Predavanje: Krvarenje, hemostaza, reanimacija (prof.

Mujanović)
Uredio: Maid Omerović

Organizam spontano reaguje na svaki gubitak krvi lokalnim i opštim procesima.

Lokalni procesi hemostaze na samom mjestu krvavljenja sprječavaju isticanje iz
krvnog suda procesom koagulacije, vazokonstrikcije krvnog suda, retrakcijom fibrina
i taloženjem trombocita.
Spontana hemostaza se sastoji u stvaranju koaguluma koji zatvara otvor na
povrijeđenom krvnom sudu. Ovaj proces je omogućen retrakcijom fibrina i
taloženjem krvnih pločica u fibrinsku mrežu. **Fibrin za formiranje mrežice nastaje
pretvaranjem fibrinogena u fibrin pod dejstvom trombina.** Ovako formirana
mrežica sa trombocitima zatvara otvor na krvnom sudu.

Kontrakcija krvnog suda nastaje refrakcijom povrijeđene intime i spazmom medije

koji se javljaju kao posljedica lokalnog nadražaja vazokonstriktornih nervnih vlakana.
Spontana hemostaza se može uspostaviti samo ukoliko je krv normalna. Preventivne
mjere dolaze u obzir ako bolesnik treba da se operiše a naklonjen je krvavljenju
usljed hemoragičke dijateze, oboljenja jetre sa ikterusom, anemije, leukemije,
purpure, hemofilije.

Kod povreda većih krvnih sudova, posebno arterijskih, spontana hemostaza je

nemoguća čak i primjenom preventivnih, opštih i lokalnih sredstava. Neposredno
poslije većih krvavljenja organizam se automatski priligođava smanjenom volumenu
cirkulišuće tečnosti posebnim mehanizmom koji izvrši preraspodjelu preostale krvi
prema potrebama organa.

Vitalni organi: mozak, srce, jetra i bubrezi primaju veću količinu iz tjelesnih
depoa. Ovom preraspodjelom organizam privremeno i prividno kompenzira
izgubljenu cirkulišuću tečnost. Realna nadoknada se vrši kasnije i to je jedan dug
fiziološki proces.
Gubitkom krvi se njen volumen znatno smanjuje, tako da nastaje veća nesrazmjera
između lumena krvnog suda i količine krvi koja ispunjava sud iz čega rezultira veći ili
manji pad arterijskog krvnog pritiska.
U ovoj fazi organizam reaguje na gubitak krvi ubrzanjem pulsa i spazmom krvnih

1
sudova kompenzirajući na taj način manjak krvi koja je u opticaju i obezbjeđuje
maksimum krvi organima koji su najosetljiviji na manji dovod krvi.

U daljoj fazi krvavljenja organizam kompenzira izgubljeni volumen mobilizacijom

tečnosti iz tkiva u krvne sudove, jer zbog smanjenog krvnog pritiska u krvnim
sudovima i hemokoncentracije tečnosti ona prelazi iz tkiva u krvne sudove i održava
krvni pritisak. Na ovaj način se povećava volumen tečnosti u cirkulaciji tako da
arterijski krvni pritisak raste. Pri ovim procesima nastaje razblaženje ili dilucija krvi i
smanjenje broja eritrocita u 1 ccm.
Nedovoljna irigacija krvlju organa i tkiva u principu predstavlja nedovoljno
snadbijevanje tih organa i tkiva kiseonikom (anoksija). Ovaj smanjen dovod
kiseonika u organe i tkiva dovodi do njihovog oštećenja. Kratkotrajna anoksija dovodi
do prolaznih funkcionalnih oštećenja a dugotrajna anoksija dovodi do ireverzibilnih
oštećenja mozga, srca, jetre ili bubrega.

Organizam nadoknađuje izgubljeni volumen cirkulišuće tečnosti pored

migracije tkivne tečnosti u sudove i migracijom krvi iz pojedinih organa koji
predstavljaju depoe krvi u našem organizmu. Ovaj fenormen je poznat pod
imenom centralizacija krvotoka.

Krvavljenje može nastati kao posljedica:

■ mehaničke povrede sa otvaranjem lumena krvnog suda
■ oštećenja krvnog suda patološkim procesom
■ povećana permeabilnost krvnog suda.

**Prema mjestu izlivanja krvi sva krvavljenja dijelimo na: spoljašnja

i unutrašnja.**
Spoljašnja krvavljenja: To su ona kada se krv izliva u spoljašnju sredinu i jasno je
uočljivo. Krvavljenje u tjelesne šupljine koje komuniciraju sa spoljašnjom sredinom je
takode spoljašnje krvavljenje.

Unutrašnja krvavljenja: Unutrašnja krvavljenja su pojava kada se krv izliva u sam

organizam, tkiva i tjelesne šupljine i ne daje nikakve spoljašnje simptome.

2
Izlivanje krvi u potkožno tkivo ili parenhimatozne organe dovodi do formiranja
hematoma. Izlivanje krvi u pleuralnu šupljinu naziva se haemothorax; u
peritonealnu šupljinu hematoperitoneum a u zglobove haemarthros. Unutrašnje
krvavljenje je opasno ne samo zbog globalnog gubitka krvi već i zato što svojim
nakupljanjem može da izazove i sa malim količinama smrtonosne posljedice
(compressio cerebri).

Nakupljanje krvi u medijastinum (haematomediastinum) može da izazove tešku

asfiksiju a nagomilana krv u perikardu (tamponada) može da ugrozi život ako se na
vrijeme ne evakuiše. Veći hematomi mogu pritiskom na veće krvne sudove da
prekinu cirkulaciju u krvnom sudu i ugroze organ koji je irigiran iz komprimovanog
krvnog suda.

Prema vrsti, krvavljenje može biti:

■ arterijske,
■ vensko,
■ kapilarno,
■ primarno,
■ naknadno i
■ sekundarno krvavljenje.

Arterijsko krvavljenje: Ono nastaje izlaskom krvi iz arterijskih krvnih sudova. Krv
ističe iz arterije u mlazu, sinhrono srčanoj radnji a boja izlivene krvi je jasno crvene
boje. Krv ističe u jačem mlazu iz proksimalnog okrajka prekinutog suda. Krvavljenje
iz distalnog segmenta je manje, tako da je pri hemostazi potrebno zbrinuti oba kraja
prekinutog suda.

Jačina arterijskog krvavljenja zavisi od više faktora: veličine arterijskog stabla, od

karaktera povrede, vrste oružja ili oruđa kojima je nanijeta povreda, od veličine i
vrste otvora na zidu povrijeđene arterije i od anatomskih odnosa arterije prema
okolini. Povrede većih arterija mogu biti smrtonosne za nekoliko minuta.
Povrede arterija srednjeg kalibra dovode do iskrvavljenja mnogo kasnije ali je i ovo
krvavljenje opasno ako traje duže vrijeme.

3
Krvavljenje iz sitnih krvnih sudova rijetko kad dovodi do iskrvavljenja, ali ako su
poremećeni prirodni procesi hemostaze može se i to desiti (hemofilija). Na jačinu
krvavljenja utiče i vrsta traumatskog agensa: oštri predmeti dovode do jakog
krvavljenja, dok povrede nanijete tupim i vatrenim oružjem daju slabije krvavljenje.
Krvavljenje je veće iz povrijeđenih arterija sa velikim otvorom ili potpuno prekinutim
kontinuitetom krvnog suda.

Vensko krvavljenje: Ono nastaje izlivanjem krvi iz povrijeđene vene a prepoznaje

se po tome što je izlivena krv tamne boje, lagano ističe iz suda, i to jače iz distalnog
segmenta. Jačina krvavljenja i brzina iskrvavljenja iz venskih sudova daleko su manji
jer je pritisak u venama nizak. Povrede velikih venskih sudova kao što su v. cava
inferior et superior, vene u hilusima parenhimatoznih organa daju izuzetno teška
krvavljenja i iskrvavljenja, a hemostaza je teška čak i za iskusnog hirurga. Zbog
negativnog pritiska u ovim venama postoji velika mogućnost smrtonosne vazdušne
embolije.

Kapilarno krvavljenje: Kapilarno krvavljenje je isticanje krvi iz mnoštva sitnih krvnih

sudova - kapilara. Ovo krvavljenje je naročito opasno ako je poremećena spontana
hemostaza. Krvavljenje iz parenhimatoznih organa - jetre i slezine zbog anatomskih
odnosa krvnih sudova prema okolnom tkivu, zjape i sprječavaju spontanu
hemostazu.

Primarno krvavljenje: Ovo krvavljenje se javlja neposredno poslije povrede. Kako

se ovo krvavljenje javlja na mjestu i u uslovima gdje se teško može pružiti adekvatna
pomoć, mjere samopomoći i uzajamne pomoći u sprječavanju iskrvavljenja imaju
prvorazredan značaj.

Naknadno krvavljenje: Ono nastaje poslije izvjesnog vremenskog intervala, kada

se usljed pada krvnog pritiska, primarno krvavljenje zaustavi, pa se poslije
reanimacije i normalizacije krvnog pritiska usljed ispadanja tromba iz lumena krvnog
suda ponovo javi.
Ovo krvavljenje može da se javi i pri otklanjanju stranog tjela-projektila ili fragmenta
kosti-sa otvora na krvnom sudu. Najčešće ga susrećemo pri previjanju ili grubim
pokretima sa povrijeđenim ekstremitetom. Krvni sud može da bude naknadno

4
povrijeđen i oštrim fragmentom kosti ili stranim tjelom.

Sekundarno krvavljenje: Sekundarno krvavljenje je prouzrokovano nekrotičkim ili

infektivnim procesom u rani. Obično se javlja šestog do petnaestog dana poslije
povrijeđivanja iz slijedećih razloga: usljed proteolitičkih procesa izazvanih infekcijom
dolazi do rastvaranja tromba koji se formirao poslije povrede krvnog suda ili
spadanja nedovoljno čvrsto ili nepravilno postavljene ligature ili usljed erozija krvnog
suda.

Klinička slika krvavljenja Svako obilnije krvavljenje pored lokalnih simptoma

praćeno je opštim simptomima od strane organizma. U velikom broju slučajeva
dijagnozu je moguće postaviti na osnovu lokalnih simptoma.

Lokalni simptomi krvavljenja: Lokalni simptomi sami po sebi su

evidentni: iz rane ako je u pitanju arterija, ističe krv jasno crvene boje i u
jačem obimu sinhrono sa srčanim radom. Ako je povrijeđena vena, isticanje
krvi je manje i boja krvi je tamnocrvena. Formirani hematomi mogu da daju
lokalne simptome koji zavise od veličine i lokalizacije izlivene krvi. Nakupljanje krvi
oko povrijeđenog krvnog suda dovodi do formiranja krvnog hematoma koji pritiskom
na okolne organe mogu izazvati teške poremećaje zavisno od veličine i anatomske
lokalizacije.

Opšti simptomi krvavljenja: Teške povrede sa većim gubitkom krvi

manifestuju se bljedilom, žeđanjem, suhoćom usta, nemirom, hladnim
ekstremitetima i povremenom nesvjesticom. Usljed vazospazma perifernih
krvnih sudova i smanjenog protoka krvi u kapilarima povećava se bljedilo
kože i vidljivih sluzokoža. Puls je ubrzan a arterijski krvni pritisak je nizak.
Diureza se smanjuje i javlja se oligurija. Komatozno stanje nije manifestacija
hipovolemije, te ako ono postoji, najčešće izaziva sumnju na postojanje
povrede glave.
Pojava i razvitak hipovolemičkog šoka zahtijevaju hitnu nadoknadu volumena
cirkulirajuće tečnosti.
Kod svakog jačeg krvavljenja osnovno je odrediti gubitak krvi.

5
Kod spoljašnjeg krvavljenja subjektivni utisci na osnovu kojih se donose procjene o
gubitku krvi nisu najsigurniji jer se često količina izgubljene krvi ili preuveličava ili
smanjuje. Najsigurniju orijentaciju o količini izgubljene krvi daju opšti
simptomi: pad arterijskog krvnog pritiska, brzina i kvalitet pulsa i izgled kože
najpouzdaniji su pokazatelji izgubljene količine krvi. Vrijednost hemoglobina i
hematokrita ne možemo uzeti za procjenu vrijednosti smanjenog volumena
cirkulišuće tečnosti jer su njihove vrijednosti u različitim slučajevima varijabilne.
Obnavljanje izgubljenih količina krvi odigrava se znatno sporije. Najprije nastaje
ulaženje tkivne tečnosti siromašne bjelančevinama u krvne sudove zbog čega
nastaje razrijeđivanje preostale krvi. Vrijednosti hemoglobina, hematokrita i eritrocita
padaju, kao i smanjenje količina bjelančevina u plazmi. U kasnijem toku organizam
nadoknađuje bjelančevine plazme iz jetre i ostalih depoa. Nadoknada krvnih ćelija
čini treći akt u procesu regeneracije izgubljene krvi. Koštana srž i slezina ubacuju u
cirkulaciju zrele eritrocite. Vrijednosti hemoglobina i hematokrita lagano se
povećavaju a potrebne su nedjelje da ponovno dostignu normalne granice. Broj
leukocita i trombocita se povećava neposredno poslije krvavljenja, dok se vrijeme
krvavljenja skraćuje.

Hemostaza Svako krvavljenje zahtijeva izvjestan broj terapijskih mjera u cilju

zaustavljanja gubitka krvi.
Ove mjere su slijedeće:
■ lokalno zaustavljanje krvavljenja-lokalna hemostaza,
■ administracija sredstava koja pomažu lokalnu hemostazu,
■ nadoknada izgubljene količine krvi i primjena sredstava koja pomažu opštu
hemostazu.

Lokalna hemostaza Ova hemostaza se sastoji u zaustavljanju krvavljenja na mjestu

isticanja krvi iz povrijeđenog krvnog suda. Lokalna hemostaza može biti privremena i
definitivna.
Privremena hemostaza:
Privremena hemostaza se primjenjuje kada to zahtijeva hitnost slučaja a ne postoje
potrebni uslovi za primjenu definitivne hemostaze. Metode privremene hemostaze
su: digitalna kompresija, konstrikcije, klemovanje, okluzija rane i hiperfleksija

6
ekstremiteta.
■ Digitalna kompresija: Ovaj metod hemostaze primjenjuje se u slučajevima
kada druge metode ne možemo primjeniti a neophodna je urgentna hemostaza. Ona
se izvodi pritiskom jednim prstom ili više prstiju na određenim mjestima u povredama
arterijskih krvnih sudova. Za primjenu digitalne kompresije neophodna je čvrsta
podloga, kost, na koju vršimo pritisak. Arterije u kojih se primenjuje digitalna
kompresija jesu: a.carotis communis, a.subclavia, a.brachialis i dr.
■ Kompresivni zavoj: Primjenjuje se kod povreda venskih krvnih sudova a
može dobro poslužiti i kod lakših arterijskih krvavljenja. Kompresivni zavoj se
primjenjuje tako što se rana prekrije sterilnom gazom a zatim se stavlja poveska koju
treba tako stegnuti da se ne prekine arterijska cirkulacija.
■ Metoda tamponade: Primjenjuje se kao privremena mjera, ali može da
posluži i kao definitivna metoda u slučajevima krvavljenja iz sitnih krvnih sudova i
parenhimatoznih krvavljenja. Tamponada se izvodi na taj način što se u ranu koja
krvari čvrsto stavlja pantljika od sterilne gaze. Tamponada se može primjeniti i kao
definitivna mjera hemostaze i tada se obično u ranu stavlja pod kompresijom
hemostatička gaza-strifnon gaza.
■ Metod konstrikciie: Je najefikasnija i najčešće primenjivana mjera
hemostaze ali zbog opasnosti koje nosi sve više se napušta. U praktičnoj primjeni za
ovu vrstu hemostaze postoje razne poveske, pantljike ili trake za stezanje.
Pneumatička poveska je najidealnije sredstvo za privremenu hemostazu a sastoji se
od gumene manžetne koja je preko gumenog crijeva spojena sa balonom za
uduvavanje vazduha. Ova poveska je vrlo efikasna, ne izaziva komplikacije i ne
traumatizuje tkiva. Kompresija se može lako i po potrebi dozirati. Gumena poveska
po Esmarchu je gumena pantljika dužine oko 5 metara, a širine je oko 5 cm. Stavlja
se na golo telo. Gumeno crijevo je dugačko oko 2 metra, prečnika oko 2 cm a na
krajevima ima naročite naprave za zakopčavanje poslije stezanja crijeva oko
privremene hemostaze. Stavlja se preko gaze ili rublja. Pri stavljanju poveske za
stezanje moramo se držati određenih principa: trake za stezanje se primenjuju samo
u jakih arterijskih krvavljenja, prije stavljanja poveske ekstremitet treba podići u vis i
isprazniti vensku krv iz njega, traku za stezanje staviti proksimalno blizu rane,
stezanje treba dozirati do one mjere da se postigne prekid isticanja krvi iz rane,
konstrikcija ne smije dugo da traje i dopušteno je najviše pola časa.

7
■ Klemovanje forceps: Sve to se može primjeniti i kao definitivna mjera
hemostaze. Ova metoda se primjenjuje na taj način što se peanom hvata ne samo
arterija koja krvari već i okolno tkivo. Pean se ostavlja sve dok ne budu ostvareni
uslovi za definitivnu hemostazu. Kod hemostaze malih krvnih sudova pean se
ostavlja u rani 3-4 dana. Kod povrede većih arterijskih stabala ova metoda služi
samo kao privremena mjera.
■ Okluzija rane: Izvodi se na taj način što se rana tamponira gazom a zatim se
preko toga ušije koža. Okluzija se može izvršiti i bez tampona gaze jer njegovu ulogu
preuzima formirani hematom u rani.
■ Hiperfleksija ekstremiteta: Primjenjuje se u onim slučajevima kada je
nemoguće primjeniti drugi način privremene hemostaze. Kod visoke povrede
a.axillaris privremenu hemostazu postižemo zabacivanjem ruke unazad prema
leđima a u visoke povrede a.femoralis vršimo fleksiju butine prema trbuhu.
Definitivna ili hirurška hemostaza: Definitivna hemostaza je trajno zaustavljanje
krvavljenja iz povrijeđenog krvnog suda. Ova hemostaza se postiže hirurškim
metodama.
■ Ligatura krvnog suda: To je najčešći način definitivne hemostaze. Ligatura
se može staviti na više načina: slobodnim vezivanjem konca, prošivanjem krvnog
suda-šav ligatura, hilusni sudovi se ligiraju en bbc ili svaki krvni sud zasebno.
Podvezivanje krvnog suda obično se vrši u rani. Međutim, ako uslovi za ligaturu
krvnog suda u samoj rani nisu povoljni (infekcija), tada se podvezivanje vrši
proksimalno izvan rane.
■ Šav krvnog suda: To je najidealniji oblik definitivne hemostaze. Šav krvnog
suda može biti djelimičan bočni u slučajevima nepotpunog prekida krvnog suda. Ako
je krvni sud kompletno prekinut, primenjuje se totalni ili cirkularni šav. Ako je defekt
povrijeđenog krvnog suda duži, vrši se rekonstrukcija auto transplantatom vene ili
arterije, stavljanje konzervisanih homotransplantata ili se rekonstrukcija vrši
vještačkim transplantatima od dakrona ili teflona. Šav arterija se izvodi finim
atraumatskim iglama, a radi se tako da intima naliježe na intimu. Ovaj šav se
primjenjuje ne samo u slučajevima povreda arterijskih krvnih sudova već i u
povredama većih venskih stabala. Poslije direktnog šava mogu nastati razne
komplikacije: infekcija, dehiscencija šava, tromboza krvnog suda obično su
posljedica loše hirurške tehnike. Da bi se izbjegle navedene komplikacije poslije

8
intervencije, daju se antibiotici kao i antikoagulantna sredstva.
Druge metode hirurške hemostaze Krvavljenje iz tkiva poglavine zaustavlja se
pritiskanjem prstima ivice operativne rane i postavljanjem peanovih hvatalica, kojima
se hvata potkožno tkivo i gala na rastojanju od 1 cm. Krvavljenje, naročito iz kostiju
glave, zaustavljamo sterilnim voskom koji zagrijemo da postane tečan, a zatim
stavljamo u hladnu vodu da postane polumek. Male komade takvog voska
utiskujemo na mjesto krvavljenja. U borbi protiv iskrvavljenja preduzimaju se mjere
čiji je cilj da umanje anemiju vitalnih organa: mozga, srca, jetre i bubrega. U principu,
prvo treba uspostaviti hemostazu a zatim nadoknaditi volumen cirkulirajuće tečnosti.
Međutim, u profuznih krvavljenja dopuštena je nadoknada izgubljene krvi a u cilju
održavanja u životu vitalnih organa.

Reanimacija
Termin reanimacija (re=ponovo, animare=oživjeti) označava ponovno vraćanje
u život organizma koji se nalazio u stanju kliničke smrti zbog iznenadnog
zastoja srca ili prestanka disanja. Međutim, danas se sve više pod ovim pojmom
podrazumijevaju i profilaktičke i terapijske mjere za uspostavljanje hidroelektrične,
neuroendokrine i kiselo-bazne ravnoteže. Prema tome, oblast reanimacije ima
tendenciju da se proširi ne samo u hirurgiji nego i u ostalim medicinskim
disciplinama. Izučavanja suštine procesa umiranja organizma pokazala su da je to
proces koji traje duže ili kraće vrijeme, a ne samo kvalitativni trenutak, prelaz od
života ka smrti.
Po V.A. Njegovskom. postoje tri terminalna stanja:
Preagonalno stanje: odgovara šoku III i IV stepena sa padom tenzije na 60 mm Hg
i niže, slabim filiformnim pulsom i tahikardijom, bljedilom ili cijanozom. Preagonalno
stanje se može produžiti na nekoliko časova, rijeđe do 24 časa
Agonalno slanje: karakteriše odsustvo svijesti i refleksa, a arterijski pritisak se ne
registruje. EKG pokazuje znake hipoksije i poremećaj ritma. Puls se ne palpira.
Tonovi srca su mukli. Disanje je poremećeno. U zavisnosti od uzroka smrti, dužina
agonije može varirati od nekoliko minuta do nekoliko časova.
Klinička smrt: Pri običnim temperaturnim uslovima vremenski period trajanja
kliničke smrti kreće se od 3 do 6 min. od prekida cirkulacije. Njene karakteristike su
prestanak funkcije centralnog nervnog sistema, disanja i srčanog rada.

9
U ovom periodu još ne nastupaju ireverzibilne promjene u CNS i još uvek je moguće
primjenom reanimacionih mjera postići kompletno oživljavanje organizma.
Poslije ovog perioda nastupa tzv. biološka smrt, koju karakterišu ireverzibilne
promjene u CNS i u drugim tkivima organizma.
Osnovni cilj reanimatornih mjera jeste da kod ovih teških stanja između života i smrti
privremeno održavaju dvije osnovne vitalne funkcije, cirkulaciju i disanje, i da ih
normalizuje kako bi se postiglo kompletno oživljavanje svih funkcija organizma.
Funkcija cirkulacije i funkcija disanja veoma su usko isprepletene i poremećaji u
jednoj neminovno se odražavaju na funkciju druge. Zbog toga vrlo često moraju
istovremeno da se primjenjuju mjere reanimacije i za liječenje akutnog zastoja
cirkulacije i za korekciju akutne respiratorne insuficijencije.

Akutni zastoj srca Prekid srčane aktivnosti može nastati pod uticajem različitih
uzroka i može se dogoditi bilo gdje: u operacionoj sali, u drugim prostorijama bolnica
a isto tako i u fabrici, kod kuće ili na ulici. Ljekar mora biti spreman da ukaže hitnu i
efektivnu pomoć u ovim dramatičnim situacijama

Akutni prekid cirkulacije nastaie kao posljedica:

• potpunog prestanka srčane aktivnosti (asistolija),
• nesinhronih kontrakcija vlakana miokarda (fibrilacija komora)
• vrlo brzih ili sporih srčanih akcija sa nedovoljnim srčanim outputom, koji nije u
stanju da snadbije čak ni koronarnu cirkulaciju

Etiologija
Osnovni uzroci prekida rada srca su različite vrste hipoksije, hiperkapnije, acidoze i
poremećaja električne ravnoteže. U praksi je vrlo teško odrediti koji je etiološki faktor
odgovoran za nastajanje srčanog zastoja. Obično se ovi faktori kombinuju, udružuju i
stimulišu jedan drugog. Najčešće se zastoj srca javlja kao posljedica toksičkih
dejstava anestetika, lijekova i kontrastnih sredstava na miokard u smislu
predoziranja ili preosjetljivosti miokarda na njih, kao i kod oboljenja koronarnih krvnih
sudova.
Ostali uzroci su: viscerokardijalni refleks, masivna hemoragija, udar električne struje,
razna trovanja, gušenja, vazdušna embolija, embolija plućne arterije, srčana
tamponada, razna srčana oboljenja i dr.

10
Profilaksa: S obzirom na to da se najveći broj srčanih zastoja događa u hirurškim
ustanovama i na kardiološkim odjeljenjima, poznavanje etioloških faktora i njihovo
sprječavanje ima veliki značaj. Najvažnije profilaktične mjere su prije svega
adekvatna plućna ventilacija i oksigenacija pomoću specijalnih aparata, zatim
održavanje normalnog volumena krvi, davanje kardiotonika, hipertoničnog rastvora
glukoze i dr. Osim ovoga potrebna je permanentna kontrola svih važnih funkcija
organizma

Dijagnoza srčanog zastoja

Mora biti postavljena vrlo brzo jer treba stalno misliti na faktor vrijeme. Ne smije se
zaboraviti činjenica da CNS može ostati bez kiseonika samo 4-5 minuta. Najvažniji
znaci akutnog zastoja srca su odsustvo pulsa na velikim krvnim sudovima,
prestanak disanja, gubitak svijesti, nemjerljiv krvni pritisak, odsustvo udara
srca, dilatacija pupila, bijedilo ili cijanoza i dr. Za grubu orijentaciju najvažnije je
utvrditi, npr odsustvo pulsa na arteriji karotis i odmah, bez auskultacije srca ili
mjerenja tenzije valja pristupiti primjeni reanimacionih mjera.

Indikacije
Terminalni stadijum malignih oboljenja, raznih hroničnih oboljenja, kao i prirodna
smrt u dubokoj starosti kao očekivani ishod ovih stanja, ne dolaze u obzir za
primjenu metoda reanimacije. Mlađim, zdravim osobama koje su pretrpjele nesrećan
slučaj (elektrokaucija, davljenje, trovanje itd.) apsolutno treba pomoći metodama
reanimacije. Mada se svi slažu da je vrlo teško utvrditi vrijeme nastanka zastoja srca,
poslije 10 minuta od početka zastoja nema svrhe primjenjivati metode reanimacije.

Liječenje srčanog zastoja:

Uspješno liječenje srčanog zastoja zavisi od mnogo faktora a izvodi se u tri faze:
• što hitnije uspostavljanje vještačkog disanja i vještačke cirkulacije,
• uspostavljanje normalnog srčanog rada,
• liječenje poslije oživljavanja.
Uspostavljanje vještačkog disanja i vještačke cirkulacije:
Za obezbjeđenje što hitnije reoksigenacije CNS i sprječavanje ireverzibilnih
promjena koje su posljedica hipoksije i anoksije kod iznenadnog srčanog zastoja van

11
hirurške ustanove, neophodno je izvršiti oksigenaciju krvi u plućima-vještačkim
disanjem a istovremeno postići da se tako oksigenisana krv dopremi do centralnog
nervnog sistema vještačkom cirkulacijom.

Vještačko disanje
Najjednostavnije se može postići metodom uduvavanja vazduha "usta na usta' ili
'usta na nos". Prethodno je potrebno staviti bolesnika ili povrijeđenog u
Trendelenburgov položaj, izvršiti hiperekstenziju glave i luksirati donju vilicu, a
takođe i provjeriti prolaznost gornjih dijelova disajnih puteva. Ako je potrebno, izvršiti
aspiraciju ili mehanički odstraniti strani sadržaj iz usne duplje. Zatim snažno
uduvavati vazduh u respiratorni trakt povrijeđenog u ritmu od 20 puta u minutu.
Istovremeno se započinje i sa spoljašnjom masažom srca.

Indirektna ekstratorakalna masaža srca

Ova metoda spoljašnje masaže srca ima za cilj da se bez otvaranja grudnog koša
pokrene krv iz srčanih šupljina. To se postiže ritmičnim pritiskivanjem, oko 60 puta u
minutu, na donju trećinu grudne kosti, koje se može izvesti zahvaljujući savitijivosti
zida grudnog koša i anatomskoj poziciji srca, koje se nalazi između grudne kosti i
kičmenog stuba. Deformacija zida grudnog koša od 3 do 5 cm izazvana pritiskom
može isprazniti srčane šupljine. Pri otpuštanju pritiska zid grudnog koša vraća se u
prvobitni položaj i srčane šupljine se ponovo pune. Efikasnost masaže se provjerava
opipljivim pulsom na velikim krvnim sudovima a tenzija treba da dostigne 60-70 mm
Hg. Sa primjenom obje ove metode reanimacije ne smije se prestati nijednog
trenutka sve dok povrijeđeni ne bude prebačen na hiruršku ustanovu

Direktna masaža srca: Izuzetno se primjenjuje van operacione sale ili drugih
prostorija hirurške ustanove. Neposredno po dijagnostikovanju srčanog zastoja bez
uobičajene aseptičke pripreme vrši se incizija u IV i V međurebarnom prostoru sa
lijeve strane uz istovremenu endotrahealnu intubaciju i stavljanje bolesnika na
kontrolisano disanje pomoću respiratora. Direktna masaža se vrši poslije otvaranja
perikarda sa jednom ili obje ruke. Ritmičkim pntiskom na lijevu i desnu komoru u
pravcu upravno na septum postiže se pražnjenje komora a otpuštanjem pritiska
omogućava se njihovo punjenje. Ritam masaže treba da iznosi oko 60 u minutu.

12
Uspostavljanje normalnog srčanog rada: Ako su mjere reanimacije blagovremeno
primenjene i ako su tehnički ispravno provedene, može se očekivati spontano
uspostavljanje srčanog rada poslije 5-10 min. Do toga neće doći ukoliko djeluju dva
faktora: fibrilacija komora i atonija miokarda. U slučaju atonije miokarda treba dati
adrenalin intrakardijalno 0,5- 1,0 mg i primjeniti intraarterijsku transfuziju. Dobar
efekat u smislu pojačanja snage kontrakcija ima 5-10%-ni kalcijum-hlorid u dozi od 5
do 10 ml. Fibrilacije komora se mogu prekinuti pomoću električne ili medikamentne
defibrilacije. Efektna defibrilacija postiže se električnim defibrilatorom za direktnu
defibrilaciju. Elektrode se stavljaju na površinu zida lijeve i desne komore, napon
iznosi 100-200 V, jačina 1,5-3,8 A, a trajanje impulsa 0,1-0,2 sek. Kod spoljašnje
defibrilacije, bez otvaranja zida grudnog koša, elektrode se stavljaju na manubrijum
stemuma i predeo iktusa, a napon iznosi 220-270 V, jačina struje je 5 A, a trajanje
impulsa 0,1- 0,25 sek. Ako je prva defibrilacija neefikasna, treba pokušati nekoliko
puta sa produženjem trajanja impulsa na 0,5 sek.

Liječenje poslije oživljavanja:

Pošto se uspostavi normalan srčani ritam, potrebna je permanentna kontrola
bolesnika u prva 24 časa. Praćenje tenzije, pulsa, disanja i EKG-a je neophodno.
Kod otežanog disanja komatoznih bolesnika i kod hipersekrecije traheobronhijalnog
stabla indikovana je traheostomija. Korisna je upotreba vještačkih respiratora sa
kontrolisanim ili asistiranim disanjem. Korekcija metaboličke acidoze postiže se
rastvorom bikarbonata 1,5-3% u količini od 250 ml uz kontrolu pH krvi. Zbog
anoksičkih moždanih oštećenja korisna je upotreba vještačke hipotermije do +30°C u
toku 24-48 časova. U cilju smanjenja edema mozga korisni su hipertonični rastvori
50% ne glukoze i 25%-nog manitola, itd.

Akutna respiratorna insuficijencija

Put kiseonika od spoljne atmosfere do ćelije organizma zavisi od niza uslova koji
omogućavaju snadbjevanje tkiva kiseonikom i obezbjeđuju eliminaciju ugljen
dioksida. Shematski se ova razmjena gasova odvija u tri etape: respiratorni trakt—
cirkulacija —tkivno disanje. U svakoj od ovih etapa može doći do poremećaja, koji,
ako naglo nastanu, mogu dovesti do hipoksije i anoksije CNS. Ovo stanje se ne
može duže održavati a da ne dođe do oštećenja nervnih ćelija. U praksi se najčešće

13
događaju poremećaji u prvoj etapi transporta kiseonika do alveola.
Normalna respiratorna funkcija, kao što je poznato, zavisi od nekoliko osnovnih
mehanizama. To su:
• normalna plućna ventilacija,
• normalna alveolno-kapilarna difuzija.
• normalna plućna cirkulacija,
• normalna razdražljivost respiratornog centra.
Faktori koji remete normalnu plućnu ventilaciju u praksi se vrlo često sreću pa bilo da
se radi o povredama ili oboljenjima. Međutim, sada nas od njih interesuju samo oni
koji naglo i brzo izazivaju akutnu respiratornu insuficijenciju. Mada se oni mogu javiti
i izolovano vrlo često, naročito kod teških trauma grudnog koša, dejstvuje zajednički
nekoliko štetnih faktora .

Opstrukcija traheobronhijalnog stabla: Potpuna opstrukcija vazdušnih puteva, kod

prethodno zdrave osobe, dovešće za jedan minut do cijanoze, a za 5-10 min. do
zastoja srca. I djelimična opstrukcija se takođe može završiti smrtno. Potpuna
opstrukcija vazdušnih puteva prepoznaje se po tome što se ne čuje niti osjeća
vazdušna struja iz nosnih otvora ili usta a postoji primjetno uvlačenje interkostalnih
prostora i natključnih jama. Djelimična opstrukcija izaziva čujne šumove, zapadanje
jezika u hipofarinks izaziva čujno hrkanje, laringospazam, piskav zvuk i tečni strani
sadržaj u vazdušnim putevima sa čujnim krkljanjem. Uzroci zapušenja vazdušnih
puteva su mnogobrojni. Mada se ranije češće obraćala pažnja na opstrukcije gornjih
disajnih puteva, danas se ističe važnost opstrukcije distalnih partija u nastajanju
akutne respiratorne insuficijendje. Opstrukcije ovog tipa se često sreću posije teških
trauma grudnog koša, bilo zbog hipersekrecije bronhijalne sluzokože ili zbog
krvarenja iz plućnog tkiva. Čest uzrok kod raznih oboljenja može biti i aspiracija
gastričkog sadržaja u respiratorni trakt, naročito kod komatoznih osoba. Kod ovih
bolesnika i povrijeđenih i zapadanje jezika u hipofarinks može biti fatalno. Od
opstrukcija gornjih disajnih puteva danas se viđaju spazam larinksa, strano tijelo
traheje i bronha, edem glotisa itd. Osnovne reanimacione mjere u ovim slučajevima
koje treba hitno preduzeti imaju za cilj da omoguće prolaznost vazdušnih puteva.

14
Najvažnije od njih su:
 -hiperekstenzija glave - prva i osnovna mjera koja omogućava prolaznost
gornjih disajnih puteva,
 -uklanjanje stranog sadržaja iz usta i farinksa brisanjem ili aspiracijom,
 ako ova dva postupka ne omoguće primjenu vještačkog disanja metodom
usta na usta ili pomoću portativnog aparata tipa »Ambu«, treba pokušati sa
pomjeranjem donje vilice put naprijed pritiskom na oba angulusa mandibule.
Orofaringealni ili nazofaringealni tubus (airway) trebalo bi da znaju da uvedu i svi
Ijekari opšte prakse kod komatoznih osoba sa povredama glave koje su cijanotične,
povraćaju, a gdjee vještačko disanje pomoću »Ambu«-aparata sa maskom nije
adekvatno. Najzad, traheostomija predstavlja dragocjenu reanimacijsku mjeru, ali nju
na terenu praktički Ijekar samo izuzetno primenjuje. Za njeno izvođenje treba ipak
dosta vremena i iskusnom hirurgu. Međutim, ona je indikovana kod svih opstrukcija
traheobronhijalnog stabla (opstrukcije i traume u visini glotisa, nesvjesni -komatozni
bolesnici opstrukcije distalnih partija zbog preobilne sekrecije, teške kontuzije
grudnog koša sa paradoksalnim disanjem). Traheostomija omogućava aspiraciju
sekreta, redukuje štetan prostor i smanjuje napor bolesnika pri disanju.

Poremećen integritet zida grudnog koša: Ovo je čest nalaz kod akutne traume
grudnog koša. On je skoro uvijek praćen povredama endotrahealnih organa (pluća)
sa gasnim ili tečnim izlivom u pleuri. U ovim slučajevima se vrlo brzo razvija
neadekvatna plućna ventilacija, koja bolesnika vodi u akutnu respiratornu
insuficijenciju. Hitne mjere reanimacije mogu sprječiti razvoj ovog teškog stanja.
Ponovno uspostavljanje rigiditeta grudnog koša kod povreda praćenih multiplim i
višestrukim prelomima rebara i sternuma, kada postoji jedan dio zida grudnog koša
koji je nestabilan (»fenomen kapka«), može se postići na više načina-spoljnom
kompresijom ili trakajom.
Osteosintezom prelomljenih okrajaka ili, što je najbolje, unutrašnjom stabilizacijom
pomoću intermitentnog pozitivnog pritiska respiratorom. U lakšim slučajevima
ponekad je za ovu stabilizaciju dovoljna i traheostomija. Adekvatna plućna ventilacija
takođe je veoma poremećena kod otvorenog ili ventilnog pneumotoraksa ili tečnih
izliva u pleuru. Otvoren pneumotoraks se mora bilo privremeno ili definitivno hirurški

15
što prije zatvoriti, uz eventualnu drenažu pleure.

16