ ายไม่ สามารถอยู่ 0 1 2 3
นิ่งได้ เหมือนที่เคยเป็ น
9.คิดทาร้ ายตนเอง หรื อคิดว่ าถ้ าตายไปคงดี 0 1 2 3
Psychiatry, 360
**อาการเหล่ านีต้ ้ องเป็ นอยู่เกือบทัง้ วัน (most of the day) รวมคะแนน =
Step 2 การวินิจฉั ยแยกโรค ยืนยันการวินิจฉั ยโรคซึมเศร้ า

ตรวจสอบว่ามี dysfunction/distress หรื อไม่ ❏ใช่ ❏ไม่ใช่
Dysfunction/distress หมายถึ ง อาการผิดปกติใน step 1 ก่ อให้ เกิ ดปั ญหาในการดาเนินชีวิต ส่งผลกระทบต่อการทากิจวัตร
ประจาวัน กิ จกรรมด้ านสังคม หน้ าที่การงานอย่างเห็นได้ ชัด/หรื อทุกข์ ทรมานใจ
การแปลผล: ถ้ าใน Step1 มีอาการส่วนที่แรเงา ≥ 5 ข้ อ และต้ องมีอำกำรในข้ อ 1 หรื อ 2 อยู่ในพื ้นที่แรเงาด้ วย ร่ วมกั บมี
dysfunction หรื อ distress ใน Step2 และต้ องไม่ ใช่ normal bereavement, mania/hopomania และไม่ ได้ เกิดจำก
medical condition and related substance ให้ วินิจฉั ยโรคเป็ น Major depressive disorder (MDD)
 Normal Bereavement: มีอาการโศกเศร้ าเสียใจจากการสูญเสียพลัดพรากสิง่ ที่รัก ไม่เกิ น 2 เดือนหลังจากเหตุการณ์ และ
ไม่มีความคิดฆ่าตัวตาย หรื อหมกมุ่นว่า ตนเองไร้ ค่า
9Q Major depressive disorder Management
7-12 Mild depressive episode  Psychosocial: psychoeducation, ventilation, support
13-18 Moderate depressive episode  Biological treatment
≥ 19  no psychotic symptomssevere - 1st line: SSRI (GradeA): โดยเริ่ มจากขนาดตา่ แนะนา
depressive episode without psychotic •fluoxetine (20mg) 1tab oral pc เช้ า (20mg/d)
symptoms •sertraline (50mg) 1tab oral pc (เย็นหรื อก่ อนนอน)
 มี psychotic symptoms (มีอย่างใดอย่าง (50mg/d) **drug interaction ต่า ใช้ กรณี ผ้ ปู ่ วยมีโรคร่ วม on
หนึ่งต่อไปนี:้ หูแว่ว ภาพหลอน หลงผิด)  polypharmacy
severe depressive episode with - เริ่ มยาในผู้ป่วย moderate to severe depression และ
psychotic symptoms หลังจากอาการทุเลาแล้ว ควรให้ ยาต่อเนื่องอย่างน้ อย 6-9
เดือนใน episode นั ้น (GradeB)
- หยุดยา ถ้ าคะแนน 9Q<7 เป็ นเวลา 6 เดือนติดต่อกั น ถื อว่ามี
full remission ให้ ค่อยๆ ลดยาลงประมาณ 25-50% ทุกๆ 2
สัปดาห์ ขณะลดควรประเมิน 9Q ทุกครั ง้ ที่พบผู้ป่วย
(GradeD):
Indication of referral to psychiatric services Indication for hospitalization
สงสัย Bipolar disorder  High suicidal, homicidal risk, severe aggression และไม่
Severe MDD with psychotic feature สามารถส่งต่อไปพบจิตแพทย์
Self neglect (ไม่ดูแลและทากิ จวัตรส่วนตัว)  Moderate MDD และไม่มีผ้ ดู ูแลผู้ป่วยใกล้ชิด
High suicidal, homicidal risk, severe agitation  เพื่อแยกจาก stressors เช่น ขัดแย้ งรุ นแรงในครอบครั ว
Psychiatry, 361
Complicated case เช่น ติดสุรา ติดสารเสพติด  Poor compliance

Failure to respond to treatment  เข้ าเกณฑ์ส่งต่อ แต่ไม่สามารถส่งต่อขณะนั ้นได้
Severe psychosocial problem
Starting dose
Antidepressant dose range Adverse effects ที่สาคัญ
(mg/day) (mg/day)
Selective serotonin reuptake inhibitor
Fluoxetine (fulox®, prozac®) 10-20 20-40 nausea, vomiting, dyspepsia, abdominal pain, diarrhea,
Sertraline (zoloft®) 25-50 50-200 rash, sweating, agitation, anxiety, headache, insomnia,
Paroxetine (seroxat®) 10-20 20-40 tremor, sexual dysfunction, hyponatremia, cutaneous
bleeding disorder
Tricyclic antidepressants (TCA)
Amitriptyline (tryptanol®) 25-75 75-200 Sedation, postural hypotension, tachycardia/arrhythmia,
Nortriptyline (Nortrilen®) 10-75 75-150 dry mouth, blurred vision, constipation, urinary retention
Recommendation
ผู้ป่วยที่ได้ รับ antidepressant ร่ วมกั นมากกว่าหนึ่งชนิด จะได้ รับผลข้ างเคยงมากกว่าใช้ เพียงชนิดเดียว และอาจเกิ ด toxicity
(GradeB)
TCA+SSRI increase plasma TCA level cardiotoxicity
THE ROLE OF BENZODIAZEPINES

ใช้ เป็ นยาเสริ มร่ วมกั บ antidepressant ในระยะแรก แต่ไม่ควรต่อเนื่องเกิน 4 สัปดาห์ (GradeA)
ใช้ ในกรณี
o มีปัญหานอนไม่หลับ
o มีอาการวิตกกั งวลร่วมด้ วย เช่น แน่นหน้ าอก ใจสั่น ปวดศีรษะหรื อปวดเมื่อยตัว
Drugs Equivalent Potenc Half life Dosage Dose/day
dose y (hr) (mg) (mg)
Diazepam (valium®) 5 Low Long(30-100) 0.5, 2, 5, 10 2-30
Lorazepam (ativan®) 1 High Short(10-20) 0.5, 1 0.75-4
Clonazepam (rivotril®) 0.25 High Long(18-50) 0.5, 2 0.5-2
Alprazolam (xanax®) 0.5 high Short(6-20) 0.25, 0.5, 1 0.5-2
Psychiatry, 362
Bipolar Disorder
Diagnostic Criteria for a Manic Episode
A. มี elevate, expansive or irritable mood >1wk
B. มีอาการต่อไปนี ้>3/7 (>4/7 หากเป็ น irritable mood)
cognitive Inflated self esteem, grandiosity หรื อ DIG FAST
Flight of idea D: F: Flight of ideas
Distractibility Distractibility A: Activity
behavior นอนน้ อย I: Indiscretion increase
พูดมาก G: Grandiosity S: Sleep deficit
ทากิ จกรรมมาก หรื อ psychomotor agitation T: Talkativeness
ทาเรื่ องที่เพลิดเพลินมากเกิ ้น (indiscretion)
C. รบกวน occupational and social function
Diagnostic Criteria for a Hypomanic Episode มี criteria ข้ อ B ≥4วัน แต่ไม่รุนแรงจึงไม่รบกวน function (ไม่มี C)
และ ไม่มี psychotic feature
Bipolar I disorder: manic episode สลับ Mania Hypomania
Last at least 7days Lasts at least 4 days
กั บ major depressive episode
Cause severe impaired function No marked impaired function
Bipolar II disorder: hypomanic episode
May necessitate hospitalization Not required hospitalization
สลับกั บ major depressive episode
May have p ychotic features No psychotic features
Rapid cycling pattern: >4 episode/year
Managements
 Admission: หากอาการรุ นแรง
 Medication:
 Lithium 600-900mg/day (keep blood level 0.8-1.2mEq/l)
 หลังจากปกติแล้ ว ให้ ต่ออีก 6 เดือนแล้ วค่อยๆ หยุด

 เป็ น > 2 ครั ง้ ให้ ยานานอย่างน้ อย 2 ปี เมื่อจะหยุด หยุดยาช้ าๆ ใช้ เวลาเป็ นเดือน
 หากไม่ตอบสนอง lithium หรื อ เป็ น rapid cycling pattern ให้ sodium valproate, carbamazepine
 Diazepam 15-20mg/day หากอาการมาก วุ่นวาย ก้ าวร้ าว
 Haloperidol 10-15mg/day หากมี psychotic feature
 Fluoxetine 20mg oral OD หากมี depressive episode แต่หลีก เลี่ย ง TCA (amitriptyline) เพราะกระตุ้น
mania ได้
Psychiatry, 363
Panic Disorder and Agoraphobia

Diagnostic criteria for panic disorder
A. มีข้อ a และ b
a. มี unpredicted recurrent panic attack
b. มีต่อไปนี ้ตามมาหลัง panic attack อย่างน้ อย 1 ครั ง้
i. กั งวลว่าจะเกิดอีก
ii. กั งวลเป็ นโรคร้ ายแรง
iii. พฤติกรรมเปลี่ยนชัดเจนเกี่ ยวเนื่องกับอาการนี ้
B. Panic attack ไม่ได้ เกิ ดจากสาร หรื อ organic disease
Diagnostic criteria for panic attack
มีอาการ 4/11 เกิ ดขึ ้นรวดเร็ ว ถึ งจุดสูงสุดใน 10 นาที
ใจสั่น หายใจไม่อิ่ม มึนหัว เป็ นลม De-realization
มือสั่น อึดอัด แน่น คลื่นไส้ ท้ องปั่ นป่ วน คุมตัวเองไม่ได้
เหงื่อแตก เจ็บ แน่นหน้ าอก กลัวว่ากาลังจะตาย
Managements
 Medication
 Fluoxetine startที่ 10 mg/day OD หลังอาหารเช้ า ทันที(เพิ่มได้ ถึ ง 20-40mg/day)
 Alprazolam
 Psychotherapy
Specific and Social Phobia

Diagnostic criteria มีอาการดังต่อไปนี ้อย่างน้ อย 6 months
 ผู้ป่วยทราบว่าไม่มีเหตุผลที่จะกลัว
 ผู้ป่วยหลบหลีกสิ่งที่กลัวจนมีผลกระทบต่อชีวิต
Managements
 Specific phobia: Exposure therapy
 Social phobia: psychotherapy + medication
 Paroxetine 10-60mg/day (titrate doseจากน้ อยไปมาก) or
 Clonazepam 0.25mg oral bid
 Propanolol 10-30mg oral prn q 6-8hrs ลดอาการทาง ANS เช่น กลัว พูดหน้ า ชั ้น
Psychiatry, 364
Generalized Anxiety Disorder (GAD)

Diagnostic criteria Excessive worry about something for 6 month+3/6:
Muscle tension Concentration problems Irritability
Fatigue Sleep problems Restlessness
Managements
 Cognitive behavior therapy, psychodynamic psychotherapy
 Medication  Diazepam 5-15mg/day ให้ นาน 6-12 months
 Sertraline 25mg/day อาทิตย์ถัดมา 50mg/day (max 200mg/day) or paroxetine 10-

60mg/day (titrate doseจากน้ อยไปมาก) ให้ นาน 6-12 months
 Propanolol 10-30mg oral prn q 6-8hrs
Obsessive-Compulsive Disorder
Diagnosis
Obsessions: recurrent thoughts, impulse or images
Compulsions: conscious, repetitive behaviors or mental acts
Significant impairment of daily functioning
Managements
 Behavioral therapy: exposure and response prevention (เผชิญสิ่งที่กังวลวันละ 1 ชม. ไม่สนใจอาการ
หาทางป้องกั นการกระทาซ ้าๆ)
 Medication
 Fluoxetine 20-80mg/day or
 Clomipramine 25-50mg/day
Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder

Diagnostic criteria
 เคยเผชิญเหตุการณ์รุนแรงเป็ นอันตรายต่อชีวิต
 เหตุการณ์ ทาให้ เกิดความกลัวรุนแรง สิ ้นหวัง
 Re-experienced นึกถึ งเหตุการณ์ซ ้าๆ ทั ้งตื่นและหลับ
 Avoidance เลี่ยงเหตุการณ์ หรื อ สิ่งเกี่ ยวพัน
 Anxiety=Hyper-arousal ตื่นเต้ นตกใจง่าย
 อาการรุ นแรงกระทบการทางาน ความสัมพันธ์
Psychiatry, 365
Classifications Acute stress disorder  Event occurred <1mt ago

 Symptoms last ≤1mt
Posttraumatic stress disorder  Event occured at any time in past
 Symptoms last >1mt
Managements
 Medication
 Amitriptyline or imipramine 50-150mg/day
 Sertraline or paroxetine
 Alprazolam
 Propranolol
Psychiatry, 366
Common Drugs in Psychiatry

การรั กษาผู้ป่วยจิตเวชแบ่งออกได้ กว้างๆ คือ การรั กษาด้ วยยา และการรั กษาด้ านจิตสังคม ช่วง 60 ปี ที่ผ่านมา องค์
ความรู้ เกี่ ยวกับโรคทางจิตเวชพัฒนาขึ ้นอย่างมาก มีองค์ความรู้ ใหม่ๆ ทาให้ เข้ าใจถึ งสาเหตุของการเกิ ดโรคต่างๆ มากขึ ้น เช่น
การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค การทางานของสมอง และการเปลี่ยนแปลงในระดับเซลล์ จึงทาให้ มีการพัฒนายาใหม่ๆ
เพิ่มขึ ้นอย่างรวดเร็ ว แพทย์ควรมีความรู้เกี่ ยวกับการใช้ ยาทางจิตเวช เพื่อที่จะเลือกใช้ ยาได้ อย่างถูกต้ องและเหมาะสมกั บผู้ป่วย
ยาทางจิตเวชแบ่งเป็ น 4 กลุ่มใหญ่ ๆ ได้ แก่ ยารั กษาโรคจิต(Antipsychotic Drugs) ยาต้ านซึมเศร้ า(Antidepressant
Drugs) ยาคลายกั งวล(Antianxiety Drugs) และ ยาทาให้ อารมณ์ คงที่ (mood stabilizer) ซึ่งในบทนี ้จะกล่าวถึ งยาเพียง 3
กลุ่มแรกซึ่งเป็ นยาที่ใช้ บอ่ ยสาหรับแพทย์ทั่วไปเท่านั ้น
รายการยาจิตเวชในบัญชียาหลักแห่ งชาติ
บัญชียาหลักแห่งชาติ (National list of essential medicines) คือ บัญชีที่รวบรวมรายการยาที่ทางราชการประกาศ
กาหนดไว้ โดยรวบรวมรายการยาที่มี ตารางที่ 1รายการยาทางจิตเวชที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 25551
ความสาคัญและจาเป็ นเพือ่ ใช้ เป็ นยาหลักที่
สถานพยาบาลต้ องมีไว้ ใช้ เพราะมีความ Antipsychotic Antimanic Antidepressant Hypnotic&anxiolytics
จาเป็ นต่อสุขภาพของประชาชน และสามารถ Chlorpromazine Carbamazepine Amitriptyline Chloral hydrate
แก้ ไขปั ญหาสาธารณสุขของประเทศได้1
บัญชียาหลักแห่งชาติได้ มีการกาหนดรายการ Fluphenazine Lithium Fluoxetine Chlodiazepoxide
ยาทางจิตเวชไว้ ดังแสดงในตารางที่ 1
Haloperidol Sodium valproate Imipramine Diazepam
Perphenazine Lamotrigine Nortriptyline Lorazepam

แม้ ว่ายาทางจิตเวชจะมีหลายชนิด
Trifluoperazine Clomipramine Clonazepam
ให้ เลือกใช้ อย่างไรก็ ตามแพทย์ควรเริ่ มจากใช้
ยาที่มีอยู่ในรายการของบัญชียาหลักแห่งชาติ Clozapine Mianserin Clorazepate
ก่ อน เนื่องจากเป็ นยาที่มีราคาถูก และยังมี
ประสิทธิภาพในการรั กษาโรค ยกเว้นในกรณี Flupentixol Sertraline Hydroxyzine
ที่มีความจาเป็ น เช่น ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง
Pimozide Trazodone Alprazolam
หรื อไม่สามารถทนต่อผลข้ างเคียงของยาได้
จึงพิจารณาเปลี่ยนเป็ นยาชนิดอื่นๆ แทน Risperidone
Thioridazine
Zuclopenthixol
Psychiatry, 367
ยารั กษาโรคจิต (Antipsychotic Drugs)

ข้ อบ่ งชึ ้
 รั กษาอาการโรคจิตในโรคจิตเภท โรคอารมณ์สองขั ้ว หรื ออาการโรคจิตจากโรคทางกายทั ้งจากยา และสารเสพติดอื่นๆ 2, 3

 Tics และ Tourette’s disorder2, 3
 สงบอาการกระวนกระวาย ก้ าวร้ าว จากโรคจิต เวชชนิดต่าง ๆ2, 3
 ข้ อบ่งชี ้อื่น ๆ เช่น ลดความกั งวลที่รุนแรง ลดอาการคลืน่ ไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ 2, 3 เป็ นต้ น
กลุ่มของยารั กษาโรคจิต )Antipsychotic drugs) แบ่ งออกเป็ น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
1. ยากลุ่มเดิม (Typical antipsychotic drugs) หรื อ Dopamine antagonists หรื อ first generation antipsychotic (FGA)
2. ยากลุ่มใหม่ (Atypical antipsychotic drugs) หรื อ Serotonin-dopamine antagonist (SDA)
ปั จจุบนั ยังเป็ นที่ยอมรั บว่ายาทางจิตเวชทุกกลุม่ ให้ ผลการรั กษาที่ใกล้ เคียงกันไม่ว่าจะเป็ นกลุม่ ใหม่หรื อกลุ่มเก่า และยา
รั กษาอาการเศร้ าทุกกลุ่ม
ก็ ลดอาการซึมเศร้ าได้ ใน
เวลาใกล้ เคียงกั น ที่
แตกต่ างกันคือ
ผลข้ างเคียงของยาซึ่ง
เอามาใช้ พิจารณาใน
ผู้ป่วยแต่ ละราย
โดย SDA จะทาให้
เกิ ด EPS น้ อยกว่า และ
รั กษาอาการด้ านลบใน
ผู้ป่วยโรคจิตเภทได้ ดีกว่า
ยาในกลุ่ม FGA แต่
อย่างไรก็ ดีประสิทธิภาพ
ของยาทั ้งสองกลุ่มไม่
แตกต่างกั น นอกจากนี ้พบว่า SDA ทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีความเสี่ยงใน
การเกิ ด metabolic syndrome สูงกว่าด้ วย15
แนวทางการรั กษา psychosis อย่ างง่ าย

1. ดูว่าอาการหูแว่วเป็ น hallucination จริ งหรื อเป็ นเพียง
hypnagogic, hypnopompic
2. เช็ค orientation เพื่อแยก delirium ออกไป
Psychiatry, 368
3. เมื่อทราบว่าเป็ น psychosis จริ ง ให้ แยกว่าเป็ น organic psychosis หรื อไม่ก่อน เนื่องจากขนาดยาที่ใช้ จะแตกต่าง
กั น รวมทั ้ง organic psychosis ควรแก้ ไข condition ที่ทาให้ เกิ ดความผิดปกติด้วย
a. Organic b. Non organic
i. Alcohol i. Schiz
ii. Amphetamine ii. Mood D/O with psychotic feature
4. รั กษา complication ที่อาจเกิ ดขึ ้น
Typical antipsychotic drugs
โดยยากลุ่มเดิม (Typical antipsychotic drugs) แบ่งตามขนาดยา เป็ น 3 กลุ่ม คือ
1. High potency ได้ แก่ 2. Moderate potency ได้ แก่ 3. Low potency ได้ แก่
- Haloperidol (Haldol) Per - Phenazine (Pernazine) - Chlorpromazine (CPZ)
- Fluphenazine (Fendec) - Zuclopenthixol (Clopixol) (Largactil)
- Flupentixol (Fluanxol) - Thioridazine (Melleril)
- Trifluoperazine (Stelazine) ยากลุ่ม Dopamine antagonist3, 6
- Pimozide (Orap)
ชื่อยา ความแรง ขนาดในการ ขนาดที่ให้ฤทธิ์
(potency) รักษา ใกล้ เคียงกัน
ยากลุ่ม Typicalมักรั กษาได้ แต่ Positive (มก./วัน) (มก.)
symptoms แต่รักษา Negative symptoms ของ Chlorpromazine ต่า 200-600 100
โรคจิตเภทได้ น้อย ต่า 200-600
Thioridazine 100
สูง 5-20
Haloperidol ปานกลาง 8-64 2
ผลข้ างเคียงของยา / Side effects Perphenazine สูง 5-30 8
1. EPS กรณี เกิ ดจากยา antipsychotic ส่วนใหญ่ Trifluoperazine สูง 2-20 5
มัก reversible Fluphenazine
ปานกลาง 20-50 2
สูง
1.1 acute dystonia : oculogyric crisis, torticollis Zuclopenthixol 1-3 25
สูง
1-10
Rx : -การแก้ ไขแบ่งเป็ น หยุดยา,ลดยา+ยาลดอาการ,หรืFlupentixol
อ เปลี่ยนยา 2
- anticholinergic benztropine 1-2 mg im/iv orPimozide
diphenhydramine ( Benadryl ) 25-50 mg iv or 1.5
-diazepam 5-10 mg IV, then oral formgo back home
1.2 parkinsonism : tremor, cogwheel rigidity, chorea
Rx : Trihexyphenidyl (Benzhexol Artane) 2-5 mg po bid,tid or Benztropine (Cogentin) 2-5 mg bid,tid
1.3 akathisia : เป็ นอาการที่ผ้ ปู ่ วยบอก เช่น กระวนกระวายใจ อยู่เฉยไม่ได้ ต้ องขยับตัวไปมา พบเมื่อใช้ ยาได้
ประมาณ 50-60 วัน
Psychiatry, 369
Rx : propranolol 20-40 mg/day or diazepam 5-10 mg

1.4 Tardive dyskinesia : long term side effect, irreversible เกิ ดขึ ้นช้ า ๆ ในผู้ป่วยที่ใช้ ยาเกิ น 1 ปี
- choreoathetoid movements เริ่ มที่ orobuccal เช่น ปากขมุบขมิบเหมือนเคี ้ยวปากหรื อดูดปากและลิ ้น
เคลื่อนไหวอย่างไม่ตั ้งใจร่ วมกั บการเคลื่อนไหวของแขนขาและการเดินผิดปกติในลักษณะไม่สัมพันธ์กัน
- ไม่มี specific treatment ต้ องหยุดยาเลย
- การป้องกั น คือ เลือกยา atypical ตั ้งแต่แรก
2. NMS(Neuroleptic malignant syndromes) : mortality rate สูง
- triad : ANS instability, muscle rigidity, high fever
- lab : CPK สูงเป็ นหมื่น
- Rx: supportive treatment, hydration, Drug of choice คือ dantrolene
3. Anticholinergic effects เช่น ปากแห้ งตาพร่ า ท้ องผูก ใจสั่น และปั สสาวะลาบาก
ประคับประคองตามอาการ เช่น ดื่มน ้าให้ มากขึ ้น ออกกาลังกาย รั บประทานอาหารมีกาก เมื่อร่ างกายปรั บตัวได้ จะค่อย ๆ
ดีขึ ้น(~10วัน) หรื อถ้ าไม่สุขสบายมาก อาจลดปริ มาณยาหรือเปลี่ยนไปใช้ ยาตัวอื่น
4. Sedative อาการง่วง พบได้ มากในช่วงแรก ถ้ าปริ มาณยาไม่มาก ให้ ยามื ้อเดียวก่อนนอน ถ้ าไม่ดีขึ ้น แค่อาจเปลี่ย นยาตัว
ใหม่ซึ่งอาการง่วงนอนนี ้จะค่อย ๆ ดีขึ ้น แต่ผ้ ปู ่ วยต้ องอดทนในระยะแรก
5. Postural Hypotension ยากลุ่มนี ้ทาให้ แรงดันโลหิตตก โดยเฉพาะเมื่อเปลี่ยนท่า แนะนาผู้ป่วยให้ ค่อย ๆ เปลี่ยนท่าจาก
นอนมานั่ง และค่อย ๆ ยืนอย่างช้ า ๆ
6. Lowered seizure threshold ยามีส่วนไปลดการควบคุมการชัก จึงทาให้ เกิ ดการชักได้ง่ายขึ ้น
7. Metabolic or Endocrine effects ได้ แก่ ยาไปเพิ่มความอยากอาหารทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีน ้าหนักเพิม่ ยาไปลดความรู้ สึกทาง
เพศในผู้ป่วยช่วยและทาให้ รอบเดือนหายไปนานในผู้ป่วยหญิ ง จึงอาจคิดไปได้ ว่าตั ้งครรภ์หรื ออาจตั ง้ ครรภ์โดยไม่ได้ตั ้งใจ
8. Toxic and Allergic effects ได้ แก่ Agranulocytosis, Dermatitis, Cholestatic jaundice, Retinitis pigmentosa,
Photosensitivity และ Nonspecific skin rashes โดยอาการเหล่านี ้พบได้ น้อย
ตัวอย่ างการใช้ ยา
Haloperidol
Actions
-D2 receptor antagonist
-long acting, high potency
-high binding plasma protein
-action ที่ mesolimbic, mesocortical tract
-คุมอาการ positive symptoms ได้ ดี เช่น bizarre delusion, hallucination
Psychiatry, 370
Dose: Haloperidol 2.5-5 mg IM every 30 min.-1 hr. until the patient calms down
Atypical antipsychotic drugs
มีประสิทธิภาพในการรั กษาทั ้งอาการด้านบวกและอาการด้ านลบ มีอาการข้ างเคียง EPS น้ อยกว่ายากลุ่มเดิมและราคา

ค่อนข้ างสูงกว่ายากลุม่ เดิม
ยากลุ่ม Serotonin-dopamine antagonist

ชื่อยา ขนาดในการรั กษา ผลข้ างเคียงที่พบ
(มก./วัน)
Clozapine 300-400 ความดันโลหิตต่า หัวใจเต้ นเร็ ว ไข้ ง่วงซึม อยากอาหารเพิ่มขึ ้น กิ นจุ
ท้ องผูก คลื่นไส้ อาเจียน น ้าลายไหล น ้าหนักตัวเพิ่มขึ ้น ชัก (ถ้ าให้ ใน
ขนาดสูง) agranulocytosis cadiomyopathy
Risperidone 2-6 ง่วงหรื อนอนไม่หลับ กระวนกระวาย วิตกกั งวล ปวดศีรษะ คัดจมูก
prolactin หลั่งมาก
Olanzapine 5-20 น ้าหนักเพิ่ม triglyceride และ cholesterol สูงขึ ้น ง่วง อ่อนเพลีย ปาก
แห้ ง ท้ องผูก วิงเวียน
Quetiapine 150-800 ง่วง วิงเวียน ปวดศีรษะ ปากแห้ ง ท้ องผูก น ้าหนักเพิ่ม
Ziprasidone 80-160 ง่วงซึม วิงเวียน คลื่นไส้ ทาให้ เกิ ด QT prolong
Aripiprazole 5-30 akathisia กระวนกระวาย วิตกกังวล ท้ องผูก ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ
คลื่นไส้ อาเจียน
Paliperidone 3-6 akathisia ง่วง หัวใจเต้ นเร็ ว prolactin หลั่งมาก
ผลข้ างเคียงของยา
1. Clozapine (clozaril,clopaze)
อาการข้ างเคียงได้ แก่ agranulocytosis มีอุบตั ิการณ์ 1-2% โดยเฉพาะในช่วง 18 wkแรกของการใช้ ยา ซึ่งอาจเกิ ด
อย่างเฉี ยบพลันได้ ทาให้ ต้องตรวจเลือดทุกwkแต่เมื่อหยุดยาได้ ทันจานวนเม็ดเลือดจะกลับเป็ นปกติได้ อาการอื่น เช่น
ง่วงซึม น ้าหนักเพิ่มน ้าลายไหลมาก หัวใจเต้ นเร็ ว BPลดลงหรื ออาจเกิดชักหากได้รับยาในขนาดสูง
2. Risperidone (Risperdal)
อาการข้ างเคียง ได้ แก่ ง่วงซึม สั่น ปวดศีรษะ Postural hypotension นอนไม่หลับ ท้ องผูก Erectile dysfunction มี
ทั ้งรู ปแบบรั บประทานและฉี ดออกฤทธิ์นาน (Risperdal consta)
Psychiatry, 371
3. Olanzapine (Zyprexa)
อาการข้ างเคียงที่พบบ่อยคือ ง่วงนอน น ้าหนักเพิ่มท้ องผูกและงุนงง
4. Quetiapine (Seroquel)
ข้ อเด่นของยาคือ ไม่เพิ่ม Prolactin level และพบ EPS น้ อยมาก
อาการข้ างเคียงได้ แก่ ง่วงนอน Postural hypotension ท้ องผูก คอแห้ ง
5. Serpindone (Serlect) อาการข้ างเคียงที่สาคัญ คือ การเกิ ด QT-prolong
6. Ziprasidol (Zeldox) อาจพบอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ เป็ นหวัด ไม่มีฤทธิ์ Anticholinergic และมีฤทธิ์
Sedative น้ อยที่สุดในกลุ่ม Atypical
ตัวอย่ างการใช้ ยา
Risperidone
Actions
- serotonin-dopamine antagonist
- คุมอาการได้ ทั ้ง positive and negative symptoms
- half life 4 hr แต่มี active metabolite ทาให้ มีฤทธิ์นาน20 hr ให้ OD ได้
ข้ อดี : neurological side effects น้ อยกว่า
ข้ อเสีย : risk metabolic syndrome สูงกว่า, น ้าหนักขึ ้นเยอะ  ดังนั ้น ต้ องคอย check DLP,HT,DM
ยารั กษาอารมณ์เศร้ า (Antidepressant drugs)

ข้ อบ่ งชี ้
แม้ ว่ายาต้ านซึมเศร้ าจะใช้ สาหรั บรั กษาโรคซึมเศร้ าเป็ นหลัก ปั จจุบนั พบว่ายากลุม่ นี ้สามารถใช้ รักษาโรคอื่น ๆ
ได้ ผลดีด้วยเช่นกั น
1. Depressive disorders เช่น โรคซึมเศร้ า, dysthymia
2. Anxiety disorders เช่น โรคตื่นตระหนก (panic disorder) โรคย ้าคิดย ้าทา generalize anxiety
disorder เป็ นต้ น
3. โรคอื่น ๆ เช่น pain disorder, neuropathic pain, eating disorder, premenstrual dysphoric disorder
ยาแก้ ซึมเศร้ าแบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ออกเป็ น 4 กลุ่มใหญ่ ดังนี ้

1. กลุ่ม Tricyclic 2. กลุ่ม Monoamine 3. กลุ่ม Selective 4. กลุ่ม New
Antidepressants (TCAs) Oxidase Inhibitors Serotonin Reuptake generation ได้ แก่
Psychiatry, 372
เช่น - Imipramine (MAOIs)ที่มีใช้ ในไทยเป็ น Inhibitors (SSRI) ได้ แก่ - Mianserin

- Amitriptyline ชนิด Reversible Inhibitors - Fluoxetine - Trazodone
- Nortriptyline of MAO subtype A - Fluvoxamine - Tianeptine
- Clomipramine (RIMA) เช่น - Paroxetine - Bupropion
- Doxepin - Moclobemide - Sertraline - Venlafaxine
- Escitalopram - Mirtazapine
ข้ อห้ ามและข้ อควรระวังในการใช้

1. Narrow angle glaucoma เนื่องจากฤทธิ์ Anticholinergic ของยาทาให้ ม่านตาขยาย
2. Recent MI มี Conduction abnormality โดยเฉพาะ AV-block grade III, Bundle branch block หรื อ Prolong QT
interval
3. Delirium เนื่องจากฤทธิ์ Anticholinergic ของยาทาให้ อาการ Delirium มากขึ ้น
4. BPH ฤทธิ์ Anticholinergic ของยาทาให้ ปัสสาวะลาบาก
5. ผู้ป่วยตั ้งครรภ์และให้ นมบุตร เนื่องจากยาผ่านรกและน ้านมได้ ดี
กลุ่มยา/ชื่อยา ขนาดที่มี ขนาดที่ใช้ ผลข้ างเคียง

จาหน่าย ในการ Sedation anticholinergic Orthostatic อื่น ๆ
(มก.) รั กษา hypotension
(มก./วัน)
TCAs
Amitriptyline 10,25,50 75-150 ++++ ++++ ++++ น ้าหนักเพิ่ม, conduction
Nortriptyline 10,25 50-150 + + ++ abnormality
Imipramine 25 150 +++ +++ ++++
Clomipramine 25 150 ++++ ++++ +++
Doxepin 25 150 ++++ +++ ++
SSRIs
Fluoxetine 10 20-40 0/+ 0 0 คลื่นไส้ กระวนกระวาย
Sertraline 50 50-100 0/+ 0 0 นอนไม่หลับ เบือ่ อาหาร
Fluvoxamine 50,100 100-200 0 0 0 sexual dysfunction
Paroxetine 20 20 + + 0
Escitalopam 10 10 0 0 0
Psychiatry, 373
Others
Mianserin 10.30 30 +++ 0/+ + ปวดศีรษะ
Mirtazapine 15.30 30 +++ 0 0/+ น ้าหนักเพิ่ม
Venlafaxine 75.150 75-150 + 0 0/+ กระวนกระวาย คลื่นไส้
ตัวอย่ างยา
1. Tricyclic Anti-depressants ( TCA )
- Not a first line drug in MDD/depression anymore, due to many side effects
- ประสิทธิภาพสูงจากการทดลอง แต่ใช้ จริ งแล้ วมีผลแทรกซ้ อนสูง ทาให้ poor compliance
Indications
 Child psychiatry: enuresis  imipramine
 Chronic/ neuropathic pain  amitriptyline
 GU/DU with depression doxepin
 Anticholinergics : เบายาก ปากแห้ ง แข็งถ่ า ย ลายใกล้ ใจสั่น (พบบ่อย โดยเฉพาะในยากลุ่ม tertiary
amine)
 Sedation โดยเฉพาะยา amitriptyline และ doxepin ซึ่งต่อมาจะเกิ ด tolerance ทาให้ อาการง่วงลดลง(~1-
2 wk)
 Side effect: nortryptyline < amitriptyline,imipramine,clomipramine
- Overdose/ intoxication ถึ งตาย
- Prolong PR & QRS interval  cardiac arrhythmia & arrest ดังนัน้ ห้ามให้ยาจานวนมากๆ ในผู ้ป่วยซึมเศร้า
2. SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitor)
Indications
 Depression ทุก ชนิด
 Anxiety: GAD, panic disorder, social phobia, OCD
 Somatization
 Anorexia nervosa, bulimia etc.
Drugs: fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine/ sertraline, escitalopram(less drug-drug interaction)

- ข้ อดี: ค่อนข้ างปลอดภัย overdose ไม่ถึงตาย ใช้ แล้ วไม่ติด ประสิทธิภาพดี มีที่ใช้ หลายโรค
- ข้ อเสีย: ยาส่วนใหญ่ มี half life นาน มี drug interaction ได้ บอ่ ย
Psychiatry, 374
Side effects
 ยากลุ่ม SSRI ทาให้ มีอาการกระวนกระวาย อยู่ไม่สุข (Akathisia) นอนไม่หลับได้ ในช่วงแรกที่ให้ ยา
โดยเฉพาะ Fluoxetine (เนื่องจากยามีฤทธิ์ stimulant อยู่) อาการมักจะหายได้ เองภายใน 2-3 สัปดาห์ ถ้ าอาการ
ดังกล่าวรบกวนผู้ป่วยมาก อาจพิจารณาให้ ยาต้านอารมณ์ เศร้ าที่มีฤทธิ์ง่วง เช่น trazodone หรื อ กลุ่ม tricyclic (เช่น
amitirptyline) หรื อให้ ยากลุ่ม benzodiazepine ขนาดต่า ๆ ร่ วมด้ วย ในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก
 Sexual dysfunction (พบมากจริ งๆ):  libido, erectile dysfunction, orgasm
- Dose-related
- ถ้ าพบปั ญหาเหล่านี ้อาจค่อยลด dose ในรายที่อาการ stable หรื อให้ ยาช่วยด้ าน erectile
dysfunction : PDE5 Iinhibitors(phosphodiesterase)
- PDE5 Iinhibitors: viagra®(sildenafil), levitra®(vardenafil), cialis®(tadalafil)
 GI side effects (จากผลของ serotonin ที่ GI tract): N/V, diarrhea, anorexia
 Drugs induced manic episode
Caution!! ในราย first diag. depression ที่ได้ รับ anti-depressant ไปครั ง้ แรก อาจมีอาการของ manic/ hypomanic
เกิ ดขึ ้นตามมาได้ ควรนัด F/U ดูคนไข้ เร็ วหน่อย ~ 1 wk
Recommended SSRI: Fluoxetine
- Local made: tablet ~ 0.5 baht
- Dosage: 20 mg PO OD เช้ า
 ในบางคนกิ นก่ อนนอนแล้ วทาให้ นอนไม่หลับ บางคนกิ นตอนเช้ าแล้ วง่วง ขึ ้นอยู่กับแต่ละคนElderly: 
dose ~ ½ tab (10 mg)
- ข้ อควรระวังในการใช้ ยาตัวนี ้
 Drug interaction 
ยามี Hepatic metabolism ผ่าน CYP450, CYP 2D6 ซึ่งพบ drug interaction กั บยาสาคัญกลุ่มอื่นบ่อย e.g.
warfarin, digoxin
 Long half life: ~ 5 days สาหรั บตัว Fluoxetine เอง ถ้ ารวม active metabolites ทั ้งหมด จะใช้ เวลาในการ
ขับออก ~ 4 – 6 weeks  ดังนั ้นแม้ จะหยุดยา เพื่อ start ยาตัวใหม่ จะต้ องใช้ เวลาเป็ นเดือนจึงหมดฤทธิ์ยาเดิม
(อันนี ้สาคัญในเรื่ องความเสี่ยงของการเกิด serotonin syndrome กรณี ที่ได้ ยากลุ่มที่เพิม่ serotonin หลายตัวพร้ อมๆ
กั น)
Psychiatry, 375
กลุ่มยาคลายกังวลและยานอนหลับ (Antianxiety and hypnotic drugs)

Hypnotic และ anxiolytic drugs เป็ นยาที่ใช้ สาหรั บลดอาการวิตกกังวล ช่วยให้ ผ้ ปู ่ วยสงบ และใช้ เป็ นยานอนหลับ
benzodiazepine (BZP) เป็ นยาที่มีฤทธิ์คลายกั งวล และทาให้ ง่วง ดังนั ้นจึงเป็ นยาที่ใช้ บอ่ ยเพื่อลดความวิตกกังวล และช่วยให้
ผู้ป่วยหลับ นอกจากนี ้ยังมีฤทธิ์อื่น เช่น ป้องกั นการชัก คลายกล้ ามเนื ้อ แต่อย่างไรก็ ดีเนื่องจากผู้ป่วยมีโอกาสติดยา ดังนั ้นไม่
ควรใช้ ยา BZP ต่อเนื่องเป็ นระยะเวลานานๆ
Zolpidem เป็ น nonbenzodiazepine agonist โดยออกฤทธิ์กับ benzodiazepine receptor แต่ที่ subunit ต่างจาก
benzodiazepine ทาให้ ง่วงนอน โดยไม่มีผลกันชัก คลายกล้ ามเนื ้อ หรื อ ลดความกั งวล มักใช้ เป็ นยานอนหลับ
มี 2 กลุ่มที่ออกฤทธิ์ต่างกั น คือ
1. Antianxiety Agents เป็ นกลุ่มยาที่ใช้ รักษา Anxiety disorder ซึ่งแบ่งออกเป็ น 5 กลุ่มดังนี ้
1.1 Antihistamine ได้ แก่ Atarax
1.2 Benzodiazepine ได้ แก่ Alprazolam (xanax), Chlodiazepoxide (Librium), Clonazepam (Klonapine)
(rivotril), Clorazepate (tranxene), Diazepam (valium), Lorazepam (ativan), Oxazepam (serax)
1.3 Metathiazarone
1.4 Propranolol
1.5 Miscellaneous ได้ แก่ Buspirone
2. Sedative – Hypnotic ใช้ รักษาโรค Anxiety ในระยะสั ้น ๆ, ลดภาวะ Anxiety ที่เกิ ดจาก Drug withdrawal, Insomnia,
Anticonvulsion, Preoperative, Sedation ซึ่งใช้ นาน ๆ จะทาให้ เกิ ดภาวะ Tolerance, Physio / Psycho dependence
เช่นเดียวกั บยากลุ่มแรก ยาที่ใช้ เช่น
๏ Amobarbital (amytal)
๏ Aprobarbital (alurate)
Benzodiazepine
ออกฤทธิ์  activity of GABA receptor   inhibitory effect, มีฤทธิ์ 4 อย่าง
 Anxiolytics : lorazepam, diazepam, clonazepam, alprazolam
 Hypnotics: midazolam, zolpidem(short)/ flunitrazepam(long)
 Muscle relaxant
 Anti-convulsion
คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ ที่แตกต่ างกันเป็ นหลักที่สาคัญในการเลือกใช้ ยาพอสรุ ปได้ดังนี ้
Psychiatry, 376
1. onset ช้ าหรื อเร็ ว เช่น diazepam เป็ นยาที่ดูดซึมเร็ วทาให้ ออกฤทธิ์เร็ว จึงเหมาะสาหรั บการลดอาการวิตกกั งวลอย่าง
รวดเร็ ว หรื อมีการนอนไม่หลับในช่วงแรก ส่วนยาที่มีการดูดซึมเร็ วปานกลาง จึงเหมาะสมสาหรับผู้ที่มีปัญหาตืน่ กลางดึกแล้ ว
ไม่สามารถหลับต่อได้ (terminal insomnia)
2. ค่าครึ่ งชีวิตมีผลต่อจานวนครั ้งในการรั บประทานยาต่อวันและการเลือกใช้ ยาเช่น ยาที่มีค่าครึ่ งชีวิตสั ้นอาจเหมาะสาหรั บ
การนอนไม่หลับในช่วงแรก แต่อาจสั ้นเกิ นไปจนทาให้ ผ้ ปู ่ วยตื่นตอนเช้ ามืดได้ การใช้ ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตยาว อาจเหมาะสาหรับ
การนอนไม่หลับเมื่อตื่นกลางดึก (terminal insomnia) แต่อาจทาให้ ผ้ ปู ่ วยง่วงซึมตอนกลางวันได้
3. ยาที่มีค่าครึ่ งชีวิตสั ้นหรื อปานกลาง จะทาให้ มีอาการติดยาหรื อมีอาการรุนแรงกว่าตอนเริ่ มป่ วยเมื่อหยุดยาได้ง่ายกว่ายา
ที่มีค่าครึ่ งชีวิตยาว
4. การสลายยามีผลต่อการเลือกใช้ ยาในผู้สูงอายุและผู้ป่วยโรคตับ เนื่องจากการทางานของตับที่ลดลงในผู้สูงอายุและ
ผู้ป่วยโรคตับจะทาให้ กระบวนการoxidation ช้ าลง ดังนั ้นจึงควรเลือกใช้ ยาที่ถูกสลายด้ วยกระบวนการconjugation
ยากลุ่ม benzodiazepine ที่ใช้ บอ่ ย3, 6

ชื่อยา ชื่อการค้ า ขนาดยาที่มี ขนาดยาต่ อวัน ขนาดยาที่ ดูดซึม Elimination
จาหน่ าย(mg) (mg) equivalent half-life
Alprazolam Xanax 0.25, 0.5, 1 0.5-2 0.5 ปานกลาง 6-20
Chlordiazepoxide Librium 5, 10, 25 15-75 10 ปานกลาง 30-100
Clonazepam Rivotril 0.5, 2 0.5-2 0.25 ปานกลาง 18-50
Clorazepate Tranxene 5, 10 10-30 7.5 เร็ ว 30-100
Diazepam Valium 2, 5, 10 2-30 5.0 เร็ วมาก 30-100
Lorazepam Ativan 0.5, 1, 2 0.5-4 1.0 ช้ า-ปาน 10-20
ยาฉีด
Diazepam Valium 10 มก./2 มล. ฉี ด 5-10 มก./ครั ง้
Midazolam Dormicum 5 มก./1 มล. ฉี ด 1 มก./ครั ง้
15 มก./3 มล.
Midazolam, Zolpidem = hypnotic เวลาเขียนใบสั่งยาต้ องมีใบ ยว/ยส กากั บ (เป็ นยาที่ต้องควบคุม)
Precaution: Drug dependence and withdrawal
 ไม่ควรใช้ BDZ ติดต่อกั นนาน > 2 wk
 Alprazolam (Xanax) มีโ อกาสติดยาสูงมาก พบ withdrawal ได้ บอ ่ย

 Withdrawal จะพบมากในรายที่ ได้ ย านาน ได้ ขนาดสูง หยุดยาทันที หรื อลดขนาดยาลงเร็ว และได้ ย าในกลุม่ ที่มี
half life สั ้น: ควร taper off โดยเปลี่ยนยาจากกลุ่ม short  long half life ในขนาดใกล้ เคียงกั น
Drug metabolism ส่วนใหญ่ ถกู ทาลายที่ตับโดย phase I oxidation  แตกต่างกั นมากในแต่ละคน ต้ องระวังการใช้
Psychiatry, 377
Lorazepam ถูกทาลายโดย phase II conjugation ซึ่งมีผลจากตับน้ อย  ควรเลือกใช้ ใน ผู้ป่วย liver impairment

Adverse reaction
- Drowsiness/ - Blurred vision
dizziness - Slurred speech
- Lethargy - Anterograde amnesia พบช่วงยาออกฤทธิ์  in short half life
- Ataxia
- Paradoxical effect
ระวังการใช้ ยาในกลุ่ม children และ elderly !!! มีผลเสียจาก side effect สูง “เริ่ ม dose ต่า ปรั บยาทีละน้ อย”
Psychiatry, 378
Child and Adolescent Psychiatry
ในเด็กและวัยรุ น่ เรื่ องปั ญหาเกีย่ วกับการเรี ยนและพฤติกรรมเป็ น สิ่ งที่พบเจอได้บอ่ ย ดังนั้นโรคทางจิตเวช

สามารถเจอได้เชน่ เดียวกับโรคในจิตเวชผูใ้ หญ่แล้ว ยังเพิ่มโรคที่เกีย่ วกับปั ญหาการเรี ยน และพฤติกรรม ร่วมไป
ด้วย
แบ่งโรคทางจิตเวชเด็กเป็ น 2 ส่วนใหญ่ๆ
1. Emergency Psychiatry : โรคที่ตอ้ งรี บ Refer พบจิตแพทย์เด็กเพื่อได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน

a. School refusal (เด็กไม ่ไปโรงเรี ยน)
b. High risk for suicide, homicide, aggression ( มีความเสี่ ยงเป็ นอันตรายแก ่ตนเองและผู ้อื่น) เชน่
severe Mood & Psychotic disorder
2. Non- emergency : ไม ่เร่งด่วนมากแต่ถา้ เจอปั ญหาเหล่านี้ ขอให้ Refer คนไข้เพื่อรับการรักษา
a. ปั ญหาการเรี ยน: ADHD, LD, IQ, PDD
b. ปั ญหาพฤติกรรมที่ไ ม ่รุ นแรง: ODD, CD, Enuresis&Encorpresis, Mood disorder, Psychotic
disorder, Anxiety disorder , Conversion disorder , Child rearing problem (ปั ญหาการเลี้ยงดู)
เป็ นต้น
โรคที่แพทย์ทวั่ ไปมัก จะเจอที่ ER ได้แก ่ Hyperventilation , Conversion disorder, Aggression,
Consequence of Psychiatic disorder ที่สง่ ผลต่อสุ ขภาพร่างกาย เชน่ Severe Anorexia nerversa or Bulimia
ก ่อให้เกิดภาวะ Dehydration, Electrolyte imbalance, Abnormal EKG เป็ นต้น , Suicidal behavior เชน่ Hanging,
Drug overdose เป็ นต้น หลั กในการรักษาคือ Stabilize คนไข้ให้อาการปลอดภัย ตรวจหาโรคทางกายอื่นๆ แล้ว
ไม ่พบความผิดปกติ ถึงส่งมาปรึ กษากับจิตแพทย์เด็ กและวัยรุ น่ เพราะกายต้องเข้มแข็ งก ่อนที่จะบาบัดใจได้
Psychiatry, 379
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Causes
-genetics
-bio: frontal lobe ทางานผิดปกติ
-psychosocial:ไม่ได้ ทาให้ เป็ นโรคแต่ทาให้ อาการเด่นชัดรุ นแรงขึ ้น
Comorbidity พบได้ 2/3 เช่น OCD, conduct d/o, mood d/o, anxiety d/o
Diagnosis
1.inattention ขาดสมาธิ
2.hyperactivity ซน-ไม่อยู่นิ่ง
3.impulsivity หุนหันพลันแล่น
เป็ นนานกว่า 6 เดือน, เป็ นก่ อนอายุ7ปี , ≥2เหตุการณ์ , ผลต่อการเข้ าสังคม การเรียน การงาน,
R/O โรคระบบประสาท lead poisoning, hyperthyroidism เป็ นต้ น
Classification
1.combined
2.hyperactive/compulsive
3.inattentive
Managements [multiple-modality approach]
Psycho-social
1.Parent management trainingให้ ความรู้ ว่าเป็ นความผิดปกติของสมอง เด็กคุมตนเองไม่ได้ สอนการจัดการหรื อปรั บ
พฤติกรรมไม่พึงประสงค์โดยไม่ลดคุณค่าเด็ก เช่น จัดตารางเวลา, หาที่สงบทางาน, นั่งประกบทางาน, ไม่ตวาด, ตั ้ง
กฎเกณฑ์, ลงโทษโดยจากัดสิทธิ,์ ชมเชยเวลาทาดี
2.School-focused intervention ให้ เด็กนั่งหน้ าชั ้นไกลประตูหน้ าต่าง,หากิจกรรมให้ ทาเวลาขาดสมาธิเขียนการบ้านให้
ชัดเจน,ลดเวลางานให้ สั ้นลงถ้ าไม่เสร็จ,ไม่ตาหนิให้ อาย,ช่วยด้ านการเรียน สอนตัวต่อตัว
3.Child-focused intervention ฝึ กทักษะทางสังคมให้ สังเกตอารมณ์คนอื่น รู้ จักรอคอย รั บฟั ง เอาใจเขามาใส่ใจเรา รู้ อะไร
ควรทา
Bio
1.Stimulant drugs[DOC]: Methylphenidate 0.3-1 MKD pc เช้ า เที่ยง[max 60 mg/d,T1/2=2-3hr]
เป็ น sympathomimetic
SE:เบือ่ อาหาร น ้าหนักลด อารมณ์ เปลี่ยน ปวดหัว ปวดท้ อง คลื่นไส้ ใจสั่น
2.Non-stimulant drugs:
TCA 1-5 MKD, Clonidine 3-5ug/kg/d
Psychiatry, 380
Learning disorder (LD)

Diagnosis
ผลสัมฤทธิ์ด้านการเรียนตา่ กว่าชั ้นเรี ยนจริ ง 2 ชั ้น โดยที่ระดับสติปัญญา (IQ) ปกติ การทดสอบเช่น
- Achievement Test
- แบบทดสอบการเขียน การอ่าน การคานวณ (WRAT test)
- KUS-SI (รร.ใช้ แบบทดสอบนี ้ในการคัดกรอง)
Classification
1. โรคบกพร่ องด้ านการอ่าน (Reading disorder)
2. โรคบกพร่ องด้ านการเขียน (Written expression disorder)
3. โรคบกพร่ องด้ านคณิตศาสตร์ (Mathematics disorder)
4. Learning disorder not otherwise specified
Managements [multiple-modality approach]
การช่วยเหลือทางการแพทย์ เนื่องจาก LD สามารถเกิ ดรวมกั บโรคอื่นๆได้ บอ่ ย เช่น ADHD ดังนั ้นแพทย์จึงมีบทบาทใน
การประเมิน วินิจฉั ยภาวะต่างๆที่เ ด็กมี ร่ วมถึ งให้ การรั กษาภาวะเหล่านั ้น เช่น โรคสมาธิสั ้น หากได้ รับยาช่วยสมาธิ
อาการของโรคก็ จะดีขึ ้นมาก
การช่วยเหลือทางการศึกษา โรงเรี ยนควรจัดทาแผนการเรี ยนรายบุคคล เน้ นการสอนเสริมในทักษะที่บกพร่ อง เช่น การ
สะกดคา อ่าน เขียนสอนเป็ นกลุ่มย่อยหรื อตัวต่อครั ง้ ละ 30-45 นาที สัปดาห์ละ 4-5 วัน การช่วยอ่านบทเรี ยนให้ ฟัง
เพื่อให้ เด็กได้ เนื ้อหา ความรู้ ได้ เร็ วขึ ้นใน reading D/O การให้ เวลาในการทาสอบเพิ่มขึ ้น เพื่อให้ เด็กมีเวลาเพียงพอใน
การ อ่านโจทย์ และเขียนตอบ จะช่วยให้ เด็กเรี ยนได้ดีขึ ้น และควรส่งเสริมทักษะด้ านอื่นๆ ที่ เด็กสนใจ เช่น ดนตรี กี ฬา
ศิลปะ เพื่อให้ เด็กเกิ ดความภาคภูมิใจในตนเอง
การช่วยเหลือจากครอบครั ว เปลี่ยนพฤติกรรมจากการตาหนิ ลงโทษ เป็ นความเข้ าใจ และสนับสนุนในการส่งเสริ ม
ทักษะการเรี ยนรู้ ของเด็ก ชื่นชมเมื่อเด็กทาสาเร็ จแม้ ในเรื่ องเล็กน้ อยเพื่อให้ เกิ ดความภาคภูมิใจในตนเอง
Psychiatry, 381
Mental retardation (MR) VS Autism
Psychiatry, 382
Anorexia Nervosa
Diagnostic criteria (DSM IV)
A. ปฏิเสธที่จะคงน ้าหนักให้ มาก กว่า 85 % ของ expected weight ซึ่งเกิ ดจากการพยายามลดน ้าหนัก
B. กลัวอย่างรุ นแรงว่าจะอ้ วนหรื อน ้าหนักเพิ่มขึ ้นทั ้งที่น ้าหนักน้ อย
C. การรั บรู้ ต่อน ้าหนักและรู ปร่ างตนเองผิดปกติ ปฏิเสธถึ งอันตรายของภาวะน ้าหนักน้ อย
D. ในสตรี ที่มีประจาเดือนแล้ ว มีการขาดประจาเดือนอย่างน้ อย 3 รอบติดต่อกั น
มี 2 subtypes คือ restricting type และ binge eating/ purging type
Other important medical history
- ปั ญหาจิตเวชอื่นๆ
- ประวัติอาการตามระบบเพื่อหา medical complications: electrolyte disturbance, dehydration prerenal renal
failure, CVS compromise, abnormal GI motility, hepatitis, pancreatitis, impaired growth and development,
infertility, prolonged amenorrhea (>6 เดือน)  irreversible osteopenia and pathological fractures เป็ นต้ น
Differential diagnosis: anemia, hyperthyroidism, DM, DKA, HIV, metabolic acidosis, inflammatory bowel
disease, malabsorption, alcohol and substance abuse, alcoholic and diabetic ketoacidosis, anxiety
disorders, bowel obstruction, malignancies, chronic infections, brain tumors และ dehydration
Complete PE เพื่อหา medical complications
 V/S: hypothermia, hypotension
 GA: BWbut active, sunken eyeball, acrocyanosis, edema, เหลืองจาก hypercarotenemia หรื อ
jaundice ก็ ได้
 Skin: ผิวแห้ ง ผมร่ วง lanugo hair
 CVS: bradycardia, cardiomyopathy, mitral valve prolapse
 RS: spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum ได้
 GI: parotid enlargement, abdominal pain
 Bone: osteoporosis, pathologic fracture
 Teeth: decalcification ในผู้ที่อาเจียน
 Endocrine: delayed puberty.
Investigations
Lab findings อำจปกติได้ ตรำบที่ยังไม่ ถึง semistarvation
 CBC: anemia, leukopenia, thrombocytopenia
 Electrolyte: Na, K, Cl, Mg, Ca, PO , metabolic alkalosis
 BUN, Cr
Psychiatry, 383
 U/A อาจพบ proteinuria

 Fecal occult blood
 Ethanol and drug screening
 Abnormal blood chemistry: hypoglycemia, liver function test, cholesterol, cortisol, carotene
 Thyroid function test: decreased T3 (เป็ นปกติได้ หลังจากน ้าหนักขึ ้น ไม่ต้องให้ replacement)
 Chest and abdominal x-rays – ตาม Hx, PE
 EKG: prolongation of QT interval, decreased QRS amplitude, nonspecific ST segment changes,
and T-wave changes แต่แม้ ในผู้ป่วยที่ EKG ปกติ ก็ อาจมี sudden death ได้
 Brain imaging - Increase in ventricular-brain ratio secondary to starvation
Managements
Stabilize patient from potential lethal conditions, nutritional support, then refer to a mental health
professional with specific expertise in this area.
Bulimia Nervosa
Diagnostic criteria (DSM IV)
A. มีการรั บประทานอย่างมากเป็ นระยะๆ ซึ่งมีลักษณะ
(1) มีช่วงที่รับประทานอาหารครั ง้ ละมากกว่าที่คนทั่วไปจะบริ โภคได้ ในเวลาเท่ากัน และในถานการณ์ที่คล้ายคลึง
กั น ใน 2 ชั่วโมง
(2) ควบคุมการรั บประทานไม่ได้ ในระหว่างนั ้น
B. มีการชดเชยป้องกั นน ้าหนักขึน้ ในลักษณะที่ไม่เหมาะสมเป็ นระยะๆ เช่น ทาให้ ตนเองอาเจียน ยาระบาย หรื อยาอื่น
อย่างไม่เหมาะสม อดอาหาร หรื อ ออกกาลังกายอย่างหักโหม
C. ทั ้งสองพฤติกรรมเกิดขึ ้นเฉลี่ยอย่างน้ อยสัปดาห์ละ 2 ครั ง้ มา 3 เดือน
D. มีความหมกมุ่นไม่พอใจในน ้าหนักตัว หรื อรู ปร่ างอย่างมาก
E. ความผิดปกตินี ้ไม่ได้ เกิ ดเฉพาะในช่วง ของ Anorexia Nervosa เท่านั ้น
Purging Type : มักทาให้ ตนเองอาเจียน ใช้ ยาระบาย ยาขับปั สสาวะ หรื อยาสวนถ่ ายเป็ นประจา
Nonpurging Type : มีพฤติกรรมชดเชยที่ไม่เหมาะสมอื่นเป็ นประจา เช่น อดอาหาร หรื อออกกาลังกายอย่างหักโหม
โดยไม่มีพฤติกรรมของ Purging Type
Other important medical history
Medical complications เช่น ปวดท้ อง เลือดในอาเจียน ใน upper GI tear, ใจสั่น อ่อนเพลียกล้ ามเนื ้อกระตุก ใน
electrolyte imbalance, Paresthesias, tetany, seizures or cardiac arrhythmias ใน metabolic complications
เป็ นต้ น
Psychiatry, 384
 Anorexia, hyperthyroid, DM type1, child/sexual abuses
 Consider: Cluster B personality disorder, brain tumors, depression, epileptic seizures, OCD, upper
gastrointestinal disorders, body dysmorphic disorder, psychogenic vomiting, increased intracranial
pressure, anxiety disorder, substance abuse, medications - lithium, tricyclic antidepressants,
neuroleptics, insulin, opiates
GA: พบได้ ทั ้ง overweight, underweight, หรื อ normal body weight ถ้ า underweight มากอาจดูคล้ าย anorexia
แต่จะมีประวัติน ้าหนักขึ ้นๆลงๆ
V/S: hypothermia, hypotension
HEENT: dental erosion, palatal trauma, painless enlargement of parotid glands
CVS: bradycardia
GI: diffuse pain upon palpation
Extremities:
- metacarpal phalangeal bruises, calluses, scarring, abrasions (Russell sign)
- edema ถ้ ามี laxatives or diuretics abuses
- Proximal muscle weakness, waddling gait ถ้ ามี ipecac abuses (เป็ น emetic)
Investigations: เลือกตามความเหมาะสม
 Electrolyte ถ้ ามี dehydration หรื อ electrolyte imbalances: K, Mg, Cl , BUN 
 U/A: dehydration, infection
 Drug screen ใน patients with possible drug use.
 อาจพบ abnormal endocrine findings: dexamethasone suppression test +, basal serum prolactin 
 EKG ใน ipecac abuse, hypokalemia, arrhythmia
 Gastric motility studies ในรายที่เป็ น bulimia มานาน, ท้ องผูก, unexplained abdominal pain
 ถ้ าสงสัย ipecac abuse:
 Stool and urine for emetine (byproduct of ipecac)
 Cardiac assessment - Muscle enzyme values, lipid levels, Mg, Zn, EKG
Management
Stabilize patient from potential lethal condition then refer to a mental health professional with specific
expertise in this area
Psychiatry, 385
Enuresis
Diagnosis
การถ่ ายปั สสาวะราด 2 ครั ง้ ต่อสัปดาห์อย่างน้ อย 3 เดือนติดต่อกั น ในผู้มีอายุอย่างน้ อย 5 ปี หรื อมีพัฒนาการที่เท่ากั บอายุ
ดังกล่าว โดยไม่เกิ ดจากยาหรือภาวะความเจ็บป่ วยทางกาย
Classifications
 Nocturnal enuresis ถ่ ายปั สสาวะราดเฉพาะช่วงที่หลับกลางคืน

 Diurnal enuresis ถ่ ายปั สสาวะราดในช่วงกลางวัน  หา organic cause เสมอ
 Primary ไม่เคยกลั ้นได้ เลยตั ้งแต่เกิดมา
 Secondary เคยกลั ้นได้ นานอย่างน้ อย 1 ปี แล้ วกลับมาราดใหม่ มักเกี่ ยวกับปั ญหาจิตใจ เช่น child abuse
Important medical history

 เกี่ ยวกั บปั สสาวะ: ความถี่ เวลาที่ปัสสาวะราด (กลางคืน กลางวัน) ระยะเวลาที่เป็ น เคยกลั ้นได้มาก่อนไหม การ
ปั สสาวะช่วงกลางวัน อาการปวดแสบ สี ปริ มาณ
 ประวัติครอบครั ว
 ความเครี ยด
 การฝึ กวินัยเด็ก : เข้ มงวดมาก, ไม่ใส่ใจ
 สิ่งแวดล้ อม: สภาพบ้าน ห้ องน ้า การเปลี่ยนที่นอนหรื อเวลานอน
 อาหาร: อาหารและน ้าที่กินระหว่างวัน และก่ อนนอน
 การนอน: นอนขี ้เซาปลุกยาก กรน ฝั นร้ าย
 การแก้ ไขการรักษาเด็กที่ผ้ ป ู กครองเคยกระทามา
 สภาพจิตใจของเด็ก
 ค้ นหา organic etiologies: overactive bladder, neurogenic bladder, UTI, constipation, sleep disorders,
urethral obstruction, seizure, ectopic ureter, DM, DI, hyperthyroid
 BP: hypertension ได้ จาก stress, OSA
 external genitalia: ปั สสาวะซึมตลอดเวลาที่ introitus ใน ectopic ureter
 Palpation in the renal and suprapubic areas: enlarged kidneys or bladder ถ้ ามี obstruction ของ KUB
 NS: gait, muscle power, tone, sensation, reflexes, and plantar responses, LS spine defect, anal wink:
neurogenic bladder
 อาจดูท่าทางเวลาเด็กปั สสาวะ: urethral obstruction
 Tonsil: OSA
Psychiatry, 386
 Thyroid: hyperthyroidism
ในเด็กที่เป็ น Nocturnal enuresis ธรรมดาหรื อ overactive bladder มักPE ปกติ
Investigations
Urinalysis:
 Random หรื อ first-morning specific gravity 1.020: excludes DI.
 WBCs or bacteria: cystitis  C/S.
 RBCs: อาจมี urethral obstruction
 Glucose: DM.
 Note: overactive bladder, urethral obstruction, neurogenic bladder, ectopic ureter, or DM  predisposed
to cystitis
Managements
ปรั บพฤติกรรม: เป็ นการรั กษาหลัก
 ให้ คาปรึ กษาและให้ ความรู้ แก่ ผ้ปู กครอง ประเมินวิธีการแก้ ปั ญหาที่ผ้ ปู กครองเคยใช้ มาก่อน
 การเตรี ยมตัวก่อนเข้ านอน: งดดื่มน ้ามากๆมื ้อเย็นและก่อนนอน ปลุกเด็กตื่นก่ อนเวลาที่จะปั สสาวะราด หากวันใด
ปั สสาวะราดก็ให้ เด็กรับผิดชอบลุกขึ ้นเปลี่ยนผ้ าคลุมเตียงและเสื ้อผ้ าเอง
 ฝึ กเด็กโดยให้ แรงเสริ มทางบวก โดยใช้ ตารางรู ปดาว( star chart ) วันใดที่ไม่ปัสสาวะรดที่นอนให้ ดาวติด
 บนตารางวันนั ้น
 การฝึ กกระเพาะปั สสาวะ โดยเพิ่มช่วงห่างของการไปห้ องน ้าให้ นานขึ ้นจาก ทุกครึ่งชั่วโมงในวันแรก เป็ น
 ทุก ๑ชั่วโมงในวันที่สอง แล้ วเพิ่มเป็ นทุก ๑ชั่วโมงครึ่ งในวันที่สาม เพิ่มขึ ้นจนกระทั่งเป็ นทุก ๓-๔ชั่วโมงในที่สุด การฝึ ก
เช่นนี ้ทาให้ เด็กที่ปัสสาวะรดกลางวันมีอาการดีขึ ้น ซึ่งจะช่วยให้ อาการปั สสาวะรดที่นอนเวลากลางคืนดีขึ ้นด้ วย
 จิตบาบัด เพื่อช่วยเหลือเด็กมีปัญหาทางจิตใจที่เกี่ ยวเนื่องกับอาการของโรค เพื่อหวังผลให้ เด็กมีความภาคภูมิใจ มี
ความมั่นใจในตนเอง
ยา: Imipramine 25 มก. ก่ อนนอน 4-6สัปดาห์ SE: anticholinergic, arrhythmia ทา EKG baseline
การพยากรณ์ โรค
เด็กปั สสาวะรดที่นอน ส่วนใหญ่ อาการดีขึ ้นก่ อนเข้ าวัยรุ่ น
ร้ อยละ๙๐ของเด็กป่ วยเมื่ออายุ ๗ปี จะหายเมื่ออายุ ๑๔ปี ส่วนน้ อยที่ยังคงมีอาการต่อไปจนเข้ าวัยผู้ใหญ่
Psychiatry, 387
Tic Disorders
Cause “multifactorial factors”
 genetics
 brain:basal ganglia[cortico-striato-thalamocortical circuits]
 neurotransmitter:dopamine↑
 prenatal:LBW,เครี ยดตอนตั ้งครรภ์
 immune:B-hemolytic strep. Infection
Comorbidity: ADHD,OCD,impulsivity,distractibility
History :
 abrupt/purposeless/recurrent/stereotyped/partial inhibited
 ความถี่ เปลี่ยนตาม env./ความรุ นแรงไม่คงที่ อาจขึ ้นหรื อลดลงเอง(waxing&waning) ไม่เป็ นตอนหลับ รู้ ตัวตอน
เป็ น รู้ ตัวว่าจะมีอาการ
 เป็ นก่ อนอายุ18ปี
 ประกอบด้ วย motor/vocal tics
 R/O drug, huntington, cerebritis
 หายได้ เอง เป็ นชั่วคราว
1. Psychiatric disorder
Transient tic disorder Chronic motor/vocal tic disorder Tourette’s disorder
-อาการนาน 4wk-1yr -อาการอย่างใดอย่างหนึ่งนาน>1yr - multiple motor&vocal tics เป็ น
-พบบ่อยสุด ไม่รุนแรง ที่หน้ าคอแขน -ไม่มีช่วงไม่เป็ นต่อกั นนานเกิ น 3 ร่ วมกั น
-ตัวกระตุ้นคือ เครี ยด ตื่นเต้ น เดือน - รุ นแรงสุด นานเกิ น 1yr
-ไม่มีช่วงไม่เป็ นต่อกั นนานเกิ น 3
เดือน
2. Organic disorder: myoclonus, tremor, chorea, athetosis, dystonia
Managements
Psyco-social
-ให้ ความรู้ พ่อแม่ว่าเป็ นความผิดปกติของสมองบางส่วน ไม่ห้ามปราม ปกป้องการล้ อเลียน ให้ ความมั่นใจ
-ร่ วมมือกั บโรงเรี ยน
-ให้ ผ้ ปู ่ วยเข้ าใจโรคและปั ญหา
-พฤติกรรมบาบัด
Psychiatry, 388
Bio [some case] 2ตัวแรกให้ ผลดีสุด

-haloperidol 0.25mg hs SE:ง่วง น ้าหนักเพิ่มextrapiramidal SE[ให้ benztropineแก้ ]
-pimozide 1mg hs SE:same+QT prolonged
-risperidone
-clonidine 0.025-0.05 mg/dose เช้ า
Child abuse
แบ่งออกเป็ น 4 ประเภท
1. Physical abuse การทารุ ณกรรมทางร่ างกาย 3. Physical abuse การทารุ ณกรรมทางจิตใจ
2. Sexual abuse การทารุ ณกรรมทางเพศ 4. Neglect การทอดทิ ้งเด็ก
หลักในการดูแลเด็กลุ่มนี ้
1. Identify เด็กที่น่าสงสัยว่าถูกทารุ ณกรรม
• การบาดเจ็บที่น่าสงสัยการทารุ ณกรรมทางร่างกาย: คาอธิบายสาเหตุไม่สอดคล้ องกั บอาการ
บาดเจ็บ ความล่าช้ าในการมาพบแพทย์ ประวัติบาดเจ็บซา้้ๆ รอยฟกช ้าตามร่ างกาย กระดูกหักหลายที่
• อาการที่น่าสงสัยการทารุ ณกรรมทางเพศ: ตั ้งครรภ์ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พฤติกรรม
แสดงออกทางเพศผิดปกติ อาการหวาดกลัวหรื อพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงโดยไม่ทราบสาเหตุ การบาดเจ็บของอวัยวะ
เพศ
• อาการบ่งชี ้ว่าเด็กอาจถูกทารุ ณกรรม: เด็ กหวาดกลัวผู้ปกครอง เด็กแยกตัวหรือเข้ ากับคนง่าย
ผิดปกติ การเจริ ญเติบโตช้ าโดยไม่ได้ เกิดจากเป็ นโรคเรื อ้ รั ง ผู้ปกครองข่มขู่เด็ก ผู้ปกครองมีอาการทางจิต
2. ประเมินทางร่ างกายเบื ้องต้ น
• ซักประวัติ
• ตรวจร่ างกายทุกระบบ: ค้ นหาร่ องรอยการถูกทาร้ าย ตรวจอวัยวะเพศพร้ อมเก็ บหลักฐานทางนิติเวช
• Investigation: bone survey ในเด็ก<2ปี , CT brain ใน head injury, swab เชื ้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์,
lab พื ้นฐานอื่นๆตามที่เกี่ ยวข้ องกั บการทารุณกรรมที่สงสัย
3. รั กษาภาวะทางร่ างกาย
4. ประเมินความจาเป็ นในการรับไว้ ในโรงพยาบาล (ข้ อบ่งชี ้: มีภาวะทางร่ างกานที่ต้องรั กษาตัว , มีแนวโน้ มถูกกระทาซ ้า,มี
ความเสี่ยงต่อความไม่ปลอดภัยอื่นๆ)
5. ในกรณี ที่เด็กไม่ปลอดภัยหากกลับไปอยู่กับครอบครั ว อาจโทรติดต่อศูนย์ประชาบดีสายด่วน1300 เพื่อคุ้มครองเด็กและ
ช่วยเหลือด้ านสภาพจิตใจกั บจิตแพทย์ต่อ
FAM MED
เวชศาสตร์ ครอบครั ว
Family Medicine, 390
Family medicine
หลักการเวชศาสตร์ ครอบครัว (family medicine)
เวชศาสตร์ ครอบครัว
เป็ นวิ ชาเฉพาะทางในการดู แลผูป้ ่ วยและครอบครัวอย่ างต่ อเนือ่ งโดยไม่มีขอ้ จากัดของอายุ เพศ วัย และโรค ความ
เฉพาะทางของ family Medicine แตกต่ างจากหมอเฉพาะทางสาขาอืน่ ตรงทีไ่ ม่ม่งุ เน้นทีโ่ รค1 อย่ างเดี ยวแต่ให้
เข้ าใจและวิเคราะห์ในแง่มุมที่ผ้ ปู ่ วยเป็ นศูนย์กลาง โดยมีหลักการคือPrinciples of FM in Thailand (โดยราช
วิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครั วแห่งประเทศไทย)
1. Doctor-Patient-Family Relationship
2. High quality primary care
3. Community-oriented/population-oriented care
( จากหนังสือ คู่มือหมอครอบครั ว พญ.สายพิณ หัตถี รัตน์ สานักพิมพ์หมอชาวบ้าน ,แนะนาให้ อ่านเพิ่ม)
1
สัญญาณเตือนว่ าเจ็บป่ วยด้ าน Illness > Disease

: ถ้ าเจอคนไข้ แบบนี ้ควรเน้ นมองหา illness ควบคู่ไปกั บการค้ นโรคด้ วย ไม่ได้ แปลว่าจะไม่มีโรคเลย หรื ออาจส่งปรึ กษาแพทย์
fam med (ถ้ ามี)ร่ วมดูแล
• มาตรวจบ่อยด้ วยอาการเล็กๆน้ อยๆ • พ่อแม่ที่ชอบพาลูกมาหาหมอตลอดเวลาด้วย
• อาการเดิมๆ, หลายๆอาการ เรื่ องเล็กๆน้ อยๆ
• อาการที่เป็ นมานาน, ไม่เคยหาย,ไม่ • ไม่สามารถบ่งชี ้ได้ ว่าป่ วยเป็ นอะไรกันแน่
เปลี่ยนแปลง • พยายามให้ ความมั่นใจกั บผู้ป่วยแต่ไม่สาเร็ จ
• ดูทุกข์ทรมานเกิ นจริ งกั บอาการเล็กๆ น้ อยๆ • ไม่หายเมื่อถึ งเวลาที่ควรจะหาย
วิธีดูแลโดยใช้ ผ้ ปู ่ วยเป็ นศูนย์ กลาง (patient-centered care)

1.สืบค้ นทั ้งโรค(disease;chief complaint) และความเจ็บป่ วย(illness;chief concern)ไปพร้ อมๆกั น
ควรถาม IFFE โดยเฉพาะ case ที่คิดว่ ามี
illness, chronic disease
Idea = ความคิดกั งวล : คิดยังไง,คิดอะไรอยู่
Feeling = ความรู้ สึก :รู้ สึกอย่างไรบ้าง

Function = ผลกระทบต่อชีวิตประจาวัน
Expectation = อยากให้ ช่วยอะไรบ้าง
2. ทาความเข้ าใจ ความเป็ น “คน” ของผู้ป่วย

ก. ตัวผู้ป่วย(ชีวิต ความเป็ นอยู่ปัจจุบนั และพัฒนาการชีวิตในอดีต )
ข. ครอบครั วปั จจุบนั วงศาคณาญาติ ที่อยู่และ สิ่งแวดล้ อม
3. หาแนวทางร่ วมกั นในการดูแลสุขภาพ
ก.ลาดับความสาคัญของปั ญหา
ข.ตั ้งเป้าหมายการรั กษาและบทบาทของแพทย์และผู้ป่วยในการดูแลร่ วมกั น
4.ป้องกั นภาวะแทรกซ้ อนและให้ การสร้ างเสริมสุขภาพ
5.ส่งเสริ มความสัมพันธ์ที่ดรี ะหว่างแพทย์กับผู้ป่วย
6.ตั ้งอยู่บนพื ้นฐานความเป็ นจริ ง (เวลา,ทรั พยากรจากัด ต้ องเน้ นการสร้ างทีมและเครื อข่ายช่วย)
แม้ ไม่อาจทาเช่นนี ้ได้ กับทุกคน แต่ขอให้ มีสติระลึกว่า ถ้ าผู้ป่วยรายใดมีความน่ าสงสัยว่ าจะมี illness มากกว่ า
disease อาจต้ องให้ เวลาเป็ นพิเศษ หรื อ อาจนัดมาพิเศษ หรื อถ้ ามีทีมก็ให้ ทีมช่ วยไปเยี่ยมบ้ านเป็ นต้ น
*แนะนาอ่านเพิ่มเติ ม : คู่ มือหมอครอบครัว : เครื ่องมือการดู แลผู ้ป่วยและครอบครัวอย่ างง่าย ของ อ.สายพิณ หัตถี รัตน์ ,
สานักพิมพ์หมอชาวบ้าน (ปกเขียว)
หลักการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้ อรัง (Working with the family of chronic illness)

chronic illness คือ โรคที่ long duration & generally progression (นิยามWHO )
ทัศนคติของแพทย์ เป็ นปั จจัยสาคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื ้อรั งให้ มีประสิ ทธิภาพ
- แพทย์มักอคติว่าที่โรคควบคุมได้ ไม่ดเี พราะผู้ป่วยทาไม่ดีพอ แต่ลืมไปว่าโรคเรื ้อรั งเองก็มีการดาเนินโรคที่ทรุ ดลงอยู่
ตลอดเวลาอยู่แล้ ว
- ทัศนคติต่อโรคและการดูแลสุขภาพผู้ป่วยขึ ้นอยู่กับประสบการณ์ ชีวติ และบริ บทด้ านต่างๆ ของผู้ป่วย(ความเชื่อ อารมณ์ ฯลฯ)
แต่ละราย
- สิ่งที่แพทย์คิดว่าดีที่สดุ สาหรั บโรคนั ้น อาจไม่ใช่สิ่งที่ดีที่สุดสาหรับผู้ป่วย
1.เข้ าใจความแตกต่ างระหว่ าง acute illness VS chronic illness
Acute illness Chronic illness

ลักษณะ -กระทบชั่วคราว กลับเป็ นปกติได้ เมื่อ -เสียหายถาวร = ชีวิตเปลี่ยนไปตลอด ,
โรคหายไป ดาเนินโรคไม่หยุดนิ่ง
การ approach Biomed model Patient center
(need doctor center) (ตั ้งเป้าหมายร่ วมกั น ระหว่างหมอ คนไข้ )
Goal of care restore to normal life ช่วยให้ เกิ ดการยอมรั บการเปลี่ยนแปลง
ชีวิต ให้ สมดุลระหว่างงานรั กษาและ
คุณภาพชีวิต
2.เข้ าใจการตอบสนองของผู้ป่วยโรคเรื ้อรั ง
ระยะที่เป็ นโรคเรื ้อรั ง ปฏิกิริยาของผู้ป่วย การดูแลด้ านอารมณ์
Immediate shock, anxiety, fear เน้ นการปรั บตัว ยอมรั บ
Short term denial ,anger ,frustration ,regression เข้ าใจอารมณ์ ผ้ ปู ่ วย
Long term powerlessness ,depression ให้ กาลังใจเสมอ
ความสัมพันธ์ ท่ ดี ีและต่ อเนื่องระยะยาว (Therapeutic relationship) ระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ จะมีผลดีต่อการรักษา

มากกว่าฤทธิ์ของตารั บยาตามลาพัง
หลักการ approach ความเชื่ อ เรื่ อ งสุ ขภาพ(Locus of control)
ประเมินดูว่าผู้ป่วยของเรา มีความเชื่อแบบไหน เพราะทาให้ การ Approach ผู้ป่วยต่างกั นไปด้ วย
ความเชื่อ ลักษณะพฤติกรรม การ approach

1.The Internal Controller; ยึดมั่นในแนวคิดของตน
เชื่อว่าตนควบคุมสุขภาพตนเอง 1.1 ทาตามเคร่ งครั ด เพราะคิดว่าตนเอง 1.ให้ อธิบายข้ อมูลให้ มากพอตามความ
ได้ “ฉันป่ วยเพราะฉันดู แล สามารถควบคุม และเปลี่ยนแปลงสุขภาพ ต้ องการผู้ป่วย
ตนเองไม่ดีฉันจะต้องดู แลตนเอง ตนเองได้ ช่างซักถาม มีวินัยอย่างมาก
ให้มากขึ้น" มีได้ 2 แบบ อาจจดบันทึกรายละเอียดด้ วย 2. เปิ ดโอกาสให้ ผ้ ปู ่ วยเป็ นคนสาคัญใน
1.1ทาตามคาแนะนาอย่ าง 1.2 เพราะคิดว่าแพทย์ไม่ใช่คนสาคัญ จะ การเลือกรั กษา
เคร่ งครัด ทดลองวิธีการรั กษาของตนเอง มักไม่ค่อย
3.ร่ วมชื่นชมในความสาเร็ จของผู้ป่วย
1.2ไม่ทาตามแพทย์ สั่ง กิ นยาตามสั่งเพราะคิดว่าจะคุมโรคด้วย
พฤติกรรมตนเองได้
2. The External Controller; ปล่อยชีวิตไปตามกรรม

เชื่อ ว่าตนเองไม่สามารถ แม้ แพทย์จะพยายามอธิบาย ให้ ความรู้ 1.ต้ องสร้ างความไว้ วางใจในแพทย์ระยะ
ควบคุมดูแลสุขภาพได้ สิ่งที่ เท่าใด ก็ ไม่ค่อยใส่ใจ ไม่ตระหนัก ทั ้งนี ้ ยาว อย่าตอกย ้า ประชด ข่มขู่ หรื อจับผิด.
ควบคุมสุขภาพคือ สิ่งเหนือ ไม่ใช่วา่ ไม่รู้ แต่ไม่เชือ่ ตามแพทย์มากกว่า. 2.ถ้ าดื ้อมาก อาจต้ องทาใจ อย่าคาดหวัง
ธรรมชาติ อะไรจะเกิ ดก็ ต้องเกิ ด สูง ให้ ความช่วยเหลือเฉพาะในจุดที่ผ้ปู ่ วย
ต้ องการก็ พอ
3. The Powerful Other ; ชีวิตนี ้ขอฝากไว้ ในมือแพทย์
เชื่อว่าผู้ที่ควบคุมดูแลสุขภาพ 3.1โอนอ่อนผ่ อนตาม คิดอะไรเองไม่เป็ น พยายามโน้ มน้ าวหรื อท้ าทายให้ ผ้ปู ่ วยเข้า
ตนเองได้ คือ คนอืน่ ทีไ่ ม่ใช่ ชื่นชมแพทย์มาก ไม่คิดว่าจะทาเองได้ มารั บผิดชอบในปั ญหาสุขภาพของตนเอง
ตนเอง เช่น แพทย์ โดยเชื่อว่า 3.2แยกเรื ่องสุขภาพว่ าเป็ น หน้ าที่ของ ให้ มากขึ ้น.
เป็ นหน้ าที่ของแพทย์เท่านั ้น มี แพทย์เท่านั ้น ตนเองจะใช้ ชีวิตส่วนอื่น
ได้ 2 แบบ อย่างไรก็ ได้ และจะไม่ยอมเปลี่ยนแปลง
ชีวิตส่วนอื่นเพื่อมารั กษาโรค
หลักการ approach เพื่อ การเปลี่ยนแปลง พฤติกรรม

ก่ อนจะอยากให้ ผ้ ปู ่ วยปรั บเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น สูบบุหรี่ ดื่มเหล้ า ออกกาลังกาย ฯลฯ ต้ องประเมินก่ อนว่า ผู้ ป่ วยอยู่ในระยะ
ไหน (มี 5 ระยะ) ของการปรั บพฤติกรรม ซึ่ง approach ต่างกั น
Stages of Changes ลักษณะพฤติกรรม การ approach
1. ติด (Precontemplation) -ไม่เห็นปั ญหาพฤติกรรมตนเอง 1.ขออนุญาตที่จะพูดเรื่ องพฤติกรรมเสี่ยงก่อนเสมอ
ความคิด : -หงุดหงิด ไม่พอใจที่พูดเรื่ องนี ้ 2.ชักชวนให้ เริ่ มคิด ถึ งการเปลี่ยนแปลงตัวเอง
-ไม่เห็นว่าเป็ นปั ญหา หลีกเลี่ยงที่จะคุย 3..แสดงความห่วงใยของแพทย์
-ไม่ได้ คิดอยากแก้ ไข มีความ 4. ไม่ต้องเน้ นอธิบาย ใช้ เวลาสั ้นๆ
พอใจกั บพฤติกรรมนั ้น 5..เชื่อมโยงสิ่งสาคัญของเขากับปั ญหา
- มีข้ออ้ างในการทา 5.เปิ ดโอกาสไว้ ว่าถ้ าพร้ อมจะเลิก, ก็ พร้ อมช่วยเหลือ
2 ไตร่ ตรอง -เริ่ มพูดถึ งข้ อดีข้อเสียของ 1.ให้ เวลาเต็มที่ (เขาอยากฟั ง) บอกข้ อดีข้อเสียให้ ชัด
(Contemplation) พฤติกรรม 2.ค้ นหาเหตุความลังเล ให้ กาลังใจว่าการปรั บพฤติกรรม
เริ่ มคิดทบทวน - ถามถึ งวิธีการเปลี่ยน เป็ นไปได้
กาลังชั่งน ้าหนัก ข้ อดีข้อเสีย -ไม่มีความหวังด้ านบวกต่อการ 3.ให้ ทางเลือกว่าทาอะไรได้ บ้าง
รู้ แต่ยังไม่พร้ อมจะทา เลิกพฤติกรรมนั ้น 4.ชักชวนให้ เกิ ดการวางแผนช่วยเหลือ นัด F/U
3 เตรี ยมการ (Preparation) -มีการปรึ กษาหารื อ แสวงหา 1.สรุ ปย ้าเหตุผลของผู้ป่วยที่จะปรั บพฤติกรรม
มีแรงจูงใจบางส่วน ตระหนัก ข้ อมูล 2.กระตุ้นให้ ลองทาโดยเร็ว

ว่าข้ อดีมากกว่าเสีย, มักจะมี -แสดงเจตนาชัดเจนพูดถึ งการ 3.กาหนดวัน วิธี ลงรายละเอียดวิธปี ฏิบตั ิให้ เป็ นรู ปธรรม
แผนเริ่ มทา เลิกพฤติกรรม อาจเป็ นนัดครั ง้ ต่อไป
4. ช่วยแก้ อุปสรรค
5.แนะนาให้ บอกคนสนิทว่าจะเปลี่ยนพฤติกรรม
6. ต้ อง นัด F/U ให้ มีการทาจริ ง
4 ตัง้ ใจทา( Action) ลอง เริ่ มทาพฤติกรรมใหม่ 1.หาหนทางให้ คงพฤติกรรม ต่อเนื่อง
เปลี่ยนแปลงด้ วยตนเองแล้ ว 2.เน้ นให้ ภูมิใจ รู้ สึกดีที่ทา บอกประโยชน์ที่จะเกิ ดขึ ้น
(คนอื่นเห็นการปป.ชัดภายใน 3.วางแผนถึ งอุปสรรควันข้ างหน้ า
6 เดือน แต่ยังไม่เห็นผล) 4.นัด F/U
5 ติดตาม (Maintenance) ยังคงทาพฤติกรรมใหม่ต่อเนื่อง 1.นัดมาเป็ นระยะๆป้องกั นการกลับไปทาซ ้า
มีการเปลี่ยนแปลงชัดเจน เห็น 2.ชื่นชม อาจให้ เป็ นผู้ป่วยตัวอย่าง
ผล 3.ให้ ผ้ ปู ่ วยเล่าถึ งความรู้ สึกที่ทาได้ ,การเปลี่ยนแปลงที่
เกิ ดขึ ้น
6.ติดกลับซา้ (relapse) กลับมามีพฤติกรรมเสีย่ งเดิม 1.ให้ กาลังใจบอกว่าไม่ใช่การล้ มเหลว เป็ นเรื่ องธรรมดา
มักรู้ สึกละอาย ที่เกิ ดขึ ้นได้ ควรสื่อกั บผู้ป่วยว่า ในครั ง้ ที่ผ่านมาจะเป็ น
บทเรี ยนให้ ปรั บเปลี่ยนพฤติกรรมใหม่ได้ ถาวร
2.กลับมาเริ่ มใหม่ ดูว่าอยู่ระยะใดใหม่
3. แต่เน้ นว่า ล้ มเหลวเพราะอะไร จะแก้ อย่างไร
แนวทางการดูแลผู้ป่วยทีไ่ ม่ร่วมมือรั กษา :

ข้ อสาคัญ : ตัง้ สติ , อย่าพึ่งโวยวายกั บผู้ป่วย เน้ นรั กษาความสัมพันธ์ ท่ ดี ีก่อน
“ควรคิดไว้ ว่า ไม่มีใครอยากเจ็บป่ วยหรื ออยากเป็ นปั ญหา”
1. ถามให้ เข้ าใจถึ งสิ่งที่ผ้ ปู ่ วยเข้ าใจหรื อรู้ มาก่ อน โดยไม่ขัดจังหวะหรื อรี บแก้ ไข
2. คิดหาวิธีประยุกต์ความรู้ ทางการแพทย์เข้ ากั บความคิดผู้ป่วย
3. หาจุดเด่น ชื่นชมที่ผ้ ปู ่ วยสนใจตัวเอง
4. เสนอแนวทางการรั กษาที่เหมาะสมเพิ่มเติมให้ จากที่ผ้ปู ่ วยทาอยู่ โดยยังสนับสนุนให้ ทาสิง่ เดิมที่ดีต่อไป
5. ถามความเห็นเพิ่มเติมว่าคิดอย่างไรกั บสิง่ ที่แนะนาให้
6. เปิ ดโอกาสให้ ผ้ ปู ่ วยซักถามแลกเปลี่ยนได้
7. แสดงออกให้ เห็นว่าแพทย์ห่วงใยและอยากให้ ผ้ปู ่ วยดีขึ ้น ต่อรองเท่าที่ได้

8. อธิบายถึ งรายละเอียดและผลข้ างเคียงให้ ผ้ปู ่ วยเข้ าใจ
9. ดึงให้ สมาชิกครอบครั วเข้ ามามีบทบาทด้ วยแต่แรกเพราะครอบครั วมีสว่ นมาก
“ เมื่อเข้ ำใจเขำ เรำถึงจะเอำชนะผู้ป่วยแสนดื้อเพรำะแท้ จริ งแล้ ว คนที่ดื้อที่สุด มักจะเป็ นตัวเรำเอง”(อ.สำยพิณ)
หลักการดูแล “ผู้ดูแลผู้ป่วย” ( caregiver)

คิดเหมือนดูแล“ผู้ป่วยอีกคนหนึ่ง” เพราะมีผลกระทบซึ่งกั นและกันกั บผู้ป่วยเสมอ (ตัวย่อ CAREGIVER)
Care ถามเรื่ องการดูแลผู้ป่วยว่าต้ องทาอะไรบ้าง ประเมินความสามารถในการดูแล อาจถามว่า“ตั ้งแต่ 6
โมงเช้ าวันนี ้จนถึ งอีกวัน ต้ องทาอะไรบ้าง”
Affection ประเมินสภาพอารมณ์ ( โกรธ น้ อยใจ เศร้ า ฯ) ความเหนื่อย
Rest การได้ พักผ่อน ถ้ าไม่ได้ พัก ควรกระตุ้นให้ ได้ พัก หาเวลาส่วนตัวบ้าง
Empathy สะท้ อนอารมณ์ ของผู้ดูแล แสดงความเห็นอกเห็นใจผู้ดแู ลเมื่อมีโอกาส
Goal of care ถามเป้าหมายการดูแลอยากให้ เป็ นอย่างไร ให้ ตั ้งเป้าหมายที่เป็ นจริ งร่ วมกั น บอกประโยชน์และ
โทษของการรั กษาแบบต่างๆ
Information ให้ ความรู้ เรื่ องโรค การพยากรณ์และการรั กษา เทคนิคที่ช่วยให้ ดูแลง่ายขึ ้น
*หากมี caregiver burden หรื อ อารมณ์ ท้อแท้ เบือ่ หน่ายอยู่ ไม่ควรรี บให้ ข้อนี ้มาก
Ventilation รั บฟั งผู้ดูแลและ แนะนาให้ หาผู้ที่สามารถพูดระบายความรู้ สึกได้
Empowerment ชื่นชมและให้ กาลังใจในสิ่งที่ caregiver ทาได้ ดี
Resources หาผู้ช่วยเหลือด้ านต่างๆที่จาเป็ น เช่น ผู้มาช่วยสับเปลี่ยนดูแล หรื อการพาผู้ป่วยไปอยู่
สถานพยาบาลชั่วคราวเป็ นช่วงสั ้นๆ (respite care)เพื่อให้ ผ้ ดู ูแลพักได้ บ้าง
“ภาวะ Caregiver burden” คือภาวะที่ caregiver เกิ ดความเหนื่อยล้ าในการดูแล โดยมี สัญญาณบอก คือ :
-caregiver เปลี่ยนไป (การกิ น อยู่หลับ นอน น ้าหนัก อารมณ์ ) ดูวุ่นวายไปหมด ไม่มีเวลาส่วนตัวเลย
-บ่นอยากหนีไปให้ พ้นมากขึ ้นทุกที
-รู้ สึกแย่ เหมือนกาลังรั บผิดชอบทุกสิ่งทุกอย่างอยู่คนเดียว
หลักการจัดการสาคัญ ต้ องกระตุ้นหรื อจัดสรรให้ caregiver ได้ rest มีเวลาส่วนตัวบ้าง,respite care ก่ อนที่จะ burn out
Caregiver burnout = caregiver ล้ าเกิ นกาลังและไม่สามารถดูแลได้ อีกต่อไป (อาจทาให้ ผ้ ปู ่ วยถูกทอดทิ ้ง ผู้ดูแลรู้ สึกผิด)
Geriatric assessment
คือการประเมินสภาวะผู้ป่วยผู้สู งอายุในภาพรวม ซึ่งจะต้ องเกิ ดจากหลายๆปั จจัยมาประกอบกั น องค์ประกอบอื่นๆ ที่

จะต้ องพิจารณานอกเหนือจากประวัติการเจ็บป่ วยและการตรวจร่ างกายของผู้ป่วยนั ้นคือ ปั จจัยทางสังคม เศรษฐกิ จ
สภาพแวดล้ อมและ สภาพจิตใจ การ assessment จึงเป็ นเครื่ องมือหนึ่งที่จะนามาใช้ ได้ ในการ detect ปั ญหาของผู้ป่วยเพื่อ
ป้องกั นและรั กษาต่อไป โดยข้ อแตกต่างของผู้ป่วยสูงอายุที่มีผลต่อลักษณะความเจ็บป่ วยมีดังนี ้
 Slow cognitive and psychomotor performance  Multiple pathology
 Poorer hearing-specially higher tone  Different presentation e.g. fall from UTI
 Poor eyesight  Different health belief
 Variable symptomatology – from no symptom to vague or multiple symptoms
การประเมินที่เรี ยกว่า Comprehensive Geriatric Assessment : CGA เป็ นการประเมินปั ญหาและความสามารถ

ของผู้ป่วยสูงอายุที่ครอบคลุมทั ้งด้ าน medical , psychological และ functional
Comprehensive Geriatric Assessment : CGA ประกอบด้ วย
- การซักประวัติ - Cognitive assessment
- การตรวจร่ างกาย - Psychological assessment
- Functional assessment - Screening for common problem
การซักประวัติ : นอกจากการซักประวัตกิ ารเจ็บป่ วยตามปกติแล้ ว จะต้ องเน้ น social history มากกว่าผู้ป่วยทั่วไป เพราะมี
ความสาคัญในการเข้ าใจทั ้ง context และ function ของผู้ป่วย
อยู่กับใคร/ใครเป็ นผู้ดูแล
บ้านเป็ นอย่างไร-นอนที่ไหน , ต้ องใช้ บนั ไดบ้านไหม , ห้ องน ้าอยู่ไหน , มีรัว้ บ้าน
ฐานะทางเศรษฐกิ จ
ความสัมพันธ์ในครอบครั ว
กิ จกรรมประจาวัน
Activity of Daily Living – ADLs
การซักถามเรื่ อง ADLs ( activities of daily living ) เป็ นการประเมิน function status ของผู้ป่วยที่บ้าน
จากการซักประวัติผ้ ปู ่ วยสูงอายุ มักมี multiple complaints or non-specific complaint และผู้สูงอายุ มักไม่บอกอาการ การ
ทา systematic review จะเป็ นประโยชน์อย่างมากที่จะ detect ความผิดปกติ
ตารางแสดง systematic review
Resp. -shortness of breath , cough

CVS -orthopnea , PND , edema , palpitation , chest pain , dizziness , syncope
GI -chewing , swallowing , bowel habit , abdominal pain
GU -incontinence , nocturia , frequency , urgency ,
NS -visual impairment , hearing impairment , fall
-focal weakness , numbness
การตรวจร่ างกาย : นอกจากการตรวจร่างกายในระบบปกติแล้ว มีอีก 3 ระบบ นั ้นคือ function testing , cognitive ,

psychological assessment
Functional assessment : functional testing ที่ควรทาในทุกคนก็ คือ การตรวจ transfer , gait , balance
การตรวจ transfer ทาโดยการให้ ผ้ ปู ่ วยลุกขึ ้นจากท่านั่งโดยไม่ให้ ใช้ มือ ซึ่งถ้ าไม่สามารถทาอาจหมายถึง quadriceps
weakness or lower extremity weakness และสามารถทานายปั ญหาในอนาคตได้
การตรวจ balance ทาได้ โดยผู้ป่วยยืนสองขาตามปกติ และยืนขาเดียวดูการทรงตัวของผู้ป่วย
การตรวจ gait โดยใช้ get up and go test โดยให้ ผ้ ปู ่ วยลุกขึ ้นจากท่านั่งแล้ วเดินระยะทาง 3 เมตร แล้ วเดินกลับมานั่ง ถ้ าทา
ได้ ภายใน 10 วินาทีถือว่าปกติ 10-19 วินาที ถื อว่า fairly mobile 20-29 วินาที ถื อว่า variable mobility และเกิ น 30 วินาที ถื อ
ว่า dependent
Cognitive assessment : การตรวจสมรรถภาพทางสมองของผู้สูงอายุเป็ นประเด็นสาคัญเพราะว่าความชุกของ

ปั ญหาสมองเพิ่มขึ ้นตามอายุ โดยทวีเท่าตัวทุกๆ 5 ปี หลังอายุ 65 ปี ขึ ้นไป ประเด็นสาคัญคือผู้ป่วยส่วนมากจะไม่มาหาแพทย์
ด้ วยอาการหลงลืม และมักจะไม่ยอมรั บหรื อมองไม่เห็นปั ญหา, การทา brief screening แล้ วถ้ าผิดปกติ จึงทา full dementia
work-up การทา screening ที่ใช้ บอ่ ยที่สุด 3 word recall เพราะ short term memory loss จะเป็ น cognitive domain ที่
เสียก่ อน ถ้ าทา screening test แล้ วถ้ าพบความผิดปกติ ควรทา full screening เช่น MMSE
Psychological assessment : ปั ญหาโรคซึมเศร้ าในผู้สูงอายุเป็ นอีกปั ญหาหนึ่งที่พบบ่อย ไม่ว่าจะเป็ นการ

สูญเสียคนใกล้ ชิด ปั ญหาทางครอบครั ว ความเหงา หรื อกระทั่งปั ญหาทางการเงิน การ screen หาโรคซึมเศร้ าอาจทาได้ง่ายๆ
โดยการถามผู้ป่วยว่ารู้ สึกเบือ่ ชีวิตหรือไม่มีความสุขเลยหรื อเปล่า
Primary prevention screening program for the elderly
นอกเหนือจากการ screening for common problem แล้ วจะมีผ้ สู ูงอายุจานวนหนึ่งที่ยงั แข็งแรง ไม่มีปัญหาสุขภาพ
กลุ่มนี ้ควรได้ รับการ primary prevention สาหรั บ disease or disorder ที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ซึ่งได้ พบความผิดปกติตั ้งแต่เริ่ม
จะสามารถให้ การดูแลรักษาที่ดีและทาให้ ผ้สู ูงอายุแข็งแรง และมีคุณภาพชีวติ ที่ ดี
นอกเหนือจากการตรวจต่างๆแล้ว แต่ละครั ง้ ควรมีการ counseling เพื่อแนะนาเรื่ องสาคัญ 5 เรื่ อง
1. อาหารที่เหมาะสม ไขมันต่า แคลเซียมสูง

2. ออกกาลังกายประจา
3. Life style ที่ดี เช่น แนะนาการเลิกบุหรี่ หรือเหล้ า
4. การดูแลสุขภาพช่องปากและฟั น
5. สภาพแวดล้ อมที่ปลอดภัยทั ้งที่บ้าน รอบๆบ้านและที่ทางาน
Fall In Eldery ภาวะหกล้ มในผู้สู งอายุ

Definition(WHO) : เหตุการณ์ ที่บุคคลใดบุคคลหนึ่งพลัดตกลงมาบนพื ้นหรื อบนพื ้นผิวในระดับที่ต่ากว่าโดยที่ไม่ได้ ตั ้งใจ โดย
ไม่ได้ มีผลมาจาการหมดสติ (Syncope) ซึ่งเกณฑ์ผ้ สู งู อายุในไทยคืออายุ 60 ปี ขึ ้นไป(USA 65 ปี ,Africa 50 ปี )
แนวการพิจารณาปั จจัยเกี่ยวกับเรื่ องหกล้ มในผู้สูงอายุ
มี 2 แนวทางหลักๆ คือ Primary Fall Risk Factor Concepts และ Secondary Fall
Risk Concepts ดังนี ้
1. Primary Fall Risk Factor Concepts : Assess & identify
intrinsic (internal) risk factors extrinsic (external) risk factors acquired risk factors
ex Age, osteporosis, vision loss, Medications, footwear, Facility or hospital admission due to
dementia assistive devices, health change or decline (new
environment environment), delirium due to illness,
increased disability due to injury
Most Common Intrinsic Fall Risk Factors จำก American Geriatrics Society
1. Muscle weakness 4. Balance deficit 8. Impaired Activities of Daily Living

2. History of falls 5. Assistive device use 9. Depression
3. Gait deficit 6. Visual deficit 10. Cognitive Impairment
7. Arthritis 11. Age >80 years
2. Secondary Fall Risk Concepts : Identify
— modifiable risk factors non-modifiable risk factors
ex Muscle weakness, poor balance, exercise level, Age, chronic conditions, disability, dementia,
medications, environmental lighting, footwear vision loss
ปั จจัยที่เกี่ยวข้ องกับการล้ ม : การเดินและการทรงตัวที่ผิดปกติ )Gait /balance deficits)
เป็ นปั จจัยเสี่ยงสาคัญที่มีผลต่อการหกล้ มได้ มากเป็ นอันดับที่ 3 ความชุกของปั ญหาการเดินหรื อการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติตาม

สถิ ติ พบได้ 20-54% โอกาสเป็ นมากขึ ้นตามอายุที่เพิ่มขึ ้น
การจาแนกความผิดปกติของการเดิน แบบของ Sniijders(10) เพื่อนาไปใช้ ในทางปฏิบตั ิในการประเมินเพื่อการฟื น้ ฟู
1. Antalgic gait เป็ นการเดินผิดปกติที่พบได้ บอ่ ยที่สุด สาเหตุส่วนมากเป็ นจากข้ ออักเสบหรื อข้ อเสื่อม และมีความเจ็บปวด
ในข้ อนั ้น ผู้ป่วยจะพยายามเดินแบบไม่รับน ้าหนักข้ า งที่มีปัญหา ถ้ ามีการปวดข้ อสะโพก สะโพกจะเอียงไปในข้ างที่ไม่มีปัญหา
(trenderlenberg) เข่างอในข้ างที่เจ็บ ผู้ป่วยมักจะก้ าวสั ้นๆ และช้ าร่ วมกับมีลักษณะ deformity อื่น เช่น kyphosis , stooped
posture
2. Paretic gait เป็ นการเดินผิดปกติที่สาเหตุเกิ ดจากกล้ ามเนื ้ออ่ อนแรงในส่วน lower motor neuron เช่นกรณี ที่มีการกดทับ
ของเส้ นประสาท deep peroneal nerve ทาให้ เห็นลักษณะของ foot drop เวลาเดินได้ การตรวจร่ างกายทางระบบประสาท
อาจพบ reflex ลดลงร่ วมกั บมีการอ่อนแรงของกล้ ามเนื ้อ
3. Spastic gait พบได้ บอ่ ยรองจาก antalgic gait มักเกิ ดภายหลังจากเส้นเลือดสมองตีบหรื อแตก เวลาที่ผ้ปู ่ วยเดินเห็นได้ จาก
ข้ างที่ผิดปกติมีลักษณะที่แข็งเกร็งกว่าอีกข้ างหนึ่ง ถ้ าสังเกตข้ างที่ผดิ ปกติการยกขาหรือการแกว่งจะน้ อยไม่ค่อยพ้ นจากพื ้น
หรื อช่วงจังหวะที่ก้าวขานั ้นอาจดูเหมือนแกว่งขาเป็ นรู ปครึ่งวงกลม (circumduction)
4. Hypokinetic gait พบได้ บอ่ ยเช่นกั น หรื อในบางครั ง้ เรี ยกว่า parkinsonian gait พยาธิสภาพเกิดได้จากโรคพาร์กินสันเอง
หรื อพยาธิสภาพทางสมองที่ทาให้ มีอาการคล้ ายพาร์ กินสัน เช่นจากเส้นเลือดสมอง (vascular parkinsonism) หรื อ ภาวะน ้า
คั่งในสมองเกิ ดการกดทับในส่วนของ white matter (normal pressure hydrocephalus) ซึ่งในอาการคล้ ายพาร์กินสันจาก
สาเหตุดังกล่าวนั ้นตอบสนองต่อยากลุ่ม Levodopa ไม่ดีเหมือนกั บโรคพาร์กินสัน การผ่าตัดหรือการใส่ท่อระบายน ้าไขสันหลัง
ในภาวะน ้าคั่งในสมองในบางรายได้ผลค่อนข้ างดี ผู้ป่วยสามารถกลับมาเดินได้ ตามปกติ การประเมินผู้ป่วยได้ วา่ เป็ นการเดิน

ผิดปกติในแบบนี ้มีความสาคัญในการรักษาและฟื ้นฟู
5. Ataxic gait เกิ ดได้ จากความผิดปกติของ cerebellum หรื อ propioception ลักษณะการเดินผิดปกติคอื เดินกางขาออก
(wide-base gait) และไม่มีทิศทาง บางครั ง้ ดูเหมือนคนเมา การเดินจะแย่ลงในที่มืด สาเหตุพยาธิสภาพโดยมากเกิดจาก ภาวะ
degeneration เช่น alcohol, cerebellopontine atrophy เป็ นต้ น
6. Sensory deficit เป็ นความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลายและเส้นประสาทหูชั ้นในที่เกี่ ยวข้ องกั บการทรงตัว ลักษณะ

การเดินขากางออกเช่นกั นกับ ataxia บางครั ง้ แยกยากจาก ataxic gait ต้ องใช้ การตรวจร่ างกายร่ วมด้ วย อาการเดินแย่ลงเมื่อ
อยู่ในที่มืด แต่เมื่อตรวจ cerebellar function และ propioception พบว่าปกติ
7. Dyskinetic gait พบได้ ไม่บอ่ ย เช่น เกิ ดจากภาวะแทรกซ้ อนจากการตอบสนองต่อยา levodopa มักเป็ นในผู้ป่วยโรคพาร์กิน
สันที่กินยา levodopa มาระยะหนึ่ง หรื อโรค Huntington ซึ่งเป็ นโรคทางพันธุกรรมที่พบได้ ไม่บอ่ ย
8. Anxious gait หรื อ Psychogenic gait เป็ นการเดินที่ผิดปกติแบบดูประหลาดและไม่เข้ ากั บลักษณะการเดินผิดปกติแบบใด

ที่ชัดเจน ผู้ป่วยอาจเดินขากาง และดูกลัวการหกล้ ม บางครั ง้ มีการเปรี ยบเทียบว่าเหมือนการเดินอยู่บนน ้าแข็ง สาเหตุจากจิตใจ
มักเกิ ดจากการกลัวการหกล้ม การแยกการเดินผิดปกติชนิดนี ้ออกจากสาเหตุทางสมองอื่นโดยการทา dual task testing
ปั จจัยที่เกี่ยวข้ องกับการล้ ม : ประวัติเรื่ องยาที่เกี่ยวข้ องกับการหกล้ ม
1. การใช้ ยาหลายชนิด (Polypharmacy) โอกาสเกิ ดปั ญหาปฏิกิริยาระหว่างยาชนิดต่างๆมากขึ ้น ปั ญหากิ นยาผิด กิ นยาไม่

สม่าเสมอเพราะสับสนหรือเบือ่ ไม่อยากกิน รวมถึ งผลข้ างเคียงจากยามากขึ ้นเช่นกั น
2. การใช้ ยานอนหลับหรื อระงับจิตประสาท (psychoactive medications) ได้ แก่
- ยารั กษาโรคซึมเศร้ า โดยเฉพาะกลุม่ Tricyclic antidepressant เช่น amitryptyline
- ยารั กษาอาการทางจิตประสาท(Antipsychotic) โดยเฉพาะยาที่มีผลข้ างเคียงทาให้ เกิดภาวะตัวแข็งคล้ายโรคพาร์

กิ นสัน (extrapyramidal side effects) ได้ แก่ first generation antipsychotic, haloperidol, perphenezine เป็ นต้ น
3. การใช้ ยารั กษาความดันโลหิตสูงหรื อโรคหัวใจ
- ยารั กษาความดันโลหิตสูง Antihypertensive agents) ที่อาจส่งผลให้ ลดความดันต่าเกิ นไป
- ยารั กษาโรคหัวใจโดยเฉพาะยาที่รักษาหัวใจเต้ นผิดจังหวะ (Cardiac medication) เช่น amiodarone ทาให้ เกิ ด

ภาวะ amiodarone induced ataxia ได้
4. การใช้ ยากลุ่ม Anticholinergic ที่ใช้ บอ่ ยๆ ได้ แก่ ยารั กษาอาการภูมิแพ้ ในกลุ่มแรก เช่น chlopheniramine, ยารั กษา
อาการเวียนศรี ษะเช่น cinnarizine หรื อ flunarizine, ยากลุ่ม TCA
5.การใช้ ยารั กษาโรคเบาหวาน ในผู้ป่วยเริ่ มมีปัญหาไตเสือ่ ม หรื อ ไตวายเรื อ้ รง อาจส่งผลให้ เกิดอาการน ้าตาลต่าได้ ง่าย
(Hypoglycemic symptoms)
ปั จจัยที่เกี่ยวข้ องกับการล้ ม : ปั จจัยภายนอก )Extrinsic factors)
เป็ นสาเหตุของการหกล้ มที่พบได้ 1 ใน 3 (12) ซึ่งเป็ นปั จจัยที่พบได้ มากที่สุด และจะเป็ นความเสี่ยงมากในกรณีที่
ผู้สูงอายุมีการเคลือ่ นไหวที่ผดิ ปกติ หรื อค่อนข้ างอ่อนแอ ปั จจัยภายนอกที่สาคัญคือ สภาพแวดล้ อมทางกายภาพ เป็ นส่วน
สาคัญสาหรั บการใช้ ชีวิตของผู้สูงอายุ ทั ้งนี ้เป็ นเพราะอุบตั ิเหตุของผู้สงู อายุมักเกิดจากสภาพสิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่
ผู้สูงอายุนัน้ อาศัยอยู่(13) ยกตัวอย่างเช่นการเกิดอุบตั ิเหตุในบ้าน นับตั ้งแต่ การหกล้ ม เพราะเฟอร์ นิเจอร์ ในบ้านที่กีดขวาง
ทางเดิน หรื อเฟอร์ นิเจอร์ ที่ไม่มั่นคง เวลาจับเพื่อพยุงตัวอาจทาให้ หกล้ มได้ สายไฟจากปลั๊กหรื อสวิตซ์ไฟต่างๆ ที่วางบนพื ้น
อาจทาให้ สะดุดหกล้ มได้ ธรณี ประตูอาจทาให้ สะดุดล้ ม แสงไฟในที่ต่างๆ ไม่พอ โดยเฉพาะตรงทางเดินและบันได พื ้นห้ อง
ไม่ว่าจะเป็ นห้ องนอน ห้ องรั บแขก ห้ องครั ว ใช้ วัสดุที่ลื่น เสื่อหรื อพรมเช็ดเท้ าที่ลื่น และขอบสูงเกิ นไปเพราะอาจทาให้ สะดุด
ได้ ราวบันไดที่ติดตั ้งอย่างไม่มั่นคง มีราวบันไดข้ างเดียว หิ ้งเก็ บของสูงเกิ นไปจนเอื ้อมไม่ ถึง นอกจากนี ้แล้ วการเกิ ดอุบตั ิเหตุ
นอกบ้าน ก็ มักเกิ ดขึ ้นได้ ง่าย เช่น ถนน ทางเดินลื่น พื ้นต่างระดับ ถนนกว้ างเกิ นไปข้ ามถนนไม่ทัน แสงไฟตามทางเดินไม่พอ
จากข้ อมูลการสารวจประชากรสูงอายุในประเทศไทย พ.ศ. 2550 พบว่าผู้สูงอายุเคยหกล้ ม10.3% โดยเป็ นการหกล้ ม

ภายนอกบ้าน59% ภายในบ้าน41% ทั ้งนี ้สาเหตุการหกล้ มที่มากที่สุดคือการสะดุดสิ่งกี ดขวาง ถึ ง 33.8% รองลงมาคือพื ้นลืน่
31.8% พื ้นต่างระดับ8.6%
แนวทางการประเมินเรื่ องการหกล้ มในผู้สูงอายุ
1. การซักประวัติ
ลาดับแรกควรเป็ นคาถามปลายเปิ ดเพื่อให้
ผู้ป่วยได้ ลาดับเหตุการณ์ว่า เกิ ดขึ ้นที่ไหน เวลาใด
กิ จกรรมที่ทาอยู่ขณะหกล้ ม คืออะไร และ มีเหตุการณ์
อื่นที่เกิ ดร่ วมด้ วยอย่างไร เป็ นเรื่ องสาคัญที่ควร
พยายามแยกแยะสิง่ ที่เป็ นบริ บททั ้งหมดที่เกี่ ยวข้ องกับ
การหกล้ ม
2. การตรวจร่ างกาย
ตรวจร่ างกายโดยละเอียดและเน้ นในเรื่ อง

Postural vital signs โดยเฉพาะความดันในท่านั่งและท่ายืน, Visual acuity (การมองเห็น), Hearing and Vestibular function
(การได้ ยินและการทรงตัว), การเดิน (gait assessment), การตรวจทาง lower limbs or joints, การตรวจทางระบบ
cardiovascular และตรวจทางระบบประสาทอย่างละเอียด
การตรวจร่ างกายการเดินที่ผิดปกติ (Gait assessment) ให้ ฝึกสังเกตตั ้งแต่ผ้ปู ่ วยเริ่ มเดินเข้ าห้ องตรวจ โดยเริ่ มดูโดยรวม
ก่ อนว่าผิดปกติหรื อไม่ เมื่อดูแล้ วมีความผิดปกติ พยายามแยกว่าเป็ นจากการเริ่มเดิน (initiation) การทรงตัว (balance) การ
ก้ าวเดิน (short step) การยกนิ ้วเท้ าพ้นจากพืน้ (toe clearance) ความเร็ วในการเดิน (speed) และการสังเกตดูทั ้งด้ านหน้ า
ด้ านหลังเพื่อดูลักษณะของข้ อผิดรู ป (deformity) หรื อความไม่เท่ากั น (asymmetrical) และที่สาคัญคือ การตรวจร่ างกายทาง
ระบบประสาท การมองเห็นร่ วมด้ วยดังกล่าว
การทดสอบพิเศษเพิ่มเติมโดยเครื่องมือ
1. TUG (Time Up and Go) ให้ ผ้ ปู ่ วยลุกจากที่นั่งที่มีที่เท้ าแขน เดิน 3 เมตรแล้ วกลับตัวมานั่งที่เดิม คนปกติควรทาได้
น้ อยกว่าหรื อเท่ากั บ 14 วินาที
2. Dual task testing เป็ นการทดสอบการเดินผิดปกติเพือ่ แยกว่าเป็ นจากสมองหรื อเป็ นจากความผิดปกติทางจิตใจ
โดยให้ ผ้ ปู ่ วยบอกชื่อสัตว์ที่ร้ ู จัก หรื อบวกเลขง่ายๆ ไปเรื่ อยๆ ขณะที่เดินอยู่ ถ้ าเป็ นปั ญหาจากสมองจริ งผู้ป่วยจะเดิน
ช้ าลงหรื อหยุดเดิน แต่ถ้าเป็ นจากจิตใจ ผู้ป่วยจะเดินได้ ดีขึ ้น
3. Six minute walk ในผู้สูงอายุที่แข็งแรงดีโดยมากเดินได้อย่างน้ อยประมาณ 500 เมตร
4. การทดสอบอื่นๆ เช่ น ยืนเท้ าเดียว (one leg stand) ควรทาได้ เกิน 5 วินาที, Romberg test (ยืนเท้ าชิดกั นแล้ ว
ลืมตา หลับตา), Pull test ถ้ า Pull test หรื อ Romberg test มีความผิดปกติน่าจะมีปัญหาในส่วนการควบคุมการทรง
ตัว คือ propioception หรื อ vestibular สาหรั บ pull test คือการทดสอบการทรงตัวโดยผู้ป่วยถูกดึงไปข้ างหลังถ้ าไม่
สามารถทรงตัวได้ คือก้ าวถอยหลังมากกว่า 1 ก้ าวหรื อเกื อบล้ มหงายหลังไปถื อว่า pull test positive
5. Vestibular test เช่ น
- Unterberger test คือบอกให้ ผ้ ปู ่ วยเดินย่าเท้ าอยู่ที่ใดที่หนึ่งขณะที่หลับตาอยู่ ถ้ ามีการเปลี่ยนทิศให้ เห็นไป
ทางใดทางหนึ่งร่ วมกั บตรวจพบมี nystagmus แสดงว่ามีความผิดปกติในส่วน vestibular
- Caloric test ปั จจุบนั ไม่นิยมทากั นมากนัก
การช่ วยเหลือปั ญหาการหกล้ ม
ควรเป็ นทั ้งการส่งเสริ มการป้องกั นรวมกับซ่อมแซมปั ญหา Goal คือ Individual will modify(reduce) modifiable risk factors
การส่ งเสริ มป้องกัน ที่มีประสิทธิภาพต้ องอาศัยการประสานกันทั ้ง 3 ฝ่ าย ได้ แก่ ผู้สูงอายุและครอบครั ว, แพทย์และบุคลากร

ทางการแพทย์, ชุมชนและสังคม, โดย CDC แนะนาวิธีป้องกั นการหกล้ มใน 4 ประเด็นหลักดังนี ้
1.Regular exercise 2.Medication review 3.Vision exams 4.Home safety evaluation
จากการวิจัยของต่างประเทศพบว่าการ Modifiable Intrinsic Risk Factors แต่ละตัวมีค่า Relative risk ดังนี ้
Muscle weakness 4.4 x Vision problems 2.5 x
Gait & balance problems 2.9 x Psychoactive medications 1.7 x
การช่ วยเหลือซ่ อมแซมเพื่อบรรเทาปั ญหา คือเมื่อมีการหกล้มเกิ ดขึ ้น และค้ นหาสาเหตุได้ ดังกล่าวข้ างต้ น ขบวนการการ
แก้ ไขหรื อบรรเทาสาเหตุทั ้งจากปั จจัยภายใน ปั จจัยภายนอก ปั จจัยจากยา และปั จจัยอื่นที่
เกิ ดขึ ้น ต้ องอาศัยทั ้งความรู้ จากแพทย์เรื่ องจัดการลดปริ มาณยาหรื อปรั บยาให้ เหมาะสม
การแก้ สาเหตุเหนี่ยวนาที่อาจแก้ ได้ ไม่ยาก เช่น มีการติดเชื ้อหรื อความเจ็บป่ วยเฉียบพลัน
จากโรคเรื อ้ รั งเดิม, กิ จกรรมที่เสีย่ งเกินไป เป็ นต้ น ส่วนปั จจัยภายในของผู้ป่วยมักเป็ นเรื่ อง
เรื อ้ รั ง ต้ องอาศัยการให้ การดูแลรั กษาที่เหมาะสม ดังเช่นผู้ป่วยที่มี
ภาวะสมองเสื่อม ร่ วมกั บข้ ออักเสบเรื อ้ รั ง ภายหลังจากได้ รับยารั กษาอาการอักเสบ ความปวดลดลงแล้ วผู้ป่วยยังอาจมีปัญหา

ของข้ อที่บวมและผิดรู ปอยู่ ส่งผลให้ มีข้อจากั ดในการเดิน เสี่ยงที่
จะหกล้ มได้ ง่าย การแนะนาอุปกรณ์ ช่วยการเดินร่ วมกั บการทา
กายภาพบาบัดที่เหมาะสมและเพียงพอ ก็ จะช่วยให้ ผ้ ปู ่ วย
สามารถเคลื่อนไหวทากิ จกรรมบางอย่างได้ ดีขึ ้น รวมถึ งมี
สมรรถภาพทางกายและจิตใจที่ดีขึ ้นเช่นกัน การฟื ้นฟูสมรรถภาพ
ผู้สูงอายุจาเป็ นต้ องช่วยกั นหลายฝ่ าย คือแพทย์พยายามเน้ นและ
ให้ ความสาคัญบอกผู้สูงอายุ และญาติอยู่เสมอ ยกตัวอย่างเช่น
กรณี ผ้ ปู ่ วยที่หกล้มบ่อยและไปเยีย่ มบ้าน ได้ ประเมิน การเดินและ
การเคลื่อนไหวในบ้าน ก็ จะเห็นถึ งการเดินหรื อการเคลือ่ นไหวในส่วนที่อาจเป็ นปั จจัยเสี่ยงในการล้มได้ ง่าย การให้ คาแนะนากับ
ญาติ พร้ อมเสนอการปรั บปรุ งสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัยขึ ้นและเอื ้อความสะดวก ให้ ผ้ สู ูงอายุอยากออกกาลัง หรื อกระตุ้นให้ อยาก
เคลื่อนไหวมากขึ ้น จะช่วยให้ ขบวนการบรรเทาปั ญหานี ้มีประสิทธิภาพมากขึ ้นในเชิงปฏิบตั ิ
Constipation
ภาวะท้ องผูกหมายถึ งความยากลาบากในการขับถ่ ายอุจจาระและการเคลื่อนไหวของลาไส้ลดลงในช่วงเวลาหนึ่ง
อาการแสดงที่เกี่ ยวข้ องกั บภาวะท้ องผูกได้ แก่ อุจจาระแห้ ง/แข็งท้ องอืดและปวดท้ อง
การป้องกันภาวะท้ องผูก )Prevention of Constipation)

เน้ นให้ ผ้ ปู ่ วยเข้ าใจเกี่ ยวกับปั จจัยเสี่ยงและสามารถจัดการหรื อลดปั จจัยเสี่ยงได้
 อาหารและเครื่ องดื่ม (Diet and Fluid Intake)
1 ส่งเสริ มให้ บุคคลรั บประทานอาหารที่มีกากใยเช่น cereals ขนมปั งผสมธัญญาพืช ผลไม้ ลูกพรุ น
2 ดื่มน ้าให้ เพียงพอต่อวัน คือ 6-8 แก้ ว (แนะนาว่าควรเป็ นเครื่ องดื่มที่มิใช่ ชาหรื อกาแฟ)
3 ถ้ าได้ รับอาหารที่มีกากใยมากอาจต้ องดื่มน ้ามากขึ ้นเพื่อป้องกั นการจับตัวแข็งของอุจจาระ
 การออกกาลังกาย (Exercise)อย่างสม่าเสมอภายในขอบเขตที่เหมาะสมของแต่ละบุคคล
 การมีพฤติก รรมการขับถ่ ายที่เหมาะสม(Effective Bowel Habits) คือ ฝึ กขับถ่ ายเป็ นเวลาสม่าเสมอทุกวัน มีความสูง
ของที่ขับถ่ ายและมีที่นั่งถ่ ายที่เหมาะสม นั่งโน้ มตัวไปข้ างหน้ าเล็กน้ อย(ช่วยในการเบ่งถ่ าย)
การรั กษาภาวะท้ องผูก )Management of Constipation)

1. ภาวะท้ องผูกเฉี ยบพลัน (Acute Constipation)
การรั กษาเริ่มต้ นของภาวะท้ องผูกเฉี ยบพลัน ระดับปานกลางถึ งรุ นแรงประกอบด้ วยการเหน็บยาการสวนอุจจาระ หรื อการใช้ยา
ระบายที่มีคุณสมบัติในการดูดน ้า หลังจากนั ้นใช้ โปรแกรมการป้องกั นการท้ องผูก
2. ภาวะท้ องผูกเรื อ้ รั ง (Chronic Constipation)
สาหรั บผู้ที่ได้ รับอาหารที่มีกากใยน้ อยหรื อไม่มีความผิดปกติอื่นที่เป็ นสาเหตุของภาวะท้ องผูก แนะนาให้ ใช้ ยาระบายที่เพิ่มเนื ้อ
อุจจาระ (ยาระบายชนิดที่ดูดน ้าก็ อาจได้ ผล) สาหรั บโปรแกรมการจัดการกับภาวะท้ องผูกควรเน้ นการขับถ่ ายให้ เป็ นเวลา
มากกว่าการใช้ การสวนดังนั ้นการรั กษาเน้ นการส่งเสริมการขับถ่ ายให้ เป็ นเวลาโดยใช้ ยาระบายขนาดอ่อนๆ อย่างสม่าเสมอให้
เหมาะสมสาหรั บผู้ป่วยแต่ละราย ถ้ ายาระบายชนิดดูดน ้าไม่ได้ ผลอาจลองใช้ ยาระบายชนิดกระตุ้น (ยาระบายที่เพิ่มเนื ้อ
อุจจาระมีประสิทธิภาพสาหรับผู้สูงอายุระยะพักฟื น้ ส่วนยาระบายที่ดูดน ้าเหมาะสมสาหรับผู้ที่นอนอยู่กับเตียง)
Osteoporosis
กระดูกพรุ น (osteoporosis) แบ่งได้ เป็ น 2 ชนิดใหญ่ ๆ ดังนี1้
1. Primary osteoporosis มีสาเหตุมาจาก
1.1 postmenopausal osteporosis จะเกิ ดหลังจากที่หมดประจาเดือนแล้ วประมาณ 10 ปี จะพบมากในสตรี อายุ
ประมาณ 60-70 ปี จะมีการสูญเสียกระดูกส่วน trabecular ซึ่งมีผลทาให้ กระดูกสันหลังแตกหักได้ ง่าย และมีการ
แตกหักของกระดูกส่วน distal นอกจากนี ้อาจมีอาการอื่น ๆเช่น ปวดหลังทั ้งชนิดเฉี ยบพลันและเรื อ้ รัง , kyphosis และ
ความสูง ลดลง
1.2 senile osteoporosis มักจะเกิ ดกั บคนที่มีอายุมากกว่า 70 ปี ขึ ้นไปซึ่งจะเป็ นได้ ทั ้งในผู้หญิ งและผู้ชาย โดยจะมี
การสูญเสียกระดูกส่วน cortical และ trabecular ซึ่งจะทาให้ กระดูกสะโพก และกระดูกสันหลังแตกหักได้ ง่าย การที่
กระดูกสันหลังแตกหักจะทาให้ เกิ ดอาการปวดหลัง และ kyphosisได้ และการที่สะโพกแตกหักจะมีปัญหามากเพราะ
จะไม่สามารถทาให้ ยืนด้วยตัวเอง หรื อทาอะไรด้ วยตัวเองได้ จนอาจถึ งตายได้
2. Secondary osteoporosis มีสาเหตุมาจาก
2.1 Cushing 's syndrome (รวมทั ้งที่เกิ ดจากการใช้ glucocorticoid)
2.2 hyperthyroidism
2.3 ต่อมสืบพันธุ์เพศชายเสื่อมไม่เจริ ญเติบโต (hypogonadism)
2.4 ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ (immobilization)
2.5 ได้ รับ heparin เป็ นเวลานาน (chronic heparin administration)
2.6 osteogenesis imperfecta และอาการผิดปกติอื่น ๆ ที่เกี่ ยวข้ อง
หลักการป้องกั น osteopoirosis คือ maximize peak bone mass, prevent bone loss, nutritional supplyment
ส่วนการรั กษาภาวะกระดูกพรุนทาได้ดังนี ้
 Non pharmacological- behavior modified
1. Weight bearing exercise

2. Sufficient calcium intake (กิ นมากก็ เสี่ยง cardiovascular)
กลุ่ม อายุ ระดับแคลเซียมทีแ่ นะนา(mg/D)
Infant 0-5 mth 210
6-11 mth 270
Child 1-3 y 500
4-8 y 800
Adolescent 9-18 y 1000
Adult 19-50 y 800
>50 y 1000
Pregnant 800
Breast feeding 800
3. Adequate sunlight exposure เพื่อรั บvit D เพียงพอ ทีดีคือ UVB

4. Avoid behaviors at risk of osteoporosis ได้ แก่ การสูบบุหรี่ , การดื่มกาแฟหรือเครื่ องดื่มกาเฟอีนอื่นๆ, อาหารรส
เค็ม, อาหารที่มีโปรตีนสูง(salty food and high-protein food), การดื่มแอลกอฮอล์
5. Physical activities in the daily life เช่นเดินขึ ้นบันไดแทนลิฟท์
6. Avoid usage of some drug ได้ แก่ heparin, anticonvulsants, cyclosporin A, glucocorticoids, lithium,
methotrexate, parenteral nutrition, thyroxine
7. Keep BMI 20-23 kg/sq.m.
 Nutrition
1. Calcium ได้ จากการกินอาหารจะดีสดุ แต่ถ้าไม่สะดวกกิ นเสริ มก็ได้ แต่เสี่ยงผลข้ างเคียง

อาหาร; นม 200 ml มี Ca 240 mg, นมเปรี ย้ ว 150 ml มี 150 mg, ไข่ 1 ฟองมี 70 mg, ปลาน้ อย 2 ชช มี 160 mg
2. Vit D แนะนาเจาะ vit D level ถ้ าทาได้ ทั ้งๆที่ประเทศไทย แดดดี แต่เราก็ มักไม่ได้ โดนแดด ที่มข.วิจัยว่า 60% ขาด
vit D  เราต้ องการ vit D2 400-800 IU/day(สั่ง 1 tablet per week) ให้ MTV แทน พอช่วยได้
3. Vit K มี 2 form คือ K1 ได้ จากผักใบเขียว K2 ได้ จาก bacteria ในลาไส้ ใหญ่
 Pharmacological treatment มีสามกลุ่ม
1. Inhibitors of bone resorption

a. Biphosphonate ได้ แก่ alendronate SE ได้ แก่ dyspepsia, GERD, osteonecrosis of the jaws,
atypical Fx of subtrochateric ห้ ามกิ นตอนกระเพาะว่าง กิ นพร้ อมกั บนมเท่ านั ้น กิ นแล้ วอย่านอนทันที
ถ้ าให้ IV ห้ ามใช้ ในคน GFR<< 30
b. HRT (E and/or Progestin) indication ที่จะใช้ วิธีนี ้ คือใช้ ในคนที่มีindication ให้ ในการรั กษา
postmenopausal symptomระวัง breast CA cardiovascular thrombosis
c. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) ส่วนใหญ่ ออกฤทธิ์ที่กระดูก จึงไม่ค่อยทาให้ เกิ ด CA
breast
d. Nasal spray calcitonin ข้ อเสียคือ irritate
2. Stimulator of bone formation ใช้ เฉพาะ severe เท่านั ้น และไม่ใช่นานเกิ น 2 ปี และต้ องไม่ใช่คนที่เสี่ยงต่อ
osteosarcoma ไม่ใช่ผป.มะเร็ งใน 5 ปี เพราะ SEเยอะ(hyperuricemia, long term เสี่ยง osteosarcoma) ได้ แก่
Teriparatide
3. Strontium renelate
Postural Hypotension (PH)

ผู้สูงอายุมักมีภาวะความดันเลือดต่าจากการเปลี่ยนท่าทาง (postural hypotension) โดยทั่วไป postural
hypotension หมายถึ งภาวะที่systolic blood pressureลดลงมากกว่า 20 มม.ปรอท หรื อdiastolic blood pressureลดลง
มากกว่า 10 มม.ปรอท เมื่อมีการเปลี่ยนจากท่านอนหรื อนั่งเป็ นท่ายืน โดยวัดภายในช่วงเวลา 1 - 3 นาทีหลังจากที่ผ้ ปู ่ วยยืน
42 ภาวะนี ้พบมากขึ ้นเมื่ออายุมากขึ ้น โดยมีความชุกร้ อยละ 4 - 35 ของผู้สูงอายุในชุมชน และเป็ นสาเหตุของอาการวูบหมด
สติ (syncope) ในผู้สูงอายุร้อยละ 14 43 อาจเกิ ดขึ ้นหลังการรั บประทานอาหารหรื อการออกกาลังกายได้ สาเหตุของภาวะนี ้
เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางสรี รวิทยาเนื่องจากความชราต่อระบบประสาทอัตโนมัติที่ baroreceptor ทาให้ ผ้ สู ูงอายุมีอัตรา
ตายเพิ่มขึ ้นถึ งร้ อยละ 64 เมื่อเทียบกั บผู้ที่กลุ่มอายุเดียวกัน ความรุ นแรงของภาวะนี ้สัมพันธ์กับการเสียชีวิตก่ อนเวลาอันควร
จานวนการหกล้ มและอุบตั ิการณ์ ของกระดูกหักอย่างมาก 44 การวัดความดันเลือดในผู้สงู อายุจึงควรวัดทั ้งในท่านั่งหรื อท่า
นอน และท่ายืนด้ วยเสมอ ก่ อนจะให้ การรั กษาโรคความดันเลือดสูงในผู้สูงอายุ
Dementia
ภาวะสมองเสื่อมเป็ นภาวะที่พบได้ ร้อยละ 2-10 ในประชากรผู้สูงอายุไทยโดยมีความชุกเพิ่มขึ ้นตามอายุสาหรั บ
สาเหตุที่พบได้ บอ่ ยคือ Alzheimer’s disease: AD และ Vascular dementia: VaD โดยพบว่าร้ อยละ 96 ของผู้ป่วยภาวะ
สมองเสื่อมในประเทศไทยไม่ได้ รับการวินิจฉั ยและรักษาโรคนี ้
เกณฑ์ ในกำรวินิจฉัยภำวะสมองเสื่อม (ของ DSM IV)

1. มีความผิดปกติของความจา (memory impairment)
2. มีความผิดปกติอย่างน้ อย 1 ข้ อในสิ่งเหล่านี ้คือ
1.1 ความผิดปกติของการใช้ ภาษา (aphasia) เช่นนึกคาพูดไม่ออกความเข้ าใจภาษาลดลง
1.2 การสูญเสียทักษะในการทากิจกรรม (apraxia) เช่นไม่สามารถแปรงฟั นหวีผมได้ ตอกตะปูไม่เป็ นเป็ นต้ นโดย

ที่ไม่ได้ เกิ ดจากความผิดปกติของ motor system และ extrapyramidal system
1.3 การไม่รับรู้ ในสิ่งที่เคยรู้มาก่อน (agnosia) เช่นเห็นสิ่งของแล้ วไม่ร้ ู ว่าคืออะไรไม่ร้ ู ว่าใช้ สาหรับทาอะไรเห็น
หน้ าคนคุ้นเคยแต่นึกหน้ าไม่ออกเป็ นต้ น
1.4 ความผิดปกติในการบริ หารจัดการ (disturbance of executive function) เช่นความผิดปกติในการวางแผน
งาน (planning) การตัดสินใจ (judgement) จัดระบบงาน (organizing) เรี ยงลาดับงาน (sequencing)
และคิดอย่างเป็ นนามธรรม (abstract thinking)
2. ความผิดปกติที่เกิ ดขึ ้นในข้ อ 1 และ 2 มีมากถึ งกั บส่งผลกระทบต่อความสามารถทางสังคมและอาชีพและมีระดับ
ความสามารถที่ลดลงจากเดิม
3. ความผิดปกติที่เกิ ดขึ ้นไม่ได้อยู่ในช่วงที่กาลังมีภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน (delirium)
4. ความผิดปกติที่เกิ ดขึน้ นี ้ไม่สามารถอธิบายได้ ด้วยสาเหตุอื่นๆ
อย่างไรก็ ตามเกณฑ์การวินิจฉัยนี ้อาจเหมาะสมกั บโรคอัลไซเมอร์ มากกว่าโรคอื่นและมีข้อจากั ดหลายอย่างเช่นโรค
frontotemporal dementia มีพฤติกรรมที่ผิดปกติเป็ นอาการนาโดยที่ความจายังดีการใช้ เกณฑ์ข้อ 1 จึงมีข้อจากั ดในการ
วินิจฉั ยโรคนี ้นอกจากนั ้นผู้สูงอายุที่ไม่ได้ประกอบอาชีพและไม่ค่อยได้ทากิจวัตรใดๆนอกจากความสามารถในการทากิ จวัตร
ชนิดพื ้นฐานถ้ ามีสมองเสื่อมระยะแรกๆอาจยังไม่มีผลกระทบต่อการดารงชีวติ ที่ชัดเจนนัก
ตาราง การเปรี ยบเทียบอาการทางคลินิกระหว่ าง delirium, dementia และ depression
ขั ้นตอนการประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเสื่อมก่ อนที่จะตรวจค้ นเพิ่มเติมทางห้ องปฏิบตั ิการ
กำรตรวจเบื้องต้ นสำหรั บภำวะสมองเสื่อม

สาหรั บแพทย์เวชปฏิบตั ิทั่วไปอาจประเมินปั ญหาเรื่ องความจาเบื ้องต้ นของผู้ป่วยโดยใช้ การตรวจสุขภาวะทางจิต
แบบย่อ (Mini-Mental State Examination : MMSE) ซึ่งถ้ าได้ ค่าต่ากว่า 23/24 จาก 30 คะแนนถื อว่ามีความผิดปกติทางด้าน
สุขภาพจิตในประเทศไทยได้ มีพัฒนาการตรวจภาวะทางจิตแบบย่อเป็ นภาษาไทยเช่น Thai Mental State
Examination(TMSE), Chula Mental test (CMT) และแบบทดสอบสภาพสมองเบื ้องต้ นฉบับภาษาไทย (MMSE-Thai 2002)
การตรวจอื่นๆอาจพิจารณาทาเพื่อประเมินหาภาวะสมองเสื่อมเกิ ดจากสาเหตุที่สามารถแก้ ไขให้ กลับคืนเป็ นปกติหรือ
หยุดยั ้งไม่ให้ การดาเนินโรคเลวลงได้ และเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉั ยได้ แก่
1. การตรวจเลือดได้ แก่การตรวจ CBC, BUN, Cr, LFT , electrolyte, Calcium, thyroid function test, B12 และ folate
level สาหรั บการตรวจอื่นที่อาจพิจารณาตรวจเพิ่มเติมได้ แก่ ESR, Urinalysis, Toxicology, CXR, Heavy metal
screen, HIV test, Syphilisserology, CSF examination, EEG, และPET or SPECT ขึ ้นอยู่กับอาการทางคลินิก
2. การตรวจภาพรั งสีได้ แก่การตรวจ CT Brain หรื อการตรวจ MRI brain
3. การตรวจหา biomarkers อื่นๆในบางกรณี โดยแพทย์ผ้เู ชี่ยวชาญ
4. การตรวจเพิ่มเติมทางจิตประสาท
การดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม แบ่งการดูแลด้ านต่างๆ โดยไม่จาเป็ นต้ องเรี ยงลาดับการดูแลได้ ดังนี ้
1. การดูแลด้ านกิจวัตรประจาวัน
 การกินอาหาร (Eating) ดูไม่ให้ อุณหภูมิอาหารร้ อนเกิ นไป แบ่งอาหารให้ สะดวกที่จะเอาเข้ าปาก ช้ อน ส้ อมด้ าม
ใหญ่ จับง่าย เวลาอาหารเหมาะสมกั บการหลับตื่น
 การเคลื่อนที่และเคลื่อนย้ าย (Ambulating and transferring) ละเว้ นการจากัดการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย เลือก
เวลา ทางเดินให้ ปลอดภัยและสร้ างเสริมสุขภาพ ใช้ อุปกรณ์ ช่วยเดินที่ไม่สลับซับซ้ อน
 การควบคุมระบบการขับถ่ ายและการใช้ ห้องนา้ (Toileting) ปรั บแต่งให้ ห้องน ้าใช้ ได้ สะดวก มองหา และไปถึ ง
ง่าย ฝึ กขับถ่ ายเป็ นเวลาเดียวกั นทุกวัน ถ้ ากลัน้ ปั สสาวะไม่ได้ อาจกาหนดเวลาไปห้ องน ้าเป็ นระยะแม้ จะยังไม่ร้ ู สึก
ปวดปั สสาวะ เช่น กาหนดทุก 3-4 ชั่วโมง
 การทาความสะอาดร่ างกาย (Hygiene) ใช้ อุปกรณ์ ที่ค้ นุ เคยและสะดวกไม่สลับซับซ้ อน ระวังน ้าร้ อนลวก มี
กาหนดเวลาให้ สอดคล้องกั บชีวิตประจาวัน ควรให้ เป็ นเวลาเดียวกันทุกวัน
 การแต่ งกาย (Dressing) ให้ เลือกเครื่ องแต่งกายเองจนกว่าจะทาเองไม่ได้ จัดเตรี ยมเสื ้อผ้ าที่สะดวกในการ ใส่ ถอด
และทาความสะอาด ให้ แนวทางในการจัดเสื ้อผ้ าที่เหมาะสมกั บกาลเทศะ แต่ต้องมีความยืดหยุ่นด้วย
2. การดูแลด้ านพฤติกรรมและอาการทางจิต BPSD

การรั กษาBPSD แบบไม่ ใช้ ยา
 ดูว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติทางจิตเวชอยู่เดิมหรือมีภาวะ delirium หรื อไม่ ถ้ ามีให้ รักษาไปด้ วย
 แนะนาให้ ผ้ ดู ูแลพยายามทาความเข้ าใจถึงอารมณ์ของผู้ป่วย ไม่ควรทะเลาะกั บผู้ป่วย ให้ เบีย่ งเบนความสนใจไปหา
สิ่งอื่นแทน เปิ ดดนตรี เบาๆ พูดคุย ให้ ทากิ จกรรมที่ผ้ ปู ่ วยชอบทา สังเกตปั จจัยที่ทาให้ ดีขึ ้น/แย่ล ง
 จัดสิ่งแวดล้ อมให้ เงียบสงบ คุ้นเคย สะดวกสบาย และจัดกิ จวัตรประจาวันไม่ให้ ผ้ ปู ่ วยเหนื่อยเกินไปในเวลากลางวัน
(Sundowning )
การรั กษาBPSD แบบใช้ ยา
 อาการซึมเศร้ า (depression) ใช้ ยากลุ่ม short-acting SSRI eg. Sertraline
 อาการทางจิตเวช (Psychosis: Delusions and hallucinations)เลือกใช้ atypical antipsychotic 1st choice
dementia without Parkinsonism คือ Risperidone 0.5-1 mg/day เนื่องจาก S/E น้ อยสุด ไม่ควรใช้ ต่อเนื่องเป็ น
เวลานาน เมื่อผู้ป่วยเริ่ มดีขึ ้น ควรค่อยๆ ลดยาร่ วมกั บหาทางปรั บเปลี่ยนปั จจัยอื่นๆ ที่มีผลต่ออาการ
 อาการเฉยเมย )Apathy) ควรเลือกการปรั บเปลี่ยนสิ่งแวดล้ อมก่ อน เช่น ให้ ผ้ ปู ่ วยได้ ทากิ จกรรมที่ผ้ปู ่ วยชอบ ให้
ผู้ป่วยมีส่วนร่ วมในการตัดสินใจเลือกสิง่ ของต่างๆ หากจาเป็ นให้ ใช้ ยา Methylphenidate
 อาการกระสับกระส่ ายและก้ าวร้ าว )Agitation and Aggression) ควรหาสาเหตุและแก้ ไขที่สาเหตุก่อน ให้ ยากลุม่
Antipsychotic เช่นเดียวกั บอาการหลงผิดประสาทหลอน อาจให้ ยากลุ่ม short-acting Benzodiazepine หากผู้ป่วย
มีความกั งวลมาก
3. การดูแลด้ านความจาและการเรี ยนรู้

การรั กษาโดยไม่ ใช้ ยา
1. การรั กษาที่เน้ นเรื่ องความจาและการเรี ยนรู้ (Cognition-oriented management)
 Reality orientation : รั บรู้ ตามความเป็ นจริ ง เข่น วัน เวลา สถานที่ บุคคล
 Memory training : การฝึ กความจา
 Skill training : การฝึ กทักษะ เพื่อรั กษาทักษะที่จาเป็ นให้ คงอยู่ และฝึ กทักษะใหม่ๆ ที่ไม่ยากเกินไป
2. การรั กษาที่เน้ นเรื่ องอารมณ์ (Emotion-oriented management)
 Reminiscence therapy : การราลึกอดีต ควรทาต่อเนื่องวันละครั ง้ หรือสัปดาห์ละครั ้ง ช่วยปรั บอารมณ์
พฤติกรรม ความจาให้ ดีขึ ้น และลดความเครี ยดของผู้ดูแล
 Validation therapy : การให้ ความสาคัญกับผู้ป่วย ตั ้งใจฟั งและเคารพต่อสิ่งที่ผ้ปู ่ วยพูด ไม่ทะเลาะหรื อ
ขัดแย้ งกั บผู้ป่วย
 Sensory integration : การใช้ ประสาทสัมผัส 3 ด้ าน ได้ แก่ การสัมผัส การมองเห็น การได้ ยิน เช่น นวด ฟั ง
เพลง ดูรูปถ่ าย รู ปภาพ
3. การรั กษาที่เน้ นการกระตุ้น (Stimulation-oriented management)
 Recreation therapy : การใช้ กิจกรรมสันทนาการ เช่น เล่นเกมส์ , งานฝี มือ, ดนตรี , วาดรู ป ช่วยให้ การ
เรี ยนรู้ และอารมณ์ ของผู้ป่วยดีขึ ้น
การรั กษาโดยใช้ ยา
1. Cholinesterase inhibitors (ChEI) ใช้ ในกลุ่ม mild to moderate dementia ทาให้ ความจา การเรี ยนรู้ พฤติกรรม
และการดูแลผู้ป่วยดีขึ ้นบ้างและช่วยให้ การดาเนินโรคช้ าลง **
ห้ ามให้ ในคนที่มี LBBB และระวังในผู้ป่วยที่ได้ ยากลุ่ม B-
blocker หรื อ CCB อยู่ด้วย โดยยาที่มีใช้ ในไทย Donepezil,
Rivastigmine, Galantamine
2. Memantine เป็ น NMDA receptor antagonist มีประโยชน์ในผู้ป่วยอัลไซเมอร์ ระดับปานกลางถึงรุ นแรง ไม่
ค่อยมีผลใน vascular dementia มีประโยชน์ระยะสั ้น 6 เดือน, S/E : dizziness
3. ยาอื่นๆ ยังอยู่ในขั ้นตอนการวิจัยและทดลอง ได้ แก่ สารต้ านอนุมูลอิสระ วิตามิน A, วิตามิน C, วิตามิน E,
ซีลีเนียม และแป๊ ะก๊ วย (Ginkgo)
4. การดูแลเรื่ องสิ่งแวดล้ อมที่ผ้ ปู ่ วยอาศัย

ใช้ หลักการ INHOMESดังนี ้
 Immobility : ทาให้ ทางเดิน พื ้น บันได โล่ง สะดวกต่อการเดิน
 Nutrition : ควรกิ นอาหารให้ ครบ 5 หมู่
 Housing : จัดห้ องนอนอยู่ใกล้ ห้องน ้าและควรอยู่ชั ้นล่าง, ห้ องน ้าแยกส่วนแห้ งส่วนเปี ยกเพือ่ ป้องกั นการลื่น,
มีราวสาหรั บจับเกาะ, ไม่มีธรณี ประตูหรือทางลาดในห้ องน ้า ไม่ควรใช้ กลอนแบบล็อคจากด้ านใน และควรมีล็อค
ประตูที่ป้องกั นการออกจากบ้านของผู้ป่วย
 Other people : ไม่ควรให้ ผ้ ปู ่ วยอยู่ตามลาพัง ไม่ควรเปลี่ยนผู้ดูแลบ่อยๆ
 Medication : ยาและสารเคมี จัดเก็ บไว้ ในที่มิดชิด
 Environment: ให้ อยู่ในสิ่งแวดล้ อมที่ค้ นุ เคย สีห้องและม่านควรเป็ นสีโทนเดียวสบายตาไม่มีลวดลาย ควรมี
นาฬิกาและปฏิทินที่มีตัวเลขขนาดใหญ่ มองเห็นได้ ชัดเจน มีรูปสมาชิกครอบครั วภายในบ้าน
 Safety: ป้องกั นไฟไหม้ น ้าร้ อนลวกจากอุปกรณ์ต่าง ๆ เก็ บสิ่งของชิ ้นเล็กๆ ที่อาจเอาเข้ าปากและจมูก ซึ่งอาจทาให้
เกิ ดอันตรายได้ ใช้ เฟอร์ นิเจอร์ ที่มั่นคง ไม่ลื่น เลี่ยงสิ่งของที่มีล้อ
5. การดูแลครอบครั วและผู้ดูแลผู้ป่วย
การประเมินผู้ดูแล )Care of caregivers) : CAREGIVER
 Care: สอบถามรายละเอียดเรื่ องการดูแลผู้ป่วยว่าเป็ นอย่างไรบ้าง ผู้ดูแลต้ องทาอะไรบ้าง ประเมินขีดความสามารถ
ของผู้ดูแล
 Affection: ประเมินสภาพทางอารมณ์ ความรู้ สึกต่างๆของผู้ดูแล
 Rest: ผู้ดูแลได้ พัก หรื อทาในสิ่งที่ตนชอบบ้างหรื อไม่
 Empathy: แสดงความเห็นอกเห็นใจเมื่อมีโอกาส
 Goal of care: ถามเป้าหมายการดูแลว่าเป็ นอย่างไร อยากให้ เป็ นอย่างไร ตั ้งเป้าหมายการรักษาที่เป็ นจริ งร่วมกันกั บ
ผู้ดูแล
 Information: ให้ ความรู้ เรื่ องโรค การพยากรณ์โรค แนวทางการรักษา
 Ventilation: รั บฟั งผู้ดูแล แนะนาหาผู้ที่สามารถพูดคุยระบายความรู้สึกได้
 Empowerment: ชื่นชมให้ กาลังใจในสิ่งที่ผ้ ดู ูแลทาได้ ดี
 Resources: หาผู้ช่วยเหลือด้ านต่างๆ ที่จาเป็ น
แนวทางการแก้ ไขปั ญหาความเครี ยดของผู้ดูแล
 จัดตารางให้ ตนเองมีเวลาพักผ่อนบ้าง เช่น หาบุคคลอื่นมารั บผิดชอบเป็ นครั ง้ คราว
 หาผู้ที่ตนเองสามารถพูดระบายความรู้ สึกออกมาและกล้าที่จะบอกและแสดงความต้ องการของตนเอง
 มีกิจกรรมนอกบ้านหรื อกิ จกรรมผ่อนคลายความเครี ยดบ้าง
 เมื่อได้ ปฏิบตั ิดังกล่าวขั ้นต้ นแล้ วญาติยงั รู้ สึกว่าตนมีความเครี ยด แพทย์ที่ดูแลควรแนะนาให้ หยุดพักสักระยะหนึ่ง
หากว่ายังไม่สามารถเผชิญกับความเครี ยดได้อีกอาจต้ องปรึ กษาจิตแพทย์
 Constipation
 Osteoporosis
 Postural Hypotension (PH)
Palliative Care, 415
การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care)
Palliative care คือ (WHO definition 2010)
ควร
สื่อกั บผู้ป่วยว่า “แม้ ไม่มีทางรั กษาให้ หายขาดแต่มีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ ”
แต่ไม่ใช่ รั กษาไม่ได้ ,หมดทางรั กษา(ทาให้ เกิ ดการท้ อแท้ หมดหวัง)
การประเมินผู้ป่วยระยะสุดท้าย
1. ประเมินความเข้ าใจต่อภาวะความเจ็บป่ วยของผู้ป่วยต่อโรคที่เป็ น (patient’ s idea)
2. ประเมินความเข้ าใจต่อภาวะความเจ็บป่ วยของครอบครั วต่อโรคที่ผ้ปู ่ วยเป็ น (family’ s idea)
3. ระยะของโรคและอาการที่ผ้ ปู ่ วยเป็ น
4. ความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย
5. ภาระที่ผ้ ปู ่ วยยังไม่ได้ ทา หรื อยังทาไม่สาเร็ จ(unfinished business)
6. ภาระของครอบครั วและความลาบากของผู้ดูแล (care giver burden)
7. การวางแผนการดูแลรั กษาล่วงหน้ า การทาพินับกรรมชีวิต (living will)
a. การรั กษาทางกาย
b. การทาพินัยกรรมชีวิต (ถ้ าผู้ป่วยหมดสติ จะให้ ใครเป็ นคนตัดสินใจ)
เป้ าหมายการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care)
เป้าหมายการดูแล
สาหรั บผู้ป่วย : ลดอาการและภาวะแทรกซ้ อน, เพิ่มคุณภาพชีวติ , ยอมรั บภาวะที่เป็ น
สาหรั บครอบครั ว : ลดความกั งวลมีทักษะการรั บมือปั ญหาการดูแล terminal stage
Supportive care(รั กษาตามอาการ)ไม่เท่ากับPalliative careซึ่งเป็ น active care คือต้ องเริ่ มดูแลแต่ต้นที่วินิจฉั ย ไม่
จาเป็ นต้ องรอจนสิน้ สุดการรั กษาโรคครอบคลุมทุกด้ าน คาดการณ์ไว้ล่วงหน้ าก่อนว่าจะเกิดอาการอะไรบ้าง ไม่ใช่
รั กษาทีหลัง เฉพาะบุคคลและครอบครั ว
ประเด็นสาคัญที่ควรประเมิน (holistic evaluation)

ใช้ ตัวย่อช่วยจาว่า : LIFESS
(ไม่จาเป็ นต้ องซักตามลาดับ หรื อได้ ครบในครั ง้ แรก แต่ควรติดตามให้ ได้ ทั ้งหมดในการดูแลระยะยาว)
holistic evaluation “ LIFESS”
Living will CPR+2ท่อ(ET,NG)+3เส้ น(ATB,IV,transfusion)

POA, Place of death
: CPR
Request (unfinish business, 3 wishes)
Individual beliefs H=hope&resource O = organized P = personal E = expectation

: HOPE of hope religion beliefs
Function ADL, PPS score

Emotion&coping ประเมินตามKubler-Ross 'stage
Suffering & symptom S = social & support
L = living will :ค้ นหา goal of careประกอบด้ วย 3 ประเด็นหลัก (ตัวย่อช่วยจา : CPR)

C = CPR, 2ท่ อ 3เส้ น= วิธีการรั กษาต่างๆเมื่ออาการแย่ลง อยากให้ ดูแลรั กษาอย่างไร
โดยเฉพาะที่เกี่ ยวกับ: การCPR 2ท่อ= ET & NG tube, 3 เส้ น= IV,transfusion,ATB
P = Place of death=สถานที่ที่ต้องการรับการรั กษาและเสียชีวติ เช่น บ้านหรื อโรงพยาบาล
POA (Power Of Attorney) = คนตัดสินใจแทน, ค้ นหาบุคคลที่ผ้ ปู ่ วยมอบหมายให้ ตัดสินใจ
เรื่ องการรั กษาพยาบาลแทน เมื่อผู้ป่วยตัดสินใจเองไม่ได้
R = Requests = สิ่งคั่งค้ างที่ผ้ ปู ่ วยยังไม่ได้ ทา (unfinished business) หรื ออยากทา (wishes)ใช้ เทคนิค 3 wishesก็
ได้
เทคนิคการขอพร 3 ประการ(3 wish) : สมมติมีพรวิเศษ 3 ข้ อ ผู้ป่วยอยากขออะไร แล้ วดูคาตอบที่ได้ มัก

ช่วยให้ เห็น การรั บรู้ ต่อระยะโรคของผู้ป่วยช่วยสื่อสารความต้ องการ(unfinished business)ช่วยให้ ทีมตั ้งเป้าหมายได้
ตรงความต้ องการผู้ป่วยมากขึ ้น
I = individual beliefsประกอบด้ วย
H = hope and resource of hope: มีความหวังอะไรอยู่บ้าง อะไรเป็ นกาลังใจสาคัญต่อการมีชีวิต
O = organized religion: ศาสนาที่นับถื อและความเชื่อของศาสนาที่มีต่อการเจ็บป่ วย
P = personal beliefs: ความเชื่อการรั บรู้ ของผู้ป่วยที่เกี่ ยวกับความเจ็บป่ วยความตาย และชีวิตหลังความตาย
E = expectation: มีความคาดหวังอะไรบ้างจากทีมที่ดูแลหรื อคนรอบข้ าง
F = function = ADLs (activities of daily livings), ระดับความสามารถในกิจวัตรประจาวันหรื อ ระดับการดูแลที่ใช้ (อาจใช้
เครื่ องมือ PPS*ช่วยประเมินและบอก prognosis)
E =emotion and copingของผู้ป่วยและครอบครั วขณะนั ้น
ปฏิกิริยาที่เกิดขึน้ เมื่อผู้ป่วยและครอบครั วรั บรู้ข่าวร้ าย

(Kubler-Ross 'stage) มี 5 ระยะ คือ
ระยะ ลักษณะอารมณ์ /พฤติกรรม การ approach

1. ตกใจและปฏิเสธ(shock & denial) “ไม่จริ ง หมอโกหก” -รั บฟั ง empathy
- ไม่เข้ าใจ/ยอมรั บกั บข้ อมูลที่แพทย์ -ระวังผู้ป่วยอาจยังรับข้ อมูลไม่ได้
อธิบายให้ ทั ้งหมด ควรให้ เท่าที่จาเป็ นก่ อน
2. โกรธ (anger) “ทาไมต้ องเป็ นฉั นด้ วย” รั บฟั ง empathy
-รู้ สึกโกรธ โทษตัวเองหรื อโกรธว่าการ -ระวังการรู้ สึกไม่พอใจผู้ป่วยกลับของ
รั กษาล่าช้ า แพทย์ ควรเข้ าใจว่าเป็ นปฏิกิริยาต่อ
ข่าวร้ าย ไม่ใช่ต่อแพทย์จริ งๆ
3. ต่อรอง (bargaining) “มันอาจจะหายถ้ าฉั น…” -ทาความเข้ าใจและยอมรั บ ว่าเป็ น
- พยายามหาวิธีต่างๆมาช่วยรักษา ทางเลือกหนึ่งตามความหวังที่มี
- หรื อสร้ างเงื่อนไขในการรั กษา -หากไม่สิ ้นเปลืองหรื อมีผลร้ ายต่อ
ต่างๆ ผู้ป่วยควรอานวยความสะดวกใน
ทางเลือกของผู้ป่วย
4 .ซึมเศร้ า (depression) “ฉั นคงต้ องตายแน่ๆ” -รั บฟั ง empathy supportive
-ประเมินภาวะ depression
5 .ยอมรั บ (acceptance) “ฉั นเป็ นโรคร้ ายจริ ง ๆ ต่อไปจะรั กษา ตกลงเรื่ องการรักษาและคาสัง่ เสีย
อย่างไรดี”
หมายเหตุ ปฏิกิริยาเหล่านี ้ 1.อาจเกิ ดระยะใดก่ อนก็ ได้ สลับไปมาได้ 2.ไม่จาเป็ นต้ องเกิ ดครบทั ้งหมดในแต่ละคน 3.ใน
ที่สุด อาจไม่ถึงระยะacceptance ก็ ได้
S = suffering & symptoms: ประเมิน pain & symptom, Disease staging, prevention of complication, Anticipatory
guidance(คาแนะนาล่วงหน้ าเกี่ ยวกับอาการของโรคที่อาจเกิด )
(อาจใช้ ESAS score*ช่วยได้ ป้องกั นประเมินไม่ครบ อาการที่พบบ่อยได้ แก่ ปวด อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ซึมเศร้ า วิตกกั งวล ง่วง
ซึม เบือ่ อาหาร หอบเหนื่อย)
S = social &support :ปั ญหาสุขภาพสังคม และ ที่พึ่งพิงของผู้ป่วยและครอบครั ว
*= download แบบฟอร์ มคาอธิบายPPS ,ESASที่ http://www.thaifp.com/palliative/main.html
การประเมิน Function & prognosisและการใช้ PPS

ประเด็นสาคัญสาหรั บการแจ้ ง prognosis
- ไม่จาเป็ นต้ องบอก prognosis หากผู้ป่วยไม่ได้ ถามหรื อยังไม่พร้ อม
- สิ่งที่สาคัญกว่ าการตอบคาถามของผู้ป่วย หากผู้ป่วยถามเรื่ อง prognosisคือ พยายามหาความหมายที่ซ่อน
อยู่ หรื อที่มาของคาถามมากกว่ าการตอบคาถามนัน้ อาจถามกลับว่า “เพราะอะไร/ทาไมถึ งถามหมอเรื่ องนี ้อยาก
ให้ หมอช่วยอะไรหรื อเปล่า ” ต้ องประเมินว่าผู้ป่วยยังมีอะไรที่อยากจะทาอยู่หรือไม่ (unfinished business)
- เวลาบอกควรแจ้ งให้ ทราบว่าข้ อมูลที่มีเป็ นเพียงการคาดเดาจากสถิ ติซึ่งมีความแม่นยาระดับหนึ่ง ผู้ป่วยอาจอยู่ได้
นานกว่าหรื อสั ้นกว่าก็ได้
- เวลาบอกไม่ควรบอกเป็ นตัวเลขแน่นอน เช่น ไม่ควรบอกว่าจะอยู่ได้ 3 เดือน แต่ควรบอกเป็ นหน่วยของเวลา เช่น อยู่
ได้ อีกเป็ นเดือน หรื อ สัปดาห์ถึงเดือน หากผู้ป่วยถามว่ากี่เดือนจึงค่อยใช้ ข้อมูลจากการประเมินแจ้ งอีกครั ้ง
- การบอก prognosis ไม่ควรบอกน้ อยกว่าความเห็น หรื อบอกตรงเกิ นไป จนทาลายความหวังของผู้ป่วย เพราะ
ความหวังเป็ นสิ่งมีค่าแต่ควรตั ้งอยู่บนความเป็ นจริ ง
Palliative performance scale: PPS
เพื่อใช้ ติดตามผลการรักษา ประเมินภาระงานของผู้ดแู ลผู้ป่วยและใช้ ประเมินการพยากรณ์ โรคโดยคร่ าวๆความ

เร่ งด่วนในการดูแลผู้ป่วย (คะแนนPPS เหลือน้ อย ควรรี บดูแล)
วิธีการใช้ PPS
1. ให้ เริ่ มประเมินโดยอ่านตารางในแนวขวางไล่จากซ้ ายไปขวา
2. เริ่ มอ่านจากการเคลื่อนไหวแล้ วจึงอ่านคอลัมน์ถัดไปคอลัมน์ซ้ายสุดจะเป็ นตัวกาหนดว่าไม่สามารถให้ คะแนนใน
คอลัมน์ถัดไปสูงขึ ้นกว่านี ้ได้ เช่นถ้ าผู้ป่วยได้ คะแนนเรื่ องการเคลื่อนไหว 40% แม้ ว่าคะแนนช่องถั ดมาทางด้ านขวาของ
ตารางจะเกิ น 40 % แต่คะแนนสูงสุดจะต้ องเป็ น 40 % ตามช่องซ้ ายสุดเท่านั ้น
3. ไม่สามารถให้ คะแนนระหว่างกลางเช่น 45% ได้ ผ้ ปู ระเมินต้ องเลือกว่าจะให้ คะแนน 40% หรื อ 50% ขึ ้นกั บว่า
คะแนนใดใกล้ เคียงกั บความสามารถผู้ป่วยในเวลาที่ประเมินมากที่สุด
สรุ ปจานวนวันโดยประมาณที่ผ้ ปู ่ วยมีชีวิตอยู่เมื่อเทียบกับคะแนน PPS3

PPS จานวนวัน PPS จานวนวัน
10 2-5 50 37-47
20 4-10 60 48-77
30 13-24 70 78-90
40 24-36
3
Downing GM,et al. Meta-analysis of survival prediction with PPS . J Palliat care.2007;23(4) : 245-254
ข้ อควรระวัง: จานวนวันที่ได้ จาก PPS เป็ นค่าเฉลี่ยในงานวิจัยเท่านั ้น
ข้ อสังเกต PPS 10-30 จานวนวันเหลือประมาณ ครึ่ งหนึ่งของคะแนน, PPS 40-70 จานวนวันพอๆกั บคะแนน
เครื่ องมืออื่นๆที่บอก prognosisได้ แก่ PaP(palliative prognostic score), PPI(palliative performance index)
ภาวะบางอย่างอาจจะบอก median survival ของผู้ป่วยได้ คร่ าวๆ คือ
ภาวะที่เกิ ด Median survival ภาวะที่เกิ ด Median survival
Malignant pericardial 8 สัปดาห์ Malignant hypercalcemia 8 สัปดาห์ (ยกเว้ น MM และ
effusion CA breastที่เพิ่งDx.)
Anorexia cachexia, 90 วันหรื อน้ อยกว่านั ้น Meningitiscarcinomatosis 8 -12 สัปดาห์
+ Alb < 2.5
Multiple brain 1-4 เดือน (radiationมักไม่ CA lung ที่dyspneaat rest 4 สัปดาห์
metastasis เปลี่ยน prognosis)
Terminal delirium เป็ นวัน
Pain management
Tip ในการรั กษา pain in palliative care
1.ประเมินผู้ป่วยแต่ละรายทุกราย และต้ องเชื่อว่าผู้ป่วยปวดจริง
2.ความปวดเป็ นสิ่งที่ต้องรั กษา เริ่ มรั กษาเร็วแต่เนิ่นๆ อย่าปล่อยให้ ผ้ ปู ่ วยทนปวดจนทนไม่ไหว เพราะความปวดที่สะสม
มากๆจะควบคุมหรื อบรรเทาได้ ยากกว่า
3.ให้ ความเชื่อมั่นแก่ ผ้ ปู ่ วยและครอบครั วว่า ความปวดส่วนใหญ่ นั ้น บรรเทาได้
ความรูพ้ ื้นฐานของการดูแลความปวดทีต่ ้องทราบ
1) สาเหตุของความปวดในผู้ป่วยมะเร็ ง ความปวดมีหลายมิติ ตาม total pain concept
ดังนั ้นควรพยายามเข้ าใจปั จจัย

องค์ประกอบของความปวดใน
ขณะนั ้น เพราะอาจต้ องใช้ หลายใน
การรั กษา ไม่ใช่แค่ยาแก้ ปวดเพียง
อย่างเดียวที่จะทาให้ หายปวดได้
ก. สาเหตุทางกายของความปวดจากมะเร็งที่พบบ่ อย
1. ปวดเนื่องจากกระบวนการดาเนินโรคมะเร็ ง (พบบ่อย)
2. ปวดเนื่องจากผลแทรกซ้ อนของการรักษาโรคมะเร็ง เช่น post radiation/chemotherapy
3. ปวดจากสาเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวกั บมะเร็งโดยตรง เช่น migraine, tension headache โรคร่ วมเดิม
ข. สาเหตุทางจิตใจที่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยทนต่ อความปวดลดลงเช่น เกิ ดจากจิตใจที่เศร้ าหมอง ภาวะซึมเศร้ า ควร
วิเคราะห์ว่าผู้ป่วยกาลังมีสภาพจิตใจอยู่ในระยะใด ตามปฏิกิริยาที่เกิดขึ ้นเมื่อผู้ป่วยและครอบครั วรับรู้ ข่าวร้ าย (Kubler-Ross
'stage) และให้ การดูแลรั กษาพร้ อมกั นไปจะช่วยให้ การระงับปวดได้ ผลดี
2) การแบ่ งชนิดความปวดทางกาย) physical pain)และประเภทยาหลักที่รักษา

มี 2แบบ ต้ องแยกให้ ได้ ว่าปวดเป็ นประเภทไหน เพราะใช้ ยาต่างกั น
Pain Type ยาหลักที่ใช้
1.Nociceptive pain เกิ ดจากการกระตุ้นผ่าน nocicepter (การบาดเจ็บ กดเบียด การอักเสบของเนื ้อเยื่อ) มี 2 ประเภทย่อย
มักปวดต่อเนื่อง(constant)
1.1somatic pain -ให้ ยาแก้ ปวดรั บประทานเป็ น
ความปวดจากโครงสร้ างของร่ างกายที่ไม่ใช่อวัยวะภายใน อันดับแรก
-ปวดตื ้อๆ(dull aching), ปวดเหมือนถูกแทง(stabbing) ปวดตุ๊บๆ (throbbing) หรื อ
ปวดแน่นหรื อตึง (pressure) ---มัก localize ตาแหน่งและขอบเขตได้ ชัดเจน -ตาม WHO analgesic ladder
เคลื่อนไหวแล้ วปวดมากขึ ้น เช่น ความปวดที่เกิ ดจากมะเร็ งบริ เวณผิวหนัง และ bone มักเป็ นopioid
pain (ถ้ าbone painใช้ NSAID)
1.2Visceral painความปวดจากมะเร็งของอวัยวะภายในทุกชนิด
ปวดบีบเป็ นพักๆ มัก localize ตาแหน่งได้ ไม่ชัดเจน ปวดเหมือนถูกบีบรั ด - รั กษาสาเหตุที่ทาให้ ปวด เช่น
(cramping) อาจมีreferred pain เช่น pain จาก liver มีปวดร้ าวไปที่สะบักขวา แผลอักเสบติดเชื ้อ เป็ นต้ น
เคลื่อนไหวแล้ วเจ็บไม่มากขึ ้น
2.Neuropathic painเกิ ดจากการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนกลาง ปวดได้ หลายแบบ อาจเป็ นพักๆ ไม่แน่นอน

(periodic) รั กษาค่อนข้ างยาก ตอบสนองไม่ค่อยดีต่อยาระงับปวดทั่วไป ต้ องใช้ เวลาสาหรั บปรั บยานาน แบ่งเป็ น 2 กลุ่มคือ
2.1Primary shooting pain Anticonvulsant
เจ็บเสียว หรื อเหมือนไฟช๊ อต (electrical, shooting) เหมือนเข็มทิ่ม(pins and carbamazepine, gabapentin,
needles) oxcarbazepine
-ปวดแบบเจ็บเสียวแปลบร้ าวตามเส้นประสาทมาเลี ้ยง (radiating) phenytoin
2.2 Primary burning pain Antidepressants

-ปวดแบบแสบร้ อนเหมือนถูกน ้าร้ อนลวก(burning pain)เสียวสะดุ้งเมื่อสัมผัส, amitriptyline, nortriptyline,
อาการชา (paresthesia) doxepin,
-ปวดเมื่อได้ รับสิ่งกระตุ้นที่ปกติไม่ทาให้ เกิดความปวดเช่น ปวดเมื่ อสัมผัสกั บเสื ้อผ้ า desipramine
หรื อลมพัด (Allodynia) venlafaxine
-ปวดมากกว่าปกติเมื่อได้ รับสิ่งกระตุ้นที่ปกติทาให้ เกิดความปวดได้ เช่น ปวดมาก
แค่โดนไม้ จิ ้มฟั นแตะเบาๆ(Hyperalgesia)
การ approach pain in palliative care
1) การประเมินความปวด (ก. – จ.)
Neurop
athic
*เพิ่มเติม ก. การประเมิน ต้ องถามหา pain แบบ incidental หรื อ breakthrough pain ว่ามีหรื อไม่เสมอ เพราะถ้ ามี ต้ องให้ ยา
แก้ ปวดแบบ prn ไว้ ด้วย
incidental pain : อาการปวดที่เกิ ดขึ ้นเฉพาะเวลาผู้ป่วยมีเหตุการณ์เกิดขึ ้นเพิม่ จาก ปกติ เช่น การทาแผลอย่างใด
อย่างหนึ่ง ,ทากายภาพ
breakthrough pain(BT) :อาการปวดที่ปวดมากขึ ้นกว่าปกติระหว่างที่ได้รับยาแก้ ปวดต่อเนื่องตามปกติ
*เพิ่มเติม ข วิธีประเมินระดับความรุ นแรง ต้ องอาศัยผู้ป่วยบอกและผู้ประเมินต้ องเชื่อ มีได้ หลายวิธีแล้วแต่ความสะดวก
ในการใช้ มีประโยชน์ในการดูแนวโน้ มของผลการรั กษาเพื่อประเมินการปรั บยา
จ. การตรวจร่ างกาย
นอกจากตรวจร่ างกายทั่วไป ต้ องเน้ นในเรื่ องของ pain behavior ด้ วย เช่น ดูสีหน้ า ท่าทาง น ้าเสียง และการ
แสดงออกต่างๆ ของผู้ป่วย
หลักการจัดการปวด
ยึดหลัก
- มองหาองค์ประกอบสาเหตุความปวดตาม“Total pain concept”
- ประเมินและ แยกชนิดการปวดให้ ได้ ( เป็ นNociceptive หรื อ neuropathic pain )
*วิธีการที่ใช้ รักษามะเร็งจะมีผลช่วยระงับปวดด้วย ได้ แก่ เคมีบาบัด ฮอร์ โมนสาหรั บมะเร็ งที่ตอบสนองต่อฮอร์ โมน และรั งสี
รั กษา คิดถึ งวิธีการเหล่านี ้ควบคู่ไปด้ วยว่ามีประโยชน์หรื อไม่
ในทานองเดียวกั นขณะที่รักษาด้ วยวิธเี หล่านี ้ก็ จาเป็ นต้ องให้ ยาแก้ ปวดร่วมด้ วย (หากสงสัยแนะนาปรึ กษาแพทย์เฉพาะทาง
เป็ นรายๆไปว่ามีข้อบ่งชี ้หรื อไม่)
หลักการจัดการปวด : nociceptive pain
1. By the ladder : ตามหลัก WHO analgesic ladder(Jan Stjernsward,1990):
1.1 ใช้ ยาในขั ้นที่ 1 ร่ วมกั บขั ้นที่ 2 หรื อ 3 เพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการระงับปวดและลดภาวะแทรกซ้ อนที่จะเกิดจาก
ยาแต่ละกลุ่มลง แต่ไม่ใช้ ยา weak opioids ร่ วมกั บ strong opioids
1.2 ให้ ยาในกลุ่ม Opioid และ non-opioid เพียงอย่างละ 1 ชนิด
2. By the mouth :ควรใช้ ยากิ นก่ อนยาฉีด ควรเลือกยาออกฤทธิ์สั ้น และเริ่ มจากขนาดต่าๆก่อน เพื่อป้องกั น respiratory
depression [ซึ่งพบไม่บ่อยในการใช้ opioid, มักเกิ ดในกรณี ให้ high dose ทันทีในคนที่ไม่เคยได้ รับยาopioid มาก่ อน(MO
naïve), เพิ่มยามากในเวลาอันสั ้น หรื อใช้ ยารู ปแบบอื่นๆที่ไม่ใช่ยากิ น]
3. By the clock ให้ ยาให้ ครอบคลุมช่วงที่ปวด คือ ถ้ าเป็ น persistent pain ให้ ยาตามเวลา (regular/maintenance
dose) ด้ วย
4 . ให้ ยาเผื่อปวด (breakthrough dose or rescue dose )ไว้ เสมอ
กรณี มี incidental pain ควรให้ ยาลดปวด ก่ อนทากิ จกรรมนั ้นๆเช่น ก่ อนทาแผล ทากายภาพ
5. attention to detail : ติดตาม ปรั บยาใกล้ ชิด ดูรายละเอียด ขนาด และ วิธีบริ หารยาให้ ผ้ปู ่ วยให้ รบกวนคุณภาพ
ชีวิตผู้ป่วยน้ อยที่สุด เช่น ให้ ยาสัมพันธ์กับเวลานอนของผู้ป่วย
6. เฝ้าระวังผลข้ างเคียง พิจารณาให้ ยาเพื่อป้องกั น/บรรเทาภาวะแทรกซ้ อนจากการรั กษาและยาที่ใช้ แก้ ปวดด้วย

7. อธิบายให้ ผ้ ปู ่ วยและครอบครั วเข้ าใจเรื่องความปวดที่เกิดขึ ้น และวิธีการจัดการความปวดที่ได้ รับอยู่ รวมถึ งผลข้ างเคียง
สาคัญๆที่ควรทราบ
Tip : ใน MO naïve(ไม่เคยได้ รับยามาก่ อน) อย่าให้ long acting opioid ก่ อน เพราะหากมีปัญหาจากยาจะคงอยู่นาน

เมื่อปรั บจนได้ doseที่เหมาะสมใน 1-2 วัน ค่อยปรั บเป็ นlong acting เพื่อให้ ใช้ ยาได้ ง่ายขึ ้น
หลักการจัดการปวด : Bone pain
1. ใช้ ยา NSAIDs และ/หรื อ ยาแก้ ปวดกลุ่ม opioids เป็ นหลัก ถ้ ายังไม่ได้ ผลและไม่มีทางเลือกอื่น อาจพิจารณา
steroids เสริ ม ขนาดที่จะให้ เช่น Dexamethasone 8 mg oral OD เช้ า (ให้ มื ้อเช้ า เพราะลดผลข้ างเคียง
insomnia, หากหลังให้ ยา 2-3 วัน ไม่ตอบสนอง ให้ หยุดยา แต่ถ้าลดปวดได้ ให้ ลดยาเป็ น 2 mg/สัปดาห์ เป็ น
maintenance dose)
2. ถ้ าปวดเฉพาะที่เพียงจุดเดียวหรื อ 2-3 จุด ให้ พิจารณาใช้ รังสีรักษาเฉพาะที่ หรื อฉี ดยาชาเฉพาะที่ การทา nerve
blocks มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความปวดกระดูกซี่โครง
3. ความปวดกระดูกทั่วๆ ไปหลายแห่ง พิจารณาให้ การรั กษาดังนี ้
3.1 ยา bisphosphonates ในผู้ป่วย multiple myeloma และมะเร็ งที่แพร่ กระจายไปยังกระดูก
3.2 ยากลุ่ม systemic anticancer ในมะเร็ งบางชนิดที่แพร่ กระจายมายังกระดูก
3.3 Calcitonin ช่วยลดความปวดในผู้ป่วยมะเร็งที่แพร่ กระจายไปกระดูก
3.4 รั งสีรักษา
3.5 การรั กษาฟื ้นฟูสมรรถภาพและการเคลือ่ นไหวของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระดูก
4. ในรายที่ความปวดยังรุนแรงหรือไม่ลดน้ อยลง ให้ ปรึ กษาผู้เชี่ยวชาญต่อไป หลักก
หลักการจัดการปวด : Neuropathic pain
- opioidsได้ ผลน้ อยหรือแทบไม่ได้ ผล จึงไม่ควรเพิม่ ขนาด opioidsโดยไม่จาเป็ น เพื่อลดปวดจาก neuropathic pain ที่
รุ นแรงหรื อตอบสนองต่อการรั กษาไม่ดี
- เริ่ ม dose น้ อยๆ และเพิ่มขนาดขึ ้นทุก 3-5วัน เมื่อผู้ป่วยปรั บตัวได้ ง่วงน้ อยลง
Primary shooting pain Primary burning pain

ยาที่ใช้ Anticonvulsants เริ่ มจากขนาดน้ อยๆ และเพิ่ม Antidepressants onset> 2-3 wk
ขนาดขึ ้นทุก 3-5วัน เมื่อผู้ป่วยปรั บตัวได้ ง่วง ได้ ผลดีแม้ dose ต่า แต่ละตัวมีประสิทธิภาพในการ
น้ อยลง onset< 1 wk ระงับปวดไม่ต่างกั น เริ่ มจากขนาดน้ อยๆ และเพิ่ม
Gabapentin 300-3600 mg PO ขนาดขึ ้นทุก 3-5 วัน เมื่อผู้ป่วยเริ่ มปรั บตัวได้
Phenytoin 300-500 mg PO Amitriptyline 10-150 mg PO
Carbamazepine 200-1600 mg PO Nortriptyline 10-100 mg PO
Oxcarbazepine 300-2400 mg PO Imipramine 20-100 mg PO
Clonazepam 1-8 mg PO Desipramine 25-300 mg PO
Trazadone 50-225 mg PO
- Topical agents อาจพิจารณาใช้ ยาทาลดปวดเฉพาะที่ (topical agents) บางชนิด เช่น

ยาชาเฉพาะที่ชนิดทาภายนอก (lidocaine jelly / cream / EMLA) และ capsaicin cream (เจลพริ ก)
- ถ้ าไม่ ได้ ผล หลังจากที่ให้ ยาขนาดเต็มที่แล้ ว 2-3สัปดาห์ ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปรั บการรักษายังคลินิกระงับปวด

หรื อส่งปรึ กษาวิสัญญีแพทย์หรื อศัลยแพทย์ประสาท เพื่อให้ การรักษาโดยใช้ หัตถการแบบ invasive procedure
WHO analgesic ladder
Step 1 : non-opioids
 ไม่มีดื ้อยา (tolerance) หรื อติดยา (dependence)

 Paracet : ไม่ควรเกิ น 8 เม็ดต่อวัน ไม่ควรใช้ ในผู้ป่วยโรคตับ
 NSAIDs : มีผลต่อทางเดินอาหาร ทาให้ เลือดออกในทางเดินอาหารได้
การใช้ NSAIDs ในผู้ ป่วยมะเร็ง

 เลือกใช้ ยา NSAIDs ตัวใดก็ ได้ ที่ผ้ ปู ่ วยเคยใช้ แล้ วได้ผลและสามารถทนต่ออาการข้ างเคียงได้
 หากผู้ป่วยไม่เคยได้รับยาในกลุ่มนี ้มาก่ อน ให้ พิจารณาเลือกใช้ ยาNSAIDs ตัวใดก็ ได้ ในขนาดที่ให้ ฤทธิ์แก้ ปวดเท่ากับ
ibuprofen ในขนาดยาสูงสุด
ตัวอย่าง NSAIDs ที่มีใช้ ระงับปวดในประเทศไทย
การรั กษาและป้องกันความเป็ นพิษจาก NSAIDs

1. ในกรณี เกิ ดความเป็ นพิษต่อไต (ค่า BUN หรื อ Cr เพิ่มขึ ้นเป็ น 2 เท่า หรื อพบว่า BP สูงขึ ้นผิดปกติ)ให้ หยุดใช้ NSAIDs
2. ในกรณี เกิ ดความเป็ นพิษต่อระบบทางเดินอาหาร ให้ หยุดใช้ NSAIDs แล้ วเปลี่ยนไปใช้ selective COX-2 inhibitor
3. เพื่อป้องกั นการเกิ ดเป็ นพิษต่อระบบทางเดินอาหารจาก NSAIDs ให้ พิจารณาจ่ายยาในกลุ่ม
H2 receptor antagonist (เช่น ranitidine, famotidine), Proton pump inhibitors (เช่น omeprazole, lansoprazole) ร่ วมไป
กั บการใช้ classical NSAIDs เสมอ โดยเฉพาะเมื่อใช้ ในผู้ป่วยที่ > 60 ปี
การพิจารณาตัดสินใจหยุดใช้ ยา NSAIDs
ถ้ าทดลองใช้ NSAIDs มาแล้ ว 2 ชนิด อย่างน้ อยชนิดละ 1-2 สัปดาห์ หรื อใช้ glucocorticoids มาแล้ วไม่ได้ ผลลด
ความปวด ให้ เปลี่ยนไปใช้ วิธีการระงับปวดชนิดอื่นแทน
ถ้ าใช้ NSAIDs แล้ วได้ ผล แต่เกิ ดอาการข้ างเคียงที่ไม่รุนแรง ให้ พิจารณาเปลี่ยนไปใช้ NSAIDs ตัวอื่น
Step 2 weak-opioids
 มี dose สูงสุดของยาที่กาหนดไว้ (Ceiling effect)

 ใช้ เป็ นตัวถั ดมา เมื่อใช้ paracet และ NSAIDs แล้ วยังคุมความปวดไม่ได้
ตัวอย่าง weak-opioids ประเทศไทย
ยา ประกอบด้ วย ราคา Max dose

(บาท)
Codeine Codeine phosphate 15 mg 1.5 Codeine 360mg/day
TWC 15 mg acetaminophen 300 mg +codeine 15 mg 3 Para Max 4000 mg/day
Codeine Max 360mg/day
TWC 30 mg acetaminophen 300 mg +codeine 30 mg 5.25
Ultracet acetaminophen 325 mg + tramol 37.5 mg 19

Tramadol oral 50 mg 1.5 Tramadol Max 400
mg/day
100 mg retard 24.5
IV/IM 50 mg/ml 13
Codeineกิ นแล้ วอาจปากแห้ งคอแห้ ง ท้ องผูก, ส่วน tramol มีคลื่นไส้ อาเจียนได้ ,ทั ้งสองขับทางไตให้ adjust doseในโรคไต
Step 3 strong-opioids
ตัวอย่าง strong-opioids ประเทศไทย

ยา ราคา (บาท)
Methadone 5 mg 5
Pethidine 50 mg/1 ml 7
ถ้ าจะให้ทาง NG ให้ใช้ NG สีส้ม หรื อสีเขียว โดย
Morphine sulphate inj(10mg/ml) IV,SC MST ห้ามบด ตัวทีเ่ หมาะคือ kapanol
Morphine sulfate syrup 2 mg/ml 20 ml/30 บ.

MST continus 10, 30, 60 mg 19, 37, 54
Kapanol (Morphine control released) 20, 50mg 30, 58
Fentanyl citrate 2.1 mg (12.5 mcg/hr) 255
Fentanyl citrate 4.2 mg (25 mcg/hr) 447

Fentanyl citrate 8.4 mg (50 mcg/hr) 811
Fentanyl citrate 50 mcg/1 ml
Morphine Preparation Usual starting Maximum effect Half life

dose for adult ยาวขึน้ ในผู้ป่วยโรคไต
per days สัน้ ลงในผู้ป่วยโรคตับ
Immediate release IV, SC 10* 15นาที 4 ชั่วโมง
Syrup, tab, 30 30 นาที 4 ชั่วโมง
Sustained tab 30 1-5 ชั่วโมง 12-24 ชั่วโมง
release
หลักการใช้ ยาในกลุ่ม Opioids และการปรั บขนาดยา : หลักการทั่วไป

1. ขนาดยาที่เหมาะสม คือ ขนาดที่สามารถลดความปวดของผู้ป่วยมะเร็ ง แต่ละคนได้ ตลอดช่วงเวลาที่ยาออกฤทธิ์ โดยไม่ทาให้
เกิ ดอาการข้ างเคียงที่รุนแรงจนแก้ ไขหรื อผู้ป่วยทนไม่ได้
2. การเลือกชนิดและขนาดยาเริ่มต้ นขึ ้นกั บสภาวะของผู้ป่วยแต่ละคน โดยดูจากความรุ นแรงของความปวดเป็ นหลักร่ วมกั บ
สภาวะอื่นๆ ของผู้ป่วย เช่น การทางานของตับและไต
 ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ รับยาในกลุ่ม opioids มาก่ อน และมีระดับความปวดปานกลาง pain score = 4-6 (หรื อใช้ ยาแก้
ปวดในกลุ่ม NSAIDs ไม่ได้ ผล)  ให้ เริ่ มใช้ ยาในกลุ่ม weak opioids เช่น codeine หรื อ tramadol
 ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ รับยาในกลุ่ม opioids มาก่ อน และมีความปวดรุ นแรง pain score = 7-10  ให้ เริ่ มด้ วย strong
opioids โดยเริ่ มด้ วย morphine ก่ อน
 ผู้ป่วยที่เคยได้ รับยาในกลุ่ม weak opioids หรื อ strong opioids มาก่ อนแล้ ว แต่ไม่สามารถควบคุมความปวดได้ 
ให้ คานวณขนาดยา weak opioids หรื อ strong opioids เดิมที่ได้ รับใน 1 วัน แล้ วนามาเทียบเป็ น equianalgesic
dose ของ morphine แล้ วปรั บขนาดให้ เพิ่มขึ ้น
3. การใช้ opioids ในผู้ป่วยมะเร็ งที่มีความปวดเรื ้อรั ง ควรเริ่ มด้ วยการให้ ยา opioids ชนิด immediate release โดยใช้ ยาตาม
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ต่อเนื่องทั ้งวัน (around the clock) แล้ วจึงปรั บเป็ น sustain released
4. ในกรณี ที่ใช้ ยาแบบผสมในเม็ดเดียวกัน เช่น codeine ร่ วมกั บ paracetamol หรื อ tramadol ร่ วมกั บ paracetamol มี
ข้ อจากั ดคือ การปรั บขนาดของยาแต่ละตัวทาได้ ยากให้ ระวังความเป็ นพิษต่อตับจาก paracetamol (มากกว่า 4 กรั ม/วัน)
5. ถ้ าผู้ป่วยมีอาการข้ างเคียงที่รุนแรงและระดับความปวดอยู่ในขั ้นปานกลาง ให้ ลดขนาดยาลง ประมาณร้ อยละ 25 และให้
ประเมินความปวดอีกครั ง้
6. Opioids ที่ไม่แนะนา ให้ ใช้ สาหรั บบรรเทาความปวดใน cancer pain หรื อ chronic non-cancer pain ได้ แก่
1)Pethidine (มี half-life สั ้น, มี toxic metabolite) 2) กลุ่ม mixed agonist-antagonists เช่น nalbuphine,
pentazocine และ กลุ่ม partial agonist เช่น buprenorphine (มี therapeutic effect แคบ, มี ceiling effect )
7. การให้ ยาแก้ ปวดใน cancer pain แบ่งใหญ่ ๆเป็ น 2 ส่วน
1) Around-the-clock medication ใน Maintenance pain(MT)
2) Medication prn ใน Breakthrough pain(BT)
ความเชือ่ ผิดๆเกีย่ วกับ morphine
1. X กดการหายใจ = √ ไม่พบฤทธิ์ กดการหายใจ หากเริ่ มใช้ยาขนาดต่ าๆ
แล้วค่ อยๆเพิ่ม หรื อหากฉีดเข้าเส้นต้ องเจือจางก่อนและฉีดช้าๆ
2. X ติ ดยา = √ การติ ดยา เกิดกับผู้ทไี ่ ม่ได้ ใช้ยาเพือ่ บรรเทาอาการปวดแต่
เพือ่ วัตถุประสงค์ อนื ่ เช่น เพือ่ ลืมภาวะเครี ยดต่ างๆ ดังนัน้ หากผู้ป่วยทีใ่ ช้
ยามอร์ ฟีนรักษาอาการปวดมีอาการติ ดยาก็จะเป็ น pharmacological
dependence ซึ่งสามารถเลิกได้ ต่ างกับ psychological dependence
Download คาแนะนาเรื ่องยาmorphine หรับผู้ป่วยได้ ที ่
http://www.thaifp.com/palliative/download/pt_ed/MO_brochure.pdf
หลักการใช้ ยาในกลุ่ม Opioids และการปรั บขนาดยา : maintenance therapy
1. ควรใช้ ยา opioids ที่อยู่ในรู ป sustained release ในการควบคุม chronic persistent pain เมื่อทราบขนาดยา opioids
แบบ immediate release ที่คุมความปวดได้ ดีใน 24 ชั่วโมงแล้ ว
ตัวอย่างของopioids ชนิด sustained released ได้ แก่
1.1 MST ขนาด 10, 30, 60 mg onset ประมาณ 1-1.5 hr มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ 12 hr ห้ ามหัก บด หรื อเคี ้ยวยา
โดยเด็ดขาด เพราะจะทาให้ เสียคุณสมบัติในการเป็ นsustained release (ในผู้ป่วยบางคนอาจมีระยะเวลาการออก
ฤทธิข์ อง MSTประมาณ 8-9 ชั่วโมง ในกรณี นี ้อาจให้ MSTได้ ทุก 8-10ชั่วโมง)
1.2 Kapanol ขนาด 20, 50, 100 mg onset ประมาณ 2-4 hr มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ 24 hr เป็ นแกรนูลในแคปซูล
( ผู้ป่วยที่ใส่ NG tube ถ้ าจาเป็ น แกะแคปซูล feed ได้ )
1.3 Durogesic (Fentanyl TTS) ขนาด 2.5, 5.0 และ 10 mg เมื่อปะแผ่นยาที่หน้ าอก หน้ าท้ อง หรื อหน้ าขา จะทาให้
ยาถูกดูดซึมเข้ ากระแสเลือด 25, 50 และ 100 µg/hr ยาออกฤทธิ์เต็มที่หลังจากปะแผ่นยาไปแล้ว 17-24 hr ดังนั ้น
ผู้ป่วยควรได้ รับยา opioids ที่ได้ รับอยู่เดิมในช่วงระยะ 24 ชม.แรก ยานี ้มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ 48-72 hr

2. การสั่งยาสาหรั บ opioids ชนิด sustained release ให้ เขียนโดยกาหนดเวลา เช่น MST10 มิลลิกรั ม วันละ 2 ครั ง้ เวลา
8.00 น. และ 20.00 น. (ไม่แนะนาให้ ใช้ order bid เพราะจะทาให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับยาไม่สอดคล้ องกับระยะเวลาที่ยาออกฤทธิ์)
3. ให้ เตรี ยม rescue dose ของ opioids (ใช้ แบบ immediate release) สาหรั บ breakthrough pain และ incident pain
รวมทั ้งความปวดขณะที่กาลังใกล้หมดฤทธิย์ าหรื อก่ อนที่ยาจะออกฤทธิ์
3.1 ควรเลือกใช้ opioids immediate release ชนิดเดียวกั นกับ sustained release เช่น rescue opioids สาหรั บ MST
หรื อ Kapanol ควรเป็ น morphine oral solution หรื อ morphine injection แต่เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มีการจด
ทะเบียนยา oral transmucosal fentanyl citrate ซึ่งใช้ เป็ น rescue dose สาหรั บ Durogesic จึงอนุโลมให้ ใช้
morphine oral solution หรื อ morphine injection เป็ น rescue opioid ได้
3.2 ขนาดยาของ rescue dose ประมาณร้ อยละ 25-50 ของ regular dose (ที่ให้ ทุก 4-6 ชั่วโมง) ในแบบ prn
4. เมื่อยาไม่ได้ ผล ก่ อนปรั บขนาดต้ องดูปัจจัยเหล่านี ้ก่ อน ได้ แก่ compliance, absorption, adjuvant Rx(drug and non-
drug) increase the dose, change route of administration, change the drug (เช่นopioid switch)
5. พิจารณาเพิ่มขนาดของ sustained release ขึ ้น ถ้ าผู้ป่วยต้ องการ rescue dose มากกว่าวันละ 3 ครั ง้ หรื อเมื่อขนาดยาของ
sustained release ไม่เพียงพอที่จะคุมความปวดในขณะที่ระดับยาในเลือดสูงสุด หรื อขณะที่ยาใกล้ หมดฤทธิ์ โดย
สามารถปรั บขนาดยาเพิ่มขึ ้นได้ตามความรุนแรงของความปวดดังตัวอย่างเช่น
ปวดปานกลาง (pain score 4-6) ให้ พิจารณาเพิ่มขนาดยาขึ ้นร้ อยละ 25-50
ปวดรุ นแรง (pain score 7-10) ให้ พิจารณาเพิ่มขนาดยาขึ ้นร้ อยละ 50-100
6. ยาที่ต้องสั่งคู่กันเมื่อเริ่ ม opioid คือ laxatives (always) และ anti-emetics (as needed)
7.การปรั บเปลี่ยนชนิดยา
การสั่ง MO ใน ผู้ป่วย CKD
Cr.Cl > 60 = normal dose
Cr.Cl 30-60 = ½ dose
Cr.Cl < 30 = off ให้ใช้ fentanyl หรื อ
methadone แทน
หลักการใช้ ยาในกลุ่ม Opioids และการปรั บขนาดยา : breakthrough pain (BT)

i.ขนาด dose breakthrough pain (*vary ตามแต่ละตาราแต่ใกล้ เคียงกั น) : 5-20% หรื อ 1/8 - 1/6 ของ total
maintenance(MT) dose ที่ใช้ ปัจจุบนั หรื อ 25-50% ของขนาดยา maintenance แต่ละ dose(บางที่นิยม 1/6 ของ total)
(pitfall ***มักลืมปรั บ BT เพิ่มเมื่อปรั บmaintenance(MT) doseเพิ่ม)
ii.หากผู้ป่วยใช้ BT เกิ น 3 ครั ง้ /วัน ควรปรั บยาแก้ ปวดตามเวลา( maintenance dose) เพิ่มโดยคานวณจากยาที่ใช้ ใน2-3วัน
ก่ อนนี ้ โดยไม่ควรเพิ่มเกิ น 50% ของ dose maintenance เดิม
เช่น มี MTdose= MO 30 mg q 12 hr (total 60mg), BT = MO syr 6(=10%total) mg prn q 2 hr หลัง F/U
พบว่าใช้ BTเฉลี่ย 7 doses/day (,> 3 ครั ง้ ) (6mg x7dose= 42 mg ; > 50%ของ MT)
รวมใช้ ยาทั ้งหมด 60+42= 102 mg จึง ควรปรั บยาเพิ่มเป็ น MO 40 mg q 12 hr, BT 8 mg q 2 hr
iii.ห้ ามกิ นยา breakthrough พร้ อมกั บยาแก้ ปวด maintenance dose ควรอธิบายผู้ป่วยเพื่อป้องกั นได้ ยาเกิ นขนาด ควรห่าง
กั นอย่างน้ อย 1 ชม.
iv.ยาที่เลือกเพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดแบบ breakthrough pain
 ให้ ปริ มาณ - 1/12 ของขนาดที่ใช้ ถ้ าการบรรเทาปวด VAS น้ อยกว่า ≤ 5
 ให้ ปริ มาณ- 1/6 ของขนาดที่ใช้ หากบรรเทาอาการปวดได้ ไม่คอ่ ยดี เท่าไหร่ VAS >5
ตัวอย่ างการใช้ ตาราง Equianalgesic dose

ตัวอย่ างที่ 1 นาง ก. เป็ นมะเร็ งลาไส้ ใหญ่ และมีอาการปวดท้ อง สามารถคุมความปวดได้ ดีโดยการใช้
oral morphine tablet ขนาด 30 มิลลิกรั มทุก 12 ชั่วโมง และได้ รับ oral morphine solution 15 มิลลิกรั ม
สาหรั บ breakthrough pain ต่อมาแพทย์สั่งให้ ทาการเตรียมล้างลาไส้เพื่อทาหัตถการ ซึ่งจาเป็ นต้ อง
งดน ้าและอาหารตลอด 48 ชั่วโมง จึงต้ องเปลี่ยน morphine ชนิดรั บประทานมาเป็ นชนิดฉี ด
วิธีการคานวณโดยใช้ ตาราง Equianalgesic dose
1. คานวณขนาดยา oral morphine tablet ใน 24 ชั่วโมง ที่นาง ก. ได้ รับ คือmorphine 30 มิลลิกรั ม 2 dose/วัน = 60 mg
+ oral morphine solution = 15 mg รวม = 75 mgดังนั ้นนาง ก. ได้ รับ morphine โดยการรั บประทาน = 75 mg /24 ชั่วโมง
หาขนาดยา morphine ที่จะให้ โดยการฉีด โดยดู equianalgesic dose จากตาราง morphine 30 mg PO = morphine 10 mg
IM/IV ดังนั ้น morphine 75 mg PO = morphine 25 mg IM/IV ซึ่งปกติการให้ morphine โดยการฉี ดจะให้ ทุก 4 ชั่วโมง (ต้ อง
ให้ ~ 6 ครั ง้ ) ดังนั ้น นาง ก. จะได้ รับ morphine ฉี ดในขนาด 25 /6 mg ≈ 4 mg ทุก 4 ชั่วโมง ในกรณี นี ้ถ้ าจะให้ rescue
analgesic สาหรั บbreakthrough pain ให้ morphine 1-2 mg
อาการข้ างเคียงของยากลุ่ม opioid
เกิ ดจากผลของยาในการกระตุ้น opiate receptors Ǩ,μและ δ

ที่อวัยวะต่างๆ ของร่ างกาย
สรุ ปแบบ practical
- common side effect ง่วง คลื่นไส้ เพลีย จะดีขึ ้นในสัปดาห์แรก แต่ ท้ องผูกจะพบได้ ไปตลอด (ควรอธิบายให้ ผ้ ปู ่ วย
และครอบครั วเข้ าใจเสมอ และสั่ง bowel stimulant laxativeคู่กับ opioid เสมอ )
- Rx .สั่งยาระบายและแก้ คลืน่ ไส้ ใน new case ที่ใช้ opioid เสมอ metoclopramide(plasil®) 1x3 ac(ถ้ าไม่มีใช้
domperidone 1x3 ac แทนได้ + senakot 2-8 tab oral hs โดยอาการคลื่นไส้และง่วงซึมมักหายใน 2-3วันหลังใช้
มอร์ ฟีน ถ้ าง่วงซึมไม่หายให้ ลดขนาดยาลงครึ่ งนึง
- แนะนาให้ ดื่มน ้าเพียงพอ อย่างน้ อยวันละ 1.5 ลิตร(ลดADRจากmetabolite M6G คั่งใน dehydration)
- ถ้ าเกิ ดdeliiumให้ ลดยาลง
- มองหาสาเหตุอื่นๆ นอกเหนือจาก ผลของ ADR จาก opioids ด้ วยเสมอ
- รู้ จักภาวะ opioid-induced neurotoxicity กั บ narcotization
ภาวะ opioid-induced neurotoxicity VS narcotization * ต้ องแยก สองภาวะนี ้ให้ เป็ น เพราะรั กษาต่างกัน
opioid-induced neurotoxicity narcotization
เป็ น Side effect (เกิ ดจากสาร M-6-G คั่ง ขับทางไต) = opioid over dose , ≠ side effect
มักพบในcaseใหม่ที่ได้ high dose, dehydration, มักพบจากคานวณยาผิดขนาด
renal failure, Drug interaction with NSAID, (จึงควร double check dose เสมอในการสั่ง opioids)
ได้ treatment อื่น จนอาการปวดทุเลาแล้ว ไม่ลดยา
Clinical :เรี ยงตามลาดับความรุ นแรงน้ อยมาก Clinical :
M: myoclonus (แขนขากระตุกช่วงที่ตื่น) 1.RR < 8 /min,
3D : Drowsiness, Delirium, vivid Dream 2. pinpoint pupil ,
2H : Hallucination(visual, tactile แต่ไม่ควรมี auditory), 3.deep coma(difficult arousal)
2Hyperalgesia/allodynia(ปวดทั่วๆ ยิ่งให้ ยา ยิ่งปวด) 4.no other cause to explain
S : seizure
Rx 1. ถ้ า pain control ดี ลด dose maintenance(อาจลดถึ ง Rx :
½ ถ้ าอาการรุ นแรง), คง dose prn ไว้ เท่าเดิม  ถ้ า RR > 8 = ลด dose, close observe
2. ถ้ า pain uncontrolled อาจปรั บไปใช้ ตัวอื่น  ถ้ า RR < = 8 , off opioid ไว้ ก่อน แล้ ว
(MOfentanyl, methadone) - ถ้ า life threatening : Naloxone 0.4 mg(1cc) IVหรื อSC
3. หยุดยาที่ synergist กั บ opioid stat repeat q 2-5 min (naloxoneหมดฤทธิ์เร็ วภายใน 1
4. เน้ น hydration ( 1.0-1.5 Litre/day) ชั่วโมง)
*ระวัง ไม่ใช้ naloxone ในการแก้ ไข(เนื่องจากเกิด withdrawได้ ) - ถ้ า Not life threatening : ผสม Naloxone (0.4mg)1cc
+NSS 9cc ให้ 1 cc IVหรื อ SC q 2-5 min until RR >
8/min
Then infusion naloxone 0.4 mg/hr until stable
 Close monitor(RR,pupil,conscious)until stable 2 hr
 Review cause เสมอ
หลังอาการทุเลาต้องเริ่ ม pain control ใหม่ (ควรเฝ้าcase
จนกว่า opioid หมดฤทธิ์) *ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ opioidมาก่ อน
จึงควรเลี่ยงlong acting
Dose/dayของการใช้ ยาเสริ มอื่นๆ ( Adjuvants ) ที่ใช้ บ่อย
Referenceหลักๆ :
1) แนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลรักษาความปวดจากมะเร็ ง สานักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข,
ตุลาคม 2547
2) คู่มือแพทย์ประจาบ้าน สาหรั บการรั บปรึ กษาผู้ป่วย Palliative care ฉบับปี 2554 ภาควิชาเวชศาสตร์ ครอบครั ว
โรงพยาบาลรามาธิบดี
Symptom management
Symptom management : Dyspnea
Definition: uncomfortable awareness of breathing เป็ น subjective ของผู้ป่วย, ไม่ใช่เป็ น Objective findings ของแพทย์
และไม่จาเป็ นต้ องสัมพันธ์กับPhysical signs เช่น respiratory rate, การใช้ accessory muscles, Oxygen saturationหรื อ
Pulmonary Function Test
Cause: มีได้ หลายสาเหตุทั ้ง Physiological factors, Psychological factor, Social factors และ Environmental factors
โดยของกล่าวถึงสาเหตุที่เป็ น physical factor ว่ามีดังนั ้น
1. ปั จจัยจากโรคมะเร็ งโดยตรง เช่น RS :pulmonary involvement or
metastases, lymphangitiscarcinomatosis, airway obstruction,
pleural tumor, pleural effusion, phrenic nerve involvement, ascites
,, CVS : pericardial effusion, SVC syndrome
2. ปั จจัยที่เป็ นภาวะแทรกซ้ อนจากมะเร็ ง เช่น cachexia, anemia,
electrolyte imbalance, pneumonia, aspiration, pulmonary emboli,
neurologic paraneoplastic syndrome เป็ นต้ น
3. ปั จจัยจากการรั กษาโรคมะเร็ง เช่น post-surgery(pneumonectomy), radiation pneumonitis or fibrosis,
chemotherapy-induced pulmonary toxicity/cardiomyopathy, radiation-induced pericardial disease เป็ นต้ น
**4. ปั จจัยจากโรคร่ วมทีผ่ ู ้ป่วยมี ได้ แก่ COPD, Asthma, Congestive heart failure, Pneumothorax, Anxiety, Obesity,
Chest wall deformity, Pulmonary vascular disease, Neuromuscular disorder เป็ นต้ น
ต้ องไม่ลืมที่จะประเมินสาเหตุในข้ อ 4. นี ้เสมอ(miss บ่อยๆ)
Assessment :
- ขณะนี ้อาจยังไม่มีเครื่ องมือที่ดีพอจะวัดได้ ทั ้งQualitativeและQuantitative แต่ที่นิยมมากที่สุดคือVisual Analog Scale

หรื อ Numerical Rating Scale อีกวิธีคือ ESAS(ให้ เป็ น objective มากขึ ้น)
- อาจถามคาถามที่เกี่ ยวข้ องกั บอาการหายใจลาบาก เช่นมีปัจจัยใดหรื อกิ จกรรมใดบ้างที่ทาให้ เกิดอาการพบบ่อยๆ มีความ
วิตกกั งวลใดหรื อไม่(เช่นกลัวจะหายใจไม่ออกจนตายก็จะยิง่ ทาให้ อาการหายใจลาบากรุ นแรงมากขึ ้น) นอกจากนั ้นก็ ควร
ประเมินด้ วยว่าอาการที่เกิ ดขึ ้นมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวติ ของผู้ป่วยด้ านใดบ้าง
Treatment:
1.หลักการดูแลที่สาคัญคือ พยายามหาสาเหตุและการรักษาตามสาเหตุ
หมายเหตุ CAO = Central Airway Obstruction, IVCF = Inferior Vena Cava filter
2.geneal symptomatic management
Non medication Rx.
1. พัดลมมาเป่ าใส่หน้ าผู้ป่วยเบาๆ(fan technique) เปิ ดหน้ าต่างให้ อากาศในห้ องผู้ป่วยถ่ ายเทได้ สะดวก
2. จัดให้ ผ้ ปู ่ วยนอนยกศีรษะสูง
3. การฝึ กให้ ผ้ ปู ่ วยหายใจด้ วยpursed lips
4. พูดคุย psychosupport
5. Oxygen therapy ใช้ เฉพาะในรายที่มี Oxygen saturation < 90%, มีภาวะซีดมาก หรื อมี desaturation เวลาทา
กิ จกรรมในชีวิตประจาวัน
Medication Rx.
1. Opioid เป็ นfirst line ก่ อน โดยกลไกยังไม่ชัดเจน เชื่อว่าลด sensation of breathlessnessและลดปวดอาจจะทาให้ อาการ

ปวดบริ เวณทรวงอกลดลง
Dose:
- start: ผู้ป่วยที่ไม่ เคยรั บopioidมาก่ อน)naive)เริ่มขนาดน้ อยที่สดุ = ½ dose ที่ใช้ ระงับปวด= Morphine 2.5 mg
oral prn for dyspnea q 1-2 hr.ถ้ าผู้ป่วยใช้ opioids อยู่แล้ วก็ ให้ ใช้ dose prnเดิมนั ้น มาช่วยเรื่ องเหนื่อยได้ เลย
*ไม่พบว่ายาในกลุ่มopioidตัวใดให้ ผลดีกว่าอีกตัวในการบรรเทาภาวะDyspnea
- ประเมินดูการตอบสนองต่อยา หากใช้ prn dose/วัน> 3 ครั ง้ พิจารณาให้ เป็ นAround-the-clock doseร่ วมด้ วย โดย
ที่prn doseมีปริ มาณเท่ากั บ10เปอร์ เซ็นต์ ของdaily total opioid dose
- ปรั บขนาดยาขึน้ ไปทุก2-3 วันจนกว่าผู้ป่วยรู้ สึกสบายขึ ้น
- สั่ง opioid แล้ ว อย่าลืม Senna(Senokot) และ Metoclopramide(plasil) ให้ ผ้ ปู ่ วยด้ วย
2.ยาตัวอื่นๆที่มีหลักฐานว่าอาจจะนามาใช้ บรรเทาอาการหายใจลาบาก คือ

o Benzodiazipine โดยเฉพาะกรณีมี Anxiety :lorazepam 0.5-1 mg oral or SL prn q 2hr
o Neuroleptics เช่น Chlorpromazine
o Corticosterioid ให้ ลดีใน SVC syndrome, Radiotherapy-induced fibrosis, lymphangitiscarcinomatosisและ
สงสัยว่ามี Airway obstructionจาก Tumour
o Bronchodilator เฉพาะในรายที่มี air-flow obstruction หรื อสงสัยว่า ้ ปู ่ วยมีCOPDร่วมด้ วย
Symptom management : Delirium
Symptom management : Nausea & vomiting
คลื่นไส้ (Nausea) และอาเจียน (Vomiting) เป็ นอาการ (symptom) ไม่ใช่โรค (disease )ซึ่งทั ้งสองอาการมีกลไกการ
เกิ ด สาเหตุ การดูแลรั กษาเหมือนๆกั น และมักเกิดควบคู่กันเสมอ โดยมีอาการคลื่นไส้ นามาก่ อนอาการอาเจียน ดังนั ้น ทั ้งสอง
อาการจึงมักถูกกล่าวถึ งพร้ อมๆกั น ควบคู่กันไปเสมอ
กลไกการเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน ( nausea & vomiting pathways)
ประกอบด้ วยอวัยวะที่สาคัญ 2 ส่วน

ได้ แก่ สมอง และ ระบบทางเดินอาหาร ศูนย์กลาง
ของการเกิ ดอาการคลื่นไส้ อาเจียนที่สมองส่วน
Medulla oblongata จะรั บสัญญาณประสาทจาก
4 pathway หลัก โดยสารสื่อประสาท
(neurotransmitter) ในแต่ละตาแหน่งจะแตกต่างกั นไป การเข้ าใจ pathway เหล่านี ้จะทาให้ แพทย์สามารถเลือกใช้ ยาในการ
รั กษาอาการคลืน่ ไส้ อาเจียนได้ อย่างเหมาะสมใน ้ ปู ่ วยแต่ละราย
ตารางแสดง pathway ที่ส่งสัญญาณ 

ตาแหน่งที่ส่ง
สัญญาณประสาท ตัวกระตุ้น สารสื่อประสาท
ไปที่ vomiting center
cerebral cortex การได้ รับกลิ่นการเห็นในสิง่ ที่ทาให้ ร้ ู สึกอาเจียนการนึก ไม่มีสารสื่อประสาท การรั บสัญญาณ
ถึ งประสบการณ์ ที่ทาให้ อาเจียน โดยตรงจากการสัม ัส แล้ วแปลเป็ นการรั บรู้
chemorecepter การเปลี่ยนแปลงสารเคมีในเลือดและในน ้าไขสันหลัง dopamine , serotonin
tigger zone (CTZ)
vestibular apparatus อวัยวะในช่องท้ องโตคับท้ อง เช่น ตับโต ม้ ามโต เยื่อบุ acetylcholine, histamine
ทางเดินอาหารเป็ นแ ล อักเสบ ติดเชื ้อ
GI tract อวัยวะในช่องท้ องโตคับท้ อง เช่น ตับโต ม้ ามโต เยื่อบุ acetylcholine, histamine
ทางเดินอาหารเป็ นแ ล อักเสบ ติดเชื ้อ
แนวทางการดูแลรั กษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน

ในที่นี ้จะกล่าวถึ งการรั กษา 2 แบบ ได้ แก่
1.medication การเลือกใช้ ยาเพื่อรั กษาอาการคลืน่ ไส้ อาเจียน แพทย์ ้ รู ั กษาจาเป็ นต้ องทราบถึ งตัวกระตุ้น pathway และสาร
สื่อประสาทที่ส่งไปยัง vomiting center เพื่อที่จะใช้ ข้อมูลนี ้ในการเลือกใช้ ยาที่จาเพาะเจาะจง
ตารางสรุ ปยาที่ใช้ บ่อยในการรั กษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน
Drug receptor & site indication side effect
Butyrephenones D2 CTZ opioid induced N/V Dystonias, Dyskinesia, Akathisia
Haloperidol Chemical /metabolic N/V
Prokinetic agent D2 CTZ gastric stasis,ileus Dystonias, Akathisia
Metroclopamine D2 GIT
5-HT4 GIT
5-HT3 CTZ chemotherapy
5-HT3 GIT
Antihistamine H1 VC bowel obstruction Dry mouth, blurred vision,
Cinnarizine peritoneal irritation sedation
Dimenhydrinte vestibular cause
anticholinergic Achm VC bowel obstruction Dry mouth, ileus, blurred vision,
Hyosine GIT peritoneal irritation urinary retension
Excess secretion
นอกจากยาที่กล่าวด้ านบนแล้ ว ยังมียาตัวอื่นที่สามารถใช้ ในการรั กษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน เช่น corticosteroids,

Cannabioids, Benzodiazepines,Octeotide, Propofol และ Substance P
2.non-medication การรั กษาโดยไม่ใช้ ยา เช่น psychological techniques, Transcutaneous electrical nerve stimulation
และ Acupuncture and acupressure เป็ นต้ น
คาแนะนาในการดูแลตนเองเมื่อเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน
 ใน ้ ปู ่ วยที่ต้องควบคุมอาหาร เช่น DM, IHD ควรมีการปรั บเปลี่ยนอาหารตามความเหมาะสม

 ควรแบ่งมื ้ออาหารเป็ นมื ้อเล็กๆ และบ่อยๆ แทนที่จะเป็ นมื ้อหลัก 3 มื ้อตามปกติ
 ควรรั บประทานอาหารที่มีโปรตีนและพลังงานสูง อาจพิจารณารั บประทานอาหารเสริ มควบคู่ไปด้ วย
 ในแต่ละวันหากช่วงเวลาใดที่สามารถทานได้ ควรรับประทานให้ เพียงพอ ซึ่งส่วนใหญ่ มื ้อเช้ าจะเป็ นมื ้อที่ ้ ปู ่ วย
รั บประทานอาหารได้ มาก หากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนไม่ควรฝื นรับประทาน
 หากยาแก้ อาการคลืน่ ไส้ อาเจียนไม่ได้ ล ควรแจ้ งที ม ้ ใู ห้ การรั กษาทราบเพื่อพิจารณาปรั บยาให้ เหมาะสม
 ควรรั บประทานอาหารที่ยอ่ ยง่าย เช่น น ้าซุป โจ๊ ก , ไม่ร้อนจัด
 ควรทาความสะอาดช่องปากทุกครั ง้ หลังอาเจียน
 สวมใส่เสื ้อ ้ าหลวมๆ และอยู่ในที่ที่อากาศถ่ ายเทได้ สะดวก
 หลีกเลี่ยง เสียง ภาพ กลิ่น ที่อาจทาให้ คลื่นไส้ ได้
http://thaifp.com/palliative/symptom/nausea/nausea.html
Symptom management : Anorexia and cachexia in Palliative care
Anorexia-cachexia syndrome คือ กลุ่มอาการที่ประกอบด้ วย เบือ่ อาหาร (anorexia) และน ้าหนักลดลงผอมแห้ ง

(cachexia) ที่พบในผู้ป่วยโรคเรื อ้ รั งในระยะสุดท้ าย ได้ แก่ cancer, AIDS, COPD, CKD, และ
CHF โดยกลุ่มอาการดังกล่าวเกิดขึ ้นจากความผิดปกติของ central nervous system และ
ความผิดปกติของเมตาบอลิซึมในร่ างกายผู้ป่วย
ในปั จจุบนั ยังไม่ได้ มีการกาหนดเกณฑ์การวินิจฉั ย (criteria) อย่างชัดเจน แต่เรา
สามารถประเมินจากการซักประวัตอิ าการจากผู้ป่วยและครอบครั ว
ประเภทของ Anorexia-cachexia syndromeแบ่งได้ เป็ น 2 ประเภท ตาม patho-physiology

ดังนี ้
1 primary anorexia-cachexia syndrome หมายถึ ง อาการนั ้นเกิ ดมาจากตัวโรคมะเร็งเอง
2 secondary anorexia-cachexia syndrome หมายถึ ง อาการนั ้นเกิ ดมาจากสาเหตุอื่นๆแล้ วมีผลทาให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับ
อาหารไม่เหมาะสม ดังนี ้(ที่พบบ่อย 5 อันดับคือ stomatitis, constipation, pain & dyspnea, delirium และ
nausea/vomiting)
I. สาเหตุจากการกิ นลดลงทาให้ ย่อยอาหารได้น้อยลง เช่น Stomatitis,Tooth ,Gastric ulcer or gastritis
,Anal fissure or hemorrhoid
II. สาเหตุจากการกินลดลง ระบบย่อยอาหารทางานปกติ เช่น Pain, Delirium, Depression
III. ภาวะสูญเสียโปรตีน เช่น Nephrotic syndrome, Malabsorption, Bed-ridden state
IV. Catabolic state เช่น Hyperthyroidism, Infection, Chronic heart, renal, Uncontrolled diabetes
ที่พบบ่อย 5 อันดับคือ stomatitis, constipation, pain & dyspnea, delirium และ nausea/vomiting โดยอย่าลืมนึกถึงว่า
radiation therapy บริ เวณท้ อง, การได้ ยาเคมีบาบัดการใช้ ยา opioids ก็ ทาให้ เกิ ดคลื่นไส้ ได้
anorexia-cachexia syndrome assessment แบ่งเป็ น 2 แบบ ได้ แก่
1 Basic assessment ประกอบด้ วย 2 ส่วน คือ ประเมินจากอาการและน ้าหนักตัวของผู้ป่วย และประเมินจากผลกระทบ

(consequences) ที่ตามมา
 ประเมินจากอาการและน ้าหนักตัว ผป.
- อาการเบือ่ อาหารดูค่า numeric rating
scale ต้ องมีค่า ≥ 3
- ดูจากน ้าหนักตัวที่ลดลงภายใน 2 mth
หรื อลดลง 5% ภายใน 6 mth
- รั บประทานอาหารได้ น้อยลงกว่าเดิม
(น้ อยลงกว่า 25% ของปริ มาณปกติ)
 ประเมินจากผลกระทบ (consequences)
ที่ตามมาของ anorexia-cachexia
syndrome ได้ แก่ ภาวะโภชนาการ สภาพ
ร่ างกายโดยการประเมินมวลกล้ามเนื ้อ
และไขมันรวมถึ งการประเมินภาวะบวมน ้า
2 Systemic assessment เป็ นการประเมินรวม

ทั ้งหมด มีความจาเพาะกั บผู้ป่วยในแต่ละรายบุคคล
ประกอบด้ วย 7 ขั ้นตอน คือ
2.1 การประเมินหาสาเหตุที่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยมี
อาการ primary anorexia –cachexia syndrome
2.2 การประเมินหาสาเหตุอื่นที่ทาให้ ผ้ปู ่ วยมีอาการ secondary anorexia –cachexia syndrome
2.3 การประเมินปริ มาณพลังงานจากอาหารที่ผ้ปู ่ วยกินเข้ าไป ว่าเหมาะสมกับกิ จกรรมของผู้ป่วยหรื อไม่
2.4 การประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วย โดยดูจากน ้าหนักตัว BMI หรื อผล lab
2.5 การประเมินสภาวะทางกายของผู้ป่วย โดยอาจประเมินจาก Performance state ได้ แก่ ECOG ( Estern
Cooperative Oncology Group) หรื อ Karnofsky Performance Status
2.6 การประเมินสภาวะทางจิตใจของผู้ป่วยและครอบครั วว่าได้ รับผลกระทบจากอาการ anorexia –cachexia
syndrome มากน้ อยเพียงใด โดยประเมินจาก FAACT ซึ่งจะมี 12 คาถาม
2.7 การประเมินอาการอื่นๆ ที่มีความเกี่ ยวข้ องกั บอาการ anorexia –cachexia syndrome ซึ่งในทางปฏิบตั ิ ได้ มีการ
ใช้ Edmonton Symptom Assessment Scale , FAACT, คัดกรองความอ่อนเพลีย (fatigue) และใช้ คาถามเพื่อประเมิน
ความผิดปกติเกี่ ยวกับการกิ นของผู้ป่วย เป็ นต้ น
แนวทางในการดูแลรั กษา anorexia –cachexia syndrome
ให้ การรั กษาที่สาเหตุทั ้งหมดที่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีอาการ anorexia –cachexia syndrome

ดูแลผู้ป่วยควรได้ รับปริ มาณอาหารและสารอาหารที่เหมาะสมตามกิ จกรรมที่ทาและโรคประจาตัวที่เป็ น และเพิ่ม
ปริ มาณไขมันในร่ างกาย โดยการได้ รับอาหารจากการกินทางปากเป็ นวิธที ี่เหมาะสมที่สุดถ้ าทาได้
ผู้ป่วยที่มี anorexia –cachexia syndrome อาจมีกิจกรรมต่างๆลดลง ดังนั ้นเราควรช่วยกระตุ้นให้ ผ้ปู ่ วยมีกิจกรรม
ต่างๆเพิ่มขึ ้น รวมถึ งการออกกาลังกายเพิ่มขึ ้นด้วย ซึ่งมีงานวิจัยรายงานว่า การออกกาลังกายสามารถช่วยให้ คุณภาพชีวติ ดีขึ ้น
ได้ อีกด้ วย
นอกจากปั ญหาทางด้ านร่างกายแล้ ว ผู้ป่วยกลุม่ นี ้ยังประสบปั ญหาทางด้ านจิตใจด้ วย โดยเฉพาะปั ญหาเรื่ องกลัว
ความอดอยาก ถ้ ากิ นไม่ได้ มากๆ อาจทาให้ ถึงขั ้นเสียชีวติ ได้ ดังนั ้นผู้ป่วยและญาติควรได้ รับการดูแลรักษาด้ วยการให้
คาปรึ กษาถึ งปริ มาณอาหารที่เหมาะสมและการให้ กาลังใจร่ วมด้ วย และดูแลรั กษาปั ญหาซึมเศร้ า ถ้ ามีด้วย เพราะ
depression เป็ นอีกปั ญหาที่นามาซึ่งการกิ นอาหารลดลง เบือ่ อาหาร และน ้าหนักลดได้
ยาที่ใช้ ในการรั กษา anorexia –cachexia syndrome

1. short-term steroids
2. prokinetics alleviate selected aspect of ACS agents targeting appetite stimulation
Malignant Bowel Obstruction (MBO)

Definition: โ เกิ ดได้ จากหลายสาเหตุ เช่น ก้ อนมะเร็ งโตขึ ้นอุดกั น้ ทางเดินอาหาร น ้าใน
ช่องท้ องมากทาให้ Ileus ข ( %) ( %)
หลักการวินิจฉัยไม่ แตกต่ างจากผู้ป่วย non palliative แต่ จุดที่จะต่ างกัน คือ

1. การ work up หรื อ management ต้ องใช้ life expectancy, performance of patient, setting of care, Patient’s
wish, availability etc. ว่าควรทาอะไรแค่ไหน มาประกอบการตัดสินใจด้ วย
2. พิจารณาว่าจาเป็ นต้ องได้ รับการผ่าตัดหรื อไม่
3. แม้ จะเป็ น non surgical candidate ยังสามารถลด suffering จาก medical management เป็ นหลักได้
Cause: มองหาเสมอ ว่ามี reversible cause หรื อไม่ 1.Mechanical obstruction 2.Functional obstruction
Signs & symptoms :
Bowel wall distend  continuous pain Fluid secretion ข dehydration
ข  nausea, vomiting Peristalsis  Colicky pain
Investigation: พิจารณาจากหลักการข้ างบน ทั่วๆไป อาจตรวจ electrolyte, film acute abdomen
Management:
Step 1. General measure
- ซักประวัติ ตรวจร่ างกาย เลือกการ work up เพื่อตอบคาถามเหล่านี ้ให้ ได้

1.Mechanical or functional? 2. Partial or complete? 3. At what level? 4.what are the cause
5.reversible or irreversible 6. Is the patient a surgical candidate or not?
-ถ้ าจาเป็ น พิจารณาใส่ NG (มักเป็ นแค่ระยะชั่วคราว )
- switch route drug administration (ถ้ ากลืนไม่ได้ เลย) : Morphine  IV, SC หรื อ transdermal (Fentanyl patch) ***
tip!!! ยาบางตัว เช่น morphine ให้ SC ได้ , haloperidol ให้ SC/SL ได้ แต่อาจไม่เป็ นที่ค้ นุ เคย ควรแนะนาให้ ทีมทราบด้ วย
-อย่าลืม! หยุดยา stimulant laxative หรื อ prokinetic agents ถ้ าเป็ น complete obstruction เช่น senokot,
metoclopramide เป็ นต้ น
Step 2 พิจารณา ว่ าจะใช้ surgical or medical management
- พิจารณา ว่า เป็ น candidate for surgery หรื อไม่ และ ได้ benefit จาก surgery หรื อไม่
- Surgical options ( จาก very aggressive to less aggressive ) : bowel resection  colostomy  insertion of
stent, percutaneous gastrostomy(PEG) venting tube
- Medical management: . . resorption ข
. ข จาง่ายๆ ตาม “AAAAH”
Analgesia. : strong opioids bowel distension ซึ่งมักไม่ค่อยได้ ผล
Anti-secretory : Octreotide (Sandostatin®) 100-200 mcg. SC/IV q 8-12 hr.
Hyoscine butylbromide (Buscopan®). 10 - 20 mg. SC q 8-12 hr.
Anti-emetic. :
- complete obstruction CTZ: haloperidol 1-2 mg IV/SC bid-tid และ haloperidol 1-2 mg sc q
1 hr prn for nausea หรื อ Prochlorperazine 5-10 mg. IV q 6 hr.
- partial obstruction/functional (paralytic obstruction) : metoclopramide 10-20 mg qid to q 4 hr และ q 1 hr prn
(ควรหยุดยา metoclopramide เมื่อกลายเป็ น complete obstruction หรื อ อาการแย่ลงหลังได้ ยา)
ถ้ าผู้ป่วยทนยาไม่ได้ หรื อ dimenhydrinate 25-50 mg IV/SC tid/qid + prn
dexamethasone 4-10 mg od to tid SC or IV (ควรหยุดยาsteroid หากไม่ได้ผล หลังให้ ไป 5-6 วัน และควรระวัง เลี่ยงการ
ใช้ ในเคสที่มี infection )
Anti-motility/Anti-spasmodic: colicky pain loperamide 4-6 mg. PO q 4 hr. then prn
Buscopan 10-20 mg tid to qid SC , prokinetic, stimulant
Hydration: หากไม่สามารถให้ ทาง IV หรื อ เป็ น home care setting สามารถให้ ทาง SC (hypodermoclysis) ดูเพิ่มเติมที่
http://www.thaifp.com/palliative/symptom/hydra/clysis.html ข electrolyte abnormality
ต.ย. Standing order for MBO
- Octreotide 150 mcg SC/IV q 12 hr. - Haloperidol 1-2 mg SC/IV q 12 hr.

- Morphine SC/IV - Dexamethasone 8 mg SC/IV
โ prognosis, surgical intervention goal of care
reference : The Pallium Palliative pocketbook: a peer-reviewed, reference resource. 1 Cdn ed. Edmonton,
st
Canada: The Pallium project;2008,P8-18 to 8-26

คู่มือแพทย์ประจาบ้านเวชศาสตร์ ครอบครั ว โรงพยาบาลรามาธิบดีสาหรับการรั บปรึ กษาผู้ป่วย palliative care ปี
2554
การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในช่ วงเวลาที่ใกล้จะเสียชี วติ (Last hours)

ความสาคัญ:
- เป็ นช่วงเวลาสาคัญและเป็ นช่วงที่ยากจะรั บมือช่วงหนึ่ง หากไม่ มีการเตรียมการที่ดสี ามารถทาให้ เกิดความรู้ สึก
ผิดในใจของผู้ดูแลต่ อไปยาวนานได้)Complicated grief and bereavement)
- บุคลากรทางการแพทย์มักไม่ค้ น ุ เคยกับ กระบวนการตาย (dying process)ที่เป็ นเรื่ องใหม่และท้ าทายส่วนใหญ่ เคย
ชินแต่ การเห็นความตาย (death)
หลักการ: “ญาติและผู้ดูแลได้ ทาสิง่ ที่ดีที่สดุ ให้ ผ้ ปู ่ วย และผู้ป่วยจากไปอย่างไม่ทุกข์ทรมาน”
อธิบายธรรมชาติของกระบวนการตายให้ ญาติและผู้ดแู ลเข้ าใจในแต่ละอาการเพื่อจะได้ ไม่ตกใจหรื อรู้ สึกผิดว่ าไม่ได้ ช่วยเหลือ
ผู้ป่วยในระยะสุดท้ ายญาติและผู้ดูแลจะได้ ลดความกั งวลลงและดูแลผู้ป่วยอย่างถูกวิธีเป็ นช่วงที่ให้ ความสาคัญกับญาติและ
ผู้ดูแลมากพอๆกั บผู้ป่วย
การดูแลในระยะช่ วงใกล้ เสียชีวิต ( ในที่นไี ้ ม่ ได้ เน้ นศัพท์ แพทย์ แต่ อธิบายเป็ นภาษาที่สามารถสื่อกับญาติได้ง่ ายๆ(
- อธิบายให้ ญาติและผู้ดูแล ทราบข้ อมูล และวิธีการดูแลล่วงหน้ าว่าไม่ใช่อาการที่น่าตกใจและไม่ใช่อาการที่ต้องรั กษา
หรื อรู้ สึกผิดว่าจะต้ องพาไปรั กษาที่โรงพยาบาลหากนั่นไม่ใช่สิ่งที่ผ้ ปู ่ วยต้ องการในระยะสุดท้ ายให้ เตรี ยมใจ อธิบายว่า
อาการเหล่านี ้แพทย์จะไม่ได้ รักษาเพิ่มเติมเพราะไม่ใช่อาการที่จะรั กษาได้แต่เป็ นอาการจากไปตามธรรมชาติ
- พูดคุยกั บญาติเป็ นระยะๆและค้ นหาว่ายังมีญาติรายใดที่ต้องการความช่วยเหลือเป็ นการเฉพาะเนื่องจากอาจมีความ
ขัดแย้ งกั บแนวทางการดูแลรักษาข้ างต้นหรื อเป็ นความขัดแย้ งกั นภายในครอบครั วมาแต่เดิมญาติเหล่านี ส้ มควรได้ รับ
ความเอาใจใส่ไถ่ ถามเป็ นกรณีพิเศษ
- Review Medication : Discontinue non-essential drugs and treatment(O2 therapy,IV Line, Catheter) แต่ต้อง
ระวังว่า อาจทาให้ ครอบครั วรู้ สึกว่าเราสนใจดูแลผู้ป่วยลดลงได้ ควรพูดคุยทาความเข้ าใจกั นก่ อนหยุดการรักษา
อาการที่พบ คาแนะนาแก่ ผ้ ดู ูแล + วิธีการดูแลผู้ป่วย

1. อ่ อนแรงและนอนหลับมากขึน้ - Reassure ว่า ไม่ใช่อาการที่น่ากลัวและไม่ทาให้ ทุกข์ทรมาน
(profound weakness need - หาเตียงที่นอนสบายยกหัวสูงเล็กน้ อยอาจมีหมอนข้ างมาช่วยเสริ ม

assistance all care, bed bound) ด้ านข้ าง
- อาจเกิ ดแบบค่อยเป็ นค่อยไป หรื อ - พลิกตัวผู้ป่วยทุก 6-8 ชั่วโมงไม่ควรพลิกตัวบ่อยกว่านี ้ให้ ผ้ ป
ู ่ วยราคาญ
เกิ ดเร็ วเป็ น ชม. - ควรใส่สายสวนปั สสาวะหรื อแพมเพิร์สเพื่อสะดวกในการดูแล (สายสวน
- บางรายอาจหลับลึกจนดูเหมือน ปั สสาวะไม่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยเจ็บปวดมากขึ ้นและสะดวกกว่าแพมเพิร์ส )
ปลุกไม่ตื่น - กอดและสัมผัสผู้ป่วยเป็ นระยะๆได้ สามารถสนทนากันได้ ด้วยเสียงปกติที่
- อาจมีการขยับแบบอัตโนมัติได้ โดย ไม่ดังเกิ นไปและไม่ต้องปรั บเสียงให้ เบาลงเหมือนเสียงกระซิบ
ที่ผ้ ปู ่ วยไม่ร้ ู สึกตัวเช่นการกามือ - สามารถพูดและสื่อข้ อความดีๆที่อยากบอกกั บผู้ป่วยได้ ตลอดเวลาเพราะ
หรื อกั ดฟั นกรอดๆร่ วมด้ วยได้ แม้ ผ้ ปู ่ วยจะอ่อนเพลียมากจนไม่สามารถพูดได้ แต่ผ้ปู ่ วยส่วนใหญ่ยัง
สามารถได้ ยินและเข้ าใจสิ่งที่ญาติพดู ได้ เนื่องจากหูและกำรได้ยินจะ
เป็ นอวัยวะสุดท้ ำยที่ผ้ ปู ่ วยจะสูญเสียกำรทำงำนไป
2. กินอาหารและดื่มนา้ จะลดลง - หากผู้ป่วยขอดื่มน ้าให้ ยกศีรษะขึ น้ และป้อนน ้าทีละเล็กน้ อยด้ วยหลอด

( diminish intake of food and fluid หยดหรื ออมน ้าแข็งก้ อนเล็กๆ
, difficult swallowing medicine) - หากผู้ป่วยไอให้ หยุดการป้อนน ้าทันที
- กำรให้ น้ำเกลือในช่ วงนี้อาจยืดความทุกข์ทรมานออกไปอีกเนื่องจาก
- อาหารและน ้าไม่ได้ ช่วยทาให้ อาการ น ้าเกลือประกอบด้ วยน ้าเกลือและน ้าตาลจึงไม่มีสารอาหารที่จะทดแทน
ของผู้ป่วยดีขึ ้น และไม่ได้ ช่วย ได้ เพียงแต่หล่อเลี ้ยงความทรมานระดับเดิมไว้ โดยทั่วไปอาจพิจารณาให้
ยืดเวลาให้ ผ้ ปู ่ วยมีชีวติ อยู่ได้ นานขึ ้น น ้าเกลือหากจาเป็ นต้ องให้ ยาทางเส้นเลือดเท่านั ้น
- กำรให้ อำหำรในช่ วงเวลำนี้อาจทาให้ สาลักเข้ าไปในระบบทางเดิน
- เนื่องจากร่ างกายทางานได้ ช้าลง หายใจและติดเชื ้อในปอดได้ ซึ่งจะทาให้ ผ้ ปู ่ วยทุกข์ทรมานเพิม่ ขึ ้นหรื อ
มากระบบการย่อยและดูดซึมอาหาร เสียชีวิตก่ อนเวลาอันควร
ไม่สามารถทางานได้ ตามปกติ - การได้ รับอาหารที่น้อยลงในระยะนี ้ไม่ได้ เป็ นสาเหตุว่าอดอาหารจนถึ งแก่
ความตายผู้ป่วยถึ งแก่ความตายเพราะโรคของผู้ป่วยเอง**การให้ ท่อ
อาหารประเภทต่างๆไม่ว่าจะNG หรื อ TPN จึงควรพิจารณาอย่างมาก
เพราะมักจะทาให้ ผ้ ปู ่ วยเจ็บราคาญและอาจเป็ นสาเหตุให้ ถึงแก่ความตาย
ก่ อนเวลาดังกล่าว
- พิจารณาว่าต้องปรั บ administration routeยาที่จาเป็ นหรื อไม่
SC route : Opioids, haloperidol, dexametazone,metoclopramide,
furosemide, midazolam
PR route : MO. , Methadone, Sodium valproate, Diazepam
3. การดูแลช่ องปากของผู้ป่วย - ผสมน ้าประมาณ 1 ลิตรกั บเกลือ ½ ช้ อนและผงฟู 1 ช้ อนแล้ วใช้ ผ้าก๊ อซ
- มักจะหายใจทางปากและมักดื่ม ชุบน ้าดังกล่าวเช็ดปากเหงือกและลิ ้นของผู้ป่วยไม่ต้องตกใจหากผู้ป่วยกั ด
น ้าได้ น้อยทาให้ ปากและลิ ้นแห้ ง ผ้ าก๊ อซขณะที่เช็ดในปากให้ เช็ดต่อไปจนการกั ดผ้ าก๊ อซคลายลง
มาก - เปลี่ยนส่วนผสมน ้าเกลือและผงฟูใหม่ทุกวัน
- เช็ดปากเหงือกและลิ ้นของผู้ป่วยได้ ทุกชั่ วโมงเพื่อให้ ชุ่มชื ้น
4. การดูแลตาของผู้ป่วย - ใช้ น ้าตาเทียมหยอดตาให้ ผ้ ป

ู ่ วยวันละ 4 ครั ง้ หากตาผู้ป่วยเผยอเปิ ด
- ปิ ดตาไม่สนิททาให้ ตาแห้ งแสบได้ ตลอดเวลา
5. อาการปวด - สังเกตอาการปวดโดยดูจากการหน้ านิ่วขมวดคิวแทนเสี

้ ยงร้ องคราง
- ช่วงขยับตัวผู้ป่วยอาจได้ ยนิ เสียง - โดยทั่วไปควรลดปริ มาณยาแก้ ปวดลง เพราะอาการปวดมักไม่เพิ่มขึ ้น
เหมือนร้ องครางเสียงดังกล่าวมาจาก ในช่วงสุดท้ าย(เพราะขยับตัวน้ อยลงและนอนหลับมากขึ ้น)
การขยับตัวร่ วมกับการหายใจออก - อาจจะต้ องเปลี่ยนวิธีการให้ ยาเช่นจากยากินมาเป็ นยาฉีดหรื อยาที่
ไม่ ใช่ มาจากอาการปวด สามารถดูดซึมใต้ ลิ ้นได้ เพือ่ ให้ เหมาะสมกั บสภาพผู้ป่วย
6. ภาวะกระสับกระส่ าย - อธิบายว่า เกิ ดจากการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีเนื่องจากอวัยวะต่างๆเริ่ ม

( Drowsy/reduced cognition วาย
Difficult concentrating) - หากอาการไม่มากไม่จาเป็ นต้ องรั กษาผู้ป่วยหลายรายอยากมีสติก่อนตาย
- ถ้ าจาเป็ น ให้ medication ( ดูจากบท terminal delirium and agitation)
พร้ อม reassure ว่า ยาเหล่านี ้ไม่ได้ ทาให้ หลับลึกจนตาย
7. หายใจไม่ เป็ นจังหวะ
( Altered breathing: Cheyne stoke - Reassure ว่า ไม่ใช่อาการที่ทาให้ ร้ ู สึกทรมานเพราะเกิดจากภาวะกรดและ
breathing) ด่างเปลี่ยนแปลงไปหลังจากอวัยวะต่างๆหยุดทางาน
- หายใจไม่สม่าเสมอ หยุดหายใจเป็ น - ในภาวะนี ้ไม่ได้ เกิ ดจากการขาดออกซิเจนการให้ ออกซิเจนจึงไม่จาเป็ น
ช่วงๆ และไม่ได้ ช่วยชีวิตจะทาให้ ผ้ปู ่ วยรู้สึกแห้ งเจ็บและอึดอัดไม่สบายตัว(ให้
- ไม่ใช่อาการ dyspnea ญาติสังเกตได้ จากผู้ป่วยจะพยายามดึงหน้ ากากหรือท่อออกซิเจนทิ ้งอยู่
(not require Rx. เว้ นแต่ผ้ ปู ่ วย ตลอดเวลาทั ้งๆที่ไม่ร้ ู สึกตัว )
complaint) * อาจ on O2ต่อ หากญาติ stress มากกั บการ off O2แม้ จะอธิบายแล้ ว ว่า
ไม่มีประโยชน์ หรื อ ผู้ป่วยที่ต้องใช้ O2บรรเทาอาการ dyspnea
8. ภาวะเสียงดังครื ดคราดจากนา้ ลาย Step 1: reassure Step3:pharmacotherapy(เมื่อจาเป็ น

สอ - เสียงนี ้เกิ ดจากกล้ ามเนื ้อ จริ งๆ)
(Profuse airway secretion or “death ในการกลืนไม่ทางานลิ ้น ใช้ กลุ่มantichoinergic agent  dry up
rattle”) ตกแต่ต่อมน ้าลายน ้า secretionต้ องระวัง aggravate terminal
- เสียงดังครื ดคราดในลาคอคล้ ายเสียง เมือกต่างๆยังทางานอยู่ restlessness, dry mount, thicken the
กรนในขณะที่ผ้ ปู ่ วยซึมลงมากและไม่ - หากผู้ป่วยไม่ร้ ู ตัว เสียงนี ้ secretions
ค่อยตอบสนองต่อสิ่งรอบตัว ไม่ได้ รบกวนผู้ป่วย  Hyoscinehydrobromide
เปรี ยบเทียบเหมือน คน 0.2-0.4 mg SC stat ถ้ ายังไม่ได้ ผล ให้ ซ ้าได้
นอนกรนที่เสียงกรนไม่ได้ ทุก 30 min. หรื อ 0.2-0.4 mg SC q 2-4
รบกวนขณะหลับ hrprnจน secretions ลดลง
- ภาวะดังกล่าวไม่ทาให้ Hyoscinehydrobromidepatches
ทางเดินหายใจอุดตัน (scopolamine)1.5 mg TD q 72 hr
จนถึ งแก่ ความตาย Hyoscinebutylbromide(buscopan®)10-
20 mg SC q 6 hr
Step 2: reposition (not effective as above)
- ให้ นอนตะแคงโดยมีหมอน
ยาวรองหลังจะช่วยลด
Atropine eyedrop1 – 2 drops oral prn
เสียงดังครื ดคราดลงได้
for hypersecreion q 1 - 2 hrยังเป็ น off
- ไม่ควรทา oropharygeal
label พอใช้ ได้ ผลและไม่มีผลข้ างเคียง
suction เนื่องจากไม่ได้
อันตรายpulmonary edema :
แก้ ไขสาเหตุและทาให้
Furosemide
ผู้ป่วยเจ็บและอาเจียนถ้ า
20-40 mg IV or SC
จาเป็ นควรเลือกทาในราย
ที่ unconsciousและ
เสมหะปริ มาณมากจน
รบกวนมาก
9. มือเท้ าเย็นไม่ ตอบสนองต่ อสิ่งรอบ - หยุดวัดความดันโลหิตหรื อสายวัดต่างๆรอบตัวแกะเครื่ องพันธนาการผูกมัด

ข้ าง (Mottling of periphery;hands, ผู้ป่วยต่างๆให้ ได้ มากที่สดุ เนื่องจากค่าที่วดั ได้ไม่สามารถเชื่อถื อได้ และเป็ น
feet, legs, Decreased การรบกวนผู้ป่วยมากขึ ้น
consciousness) - ตั ้งสติให้ ดีอย่าตกใจให้ ญาติใช้ เวลาช่วงสุดท้ ายอยู่ข้างเตียงกั บผู้ป่วยมาก
- บางรายอาจตื่นขึ ้นมาในช่วงเวลาสั ้นๆ
เหมือนอาการดีขึ ้นเพราะผู้ป่วย ที่สุดก่ อนที่จะดาเนินพิธีทางศาสนาต่อไป

พยายามรวบรวมพลังงานสารองที่มี
ทั ้งหมดมาใช้ ในการร่ าลาญาติครั ง้
สุดท้ ายก่ อนจากไป
*ไม่แปลกหากญาติจะตกใจเสียใจต่อว่าทีมผู้รักษาในช่วงระยะเวลาแห่งความสูญเสียนี ้ทีมผู้รักษาควรเข้ าใจเห็นใจและให้ อภัย
กั บหลากหลายอารมณ์ ของญาติทั ้งสมควรให้ ความช่วยเหลือให้ เขาเหล่านั ้นมีชีวิตอยู่ตอ่ ได้ หลังจากการการจากไปของผู้ป่วย
*หากต้ องการเอกสารคาแนะนาในระยะสุดท้ าย สาหรั บญาติ download ได้ ที่
http://www.thaifp.com/palliative/download/pt_ed/brochure%20last%20hour.pdf
- หากเป็ นผู้ป่วยใน
o จัดสถานที่ให้ เป็ นส่วนตัว ให้ ผ้ ปู ่ วยและญาติเท่าที่จะทาได้
o เตรี ยมครอบครั วว่าจะมีวธี ีการแจ้ งแก่ ครอบครั วได้ อย่างไรหากผู้ป่วยเสียชีวติ
o ถามเกี่ ยวกั บความเชื่อและพิธีกรรมทางศาสนาของครอบครั ว เพื่อให้ ทางหอผู้ป่วยสามารถอานวยความะ
สะดวกแก่ ครอบครั วและญาติต่อไป
- ในกรณีท่ ผ ี ้ ปู ่ วยต้ องการจะเสียชีวิตที่บ้านเตรี ยมใบรั บรองแพทย์ ให้ กับครอบครั วของผู้ป่วยไว้ ลว่ งหน้ าเพื่อนาไป
ประกอบหลักฐานการแจ้ งทาใบมรณบัตรเช่น ตัวอย่างการเขียนใบบันทึกข้ อความ
o Medical Certificate : “ผู ้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็ นโรคมะเร็ งปอดระยะสุดท้ายขณะนีม้ ีอาการทรุดลง โดยมี
ทีมแพทย์ ให้การรักษาแบบประคับประคองทีบ่ า้ น”
การให้ คาแนะนาสาหรั บผู้ดูแลและญาติ

- ให้ ดูแลตนเองด้ วย พักผ่อนให้ เพียงพอเพื่อที่จะได้ มีแรงกลับมาดูแลผู้ป่วยในวันรุ่ งขึ ้น
- อย่าใช้ เวลาอยู่ข้างเตียงกับผู้ป่วยจนนานเกิ นไป จัดให้ ตัวเองได้ พักผ่อนบ้าง
- ใช้ เวลาอยู่กับญาติใกล้ชิดและเพื่อนสนิทบ้าง
- ไม่ควรใช้ ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท หรื อ เครื่ องดื่มแอลกอฮอล์เพราะจะทาให้ ทาใจกั บความสูญเสียได้ช้าลง
- ถ้ ารู้ สึกเสียใจก็ ควรร้ องไห้ ออกมาให้ พอมีอะไรที่ยังไม่ได้บอกผู้ป่วยก็ ให้ รีบบอกการร้ องไห้ ออกมาเป็ นเรื่ องปกติและ
เป็ นสิ่งที่ดีจะช่วยให้ ทาใจกั บการสูญเสียได้ ดีขึ ้น
- หากมีภาวะซึมเศร้ ามากกว่าปกติจนไม่สามารถทากิ จวัตรประจาวัน ได้ หรื อมีความคิดอยากจะทาร้ ายตัวเอง ควร
ปรึ กษาแพทย์หรื อทีมที่ดูแล
วิธีการดูแลญาติและครอบครัวหลังจากที่ผ้ ปู ่ วยเสียชีวิต
- Initial grief counseling :
o หาที่พุดคุยที่มีความเป็ นส่วนตัว รั บฟั งอย่างตั ้งใจ(active listening) และให้ ได้ ระบายความรู้ สึกต่อการ
สูญเสียออกมา ควรอธิบายให้ ครอบครั วฟั งว่า “ การร้ องไห้ ไม่ใช่ความอ่อนแอ แต่เป็ นการแสดงออกถึ ง
ความรั กความปรารถนาดีตอ่ กั น” การเก็บความรู้ สึกไว้ในใจจะก่ อให้ เกิ ดความอึดอัดและเป็ นผลเสียตามมา
ได้
o อาจถามว่ามีเรื่ องที่ญาติยังสงสัย ค้ างคาใจเรื่ องการดูแลผู้ป่วยที่ผา่ นมาหรื อไม่ ให้ ญาติคิดว่าสิง่ ที่ได้ ดูแล
ผู้ป่วยในช่วงเวลาที่ผา่ นมาเป็ นสิ่งที่ดีที่สดุ แล้ ว
o ถึ งเวลาแล้ วที่จะต้องกลับมาอยู่กับความเป็ นจริ งและชีวิตของทุกคนต้ องดาเนินต่อไป
- Bereavement follow up : หลังจากผู้ป่วยเสียชีวติ ประมาณ 6 สัปดาห์ ทีมที่ดูแลควรโทรศัพท์ไปถามการปรับตัวของ
คนในครอบครั ว
Reference :1.website palliative care resource @thaifp.com
2.ThePallium Palliative pocketbook: a peer-reviewed, reference resource. 1stCdn ed. Edmonton, Canada: The
Pallium project;2008
Communication, 453
Communication
1.การแจ้ งข่ าวร้ าย ( Breaking Bad News)

ข่ ำวร้ ำย คือ ข่าวที่ก่อผลกระทบอย่างมากต่ออนาคตของผู้ป่วย
(ไม่จาเป็ นต้ องเฉพาะ การเป็ นมะเร็ งเท่านั ้น เช่น โรคHIV โรคเรื อ้ รั ง อย่าลืมให้ ความสาคัญกั บการแจ้ งข่าวเหล่านี ้ด้ วย )
ทาไมต้ องแจ้ ง : 1. ผู้ป่วยต้ องการรั บทราบความจริ ง 2.การแจ้ งที่ดีทาให้ ผ้ ปู ่ วยผ่านช่วงยากนี ้ไปได้ ดีขึ ้น
3.ช่วยให้ ผ้ ปู ่ วยได้ “การวางแผนชีวิต” 4. ป้องกั นภาวะความอึดอัดจากการปิ ดบังความจริ งของครอบครั ว
ขัน้ ตอนการแจ้ งข่ าวร้ าย ด้ วย “ SPIKES ” เทคนิค
S –setting -เตรี ยมข้ อมูล รวมถึ งสภาพจิตใจตัวแพทย์เอง ควรหาเวลาที่ไม่ต้องรี บร้ อน
-เลือกบอกในช่วงที่ผ้ ปู ่ วยพร้ อมรั บข้ อมูล ไม่มีอาการรุ นแรงเช่น ปวด อาเจียน
-ควรเป็ นที่ส่วนตัว ไม่มีคนเดินไปมา,ปิ ดโทรศัพท์
-ถามผู้ป่วยว่าอยากให้ ใครมาร่ วมรั บฟั งผลด้ วยหรือไม่ (บางคนอาจอยากให้ ญาติที่ผ้ ปู ่ วยคิดว่า
สาคัญอยู่ร่วมด้ วย)
P-perception -ประเมินว่าผู้ป่วยคิดอย่างไรต่อการเจ็บป่ วย(เป็ นโรคอะไร,รุ นแรงแค่ไหน,ทาไมถึ งคิดอย่างนั ้น)
-เคยมีประสบการณ์ หรือรู้ อะไรเกี่ยวกับโรคนั ้นมาบ้าง รู้ สึกยังไงกับโรคนั ้นๆ
I –Invitation -ถามโดยตรงหรื อประเมินว่า ผู้ป่วยอยากรู้อะไรบ้างเกี่ ยวกับความเจ็บป่ วย อยากรั บทราบข้ อมูล
ค้ นหาความอยากรู้ มากน้ อยแค่ไหน (หากเลี่ยงจะรั บรู้ หรื อใช้ คาอ้ อมๆแสดงว่า ยังไม่พร้ อมจะรั บฟั งข่าวร้ าย,ถ้ าไม่
และเกริ่ นนา อยากทราบอะไรเลย ค่อยนัดมาเพิม่ เติมวันหลังให้ เบอร์ ติดต่อไว้ ไม่ต้องยัดเยียดข้ อมูลเดี๋ยวนั ้น)
K- knowledge -**ก่ อนจะแจ้ งข่าวร้ าย ให้ พูดส่งสัญญาณเตือนก่อน เช่น “ผลตรวจเพิ่งที่ได้ หมอค่อนข้ างกั งวลกั บ
การให้ ข้อมูลตาม มัน”, “ข่าวที่กาลังจะรับฟั งเป็ นข่าวไม่ค่อยดีนัก”,
ความจริ ง (เปิ ดเผย -ใช้ ภาษาง่ายๆ เลี่ยงศัพท์แพทย์ที่ฟังยาก
ข้ อมูล,พูดคุย -ค่อยๆปล่อยข่าวร้ ายทีละน้ อย อย่ าให้ ข้อมูลหมดในครั ้งเดียว แล้ วสังเกตการตอบสนองและ
เกี่ ยวกั บการรักษา) ตรวจสอบว่าผู้ป่วยเข้ าใจอย่างไร ยังต้ องการจะทราบต่อหรื อมีประโยชน์ที่จะบอกต่ออีกหรื อไม่
-ให้ ข้อมูลเท่าที่ผ้ ปู ่ วยอยากทราบ
E- empathy -ตอบสนองผู้ป่วยโดยการเงียบฟั ง แล้ วสังเกตปฏิกิริยาหลังแจ้ ง สะท้ อนความความรู้ สึกของผู้ป่วยที่
เห็น หรื อ อาจถามถึ งความรู้สึกผู้ป่วย โดยใช้ คาถามปลายเปิ ดเพือ่ เข้ าใจว่าคิดถึงเรื่องใดหรื อรู้ สึก
อย่างไร *ระวัง อย่ ารี บปลอบหรื อแนะนาไปก่ อน โดยที่ยังไม่ ร้ ู ว่ าผู้ป่วยกังวลเรื่ องอะไร
S- summary & -เมื่อผู้ป่วยดูผ่อนคลายขึ ้น เปิ ดโอกาสให้ ถาม การวางแผนระยะสั ้นๆ
strategy - ทางเลือกในการรั กษาต่างๆ
-ควรเริ่ มสรุ ปข้ อมูลที่กระชับเรื่ องการวินิจฉั ยและการรั กษาอีกครั ง้ (ผู้ป่วยมักจับใจความได้ไม่ดี
ในช่วงการรั บรู้ ข่าวร้ ายครั ง้ แรก) หลังจากแจ้ งข่าว ควรนั่งเป็ นเพื่อนกั บผู้ป่วยซักระยะ
Communication, 454
-นัดหมายครั ง้ ต่อไป ให้ กาลังใจว่าจะมีแพทย์และทีมฯช่วยดูแลเสมอ

*ยังมีเทคนิคการแจ้ งข่าวร้ ายมีหลายรู ปแบบ ต.ย.เทคนิคอื่นๆเช่น the Calgary-Cambridge observational Guide(นิยมใน
อังกฤษ)
2.แนวทางการดูแลญาติที่ขอร้ อ งไม่ให้ แพทย์ แจ้ งข่ าวร้ ายแก่ผ้ ปู ่ วย ( Conspiracy of Silence)
conspiracy of silent (or communication shutdown) คือ ภาวะผู้ป่วยและครอบครั ว ต่างฝ่ ายต่างเงียบ ไม่ยอมสื่อสาร
กั นเรื่ องความเจ็บป่ วยที่เกิ ดขึ ้นโดยตรงของ เพื่อปกป้องญาติ เก็ บความรู้สึก ความต้องการเพื่อให้ ทุกอย่างเหมือนปกติ ทาให้
เกิ ดความอึดอัดกั บทุกฝ่ าย ปั ญหาถูกกลบเกลื่อนจนไม่ได้ แก้ ไข
Approach : การชักชวนให้ ญาติบอกข่ าวร้ ายกับผู้ป่วย )ABCDEF) (โดย อ.ดาริ น จตุรภัทรพร)
1.Acknowledge love and care: สะท้ อนการรั บรู้ ของแพทย์ต่อความรู้ สึกปรารถนาดีของญาติว่าที่ไม่อยากให้

บอกเป็ นเพราะรั กและเป็ นห่วงผู้ป่วย
2.Build on information: ถามว่าญาติคนนี ้เป็ นใคร สนิทกั บผู้ป่วยแค่ ไหน และทาไมถึ งไม่อยากให้ บอก
3.Comparison ค่อยๆถามให้ ญาติเห็นว่า จากนิสยั ผู้ป่วย เมื่อเจ็บป่ วยขนาดนี ้ผู้ป่วยน่าจะ
(ให้ คิดในนามผู้ป่วย ไม่ใช่ญาติ) กาลังคิดอะไร จะรู้ ตัว /อยากรู้หรื อไม่ ข้ อดีข้อเสียของการบอกหรื อไม่บอก
ข้ อมูลแก่ ผ้ ปู ่ วย
4.Deal with patient ถามกลับว่า ถ้ าผู้ป่วยถาม จะให้ แพทย์ตอบอย่างไรที่จะไม่โกหกญาติอยาก
ให้ บอกกั บผู้ป่วยอย่างไร อยากให้ ใช้ คาว่าอะไร
5. Encounter -ชักชวนให้ ญาติ เห็นความจริ งว่า เมื่อโรคดาเนินไปเรื่ อยๆ ผู้ป่วยจะรั บรู้จาก
อาการที่มากขึ ้นอยู่แล้ ว การบอกความจริ งน่าจะดีกว่าเพราะผู้ป่วยจะได้มี
เวลาสาหรั บการทาสิ่งที่ยงั คั่งค้ าง และการบอกความจริ งเป็ นสิทธิผ้ ปู ่ วย
6.F/U -เสนอความช่วยเหลือ (วิธีบอก, เป็ นผู้บอกให้ ) ดูแลติดตามญาติเหมือนเป็ น
ผู้ป่วยอีกคนหนึ่ง สะท้ อนความรั กที่ญาติมีต่อผู้ป่วยอีกครั ง้ ให้ เวลาทาใจ
 ถึ งแม้ จะทาตามขั ้นตอนทุกอย่าง ไม่ ได้ แปลว่ ำญำติจะคล้ อยตำมบุคลำกรทำงกำรแพทย์ ในครั้ งเดียว
เหมือนกั บการชวนให้ ผ้ ปู ่ วยเลิกบุหรี่ ขึ ้นอยู่กับระยะการเปลี่ยนแปลงของแต่ละคนด้ วย หากญาติมีแนวโน้ มอยากจะ
บอกอยู่แล้ วแต่ลังเลอยู่ การได้ พูดคุยประเด็นนี ้จะทาให้ เขาตัดสินใจได้ ง่ายขึ ้น
 ถึงแม้ กำรแจ้ งข่ ำวร้ ำยจะเป็ นเรื่ องสำคัญ แต่ หลำยๆครั้ งเรำอำจสำมำรถข้ ำมขึ้นตอนนี้ไปได้เช่ นกัน ในกรณี
ที่ยังไงญาติก็ไม่ยอม หรื อยังไงคนไข้ ก็ไม่อยากได้ ยนิ คาว่ามะเร็ ง แพทย์อาจช่วยผู้ป่วยและครอบครั ว ตัง้ เป้าหมาย
Communication, 455
การรั กษาโดยไม่ ต้องพูดถึงการวินิจฉัยแบบลงรายละเอียด แต่ ข้ามไปถามเรื่ องการวางแผนและความรู้ สึก

ต่ อภาวะที่เป็ นเลยก็ได้ ขึน้ อยู่กับสถานการณ์
 การแจ้ งการวินิจฉัยแก่ผ้ ปู ่ วยโดยตรงด้ วยกระบวนการที่ดีตั ้งแต่แรก จะทาให้ ไม่เกิ ดปั ญหานี ้
3.การตอบประโยคทีพ่ บบ่อ ยๆในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ าย Tips Of Communication
แนวทางการตอบสนองของแพทย์
1.Empathy (สะท้ อน : การเข้ าใจความรู้สึก ท่าทีเห็นใจ),จัดการกั บอารมณ์(feeling)ที่เกิดขึ ้น ก่ อนให้ ข้อมูล(fact)
2. ค้ นหาความเป็ นมา : ทาไมถึ งถาม มาจากความคิด/ประสบการณ์อะไรแล้ว “ตอบเหตุผลลึกๆดีกว่า”
3. ค้ นหา Impact to life
ประโยคที่พบบ่ อย การตอบสนองของแพทย์
“หมอ ฉั นเหลือเวลาอีกเท่าไหร่ ” -“ทาไมถามหมออย่างนั ้น ทาไมคิดว่าตัวเองกาลังจะตาย”
-“มีอาการอะไรผิดปกติหรือเปล่า ” [Symptoms]
-“ที่ถามเพราะอยากจะทาอะไรหรือเปล่า ”(หาความเป็ นมา)
-ถ้ าต้ องตอบจริ งๆ ให้ คะเนเวลาเป็ น Unit of time เช่น อยู่ได้ เป็ นวัน สัปดาห์ เดือน
ปี (ดูหัวข้ อ prognosis)
“สู้ให้ ถึงที่สุดนะ หมอ” -“คุณคงไม่อยากให้ เขาจากไปตอนนี ้มันทาใจยากอยู่นะคะ( empathy her love)
-“ที่บอกว่าอยากให้ ช่วยถึงที่สุด หมายถึ ง อยากให้ ช่วยอะไรบ้าง” (expectation)
-“มีอะไรอย่างอื่นอีกไหมที่คุณยังเป็ นห่วง มีทางออกอื่นอีกไหม ( other option)”
-“แล้ วญาติคนอื่นว่าอย่างไรกั นบ้าง ( family meeting)”
“ฉี ดยาให้ ผมตายไปเถิ ดหมอ” -“หมายความว่าอย่างไร” (Meaning of illness)
-“ไม่สบายตรงไหนหรื อเปล่า ” (Find out sufferings)
-“ดูแลรั กษาอาการต่างๆให้ ”
-“เฝ้าติดตามอย่างใกล้ ชิด”
-“ให้ เบอร์ ติดต่อหรื อจุดบริ การเมื่อต้ องการความช่วยเหลือ”
Tips ส่งท้ าย
**อย่ากลัวที่จะพูดว่า “หมอไม่ทราบ” ถ้าเราแสดงให้ผู้ป่วยรับรู ้ถึงความกังวลของเขาและพยายามหาคาตอบให้
บางครั ง้ การรั บฟั งและอยู่เป็ นเพื่อนเพียงอย่างเดียวก็ เพียงพอสาหรับผู้ป่วย

survival for all draft 1เล่ม1

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

survival for all draft 1เล่ม1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2

....เหตุผลก็ ย้อนกลับไปสมัยเรี ยนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็ นเพียงหมอจบใหม่ ที่

พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรื อง (ดาว)

แพทย์ ประจาบ้านชัน้ ปี ที ่ 2 เวชศาสตร์ ครอบครัว In-service training ม.นเรศวร-รพ.พุทธชินราช

นายแพทย์ ปฏิบตั ิ การ โรงพยาบาลสมเด็ จพระยุพราชด่ านซ้าย จ.เลย

เลขาธิ การเครือข่ายแพทย์ ยคุ ใหม่

ศิ ษย์ เก่ าศิ ริราช รุ่น 115

ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่ น 115 และเพื่อนในกลุ่มของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกัน

CRITICAL CARE IN MEDICINE

BLS for Adult, Children, and Infants

Component Adult Children Infants

Recognition Unresponsive, No breathing or only gasping, No pulse in 10 S

CPR sequence C-A-B A-B-C (เว้ นเด็กโรคหัวใจ)

Rate At least 100/min

Depth 2 นิ ้ว ( 5 cm ) ½ of AP diameter 1.5 นิ ้ว (4cm)

Ratio 30 : 2 30 : 2 (single rescuer)

(ไม่ว่ากี่ คนก็ ตาม) 15 : 2 ( 2 rescuer)

RLS หรือ NSS 20 cc/kg ใน 20 นาที

Start NaHCO3 1-2 mEq/kg/dose Z µ

Shock able Unshock able

CPR 2 Adrenaline 1 Hypoxia Temponade, cardiac

Hypo/Hyper K Thrombosis, pulmonary

ข้ อเปลี่ยนแปลงของ BLS ใน Guidelines 2010 รายละเอียด + สาเหตุ

ยกเว้ นใน Infant ที่สาเหตุหลักยังเกิดจาก จะทาให้ เพิ่มการกดหน้ าอก ช่วยชีวิตได้ เร็วกว่า

2. Recognition ยกเลิกตาดูหูฟัง ,ใช้ การมองว่าหมดสติ/หยุดหายใจ/หายใจเฮือก

3. Good Quality CPR - กดลึกอย่างน้ อย 2 นิ ้วในผู้ใหญ่และ 1 นิ ้วในเด็กเล็ก

- No hyperventilation - No tube = 30:2, with tube = 6-8 sec/ครั ้ง

- Less interuption - หยุดเฉพาะคลาชีพจร/ช็อกไฟฟ้ า/advance airway ต้ อง<10 S

5. ไม่ใช้ Atropine เว้ นแต่สาเหตุของ PEA / Asystole นั ้นเกิดจาก vagal effect

- Therapeutic Hypothermia if indicate(ข้ อห้ ามคือมี bleeding)

ขั ้นแรกต้ องประเมิน stability ของคนไข้ ได้ แก่ - Sign of shock (hypoperfusion)

- Hypotension - Ischemic chest discomfort

- Acute altered mental status - Acute congestive heart failure

- NSS 1,000 ml IV - NSS 1,000 ml IV

- LAB investigation + cardiac enzyme/TFT - LAB investigation + cardiac enzyme

- EKG 12 lead, EKG monitoring - EKG 12 lead, EKG monitoring

If unstable If unstable ดู EKG

- หรือ Dopamine (1:1) IV 15 - 60 ml/hr - Wide QRS (VT) : Defibrillation 100 J

หรือ Adrenaline (1:10) IV 3 – 20 ml/hr If stable ดู EKG

If stable just monitoring - Narrow QRS

 SVT -> vagal maneuver -> Adenosine 6mg IV double

 SVT with preexcitation -> cardioversion 50 -100 J

- Wide QRS ->Amiodarone 150 mg IV drip in 10-15 min then

การทา Synchronized cardioversion

Hypoxia ดู Respiratory failure(P) Temponade, cardiac ดู (P)

Hydrogen ion ดู(P) Toxin ดู toxicology (P)

Hypo/Hyper K ดู(P) Thrombosis, pulmonary ดู(P)

Hypothermia ดู(P) Thrombosis, coronary ดู(P)

Common drug doses in emergency conditions

Adrenaline 1 mg (1amp) iv q 3-5 mins

Amiodarone 300 mg + 5%DW 20 ml iv push in 5 m then 150 mg iv + 5%DW 20 ml iv push in 5 m

MgSO4 1 gm (1amp) + 5%DW 10 ml iv push

Adenosine 6 mg iv push (Double syringes technique), then 12 mg iv push then 12 mg iv push

150 mg + 5%DW 20 ml iv push in 10 mins, if VT recurs Follow by maintainace

Digoxin 0.25 - 0.5 mg iv push

Atropine 0.6 mg (1amp) iv push q 3-5 mins, Maximun 3 mg (5amp)

Dopamine 2-10 mcg/kg/min, practical (Pt.50kg) : (2:1) iv drip 3-15 mcd/min

Adrenaline 2-10 mcg/min, practical (Pt.50kg)  (12:1000) iv drip 10-50 mcd/min

Hypovolumia Isotonic – NSS RLS Acetar, Colloid – Dextran Voluven

Hydrogen(acidosis) 7.5% NaHCO3 1-2 amp iv push

Hypokalemia Elixir KCL 30 cc Oral q 3-4 hr

10%CalciumGluconate 10 ml iv push + 50%Glucose 50 ml + RI 10 u iv push

Hypothermia Keep Warm – Bair Hugger therapy

Hypoglycemia 50% Glucose 50-100 ml iv push