You are on page 1of 126

Disclaimer

This material is for educational purposes only.

It is not to be used to make medical decisions.


Medical decisions should be made only with the
guidance of a licensed medical professional.

While efforts have been made to ensure


the accuracy of the content within,
the accuracy is not guaranteed.
Blackbook
Approaches to Medical Presentations

Produced by The Cumming School of Medicine, University of Calgary


Blackbook: Approaches to Medical Presentations

Chief Editors Faculty Editor


Rebecca Phillips Dr. Sylvain Coderre
Ainna Preet Randhawa
Vaneet Randhawa Editorial Board
Dr. Henry Mandin
Consulting Editors Dr. Kevin McLaughlin
Kea Archibold Dr. Brett Poulin
Sunny Fong
Lucas Streith

Incoming Editors
Erin Kelly
Tony Gu

i
Twelfth Edition (2019). First Printing.
Copyright © 2007-2019. Faculty of Medicine, University of Calgary. All Rights Reserved.

First Edition 2007 (Reprint 2008) Eighth Edition 2015


Second Edition 2009 (Reprints 2009, 2010) Ninth Edition 2016
Third Edition 2010 Tenth Edition 2017
Fourth Edition 2011 Eleventh Edition 2018
Seventh Edition 2014 Twelfth Edition 2019
ISBN Pending Assignment

This material is covered by the following Creative Commons License:


Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This material is for educational purposes only. It is not to be used to make medical decisions.
Medical decisions should be made only with the guidance of a licensed medical professional.
While efforts have been made to ensure accuracy of the content within, the accuracy is not
guaranteed.

ii
The Black Book Project may be contacted at: Design
Undergraduate Medical Education Michael Cheshire
Faculty of Medicine
University of Calgary Illustrations
Health Sciences Centre Gray’s Anatomy (Public Domain)
3330 Hospital Drive N.W. Vecteezy.com
Calgary, Alberta, Canada T2N 4H1
blackbk@ucalgary.ca

Medical presentation schemes conceived by Henry Mandin.


The Calgary Black Book Project founded by Brett Poulin.

Printed in Calgary, Alberta, Canada.

iii
iv
A Message from the Editors
Welcome to the Twelftth Edition of Blackbook! This ongoing project is the result of the hard work
and dedication of medical students and faculty at the University of Calgary, Cumming School
of Medicine. We are proud that healthcare practitioners and trainees across North America find
Blackbook to be a useful tool.

Blackbook continues to evolve and improve during each edition. In this newest print we have
added and modified several schemes, including a new page for interpretation of pulmonary
function tests, among numerous smaller edits and spelling corrections. We’re working on an open
access, online version of Blackbook that will link to and integrate our other project, Calgary Cards
(cards.ucalgary.ca). Cards is another study aid that employs student-authored patient scenarios
in MCQ format. If students are struggling in a particular area (e.g., acid- base questions), cards is a
great way to get some extra practice. Cards is free and in constant development - check it out!

As always, we welcome feedback, suggestions, edits, or ideas for new schemes.


Please e-mail us at blackbk@ucalgary.ca.

v
Thank you and happy learning!
Rebecca Phillips, Ainna Preet Randhawa & Vaneet Randhawa

vi
Introduction to Schemes
The material presented in this book is intended to assist learners in organizing their knowledge
into information packets, which are more effective for the resolution of the patient problems they
will encounter. There are three major factors that influence learning and the retrieval of medical
knowledge from memory: meaning, encoding specificity (the context and sequence for learning),
and practice on the task of remembering. Of the three, the strongest influence is the degree of
meaning that can be imposed on information. To achieve success, experts organize and “chunk”
information into meaningful configurations, thereby reducing the memory load.

These meaningful configurations or systematically arranged networks of connected facts are


termed schemata. As new information becomes available, it is integrated into schemes already
in existence, thus permitting learning to take place. Knowledge organized into schemes (basic
science and clinical information integrated into meaningful networks of concepts and facts) is
useful for both information storage and retrieval. To become excellent in diagnosis, it is necessary
to practice retrieving from memory information necessary for problem resolution, thus facilitating
an organized approach to problem solving (scheme-driven problem solving).

vii
The domain of medicine can be broken down to 121 (+/- 5) clinical presentations, which represent
a common or important way in which a patient, group of patients, community or population
presents to a physician, and expects the physician to recommend a method for managing the
situation. For a given clinical presentation, the number of possible diagnoses may be sufficiently
large that it is not possible to consider them all at once, or even remember all the possibilities.
By classifying diagnoses into schemes, for each clinical presentation, the myriad of possible
diagnoses become more manageable ‘groups’ of diagnoses. This thus becomes a very powerful
tool for both organization of knowledge memory (its primary role at the undergraduate medical
education stage), as well as subsequent medical problem solving.

There is no single right way to approach any given clinical presentation. Each of the schemes
provided represents one approach that proved useful and meaningful to one experienced,
expert author. A modified, personalized scheme may be better than someone else’s scheme, and
certainly better than having no scheme at all. It is important to keep in mind, before creating a
scheme, the five fundamentals of scheme creation that were used to develop this book.

If a scheme is to be useful, the answers to the next five questions should be positive:

viii
1. Is it simple and easy to remember? (Does it reduce memory load by “chunking” information
into categories and subcategories?)
2. Does it provide an organizational structure that is easy to alter?
3. Does the organizing principle of the scheme enhance the meaning of the information?
4. Does the organizing principle of the scheme mirror encoding specificity (both context and
process specificity)?
5. Does the scheme aid in problem solving? (E.g. does it differentiate between large categories
initially, and subsequently progressively smaller ones until a single diagnosis is reached?)

By adhering to these principles, the schemes presented in this book, or any modifications to them
done by the reader, will enhance knowledge storage and long term retrieval from memory, while
making the medical problem-solving task a more accurate and enjoyable endeavour.

Dr. Henry Mandin


Dr. Sylvain Coderre

ix
Table of Contents

A Message from the Editors�������������������� v Shock�����������������������������������������������������������������������������������������13


Syncope�����������������������������������������������������������������������������������14
Introduction to Schemes������������������������vii Systolic Murmur Benign & Stenotic��������������������15
Systolic Murmur Valvular & Other������������������������16
Cardiovascular 1 Diastolic Murmur���������������������������������������������������������������17
Abnormal Rhythm (1)�������������������������������������������������������� 3
Abnormal Rhythm (2)������������������������������������������������������� 4 Respiratory 19
Chest Discomfort Cardiovascular��������������������������� 5 Pulmonary Function Tests Interpretation�������21
Chest Discomfort Pulmonary / Medistinal�����6 Acid-Base Disorder Pulmonary�����������������������������22
Chest Discomfort Other������������������������������������������������� 7 Chest Discomfort Cardiovascular������������������������ 23
Hypertension��������������������������������������������������������������������������8 Chest Discomfort Pulmonary��������������������������������� 24
Hypertension in Pregnancy�����������������������������������������9 Chest Discomfort Other���������������������������������������������� 25
Left-Sided Heart Failure����������������������������������������������10 Chest Trauma Complications���������������������������������� 26
Isolated Right-Sided Heart Failure������������������������11 Cough Chronic������������������������������������������������������������������� 27
Pulse Abnormalities��������������������������������������������������������12 Cough, Dyspnea & Fever������������������������������������������� 28
x
Dyspnea Acute������������������������������������������������������������������ 29 Anemia with Elevated MCV�������������������������������������� 43
Dyspnea Chronic Cardiac������������������������������������������30 Anemia with Normal MCV����������������������������������������� 44
Dyspnea Chronic Pulmonary / Other����������������31 Anemia with Low MCV������������������������������������������������� 45
Excessive Daytime Sleepiness������������������������������ 32 Approach to Bleeding / Bruising Platelets &
Hemoptysis�������������������������������������������������������������������������� 33 Vascular System��������������������������������������������������������46
Hypoxemia���������������������������������������������������������������������������� 34 Approach to Bleeding / Bruising Coagulation
Lung Nodule����������������������������������������������������������������������� 35 Proteins����������������������������������������������������������������������������� 47
Mediastinal Mass��������������������������������������������������������������36 Approach to Prolonged PT (INR), Prolonged
Pleural Effusion������������������������������������������������������������������ 37 PTT���������������������������������������������������������������������������������������48
Pulmonary Hypertension�������������������������������������������38 Prolonged PT (INR), Normal PTT��������������������������49
Prolonged PTT, Normal PT (INR) Bleeding
Hematologic 39 Tendency�������������������������������������������������������������������������50
Overall Approach to Anemia������������������������������������41 Prolonged PTT, Normal PT (INR) No Bleeding
Approach to Anemia Mean Corpuscular Tendency��������������������������������������������������������������������������51
Volume������������������������������������������������������������������������������ 42 Approach to Splenomegaly������������������������������������� 52
xi
Fever in the Immunocompromised Host������� 53 Abdominal Mass��������������������������������������������������������������� 72
Lymphadenopathy Diffuse��������������������������������������� 54 Abdominal Pain (Adult) Acute - Diffuse����������� 73
Lymphadenopathy Localized��������������������������������� 55 Abdominal Pain (Adult) Acute - Localized�����74
Neutrophilia��������������������������������������������������������������������������56 Abdominal Pain (Adult) Chronic - Constant� 75
Neutropenia Decreased Neutrophils Only��� 57 Abdominal Pain (Adult) Chronic - Crampy /
Neutropenia Bicytopenia / Pancytopenia����58 Fleeting�����������������������������������������������������������������������������76
Polycythemia����������������������������������������������������������������������59 Abdominal Pain (Adult) Chronic - Post-
Suspected Deep Vein Thrombosis (DVT)������60 Prandial����������������������������������������������������������������������������� 77
Suspected Pulmonary Embolism (PE)��������������61 Anorectal Pain��������������������������������������������������������������������78
Thrombocytopenia���������������������������������������������������������62 Acute Diarrhea�������������������������������������������������������������������79
Thrombocytosis����������������������������������������������������������������63 Chronic Diarrhea Small Bowel�������������������������������80
Hemolysis������������������������������������������������������������������������������64 Chronic Diarrhea Steatorrhea & Large Bowel
��������������������������������������������������������������������������������������������������81
Gastrointestinal 65 Constipation (Adult) Altered Bowel Function
Abdominal Distention���������������������������������������������������69 & Idiopathic��������������������������������������������������������������������82
Abdominal Distention Ascites��������������������������������70 Constipation (Adult) Secondary Causes���������83
Abdominal Distention Other Causes������������������71 Constipation (Pediatric) ����������������������������������������������84

xii
Dysphagia������������������������������������������������������������������������������85 Renal 99
Elevated Liver Enzymes���������������������������������������������86 Acute Kidney Injury������������������������������������������������������ 101
Hepatomegaly�������������������������������������������������������������������87 Chronic Kidney Disease��������������������������������������������102
Jaundice���������������������������������������������������������������������������������88 Dysuria�����������������������������������������������������������������������������������103
Liver Mass������������������������������������������������������������������������������89 Generalized Edema������������������������������������������������������104
Mouth Disorders (Adult & Elderly) ���������������������90 Hematuria����������������������������������������������������������������������������105
Nausea & Vomiting Gastrointestinal Disease Hyperkalemia Intercellular Shift������������������������ 106
��������������������������������������������������������������������������������������������������91
Hyperkalemia Reduced Excretion��������������������107
Nausea & Vomiting Other Systemic Disease
Hypokalemia�������������������������������������������������������������������� 108
������������������������������������������������������������������������������������������������� 92
Hypernatremia���������������������������������������������������������������� 109
Stool Incontinence����������������������������������������������������������93
Hyponatremia������������������������������������������������������������������� 110
Upper Gastronintestinal Bleed (Hematemesis
Hypertension���������������������������������������������������������������������� 111
/ Melena)�������������������������������������������������������������������������94
Increased Urinary Frequency��������������������������������112
Lower Gastrointestinal Bleed����������������������������������95
Nephrolithiasis������������������������������������������������������������������113
Weight Gain��������������������������������������������������������������������������96
Polyuria�����������������������������������������������������������������������������������114
Weight Loss������������������������������������������������������������������������� 97
Proteinuria����������������������������������������������������������������������������115

xiii
Renal Mass Solid������������������������������������������������������������ 116 Adrenal Mass Malignant�������������������������������������������133
Renal Mass Cystic�����������������������������������������������������������117 Amenorrhea�����������������������������������������������������������������������134
Scrotal Mass����������������������������������������������������������������������� 118 Breast Discharge������������������������������������������������������������135
Suspected Acid-Base Disturbance������������������ 119 Gynecomastia Increased Estrogen &
Metabolic Acidosis Elevated Anion Gap������120 Increased HCG����������������������������������������������������������136
Metabolic Acidosis Normal Anion Gap�����������121 Gynecomastia Increased LH & Decreased
Metabolic Alkalosis ����������������������������������������������������� 122 Testosterone���������������������������������������������������������������137
Urinary Incontinence���������������������������������������������������123 Hirsutism������������������������������������������������������������������������������138
Urinary Tract Obstruction�����������������������������������������124 Hirsutism & Virilization Androgen Excess����139
Hirsutism & Virilization Hypertrichosis�����������140
Endocrinology 125 Hypercalcemia Low PTH����������������������������������������� 141
Abnormal Lipid Profile Combined & Hypercalcemia Normal / High PTH����������������142
Decreased HDL��������������������������������������������������������129 Hypocalcemia High Phosphate��������������������������143
Abnormal Lipid Profile Increased LDL & Hypocalcemia Low Phosphate���������������������������144
Increased Triglycerides���������������������������������������130 Hypocalcemia High / Low PTH��������������������������145
Abnormal Serum TSH�������������������������������������������������131 Hyperglycemia����������������������������������������������������������������146
Adrenal Mass Benign��������������������������������������������������132 Hypoglycemia������������������������������������������������������������������147

xiv
Hyperphosphatemia����������������������������������������������������148 Back Pain������������������������������������������������������������������������������167
Hypophosphatemia�����������������������������������������������������149 Cognitive Impairment������������������������������������������������ 168
Hyperthyroidism�������������������������������������������������������������150 Dysarthria���������������������������������������������������������������������������� 169
Hypothyroidism����������������������������������������������������������������151 Falls in the Elderly���������������������������������������������������������170
Hyperuricemia�����������������������������������������������������������������152 Gait Disturbance��������������������������������������������������������������171
Male Sexual Dysfunction�����������������������������������������153 Headache Primary�������������������������������������������������������� 172
Sellar / Pituitary Mass������������������������������������������������154 Headache Secondary, without Red Flag
Sellar / Pituitary Mass Size�������������������������������������155 Symptoms��������������������������������������������������������������������� 173
Short Stature����������������������������������������������������������������������156 Hemiplegia������������������������������������������������������������������������� 174
Tall Stature��������������������������������������������������������������������������157 Mechanisms of Pain����������������������������������������������������� 175
Weight Gain / Obesity�����������������������������������������������158 Movement Disorder Hyperkinetic���������������������176
Movement Disorder Tremor����������������������������������� 177
Neurologic 159 Movement Disorder Bradykinetic����������������������178
Altered Level of Consciousness Approach163 Peripheral Weakness��������������������������������������������������179
Altered Level of Consciousness GCS ≤ 7�����164 Peripheral Weakness Sensory Changes����� 180
Aphasia Fluent�����������������������������������������������������������������165 Spell / Seizure Epileptic Seizure����������������������� 181
Aphasia Non-Fluent���������������������������������������������������� 166 Spell / Seizure Secondary Organic�����������������182

xv
Spell / Seizure Other��������������������������������������������������183 Amenorrhea Secondary������������������������������������������ 199
Stroke Intracerebral Hemorrhage���������������������184 Antenatal Care����������������������������������������������������������������200
Stroke Ischemia���������������������������������������������������������������185 Bleeding in Pregnancy < 20 Weeks�����������������201
Stroke Subarachnoid Hemorrhage����������������� 186 Bleeding in Pregnancy 2nd & 3rd Trimester
Syncope��������������������������������������������������������������������������������187 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 202
Dizziness������������������������������������������������������������������������������ 188 Breast Disorder��������������������������������������������������������������� 203
Vertigo����������������������������������������������������������������������������������� 189 Growth Discrepancy Small for Gestational
Age / Intrauterine Growth Restriction����204
Obstetrical & Gynecological 191 Growth Discrepancy Large for Gestational
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Age������������������������������������������������������������������������������������205
Variability & Decelerations�������������������������������193 Infertility (Female)���������������������������������������������������������206
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Infertility (Male)��������������������������������������������������������������� 207
Baseline��������������������������������������������������������������������������194 Intrapartum Factors that May Affect Fetal
Abnormal Genital Bleeding������������������������������������195 Oxygenation���������������������������������������������������������������208
Acute Pelvic Pain���������������������������������������������������������� 196 Pelvic Mass������������������������������������������������������������������������209
Chronic Pelvic Pain�������������������������������������������������������197 Ovarian Mass���������������������������������������������������������������������210
Amenorrhea Primary�������������������������������������������������� 198 Pelvic Organ Prolapse�������������������������������������������������211

xvi
Post-Partum Fever�������������������������������������������������������� 212 Hair Loss (Alopecia) Localized���������������������������� 228
Post-Partum Hemorrhage�������������������������������������� 213 Morphology of Skin Lesions Primary Skin
Recurrent Pregnancy Loss�������������������������������������214 Lesions��������������������������������������������������������������������������� 229
Vaginal Discharge����������������������������������������������������������215 Morphology of Skin Lesions Secondary Skin
Lesions��������������������������������������������������������������������������� 230
Dermatologic 217 Mucous Membrane Disorder Oral Cavity���� 231
Burns��������������������������������������������������������������������������������������� 221 Nail Disorders Primary Dermatologic Disease
Dermatoses in Pregnancy Physiologic �����������������������������������������������������������������������������������������������232
Changes�������������������������������������������������������������������������222 Nail Disorders Systemic Disease�����������������������233
Dematoses in Pregnancy Specific Skin Nail Disorders Systemic Disease - Clubbing
Conditions���������������������������������������������������������������������223 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 234
Disorders of Pigmentations Pruritus No Primary Skin Lesion������������������������ 235
Hyperpigmentation�����������������������������������������������224 Pruritus Primary Skin Lesion��������������������������������� 236
Disorders of Pigmentations Skin Rash Eczematous�����������������������������������������������237
Hypopigmentation�������������������������������������������������225 Skin Rash Papulosquamous��������������������������������� 238
Genital Lesion������������������������������������������������������������������ 226 Skin Rash Pustular�������������������������������������������������������� 239
Hair Loss (Alopecia) Diffuse�����������������������������������227 Skin Rash Reactive�������������������������������������������������������240

xvii
Skin Rash Vesiculobullous��������������������������������������241 Vascular Joint Pain��������������������������������������������������������257
Skin Ulcer by Etiology������������������������������������������������242 Pathologic Fractures�������������������������������������������������� 258
Skin Ulcer by Location Genitals������������������������� 243 Soft Tissue�������������������������������������������������������������������������� 259
Skin Ulcer by Location Head & Neck������������� 244 Fracture Healing������������������������������������������������������������260
Skin Ulcer by Location Lower Legs / Feet245 Osteoporosis BMD Testing�������������������������������������261
Skin Ulcer by Location Oral Ulcers������������������ 246 Tumour���������������������������������������������������������������������������������� 262
Skin Ulcer by Location Trunk / Sacral Region Mytomes Segmental Innervation of Muscles
�����������������������������������������������������������������������������������������������247 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 263
Vascular Lesions������������������������������������������������������������ 248 Guide to Spinal Cord Injury������������������������������������ 264

Musculoskeletal 249 Psychiatric 265


Acute Joint Pain Vitamin CD����������������������������������251 Anxiety Disorders Associated with Panic���� 267
Chronic Joint Pain����������������������������������������������������������252 Anxiety Disorders Recurrent Anxious
Bone Lesion���������������������������������������������������������������������� 253 Thoughts ���������������������������������������������������������������������268
Deformity / Limp���������������������������������������������������������� 254 Trauma & Stressor Related Disorders�����������269
Infectious Joint Pain���������������������������������������������������� 255 Obsessive-Compulsive & Related Disorders
Inflammatory Joint Pain�������������������������������������������� 256 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 270
xviii
Personality Disorder����������������������������������������������������� 271 Ophthalmologic 289
Mood Disorders Depressed Mood�������������������272 Cross Section of the Eye & Acronyms������������291
Mood Disorders Elevated Mood������������������������273 Approach to an Eye Exam�������������������������������������� 292
Psychotic Disorders ����������������������������������������������������274 Acute Vision Loss Bilateral������������������������������������� 293
Somatoform Disorders�����������������������������������������������275 Acute Vision Loss Unilateral��������������������������������� 294
Chronic Vision Loss Anatomic����������������������������� 295
Otolaryngologic 277 Amblyopia��������������������������������������������������������������������������296
Hearing Loss Conductive��������������������������������������� 279 Diplopia�������������������������������������������������������������������������������� 297
Hearing Loss Sensorineural����������������������������������280 Pupillary Abnormalities Isocoria������������������������298
Hoarseness Acute���������������������������������������������������������281 Pupillary Abnormalities Anisocoria������������������299
Hoarseness Non-Acute�������������������������������������������� 282 Red Eye Atraumatic�����������������������������������������������������300
Neck Mass�������������������������������������������������������������������������� 283 Red Eye Traumatic��������������������������������������������������������301
Otaligia���������������������������������������������������������������������������������� 284 Strabismus Ocular Misalignment��������������������� 302
Smell Dysfunction�������������������������������������������������������� 285 Neuro-Ophthalmology Visual Field Defects
Tinnitus Objective���������������������������������������������������������286 ����������������������������������������������������������������������������������������������303
Tinnitus Subjective������������������������������������������������������ 287

xix
Pediatric 305 Noisy Breathing: Pediatric Stridor…….........……………............................……334
Developmental Delay�������������������������������������������������������������������������������������� 311 Pediatric Cough: Acute…………........……………..........................................……..……335
School Difficulties�����������������������������������������������������������������������������������������������312 Pediatric Cough: Chronic……………………………......................................…….........336
Small for Gestational Age�����������������������������������������������������������������������������313 Respiratory Distress in the Newborn: Tachypnea.......................337
Large for Gestational Age�����������������������������������������������������������������������������314 Sudden Unexpected Death in Infancy……...........................................338
Congenital Anomalies�������������������������������������������������������������������������������������315 Enuresis…………………………………….................……………......................................................339
Headache.................................................................................................................316 Apparent Life Threatening Event…………….....................................…….…..340
Failure to Thrive Adequte Calorie Consumption�������������������������317 Pediatric Fractures………………………......……………..................................................….341
Failure to Thrive Inadequte Calorie Consumption���������������������318 Salter Harris Classification………………………................................…….................342
Hypotonic Infant (Floppy Newborn)�����������������������������������������������������319 Sudden Paroxysmal Event………........………...............................……................343
Acute Abdominal Pain������������������������������������������������������������������������������������320 Non-Epileptic Paroxysmal Event………...............................…….................344
Chronic Abdominal Pain……..…………….......................……………...........................321 Pediatric Epilepsies….……..………………............................................…….................345
Pediatric Vomiting………………………….................................…………….......................,,322 Pediatric Seizures………………….................……................................……................…346
Neonatal Jaundice: Approach to Indirect Febrile Seizures………………….................……................................……................….....347
Hyperbilirubinemia…………………….…….................…………….............................323 Pediatric Mood and Anxiety Disorders…....….............................……....348
Neonatal Jaundice: Approach to Indirect Abdominal Mass…………………………………………................…................................……....349
Hyperbilirubinemia…………………………..................…………….............................324 Shock…………………………………………...…………………..........……….............................……...………….350
Pediatric Diarrhea………….……….……………..........................………...……........................325 Hypoglycemia…………………………...................…………….............................……...………….351
Constipation: Pediatric…………………………......................……………..........................326 Altered Level of Consciousness………........................................……......…..352
Mouth disorder: Pediatric…………………........................…………….........................327 Bleeding/Bruising………………………………………….....................……........................…...353
Depressed/Lethargic Newborn………............………………….......................,,.328 Thrombocytopenia……………………….............………………….............................……...….354
Cyanosis in the Newborn........................................……………..........................329 Long PT (INR), Long PTT…………………….............................……...…........…………….355
Limp.......................................................................................……………...........................330 Long PT (INR), Normal PTT………………………….....….............................……..…….356
Respiratory Distress in the Newborn..…........…………….........................…331 Normal PT (INR), Long PTT…………….............................……....……………....……….357
Pediatric Dyspnea………………………………............................…………….........................332 Dehydration……………………………………………...……………….............................……...…...………358
Noisy Breathing: Pediatric wheezing…..........…………….........................…333 Hyponatremia………………………………...……………….………………….......................................359

xx
Hypernatremia…………………………………...……………....……………......................................360 Edema ………………………………........…………………...………………….....................................….…..386
Global Developmental Delay/Intellectual Disability...............361 Dysuria ……………………………...………………….......………………................................................…387
Fever (Age <1 Month)……………………………............……….....................................……362 Increased Urinary Frequency…….....................................................….………388
Fever (Age 1-3 Months)……………………………….........……......................................…363 Scrotal Mass. ………………………………………........................................................…….……..389
Fever (Age >3 Months)…………………………..........……………......................................364 Lymphadenopathy ………………………................................................…………………….390
Failure to Thrive………………………………..................……….....................................……….365 Otalgia (Earache) …………………………...............…....................................…………….…..391
Short Stature………………………………….....................………....................................….……..366 Sore Throat/Sore Mouth……………………………....................................….....…….…392
Murmur in the Newborn (<48 Hours)…........…......................................367
Murmur in the Newborn Beyond Neonatal Period..................368
Preterm Infant Complications (<34 Weeks)....................................369 General Presentations������������� 393
Preterm Infant Complications (34-36 Weeks)...............................370 Fatigue���������������������������������������������������������������������������������������������������395
Anemia by Mechanism……………………………..........….....................................………371 Acute Fever���������������������������������������������������������������������������������������396
Anemia by MCV……………………………………….....................................................….……..372 Fever of Unknown Origin / Chronic Fever����������������� 397
Microcytic Anemia………………………….............……....................................……….………373 Hypothermia�������������������������������������������������������������������������������������398
Paediatric Infectious Skin Rash………...............….....................................…374 Sore Throat / Rhinorrhea��������������������������������������������������������399
Skin Lesion (Primary Skin)………………………………....….....................................….375
Skin Lesion (Secondary Skin)…………………….……....................................………376
Rash (Eczematous)………………………………………..................................................…….377 Historical Executive Student Editors�� 401
Rash (Papulosquamous)…………………………...........................................….…………378
Rash (Vesiculobullous)……………………………............................................….…………379
Rash (Pustular)………………………………………........................................................…………380
Scheme Creators���������������������������������� 402
Rash (Reactive)……………………………...................…....................................…….…………..381
Proteinuria……………………………......………………….…………....................................….……………382
Hematuria…………………………………...…………………...……….....................................……………..383
Acute Renal Failure……………………………….................................................…………….384
Abbreviations ������������������������������������ 403
Chronic Kidney Disease …………………………………...........................................……385

xxi
Cardiovascular
Abnormal Rhythm (1)����������������������������������������������������������3
Abnormal Rhythm (2)���������������������������������������������������������4
Chest Discomfort Cardiovascular�����������������������������5
Chest Discomfort Pulmonary / Medistinal������ 6
Chest Discomfort Other���������������������������������������������������7
Hypertension��������������������������������������������������������������������������� 8
Hypertension in Pregnancy������������������������������������������ 9
Left-Sided Heart Failure�����������������������������������������������10
Isolated Right-Sided Heart Failure�������������������������11
Pulse Abnormalities��������������������������������������������������������� 12
Cardiovascular

Shock������������������������������������������������������������������������������������������ 13
Syncope������������������������������������������������������������������������������������ 14
Systolic Murmur Benign & Stenotic��������������������� 15
Systolic Murmur Valvular & Other�������������������������16
Diastolic Murmur���������������������������������������������������������������� 17
1
Historical Editors Student Editors
Katie Lin Azy Golian
Payam Pournazari Harsimranjit Singh
Marc Chretien Shaye Lafferty
Tyrone Harrison
Hamza Jalal Faculty Editor
Geoff Lampard Dr. Sarah Weeks
Luke Rannelli
Connal Robertson-More
Jeff Shrum

Cardiovascular
Sarah Surette
Lian Szabo
Kathy Truong
Vishal Varshney

2
Abnormal Rhythm (1)

ABNORMAL  RHYTHM  1  
Types  of  Arrhythmia

Bradyarrhythmia   Tachyarrhythmia  
Abnormal  Beats
(<60  bpm) (>100  bpm)
• Sinus  Bradycardia • Premature  atrial  contraction
• Sick  Sinus  Syndrome • Premature  ventricular  contraction
• SA  Block
• AV  Block  (1st/2nd /3rd degree)
• Junctional  Escape  Rhythm
• Ventricular  Escape  Rhythm

Narrow  QRS  (<120  msec) Wide  QRS  (>120  msec)


SVT VT  or  SVT  with  aberrancy
Cardiovascular

Regular  Rhythm  SVT Irregular  Rhythm  SVT Regular  Rhythm Irregular  Rhythm
(constant  R-­‐R  Interval) (variable  R-­‐R  interval) (constant  R-­‐R  Interval) (variable  R-­‐R  interval)
• Sinus  Tachycardia • AFib • Monomorphic  VT • Polymorphic  VT  (including  
• Monofocal  Ectopic  Atrial   • AFlutter  with  Variable  AV   • Regular  rhythm  SVT  with   Tosades  de  Pointes  if  in  a  
Tachycardia Conduction   conduction  aberrancy setting  of  long  QT)
• Aflutter • Multifocal  Atrial   • Irregular  rhythm  SVT  with  
• AVNRT   Tachycardia conduction  aberrancy
3 • AVRT  (ie.  WPW)
Abnormal Rhythm (2)

ABNORMAL  RHYTHM  2  
Causes  of  Arrhythmia

May  present  as:  palpitations,  dizziness,  


syncope,  chest  discomfort

Cardiac Non-­‐Cardiac  

Electrical  Conduction  
Structural
Abnormalities
• Valve  disease • Ectopic  foci
• Cardiomyopathy • Accessory  pathway
• Scar  tissue  (previous  MI)

Cardiovascular
High  Output  State Metabolic Drugs Psychiatric
• Anemia • Hypoglycemia • Alcohol • Panic  Attack
• Fever/infection • Thyrotoxicosis • Caffeine • Generalized  Anxiety  
• Pregnancy • Pheochromocytoma • Sympathomimetics Disorder
•Anticholinergics
•Cocaine 4
Chest Discomfort
CHEST  DISCOMFORT:  Cardiovascular
Cardiovascular

Chest  Discomfort Chest Discomfort

Cardiovascular Pulmonary/Mediastinal
Cardiovascular Pulmonary/Mediastinal Other

Outflow Obstruction Ischemic


Cardiovascular

Outflow  Obstruction Ischemic Non-­‐Ischemic


• Aortic Stenosis • Myocardial Infarction* •A
• Stable/Unstable Angina* •D
• Aortic  Stenosis • Myocardial  Infarction* • Aortic  Dissection*
•P
• Stable/Unstable  Angina* • Dilating  Aneurysm*
•M
• Pericarditis  
• Myocarditis

5 * Denotes acutely life-threatening causes


Chest Discomfort
CHEST  DISCOMFORT:  Pulmonary/Mediastinal
Pulmonary / Medistinal

Chest Discomfort
Chest  Discomfort

cular Pulmonary/Mediastinal Other


Cardiovascular Pulmonary/Mediastinal Other

Chest Wall/Pleura Parenchymal

Cardiovascular
Vascular Chest  Wall/Pleura   Parenchymal
• Pneumothorax* • Pneumonia with pleurisy*
• Pleural Effusion • Tuberculosis*
• Pulmonary   Embolism*  
• Pleuritis/Serositis • Pneumothorax* • Pneumonia  with  pleurisy*
• Neoplasm*
(chest  pain  often  not   • Pleural  Effusion • Tuberculosis*
• Sarcoidosis
present) • Pleuritis/Serositis • Neoplasm*
• Pulmonary  Hypertension • Sarcoidosis  

* Denotes acutely life-threatening causes 6


Chest Discomfort
CHEST  DISCOMFORT:  Other
Other

Chest  Discomfort Chest Discomfort

Cardiovascular Cardiovascular
Pulmonary/Mediastinal Pulmonary/Mediastinal
Other

Gastrointestinal Musculoskeletal
Gastrointestinal Musculoskeletal Neurologic/Psychiatric
Cardiovascular

• Gastro-Esophageal Reflux • Costochondritis


• Gastro-­‐Esophageal  Reflux   • Costochondritis
Disease • Anxiety/Panic
• Muscular Injury
Disease • Muscular   Injury
• Biliary Disease • Herpes  
• Trauma Simplex  Virus/Post-­‐
• Biliary  Disease • Trauma
• Peptic Ulcer Disease Herpetic  Neuralgia
• Peptic  Ulcer  Disease • Pancreatitis* • Somatoform  Disorder
• Pancreatitis* • Esophageal Spasm • Spinal  Radiculopathy  
• Esophageal  Spasm • Esophageal Perforation*
7 • Esophageal  Perforation*
* Denotes acutely life-threatening causes
*  Denotes  acutely  life-­‐threatening  causes
Hypertension

HYPERTENSION
HYPERTENSION
HYPERTENSION
Hypertension
Hypertension
Hypertension

Primary  
Primary  
Primary   (Essential)  
(Essential)  
(Essential)  
(95%) (95%)
(95%) Secondary  
Secondary  
Secondary   (5%)
(5%)(5%) Mislabelled
Mislabelled
Mislabelled
Onset  
abge  
etween   2a0  
5ge  20  5a0.
nd  50. age  Onset   o<r  a  ge  
5<0  
o  r  
2years.
0  
>  o5r  
0  >y  ears.
50  years. Repeatedly   normal   blood  
Onset  Onset  
between  
between   20  aage  
nd   0. and   Onset  Onset  <  2a0  
ge   >2  0   Repeatedly  
Repeatedly  
normal  normal  
blood   bplood  
ressure   wphen  
ressure  
pressure   when  
when  
Positive   family   history. No  family   history.   Hypertensive   urgency.   taken   aork  
t  home,   woork   or  wau
hen  using  
Positive  Positive  
family  fhamily  
istory. history. No  family  
No  fhamily  
istory.  
history.  
Hypertensive   Hypertensive   urgency.   urgency.   taken  taken  
at  home,  
at  hw
ome,   owr  ork  
when  r  w
using  
hen   n  
sing  an   an  
No  
No  features  of  features  
No  features   of  shecondary  
secondary  
of  secondary  
ypertension. hypertension.
hypertension. Resistant   hResistant  
Resistant  
ypertension. hypertension. hypertension. ambulatory   monitor.
ambulatory  
ambulatory  
monitor. monitor.

• Long-­‐ • Long-­‐
• Long-­‐
standing standing
standing • White-­‐c•oat  
• White-­‐White-­‐
H coat  
coat  
ypertensionHypertension
Hypertension
• Uncontrolled
• Uncontrolled
• Uncontrolled • HMasked  
• Masked  
• Masked  
ypertension Hypertension
Hypertension
• Drug   •
• Drug  Drug  
Withdrawal W
Withdrawalithdrawal

Exogenous Renal Renal


Renal Mechanical
Mechanical
Mechanical Endocrine
Endocrine
Endocrine
Exogenous
Exogenous

• Corticosteroids
• Corticosteroids
• Corticosteroids • Renal   p•arenchymal  
Renal  
• Renal   parenchymal  
parenchymal   • Aortic   c•oarctation
Aortic  
• Aortic   coarctation
coarctation • Glucocorticoid  
• Glucocorticoid  
• Glucocorticoid   excess   excess  
excess  
(Cushing   (Cushing  
(Cushing  
• Oral   Contraceptive   disease   disease  
disease   •Obstructive  
•Obstructive  
•Obstructive   Sleep  
Sleep  Sleep  
• Oral  • COral  
ontraceptive   Pills PillsPills
Contraceptive   •CKD Apnea syndrome   syndrome  
syndrome   or  doisease)
or  disease) r  disease)
• Cocaine •CKD•CKD ApneaApnea •Catecholamine   excess  

Cardiovascular
• Cocaine
• Cocaine •Catecholamine  
•Catecholamine   excess  excess  
• Black   •
• Black   Black  
licorice l icorice
licorice •AKI •AKI•AKI (pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
• Medications •Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis •Mineralocorticoid   excess  
• Medications
• Medications • Renovascular   disease   •Mineralocorticoid  
•Mineralocorticoid   excess   excess  
• Renovascular  
• Renovascular  disease  
disease   (primary   (primary  
(primary   aldosteronism)  
aldosteronism)  
aldosteronism)  
(unilateral  
(unilateral  
(unilateral   nd  abnd  
and  bailateral   bilateral  
ilateral   •Hyperthyroidism   (mainly  
renal   a rtery   s tenosis) •Hyperthyroidism  
•Hyperthyroidism   (mainly   (mainly  
renal  renal  
artery  
artery  
stenosis)stenosis) systolic   hsystolic  
systolic  
ypertension)hypertension)
hypertension)
Definition   oDefinition  
Definition  
f  hypertension: of  hypertension:
of  hypertension: Hypertensive  
Hypertensive  
Hypertensive  
Urgency:   BU
P  rgency:  
Urgency:   BP  uB
usually  >P  usually  
sually  
180/110mmHg   >180/110mmHg  
>180/110mmHg   or   or   or  
•Hypothyroidism  
•Hypothyroidism  
•Hypothyroidism   (mainly   (mainly  
(mainly  
Systolic  BP  Systolic  
Systolic   P  ≥  B1P  
≥  1B40mmHg   ≥  1o40mmHg  
40mmHg   r  Diastolic   oB
r  P  
Diastolic  
or  Diastolic   ≥  9B0mmHgP  ≥  B9P  
0mmHg≥  90mmHg asymptomatic   asymptomatic  
asymptomatic  
Diastolic   Diastolic  
Diastolic  
BP   BP  >130mmHg  
>130mmHg  
BP  >130mmHg   with  wtoarget  
with  target   ith  target  
rgan   organ  
organ   diastolic   diastolic  
diastolic  
hypertension) hypertension)
hypertension)
Isolated   Isolated  
Isolated  
systolic  systolic  s ystolic  
hypertension   h ypertension  
hypertension   in  
in  the  ien  lderly:   t he  
the  elderly:   e lderly:  
≥  160mmHg ≥  1 60mmHg
≥  160mmHgdamage   damage  
usually  
damage   u sually  
present  
usually   p resent  
but  not  
present   b ut  
acutely  
but   n ot  a
changing
not  acutely   cutely  
changing c hanging •Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
Diabetes   mDiabetes  
Diabetes  
ellitus   ≥    m
mellitus   ellitus  
130/80mmHg ≥    130/80mmHg
≥    130/80mmHg Hypertensive  
Hypertensive   Emergency:  
Hypertensive   Emergency:  BP  uB
BP  usually  
Emergency:   >P  usually  
220/140mmHg  
sually   >220/140mmHg  
>220/140mmHg   •Pregnancy   (Gestational  
Note:  Note:  Note:  
In  children,  In  the  
children,  
In  children,   the  dtefinition  
definition   he  odf  efinition  
hypertension   of  hypertension  
of  hypertension   is   is   is   with  ewith  
with  
volving   evolving  
target  
evolving   target  
toarget  
rgan   organ  
odrgan  
amage damage damage •Pregnancy  
•Pregnancy  
(Gestational  
(Gestational  
different  (either  systolic  or  diastolic  BP  >95%ile),  but  the   hypertension) hypertension)
hypertension)
different  
different  
approach  
(either  (either  
iapproach  
approach  
systolic   systolic  
or  diastolic  
is  stame.  
s  the  iss  ame.  
the  
or  diastolic  
he  same.  
BP  >95%ile),  but  the  
BP  >95%ile),   but  the  
8
Hypertension in Pregnancy
HYPERTENSION  IN  PREGNANCY
HYPERTENSION  IN  PREGNANCY Clinical  Pearl:  BP  should  always  be  
Hypertension  in  PregnancyClinical  Pearl:  Bmeasured   in  a  sitting  position  for  a  
HYPERTENSION  IN  PREGNANCY
Hypertension   in  Pregnancy
P  should  aplways  
pregnant   atient.be  
DBP  ≥  90mmHg,  based  on  two  measurements measured  in  a  sitting  position  for  a  
pregnant  patient.
DBP  ≥  90mmHg,  based  on  two  measurements Clinical  Pearl:  BP  should  always  be  
Hypertension  in  Pregnancy measured  in  a  sitting  position  for  a  
pregnant  patient.
DBP  ≥  90mmHg,  based  on  two  measurements

Pre-­‐existing  Hypertension Gestational  Hypertension


Pre-­‐existing  Hypertension
Before  Pregnancy  OR Gestational  Hypertension
Previously  normotensive,
<20  weeks  gestational  age >20  weeks  gestational  age
Before  Pregnancy  OR Previously  normotensive,
Pre-­‐existing  
<20  weeks  gestational  age Hypertension Gestational  
>20  weeks  gestational  age Hypertension
Before  Pregnancy  OR Previously  normotensive,
<20  weeks  gestational  age >20  weeks  gestational  age

No  Proteinuria Proteinuria  (≥0.3g/24hr  urine)   No  Proteinuria Proteinuria  (≥0.3g/24hr  urine)  


Pre-­‐Eclampsia  +  
No  Proteinuria Proteinuria  (OR one  or  umrine)  
≥0.3g/24hr   ore  Adverse  
No  Proteinuria• Gestational  Proteinuria  (OR one  or  umrine)  
≥0.3g/24hr   ore  Adverse  
Seizures/Coma
Pre-­‐Eclampsia   +  
OR one  or  more  AConditions*
dverse   • Gestational  
HypertensionOR one  or  more  A Conditions*
dverse  
No  Proteinuria Proteinuria   (≥0.3g/24hr   urine)   No  ProteinuriaConditions*Proteinuria   Seizures/Coma
(≥0.3g/24hr   urine)   • Eclampsia
Conditions* Hypertension
• Pre-­‐existing  Hypertension  with   • Gestational   H ypertension   w ith   Pre-­‐Eclampsia  +  
Chronic   Pre-­‐EOR one  or  more  Adverse  
clampsia • Gestational   Pre-­‐EOR one  or  more  A
clampsia
• Gestational  Hypertension  with  
• dverse  
Eclampsia
Seizures/Coma
• Pre-­‐existing  Hypertension  with  
Chronic  Hypertension Conditions* Hypertension
Pre-­‐Eclampsia
Conditions*
Pre-­‐Eclampsia • Eclampsia
Cardiovascular

Hypertension
• Primary • Pre-­‐existing  Hypertension  with   • Gestational  Hypertension  with  
Chronic  
• Secondary Pre-­‐Eclampsia Maternal Pre-­‐Eclampsia Fetal
• Primary
• Secondary
Hypertension
Maternal
•Persistent   or  
•Pulmonary  Edema
Fetal
• Primary new/unusual  headache
*Adverse
•Persistent  or   • Visual  disturbances • Suspected  placental   •Oligohydramnios
• Secondary •Pulmonary   Maternal
Edema
abruption Fetal
•Intrauterine  growth  restriction
new/unusual  h• eadache
*Adverse Conditions:
Persistent   • Suspected  placental   •Oligohydramnios
• Visual  disturbances • Elevated  serum   •Absent/reversed  end-­‐diastolic  flow  in  the  
(SOGC,  2008) abdominal/RUQ   r  pain
•Persistent  oabruption •Intrauterine  growth   restriction
creatinine/AST/ALT/LDH umbilical  artery
Conditions: • Persistent   • Severe   nausea  
new/unusual   o r  
• Elevated  
headache serum  
•Pulmonary  
• Platelet  
Edema
•Absent/reversed  
<100x109/L end-­‐diastolic  
•Intrauterine   flow  
fetal  deathin  the  
(SOGC,  2008) abdominal/RUQ  
*Adverse pain
vomiting • Suspected   placental   •Oligohydramnios
• Visual  disturbances
creatinine/AST/ALT/LDH
• Serum   albumin  umbilical  
<20g/L artery •Intrauterine  growth  restriction
• Severe  nausea   or   pain/dyspnea
• Chest   abruption
Conditions:
vomiting
• Persistent  • Platelet  <100x109/L
• Elevated  s
•Intrauterine  fetal  death
erum   •Absent/reversed   end-­‐diastolic  flow  in  the  
9 •(SOGC,  
• Severe  
Chest  p2ain/dyspnea
008)
hypertension
• Serum  
abdominal/RUQ  
• Severe  nausea  or  
albumin  <20g/L
pain
creatinine/AST/ALT/LDH umbilical  artery
• Severe  hypertension • Platelet  <100x109/L •Intrauterine  fetal  death
vomiting
• Serum  albumin  <20g/L
Left-Sided Heart Failure

LEFT-­SIDED  HEART  FAILURE


LEFT-­SIDED  HEART  FAILURE
Left-­‐Sided  Heart  Failure
SV  =  Stroke  Volume
EDV  =  End-­‐Diastolic  Volume
ESV  =  End-­‐Systolic  Volume
SV  =  Stroke  Volume
Left-­‐Sided  Heart  Failure EDV  =  End-­‐Diastolic  Volume
ESV  =  End-­‐Systolic  Volume
Ejection  Fraction  =      SV
                 =   EDV  -­‐ ESV
EDV EDV
Valvular  Disease  
                 =   EDV  -­‐ ESV
Ejection  Fraction  =      SV
(Preserved  Diastolic/Systolic   EDV EDV Myocardial
Function) Valvular  Disease  
• Mitral  Stenosis (Preserved   D iastolic/Systolic   Myocardial
• Mitral  Regurgitation Function)
• Aortic  Stenosis • Mitral  Stenosis Systolic  Dysfunction Diastolic  Dysfunction
• Aortic  Regurgitation • Mitral  Regurgitation (Reduced  Ejection  Fraction) (Preserved  Ejection  Fraction)
• Aortic  Stenosis Systolic  Dysfunction Diastolic  Dysfunction
• Aortic  Regurgitation (Reduced  Ejection  Fraction) (Preserved  Ejection  Fraction)

Impaired  Contractility Increased  Afterload Impaired  Diastolic  Filling

• Uncontrolled  Severe  
Impaired  Contractility Increased  Afterload • Transient  Myocardial  Ischemia  
Impaired  Diastolic  Filling
Hypertension   • Left  Ventricular  Hypertrophy

Cardiovascular
• Aortic  Stenosis  (Severe)
• Uncontrolled  Severe   • Restrictive  Cardiomyopathy
• Transient  Myocardial  Ischemia  
Hypertension   • Pericardial  Constriction• Left  Ventricular  Hypertrophy
• Aortic  Stenosis  (Severe) • Restrictive  Cardiomyopathy
Coronary  Artery   Chronic  Volume   Dilated   • Pericardial  Constriction
Disease Overload Cardiomyopathies
Coronary  Artery   Chronic  Volume   Dilated  
• Myocardial  Infarction • Mitral  Regurgitation • Infiltrative
• Transient  Myocardial   •Disease
Aortic  Regurgitation Overload
• Infectious Cardiomyopathies
Ischemia • Myocardial  Infarction •R
• Mitral   Toxic   (alcohol,  
egurgitation • Infiltrative
• Transient  Myocardial   cocaine)
Ischemia
• Aortic   Regurgitation
• Genetic
• Infectious
• Toxic  (alcohol,  
9 10
cocaine)
Isolated Right-Sided Heart Failure
ISOLATED  RIGHT-­SIDED  HEART  FAILURE
URE Note:  all  left-­‐sided  heart  failure  can  also  lead  
Isolated  Right-­‐Sided  Heart   to  right-­‐sided  heart  failure
Note:  all  left-­‐sided  heart  failure  can  also  lead   Failure (the  most  common  cause  of  right  heart  
art   to  right-­‐sided  heart  failure failure  is  left  heart  failure)
(the  most  common  cause  of  right  heart  
failure  is  left  heart  failure)

Cardiac Pulmonary

Pulmonary

Rule  out  Left-­‐Sided  


Heart  Failure
(Most  Common)
Cardiovascular

Myocardium Valves Pericardium Parenchyma Vasculature

• Right  Ventricle   • Pulmonary  Stenosis   • Constrictive  Pericarditis • Chronic  Obstructive   • Pulmonary  Embolism
Parenchyma
Infarction Vasculature
• Tricuspid  Regurgitation • Pericardial  Tamponade   Pulmonary  Disease   • Primary  Pulmonary  
• Restrictive   • Diffuse  Lung  Disease Arterial  Hypertension
Cardiomyopathy• Pulmonary  Embolism
• Chronic  Obstructive   • Acute  Respiratory   • Pulmonary  Veno-­‐
Pulmonary  Disease   • Primary  Pulmonary   Distress  Syndrome Occlusive  Disease  
• Diffuse  Lung  Disease Arterial  Hypertension • Chronic  Lung  
• Acute  Respiratory   • Pulmonary  Veno-­‐ Infection
11
Distress  Syndrome Occlusive  Disease   • Bronchiectasis
• Chronic  Lung  
Pulse Abnormalities
PULSE  ABNORMALITIES

Pulse  Abnormalities

Pulsus  Alternans Pulsus  Paradoxus


Unequal/Delayed Variation  in  pulse  amplitude   Exaggerated  inspiratory  drop  in  
with  alternate  beats arterial  pressure  >10mmHg
• Obstructive  arterial  disease  
(ie.  Atherosclerosis) • Left  heart  failure • Cardiac  tamponade
• Aortic  dissection   • AECOPD/  Acute  Exacerbation  
• Aortic  aneurysm of  Asthma
• Aortic  coarctation   • Hypovolemic  shock
• Takayasu  disease • Constrictive  Pericarditis
• Normal  variant • Restrictive  Cardiomyopathy

Cardiovascular
Aortic  Stenosis Water  Hammer  Pulse
Rapid  upstroke  followed  by  rapid  
collapse
• Anacrotic  
• Pulsus  parvus  (small  amplitude) • Aortic  regurgitation
• Pulsus  tardus  (delayed/slow   • High  output  states  (ie.  
upstroke) Anemia,  hypoglycemia,  
thyrotoxicosis,  )   12
Shock
SHOCK

Shock

Warm  Extremities Cold Extremities  

High  JVP Low  JVP

Obstructive  Shock Hypovolemic  Shock  


Distributive  Shock Cardiogenic  Shock
Cardiovascular

Normal/Decreased   (Rule  out  Decompensated  


Low  JVP Bibasilar  Lung  Crackles
Breath  Sounds Distributive  Shock)
• Sepsis • Myocardial  Ischemia  or   • Pulmonary  Embolism • Hemorrhage
• Anaphylaxis Infarction • Tension  Pneumothorax • Dehydration
• Burns   • Left-­‐sided  Valvular  Disease • Cardiac  Tamponade • Vomiting
• Neurogenic • Arrhythmia   • Diarrhea
• Cardiomyopathy  (ie.  HOCM) • Interstitial  Fluid  
Redistribution

13
Syncope

SYNCOPE
Rule  out  
Syncope Seizure

Neurocardiogenic Cardiac Respiratory Other

• Vasovagal   • Pulmonary  Embolism • Hypoglycemia


• Orthostatic  Hypotension • Hypoxia • Anemia
• Autonomic  Neuropathy • Hypercapnia • Medications  (CCB,  βB,  
• Situational  (micturition,   CO  =  SV  x  HR Nitrates,  Diuretics)
coughing,  defecation) • TIA
• Psychiatric
• Intoxication
• Migraine

Stroke  Volume Heart  Rate/Rhythm

Cardiovascular
Contractility Afterload Preload Tachyarrhythmia Bradyarrhythmia

• MI • Mitral/Aortic   • Blood   • VT/VFib • Sick  Sinus  Syndrome  (SA  


• DCM Stenosis Loss/Hypotension • AFib/AFlutter Node)
• HCM  (LVOT) • Mitral  Stenosis • AVNRT/AVRT • 2nd/3rd degree  AV  Block
• Cardiac  Tamponade • Pacemaker  Malfunction
• Constrictive   • Tachy-­‐Brady  Syndrome
Pericarditis 14
Systolic Murmur
Benign & Stenotic
SYSTOLIC  MURMUR:  Benign  &  Stenotic

Systolic  Murmur

Benign/Flow/
Stenosis Incompetent  Valve Other
Hyperdynamic
• Pregnancy
• Fever
• Anemia

Supravalvular Subvalvular Valvular

• Aortic  Coarctation • Hypertrophic  Obstructive  


• Supravalvular  Aortic   Cardiomyopathy
Cardiovascular

Stenosis  (rings,  webs) • Subvalvular  Aortic  Stenosis  


(rings,  webs)

Pulmonary  
Aortic  Stenosis*
Stenosis*
• Uni-­‐/Bicuspid
S1 S2 • Degenerative  
(Tricuspid)
•Aortic  Stenosis/ • Rheumatic  Heart  
15 Pulmonary  Stenosis   Disease
Systolic Murmur
Valvular & Other
SYSTOLIC  MURMUR:  Valvular  &  Other

Systolic  Murmur

Benign/Flow/
Stenotic Incompetent  Valve Other
Hyperdynamic
• Ventricular  Septal  Defect

Mitral  Regurgitation* Tricuspid  Regurgitation*

Papillary  Muscle   Dilation  of  Right  


Leaflet/Annulus Chordae  Tendinae Leaflet
Dysfunction Ventricle/Annulus
• Prolapse* • Rupture • Ischemia • Dilated   • Prolapse*

Cardiovascular
• Dilated  cardiomyopathy • Endocarditis • Infarct cardiomyopathy   • Endocarditis
• Endocarditis • Rheumatic  Fever • Rupture • MI • Rheumatic  Fever
• Hypertrophic   • Trauma • Pulmonary   • Ebstein’s  Anomaly
Cardiomyopathy Hypertension • Carcinoid
• Rheumatic  Fever
• Marfan’s  Disease

S1 S2 S1 OS S2
•Mitral  Regurgitation/ *  Mitral  Valve  Prolapse  (OS  – 16
Tricuspid  Regurgitation   opening  snap) 15
Diastolic Murmur
DIASTOLIC  MURMUR

Diastolic  Murmur

Early  Diastolic Mid-­‐Diastolic Late  Diastolic

• Aortic  Regurgitation* • Mitral  Stenosis* • Mitral  Stenosis*  


• Pulmonary  Regurgitation   • Tricuspid  Stenosis* • Tricuspid  Stenosis*
(Graham-­‐Steell  Murmur)* • Severe  Aortic   • Myxoma
Regurgitation  (Austin  Flint  
Cardiovascular

Murmur)
• Atrial  Myxoma  Prolapse

S1 S2 S1 S2 OS S1
•Aortic  Regurgitation/ *  Mitral  Stenosis/Tricuspid  Stenosis  
Pulmonary  Regurgitation  
17 (OS  – opening  snap)
Respiratory
Pulmonary Function Tests Interpretation�������21 Lung Nodule����������������������������������������������������������������������� 35
Acid-Base Disorder Pulmonary���������������������������� 22 Mediastinal Mass��������������������������������������������������������������36
Chest Discomfort Cardiovascular������������������������ 23 Pleural Effusion������������������������������������������������������������������ 37
Chest Discomfort Pulmonary��������������������������������� 24 Pulmonary Hypertension�������������������������������������������38
Chest Discomfort Other���������������������������������������������� 25
Chest Trauma Complications����������������������������������26
Cough Chronic������������������������������������������������������������������� 27
Cough, Dyspnea & Fever�������������������������������������������28
Dyspnea Acute������������������������������������������������������������������ 29
Dyspnea Chronic Cardiac������������������������������������������30
Dyspnea Chronic Pulmonary / Other����������������31
Respiratory

Excessive Daytime Sleepiness������������������������������ 32


Hemoptysis�������������������������������������������������������������������������� 33
Hypoxemia���������������������������������������������������������������������������� 34

19
Historical Editors Student Editors
Calvin Loewen Amanda Comeau
Yan Yu Shaye Lafferty
Marc Chretien
Vanessa Millar Faculty Editor
Geoff Lampard Dr. Naushad Hirani
Shaina Lee Dr. Daniel Miller
Reena Pabari
Katrina Rodrigues
Eric Sy
Lian Szabo

Respiratory
Ying Wang

20
Pulmonary Function Tests
Interpretation
Respiratory

21
Acid-Base Disorder
Pulmonary
ACID-­BASE  DISORDER
Acid-­‐Base  Disorder

pH  <  7.35 pH  7.35-­‐7.45 > pH  <  7.45


Acidemia Normal  pH Alkalemia
• Mixed  Acid-­‐Base  Disorder

Respiratory  Acidosis Metabolic  Alkalosis Respiratory  Alkalosis


Metabolic  Acidosis
See “Metabolic• Decrease  
Alkalosis”EABV
on page 122 • Hypokalemia*

Elevated High  Anion   Normal  Anion  Gap Chronic Acute Chronic Acute
Anion Gap Gap
See “Metabolic• Methanol See “Metabolic • Diarrhea Hypovennlaaon • COPD Hypovennlaaon • Asthma* Hypervennlaaon • Pregnancy Hypervennlaaon• Hypoxia
• Uremia Acidosis Normal
Acidosis Elevated • RTA present for • Interstitial   Disease
present for • Neuromuscular
present for • Psychogenic present for • Salicylates
Anion Gap” on • DKA Anion Gap” on • Interstitial   N ephritis
hours to days minutes to hours• Obstruction
hours to days • Sepsis
minutes to hours
page 120 • Paraldehydepage 121 • Pulmonary  
• Isoniazid Embolism*

Respiratory
• Lactic  Acid
• Ethylene  Glycol *  Denotes  acutely  life-­‐threatening  causes
• Salicylates Appropriate  Compensation: Ratio  (CO2:HCO3-­‐)
Metabolic  Acidosis 12:10
Metabolic  Acidosis  – Mixed  Metabolic  Disorder: Metabolic  Alkalosis 7:10
Anion  Gap  Normal Normal  AG  Acidosis  Alone Acute  Respiratory  Acidosis 10:1
ΔAnion  Gap  =  ΔHCO3-­‐ High  AG  Acidosis  Alone Chronic  Respiratory  Acidosis 10:3
ΔAnion  Gap  <  ΔHCO3-­‐ Mixed  AG  Acidosis  +  Normal  AG Acute  Respiratory  Alkalosis 10:2
ΔAnion  Gap  >  ΔHCO3-­‐ Mixed  High  AG  Acidosis  +  Metabolic  Alkalosis Chronic  Respiratory  Alkalosis 10:4
22
Chest Discomfort
Cardiovascular

Pulmonary
Respiratory

Aorrc Disseccon*

23 * Potentially acutely life-threatening


Chest Discomfort
Pulmonary

Pulmonary

Pleural Processes Processes that can


affect the Pleura
• Pneumothorax (Tension*) • Pneumonia*
• Pleuriis/Serosiis • Pulmonary Embolism*

Respiratory
• Pleural Effusion • Malignancy
• Malignant Mesothelioma • Sarcoidosis
• Acute Chest Syndrome

* Potentially acutely life-threatening 24


Chest Discomfort
Other
Respiratory

25
EST  TRAUMA
Chest Trauma Complications

Chest  Trauma

Cardiac Chest  Wall Lung

• Cardiac  Tamponade* • Rib  Fractures • Pulmonary  Contusion


• Pericarditis • Flail  Chest* • Pneumothorax  (Tension*)
• Myocardial  Contusion • Diaphragm  Injury • Hemothorax
• Acute  Aortic  Rupture*

Respiratory
* Potentially acutely life-threatening 26
Cough
Chronic
COUGH:  Chronic

Cough

Chronic  Cough  (  >  3  wks  ) Cough  &  Dyspnea  &  Fever

Normal  Chest  X-­‐Ray Abnormal  Chest  X-­‐Ray

• COPD
• Chronic  Infection
(Eg.  Fungal,  Tuberculosis)
Obstructive  Disease   • Neoplasm
Normal  Spirometry
(FEV1/FVC  <75%) • CHF
• Interstitial  Disease
• Asthma • Foreign  Body
• COPD

Lower  Airway Other


Respiratory

Upper  Airway

• Post-­‐Nasal  Drip  /   • Asthma • ACE  Inhibitor


Rhinosinusitis • GERD
• Neuromusclar   • Post-­‐Infectious
Swallowing  Disorder • Smoker’s  Cough
• Thyroiditis • Non-­‐Asthmatic  
• Mediastinal  Mass Eosinophilic  Bronchitis
27 • Elongated  Uvula • Foreign  Body
Cough, Dyspnea & Fever
COUGH:  Dyspnea  &  Fever *  Denotes  acutely  life-­‐threatening  causes

Cough

Chronic  Cough  (  >  3  wks  ) Cough  &  Dyspnea  &  Fever

Normal  CXR Abnormal  CXR

• Acute  Bronchitis
• AECOPD

Pneumonia  in  the   Pneumonia  in  the   New/Changed  


Non-­‐Infectious Immunocompetent   Immunocompromised   Murmur
Host Host
• Pulmonary  Embolism*
• Cryptogenic  Organizing   • Bacterial  (often  non-­‐pathogenic  
Pneumonia with  immune  competence)

Respiratory
• Wegener’s  Granulomatosis • Fungal  (e.g.  Pneumocystic  jirovecii)
• Viral

Community-­‐ Peripheral  Stigmata  


Hospital-­‐Acquired Tuberculosis Intravenous  Drug  
Acquired of  Subacute  
User
Endocarditis
• Aerobic  Gram-­‐
*Negative  
Potentially
• S.  pneumoniae
Bacilli acutely life-threatening
• H.  influenzae
28
• Left-­‐Sided   • Right-­‐Sided  
• Gram-­‐Positive  Cocci • Viral  (Eg.  Influenza)
Dyspnea
Acute
Respiratory

29
Dyspnea Chronic
Cardiac

Respiratory
* Potentially acutely life-threatening 30
Dyspnea Chronic
Pulmonary / Other
Respiratory

31
Excessive Daytime Sleepiness

Differennate Faague from Sleepiness

Respiratory
Obesity Hypovennlaaon
Syndrome

32
Hemoptysis

Hematemesis
Epistaxis
Bronchiis Pulmonary Vasculiis
Respiratory

Pulmonary Vasculiis

Granulomatosis with polyangiiis


33 /microscopic polyangiiis
Hypoxemia

Normal < (Age/4) + 4

Normal < (Age/4) + 4

Pulmonary
Arterial
Hypertension

Obesity Hypovennlaaon
Syndrome

Respiratory
Neuromascular Weakness
Pleural Abnormaliies
Obesity Hypovennlaaon Chest Wall Abnormaliies
Syndrome
**
Neuromascular Weakness
Pleural Abnormaliies Severe Pneumonia
Chest Wall Abnormaliies Atelectasis

34
Lung Nodule
Respiratory

Metastases Granulomatosis with


polyangiiis (GPA)/microscopic
polyangiiis (MPA)

35 * Potentially acutely life-threatening


Mediastinal Mass

Mediastinal  Mass

Anterior Middle Posterior

• Thyroid • Aneurysm • Neurogenic  Tumour


• Thymoma • Lymphadenopathy • Esophageal  Lesion
• Teratoma • Cystic  (Bronchial,  Pericardial,   • Diaphragmatic  Hernia
• “Terrible”  Lymphoma Esophageal)

Respiratory
36
Pleural Effusion

Thoracic
Thoracic Ultrasound should be used to
perform
perform Diagnossc Thoracentesis

Use Light’s
Use Light’s Criteria
Criteria

Increased Hydrostaac
Hydrostaac Decreased
DecreasedOncooc
Oncooc
Pressure Pressure
Pressure
Congessve Heart Cirrhosis
Cirrhosis
Failure Nephrooc
NephroocSyndrome
Syndrome
Renal Failure with
with
Hypervolemia
(Early) Pulmonary
Respiratory

Pulmonary
Embolus

SerumLDH
Serum LDHUpper
Upper Limit
Limit of
of Normal
Normal
37 * Potentially acutely life-threatening
Pulmonary Hypertension

Associated with:
- Conneccve Tissue Disease Sleep-Disordered Breathing
- Portal Hypertension
- Congenital Heart Disease
- HIV
Miscellaneous

Hematologic Disorders
Metabolic Disorders

Respiratory
38
Hematologic
Overall Approach to Anemia������������������������������������41 Prolonged PTT, Normal PT (INR) No Bleeding
Approach to Anemia Mean Corpuscular Tendency��������������������������������������������������������������������������51
Volume������������������������������������������������������������������������������ 42 Approach to Splenomegaly������������������������������������� 52
Anemia with Elevated MCV�������������������������������������� 43 Fever in the Immunocompromised Host������� 53
Anemia with Normal MCV����������������������������������������� 44 Lymphadenopathy Diffuse��������������������������������������� 54
Anemia with Low MCV������������������������������������������������� 45 Lymphadenopathy Localized��������������������������������� 55
Approach to Bleeding / Bruising Platelets & Neutrophilia��������������������������������������������������������������������������56
Vascular System��������������������������������������������������������46 Neutropenia Decreased Neutrophils Only��� 57
Approach to Bleeding / Bruising Coagulation Neutropenia Bicytopenia / Pancytopenia����58
Proteins����������������������������������������������������������������������������� 47 Polycythemia����������������������������������������������������������������������59
Approach to Prolonged PT (INR), Prolonged Suspected Deep Vein Thrombosis (DVT)������60
Hematologic

PTT���������������������������������������������������������������������������������������48 Suspected Pulmonary Embolism (PE)��������������61


Prolonged PT (INR), Normal PTT��������������������������49 Thrombocytopenia���������������������������������������������������������62
Prolonged PTT, Normal PT (INR) Bleeding Thrombocytosis����������������������������������������������������������������63
Tendency�������������������������������������������������������������������������50 Hemolysis������������������������������������������������������������������������������64
39
Historical Editors Lian Szabo
Soreya Dhanji Evan Woldrum
Jen Corrigan Ying Wang
Jennifer Mikhayel
Yang (Steven) Liu Student Editors
Megan Barber Andrea Letourneau
Lorie Kwong Victoria David
Khaled Ahmed
Aravind Ganesh Faculty Editor
Jesse Heyland Dr. Lynn Savoie
Tyrone Harrison

Hematologic
Nancy Nixon
Nahbeel Premji
Connal Robertson-More

40
Overall Approach to Anemia
Hematologic

41
Approach to Anemia
Mean Corpuscular Volume

Hematologic
42
Anemia with Elevated MCV
Hematologic

43
Anemia with Normal MCV

Hematologic
44
Anemia with Low MCV
Hematologic

45
Approach to Bleeding / Bruising
Platelets & Vascular System

Hematologic
46
Approach to Bleeding / Bruising
APPROACH   TO  BLEEDING/BRUISING:    Coagulation  Proteins
Coagulation Proteins

Bleeding/Bruising

Platelets Vascular  System Coagulation  Proteins

Congenital Acquired

• Factor  VIII  Deficiency • Anticoagulation  (Iatrogenic)


• Factor  IX  Deficiency • Liver  Disease
• Von  Willebrand’s  Disease • Vitamin  K  Deficiency
Hematologic

• Other  deficiencies • Disseminated  Intravascular  


LCoagulation

47
Approach to Prolonged PT (INR), Prolonged PTT

Hematologic
48
Prolonged PT (INR), Normal PTT
PROLONGED  PT  (INR),  NORMAL  PTT

Normal  PTT/Long  PT

Sufficient  Vitamin  K Insufficient  Vitamin  K


• Congenital  Clotting  Factor  
Deficiency  – Extrinsic  Factor  
(Factor  VII  Deficiency)

Vitamin  K  Deficiency Vitamin  K  Antagonist


• Coumadin  (Warfarin)  use
Hematologic

Child/Adult Newborn
• Antibiotics  and  Poor  Nutrition • Hemorrhagic  Disease  of  the  
• Fat  Malabsorption Newborn

49
Prolonged PTT, Normal PT (INR)
Bleeding Tendency

Hematologic
50
Prolonged PTT, Normal PT (INR)
No Bleeding Tendency
Hematologic

51
Approach to Splenomegaly

Hematologic
52
Fever in the Immunocompromised Host
Hematologic

53
Lymphadenopathy
Diffuse
LYMPHADENOPATHY:  Diffuse

Diffuse  Lymphadenopathy

Reactive Neoplastic

Monoclonal   Reed-­‐
Systemic  
Infectious Other Leukemia Lymphocytes   Sternberg  Cells  
Inflammatory
on  Biopsy on  Biopsy

• Systemic  Lupus   •EBV • Acne • Non-­‐Hodgkin’s   • Hodgkin’s  


Erythematosus •CMV • Allergy Lymphoma Lymphoma
• Sarcoidosis •HIV • Insect  Bites

Hematologic
• Rheumatoid   •Tuberculosis • Young  age
Arthritis • Hepatitis
• Pseudotumor History  of  
Asymptomatic,
Bleeding,  Infection,  
Age  >  50
Fatigue
• Acute  Lymphoblastic   • Chronic  Lymphocytic  
Leukemia   Leukemia  (CBC  with  
(Pancytopenia,  WBC   Lymphocytes)
differential  includes  
Blasts) 54
Lymphadenopathy
Localized
Hematologic

55
Neutrophilia

Hematologic
56
Neutropenia
Decreased Neutrophils Only
Hematologic

57
Neutropenia
Bicytopenia / Pancytopenia
NEUTROPENIA:  Bicytopenia/Pancytopenia

Neutropenia

Bicytopenia/Pancytopenia
Isolated  Neutrophil  Decrease (Neutrophils  and  Other  Cell  Lines  
Decreased)

Decreased  Production Sequestration

• Splenomegaly

Hematologic
Marrow  Infiltration Stem  cell  damage  or  suppression Nutritional  deficiency

• Hematologic  and  non-­‐hematologic   • Chemotherapy • B12/folate/combined  deficiencies


malignancies • Radiation
• Infection • Drugs
• Primary  Myelofibrosis • Toxins  
• Aplastic  Anemia
• Myelodysplasia
58
Polycythemia
Hematologic

59
Suspected Deep Vein Thrombosis (DVT)

Hematologic
60
Suspected Pulmonary Embolism (PE)

SUSPECTED  PULMONARY  EMBOLISM  (PE)


Suspected  PE

Calculate  Clinical  Probability  


Score

Low:  ≤  4  Points High:  >  4  Points

Negative   Positive   CT-­‐PA  or


D-­‐Dimer D-­‐Dimer Compression  U/S
STOP

Well’s  Criteria  for  PE Negative   Non-­‐ Positive  


Clinical  Signs  and  Symptoms  of  DVT                                        (3.0)
CT-­‐PE Diagnostic CT-­‐PA
(leg  swelling  and  pain  with  palpation  of  the  deep  veins) TREAT

Alternative  diagnosis  less  likely  than  PE                            (3.0) Low  Clinical   High  Clinical  
Compression  U/S
Suspicion Suspicion
Heart  rate  >100bpm                                                                                              (1.5)       STOP

Immobilization  or  surgery  in  last  4  weeks                      (1.5)       Positive   Negative  


Hematologic

Previous  DVT  or  PE                                                                                                  (1.5) TREAT • Repeat  U/S  in  1  


Week
Hemoptysis                                                                                                                            (1.0)                                                                            

Malignancy  (ongoing  or    previous  6  months)          (1.0)                                                              

Wells  P.S,  et  al.  (2000).  Derivation  of  a  simple  clinical  model  to  categorize  patients  probability  of  pulmonary  embolism:  increasing  the  models  utility  with  the  SimpliRED  D-­‐dimer.  Thromb  Haemost  2003;  83:  416-­‐20.
Writing  Group  for  the  Christopher  Study  Investigators.  (2006).  Effectiveness  of  managing  suspected  pulmonary  embolism  using  an  algorithm  combining  clinical  probability,  D-­‐Dimer  testing,  and  computer  tomography.  

61 JAMA;295:  172-­‐179.
Thrombocytopenia

Hematologic
62
Thrombocytosis
THROMBOCYTOSIS

Thrombocytosis

Reactive Spurious Autonomous

• Artifact  (redo  CBC) • Essential  thrombocytosis  


• Polycythemia  Vera  
• Chronic  Myelogenous Leukemia
• Primary  Myelofibrosis  

Non  malignant  
Infectious Inflammatory Tissue  Damage hematologic   Other
Hematologic

conditions
• Acute  or  Chronic • IBD • Post-­‐op  surgery • Rebound  effect   • Post-­‐splenectomy  or  
• Rheumatic   • Trauma following   hyposplenic  states
disorders • Burns treatment  of  ITP • Non-­‐hematologic  
• Celiac  disease • Rebound  effect   malignancy
following  ETOH   • Iron  deficiency  
induced   anemia
thrombocytopenia
63
Hemolysis

Hemolysis
Hemolysis

Extravascular Intravascular
Spleen  and  RES-­‐ Hemolysis  within  
mediated  hemolysis circulation

Extrinsic  to   Intrinsic  to   Complement-­‐ Mechanical  


Infections
RBC RBC Mediated Shearing
• Malaria • Cold  AIHA • MAHA  (TTP,  DIC,  
• Babesiosis • PCH HUS)
Immune-­‐ • C.  perfringens • PNH • Prosthetic  heart  
Mediated • Drug-­‐induced   valves

Hematologic
immune-­‐complex   • Atriovenous
• Warm  AIHA hemolytic  anemia malformations
• Cold  AIHA • Acute  HTR
• Alloimmune
delayed  HTR Abnormal  Hgb &   Membrane   RBC  Enzyme  
• Drug-­‐induced   Hgb Defects Defects Defects
AIHA • G6PD  deficiency
• Thalassemia • Hereditary  
• Sickle  cell spherocytosis • PK  deficiency
• Unstable  Hgb • Hereditary  
elliptocytosis 64
Gastrointestinal
Abdominal Distention���������������������������������������������������69 Chronic Diarrhea Steatorrhea & Large Bowel
Abdominal Distention Ascites��������������������������������70 ��������������������������������������������������������������������������������������������������81
Abdominal Distention Other Causes������������������71 Constipation (Adult) Altered Bowel Function
Abdominal Mass��������������������������������������������������������������� 72 & Idiopathic��������������������������������������������������������������������82
Abdominal Pain (Adult) Acute - Diffuse����������� 73 Constipation (Adult) Secondary Causes���������83
Abdominal Pain (Adult) Acute - Localized�����74 Constipation (Pediatric) ����������������������������������������������84
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Constant� 75 Dysphagia������������������������������������������������������������������������������85
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Crampy / Elevated Liver Enzymes���������������������������������������������86
Fleeting�����������������������������������������������������������������������������76 Hepatomegaly�������������������������������������������������������������������87
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Post- Jaundice���������������������������������������������������������������������������������88
Gastrointestinal

Prandial����������������������������������������������������������������������������� 77 Liver Mass������������������������������������������������������������������������������89


Anorectal Pain��������������������������������������������������������������������78 Mouth Disorders (Adult & Elderly) ���������������������90
Acute Diarrhea�������������������������������������������������������������������79 Nausea & Vomiting Gastrointestinal Disease
Chronic Diarrhea Small Bowel�������������������������������80 ��������������������������������������������������������������������������������������������������91

65
Nausea & Vomiting Other Systemic
Disease�������������������������������������������������������������������92
Stool Incontinence�����������������������������������������������93
Upper Gastronintestinal Bleed
(Hematemesis / Melena)�������������������������94
Lower Gastrointestinal Bleed�����������������������95
Weight Gain���������������������������������������������������������������96
Weight Loss�������������������������������������������������������������� 97

Gastrointestinal
66
Historical Editors Shabaz Syed
Dr. Chris Andrews Ying Wang
Khaled Ahmed
Jennifer Amyotte Student Editors
Stacy Cormack Scott Assen
Beata Komierowski Jonathan Seto
James Lee Jacob Charette
Shaina Lee
Matt Linton Faculty Editor
Michael Prystajecky Dr. Sylvain Coderre
Gastrointestinal

Daniel Shafran Dr. Kelly Burak


Robbie Sidhu
Mia Steiner

67
68

Gastrointestinal
Abdominal Distention
Gastrointestinal

69
Abdominal Distention
Ascites
ABDOMINAL  DISTENTION:  Ascites

Abdominal  Distention

Ascites Bowel  Dilatation Other  Causes

High  Albumin  Gradient  (SAAG)*   Low  Albumin  Gradient  (SAAG)*


>11  g /L  serum-­‐fluid  albumin <11  g /L  serum-­‐albumin  gradient

Gastrointestinal
Portal  Hypertension Cardiac Peritoneal Other  Causes

• Cirrhosis • Congestive  Heart  Failure • Carcinomatosis • Pancreatitis


• Alcoholic  Hepatitis • Constrictive  Pericarditis • Infection  (Neutrophils  >   • Serositis
• Portal  vein  thrombus 250/cc) • Nephrotic  Syndrome
• Budd-­‐Chiari  Syndrome

Clinical  pearl:  “rule  of  97”:  SAAG  97%  accurate.  If  high  SAAG,  97%  of  time  it  is  cirrhosis/portal  
hypertension.  If  low  SAAG,  97%  time  carcinomatosis  (and  cytology  97%  sensitive)    
*Serum  Ascites  Albumin  Gradient  (SAAG)  =  [Serum  albumin]  – [Peritoneal  fluid  albumin] 70
Abdominal Distention
ABDOMINAL  
Other Causes DISTENTION:  Other  Causes

Abdominal  Distention

Ascites Bowel  Dilatation Other  Causes

Pelvic  Mass Feces/Flatus Organomegaly


• Pregnancy • Constipation • Hepatomegaly
• Fibroids • Irritable  Bowel  Syndrome • Splenomegaly
• Ovarian  Mass • Carbohydrate  Malabsorption • Hydronephrosis
Gastrointestinal

• Bladder  Mass • Diet  (Lactose  Intolerance) • Renal  Cysts


• Malignancy • Chronic  Obstruction • Aortic  Aneurysm
• Obesity

6  Fs  of  Abdominal  Distention


• Fluid
• Feces
• Flatus
• Fetus
• Fibroids  and  benign  masses
71 • Fatal  tumour
Abdominal Mass
ABDOMINAL  MASS

Abdominal  Mass

Exclude  pregnancy/hernia/abdominal  wall  mass

Organomegaly Neoplastic Other  Causes

• Liver • Gastrointestinal  Tumours  (e.g.  Colonic,  


• Spleen Gastric,  Pancreatic)
• Kidneys  (e.g.  Cysts,  Cystic  Renal  Cell   • Gynecologic  Tumors  (e.g.  Ovarian,  
Carcinoma,  Hydronephrosis) Uterine)
• Lymphoma/Sarcoma

Gastrointestinal
Feces Pulsatile Pseudoneoplastic

• Vascular  (Abdominal  Aortic   • Pancreatic  Pseudocyst


Aneurysm)
72
Abdominal Pain (Adult)
Acute - Diffuse
ABDOMINAL  PAIN  (ADULT):  Acute  -­‐ Diffuse
Acute  Abdominal  Pain  
(<72  hours)

Look  For  Surgical  Abdomen


Upper  Quadrant: R/O  Cardiac,  Pulmonary,  Renal,  Musculoskeletal  Causes
Lower  Quadrant:  R/O  Genitourinary  Causes

Diffuse Localized

Peritonitic Non-­‐Peritonitic
Gastrointestinal

• Pancreatitis • Gastroenteritis
• Bowel  Obstruction • Irritable  Bowel  Syndrome
• Viscus  Perforation • Constipation
• Intraperitoneal  Hemorrhage • Metabolic  Disease  (e.g.  Diabetic  
(ruptured  AAA) Ketoacidosis)
• Mesenteric  Ischemia
• Mesenteric  Thrombus
• Sickle  Cell  Anemia
• Musculoskeletal
73 • Trauma
• Peptic  Ulcer  Disease
Abdominal Pain (Adult)
Acute - Localized

Gastrointestinal
74
Abdominal Pain (Adult)
ABDOMINAL   PAIN  (ADULT):  Chronic  -­‐ Constant
Chronic - Constant

Chronic  Abdominal  Pain

Recurrent  abdominal  pain?  Consider  tumor


Upper  Quadrant/Epigastric?  Consider  cardiac  causes
Lower  quadrant?  Consider  genitourinary  causes

Constant Cramping/Fleeting Post-­‐Prandial

Upper  Quadrant Lower  Quadrant Any  Location/Diffuse


Gastrointestinal

• Gastroesophageal  Reflux  Disease • Crohn’s  Disease • Ascites


• Peptic  Ulcer  Disease • Gynecologic  (e.g.  Tumor,  Endometriosis) • Muscle  Wall
•Chronic  Pancreatitis • Neuropathic  pain
• Pancreatic  Tumor • Somatization
• Gastric  Cancer
• Liver  Distention  (e.g.  Hepatomegaly,  
Tumor,  Fat)
• Splenic  (e.g.  Abscess,  Splenomegaly)  –
very  rare
75
Abdominal Pain (Adult)
ABDOMINAL  PAIN  (ADULT):  Chronic  – Crampy/Fleeting
Chronic - Crampy / Fleeting

Chronic  Abdominal  Pain

Recurrent  abdominal  pain?  Consider  tumor


Upper  Quadrant/Epigastric?  Consider  cardiac  causes
Lower  quadrant?  Consider  genitourinary  causes

Constant Cramping/Fleeting Post-­‐Prandial

Upper  Quadrant Lower  Quadrant Any  Location/Diffuse

Gastrointestinal
• Biliary  Colic/Cholelithiasis • Bloating  (e.g.  Celiac  Disease,  Lactose   • Bowel  Obstruction  (e.g.  Adhesions,  
• Choledocholithiasis Intolerance) Crohn’s,  Volvulus,  Neoplasm,  Hernia)
• Sphincter  of  Oddi  Dysfunction • Renal  colic • Irritable  Bowel  Syndrome
• Renal  Colic • Irritable  Bowel  Syndrome

76
Abdominal Pain (Adult)
ABDOMINAL  PAIN  (ADULT):  Chronic  – Post-­‐Prandial
Chronic - Post-Prandial

Chronic  Abdominal  Pain

Recurrent  abdominal  pain?  Consider  tumor


Upper  Quadrant/Epigastric?  Consider  cardiac  causes
Lower  quadrant?  Consider  genitourinary  causes

Constant Cramping/Fleeting Post-­‐Prandial

Upper  Quadrant Lower  Quadrant Any  Location/Diffuse


Gastrointestinal

• Biliary  Colic/Cholelithiasis • Obstructing  Colon  Cancer • Bowel  Obstruction  (e.g.  Adhesions,  


• Gastroesophageal  Reflux  Disease Crohn’s,  Volvulus,  Neoplasm,  Hernia)
• Peptic  Ulcer  Disease/Dyspepsia • Mesenteric  Angina
• Gastric  Cancer
• Chronic  Pancreatitis
• Obstructing  Colon  Cancer

77
Anorectal Pain
ANORECTAL  PAIN

Anorectal  Pain

Exclude:  Poor  Hygiene,  Dietary,  


Anal  Trauma

Internal  Lesion Diagnosis  of  Exclusion External  Lesion

• Proctalgia

Gastrointestinal
Proctitis Other Dermatologic Anorectal  Disease

• Inflammation • Malignancy • Dermatitis • Fissure


• Infection  (Including  Sexually   • Solitary  Rectal  Ulcer • Psoriasis • Fistula/Abscess  (Crohn’s)
Transmitted) • Hemorrhoid

78
Acute Diarrhea
ACUTE  DIARRHEA
Acute  Diarrhea

>  2-­‐3  loose  stools/day,  >175-­‐235  g /day;  >  48  


hours,  <14  days

Infectious Ischemic Inflammatory Dietary

Nausea/Vomiting  
Diarrhea  Predominant Non-­‐Bloody Bloody
Predominant
• Bacillus  cereus • Crohn’s  Ileitis • Ulcerative  Colitis
•Staphylococcus  aureus • Crohn’s  Colitis • Crohn’s  Colitis
Gastrointestinal

Bloody/Pain/Small  
Watery/Large  Volume **C.  difficile  is  under  “large  bowel”  but  presents  
Volume/Urgency with  non-­‐bloody  diarrhea  usually.
(Small  Bowel)
(Large  Bowel)
• Viral • Bacterial  (e.g.  E.  coli,  C.   Ischemic  colitis  is  a  self-­‐limiting  illness  in  most  (due  
• Bacterial  (e.g.  C.  perfringens,   difficile,  Salmonella,   to  vascular  network  from  SMA,  IMA,  iliacs)  whereas  
V.  cholerae,  E.  coli,  Salmonella,   Campylobacter,  Shigella) small  bowel  ischemia  is  an  abdominal  catastrophe  
Yersinia) • Parasitic  (e.g.  E.  histolytica) (only  one  supply,  SMA).  
• Parasitic  (e.g.  Giardia)
• Drugs  (Antibiotics,  Laxatives,  
Antacids)
79 • Toxins
Chronic Diarrhea
Small Bowel
CHRONIC  DIARRHEA:  Small  Bowel

Chronic  Diarrhea

>3  Loose  Stools/Day,  >  14  days


Exclude  Chronic  Inflammation

Large  Bowel
Steatorrhea Small  Bowel
Small  Volume/Bloody/Painful/
Oily/Foul/Hard  to  Flush Large  Volume/Watery
Tenesmus/Urgency

Secretory Disordered  Motility Osmotic


• Irritable  Bowel  Syndrome  (diagnosis  of   • Magnesium,  Phosphate,  Sulfate
exclusion)
• Carbohydrate  Malabsorption
• Diabetic  Neuropathy
• Lactose  Intolerance
• Hyperthyroidism

Gastrointestinal
Mucosal Tumors

• Crohn’s  Disease  (Screen  with  CBC,  


albumin,  ESR,  endoscopy)
• Celiac  Disease  (screen  with  TTG)
• Chronic  Inflammation Mucosal Neoplastic
• Whipple’s  Disease
• Gastrinoma • Adenocarcinoma
• Carcinoid  Syndrome • Lymphoma
• Mastocystosis
80
Chronic Diarrhea
Steatorrhea & Large Bowel
CHRONIC  DIARRHEA:  Steatorrhea  &  Large  Bowel

Chronic  Diarrhea

>3  Loose  Stools/Day,  >  14  days


Exclude  Chronic  Inflammation

Large  Bowel
Steatorrhea Small  Bowel
Small  Volume/Bloody/Painful/
Oily/Foul/Hard  to  Flush Large  Volume/Watery
Tenesmus/Urgency

Maldigestive Malabsorptive Motility Inflammatory Secretory

• Pancreatic   • Irritable  Bowel  Syndrome • Inflammatory  Bowel   • Villous  Adenoma


Gastrointestinal

Insufficiency • Hyperthyroid Disease • Colon  Cancer


• Radiation  Colitis • Microscopic  Colitis
• Ischemic  Colitis

Primary   Secondary  
Malabsorption Malabsorption
• Celiac  Disease • Bacterial  Overgrowth
• Mucosal  Disease • Liver  Cholestasis
• Ileal  Crohn’s  Disease • Mesenteric  Ischemia
81 • Short  Bowel/  Resection
Constipation (Adult)
Altered Bowel Function & Idiopathic
CONSTIPATION  (ADULT):  Altered  Bowel  Function  &  Idiopathic

Constipation

Infrequency  (<  3  bowel  movements/week)?


Sensation  of  Blockage  or  incomplete  evacuation?  Straining?

Altered  Bowel  Function Severe  Idiopathic Secondary  Causes

Diet/Lifestyle Medications Colonic  Inertia Outlet  Delay Irritable  Bowel


• Neurally  Active  

Gastrointestinal
• Fibre • Pelvic  Floor  
• Calories Medications  (e.g.   Dyssyngergia
• Fluid Opiates,  Anti-­‐
• Exercise Hypertensives)
• Psychosocial • Cation  Related  (e.g.  
Iron,  Aluminum,  
Calcium,  Potassium)
• Anticholinergic  (e.g.  
Antispasmodics,  
Antidepressants,  
Antipsychotics)
82
Constipation (Adult)
Secondary Causes
CONSTIPATION   (ADULT):  Secondary  Causes

Constipation

Infrequency  (<  3  bowel  movements/week)?


Sensation  of  Blockage  or  incomplete  evacuation?  Straining?

Altered  Bowel  Function Severe  Idiopathic Secondary  Causes

Neurogenic Non-­‐Neurogenic
Gastrointestinal

Peripheral Central Metabolic Colorectal  Disease

• Hirschsprung’s  Disease • Multiple  Sclerosis • Hypothyroidism • Colon  Cancer


• Autonomic  Neuropathy • Parkinson’s  Disease • Hypokalemia • Colonic  Stricture  
• Pseudo-­‐obstruction • Spinal  Cord/Sacral/Cauda   • Hypercalcemia (Inflammatory  Bowel  Disease  
Equina  Injury and  Diverticular  Disease)
83
Constipation (Pediatric)
CONSTIPATION  (PEDIATRIC)

Constipation

Infrequent  Bowel  Movements?  Hard,  Small  


stools?  Painful  evacuation?  Encopresis?

Neonate/Infant Older  Child

Gastrointestinal
Dietary/Functional Neurologic Dietary/Functional Anatomic Neurologic

• Insufficient  Volume/   • Hirschsprung’s  Disease • Insufficient  Bulk/Fluid • Bowel  Obstruction • Hirschsprung’s  Disease
Bulk • Imperforate  Anus • Withholding • Pseudo-­‐obstruction • Spinal  Cord  Lesions
• Anal  Atresia • Painful  (e.g.  Fissures) • Myotonia  Congenita
• Intestinal  Stenosis • Guillain-­‐Barré  Syndrome
• Intestinal  Atresia

84
Dysphagia

DYSPHAGIA
Dysphagia

If  heartburn  present:  Consider  GERD

Oropharyngeal  Dysphagia
Esophageal  Dysphagia
Immediate  Difficulty
Delayed  Difficulty
Difficulty  initiating  swallowing?
Food  sticks  seconds  later/  Further  down?
Choking?  Nasal  Regurgitation?

Motor  Disorder Mechanical  


Neuromuscular/Toxi
Structural Functional Solids  and/or   Obstruction
c/Metabolic
Liquids Solids  only
• Tumors • Myasthenia  Gravis
• Zenker’s  Diverticulum • CNS  Tumors
• Foreign  Body • Cerebrovascular  
Accident
Gastrointestinal

• Multiple  Sclerosis
• Amyotrophic  Lateral  
Sclerosis
• Polymyositis

Intermittent   Progressive   Intermittent   Progressive  


Symptoms Symptoms Symptoms Symptoms
• Esophageal  Spasm • Scleroderma • Schatzki  Ring • Reflux  Stricture
• Achalasia • Esophageal  Web • Esophageal  Cancer
85 • Diabetic  Neuropathy • Eosinophilic  Esophagitis
Elevated Liver Enzymes
ELEVATED  LIVER  ENZYMES
ELEVATED  LIVER  ENZYMES
ELEVATED  LIVER  EENZYMES
ELEVATED  
ELEVATED  LLLIVER  
ELEVATED   NZYMES Elevated  Liver  Enzymes
IVER  EENZYMES
IVER   NZYMES
Elevated  Liver  Enzymes
Elevated  Liver  Enzymes
Hepatocellular Elevated   LLiver  
Elevated  
Elevated   Liver  EEnzymes
iver   Enzymes
nzymes
Cholestatic  (does  not  always  cause  
ALT   or  AST  >  ALP Jaundice)  
Hepatocellular Cholestatic   (does  AnLP  
ot  >a  A LT  or  cAause  
lways   ST
ALT  or  AST  >  ALP
Hepatocellular Jaundice)  
Cholestatic   ALP  
(does   >  AaLT  
not   or  AST
lways   cause  
Hepatocellular
Hepatocellular
Hepatocellular Cholestatic   (does  
Severe ALT  or  AST  >  ALP
Moderate
ALT  oor  or  Ar  AST  >>  >A  A Mild Cholestatic  
Cholestatic  
Jaundice)   (A
US   LP  >n  not  
(does  
–does  
Normal   not  
A ot  
LT   aalways  
Br  ASTccause  
oalways  
lways  
ile   cause  
ause  US  – Dilated  Bile  
ALT  
ALT   AST  
ST    LP
ALP
LP Jaundice)  
Jaundice)  
Jaundice)   AALP  
ADucts>>  >A  A
LP  
LP    LT  oor  or  Ar  AST
ALT  
LT   AST
ST
ALT  >Severe
 15x  ULN ALT   5–15x  ULN
Moderate ALT  
Mild <  5x  ULN US  – Normal   Bile   Ducts
US  – Dilated   Bile  
ALT  Severe
>  15x  ULN ALT   5
Moderate –15x   U LN ALT  Mild
<  5x  ULN • PBC
US   Ducts Bile  
– Normal   US   DuctsBB
– Dilated   ile  
• Viral • ViralModerate • NAFLD • Common   ile   Duct  
ALT   Severe
>  Severe
1Severe
5x  ULN ALT  5Moderate
Moderate
–15x  ULN ALT   Mild
<  5Mild
Mild
x  ULN US  
US  

• PBCPSC – Normal  
US  –Ducts
–Normal  
Normal  BBile   B ile  
ile   US  –
US   Dilated  
US  –Ducts
–Dilated  
Dilated   BBile  
Bile  
ile  
•• Drugs/Toxins
Viral
ALT   >>  >1  1  5x  UULN •• Viral
Drugs • •NAFLD
Alcohol
ALT  <  5 x  U LN Ducts
• Alcoholic   hepatitis
Stone
• Common   Bile  Duct  
Ducts
ALT  
ALT   15x  
5x   ULN
LN ALT   55–15x  
ALT  
ALT   5–15x  
–15x   UULN ULN LN ALT  
ALT   < <  5  5x  
x  
UULN
LN • PSC Ducts
Ducts Ducts
Ducts
• • Drugs/Toxins
Ischemia • AIH • •Alcohol
Viral
• NAFLD
• PBC
• Stone
• Biliary  stricture
Common  Bile  Duct  
• Viral • •Viral
Drugs
••Viral • ••PSC••PBC
PBC Drugs hepatitis
•Alcoholic  
PBC
• •• •Autoimmune
Viral
•Ischemia
Viral
Viral • •AIH
Wilson’s •Hemochromatosis
• ••Alcohol
NAFLD
NAFLD
NAFLD • PSCstricture
•• •Biliary  
Common  
•Common  
Common   BBile   DDuct  
Bile  
ile   Duct  
uct  
• Drugs/Toxins • ••Drugs
Viral
•Viral
Viral
••Hemochromatosis ••PSC
TPN hepatitis
• ••Alcoholic  
PSC
•Drugs
PSC
Stone
•• •• •Wilson’s
Drugs/Toxins •Drugs
• ••Viral
Alcohol •Stone
PSC• Worms/flukes
•Autoimmune • •••AIH
Hemochromatosis
Drugs/Toxins
Drugs/Toxins
Ischemia Drugs
•Wilson’s
•Drugs
Drugs Alcohol
Alcohol Stone
Stone
• Biliary   stricture
••Drugs ••Alcoholic  
• ••Drugs
•TPN Sepsis hhepatitis
Alcoholic  
Alcoholic   hepatitis
epatitis
•• •• •Pregnancy
Ischemia
•Wilson’s
Ischemia
Ischemia
Autoimmune • • •NAFLD
AIH
Hemochromatosis
•AIH
AIH •AIH
• ••Hemochromatosis
Viral
Viral
Viral • ••PSC
• • Cholangiocarcinoma
Biliary  
Worms/flukes
• stricture
Biliary  
Biliary  ss
tricture
tricture
• AFLP
• Wilson’s
• • A1AT   deficiency
Hemochromatosis • ••TPN••Drugs
DrugsInfiltrative
•Sepsis
Drugs • Pancreatic  cancer
•• Autoimmune
Pregnancy
• •Wilson’s
• Autoimmune
Autoimmune Others
• ••Hemochromatosis
Wilson’s
•NAFLD
•Wilson’s
Wilson’s • •
• DrugsAIH
•Hemochromatosis
Hemochromatosis • ••Worms/flukes
PSC
•Cholangiocarcinoma
•PSC
PSC
•A1AT   • ••Sepsis
TPN TPN • Sarcoid
•Infiltrative
•TPN
••Wilson’s
HELLP
• • •Pregnancy
•Wilson’s
AFLP
Wilson’s • • •Hemochromatosis
Others
•Hemochromatosis
Hemochromatosis • ••AIH •Wilson’s
Drugs
Drugs
Drugsdeficiency • Others cancer
• ••Cholangiocarcinoma
Worms/flukes
•Pancreatic  
•Worms/flukes
Worms/flukes
• NAFLD • •Infiltrative
•Sepsis
•Sepsis • Amyloid
• Sarcoid
Sepsis
• ••Pregnancy
• •Pregnancy
HELLP
Pregnancy •• • Others
AIH
Wilson’s
•AIH
• A1AT  AIHdeficiency •• Cholangiocarcinoma
Others
••Cholangiocarcinoma
Cholangiocarcinoma
• Pancreatic  
AFLP • •Others
•NAFLD
•NAFLD
NAFLD • •Infiltrative • Malignancy
• •Sarcoid
Amyloid
•Infiltrative
Infiltrative
cancer
• •HELLP
•AFLP
• AFLP
AFLP • •Others
•Others
Others • ••Wilson’s
•Others
A1AT   ddeficiency
•Cholestatic  
A1AT  
A1AT   disease
deficiency
eficiency • •Others
•Pancreatic  
•Pancreatic  
Pancreatic   cancer
ccancer
ancer

Gastrointestinal
• ••Amyloid
Sarcoid
•Malignancy
••Sarcoid
Infection
Sarcoid
• •HELLP
• HELLP
HELLP • ••Others
Wilson’s
•Cholestatic  
Wilson’s disease
•Wilson’s
•• Amyloid
Infection
• •Others
•Others
Others
• Cirrhosis  
••Amyloid
Amyloid
• Malignancy (any)
• •Cholestatic  
•Others
•Others
Others disease
• •Cholestatic  
•Cholestatic  ddisease
Cholestatic   disease
isease • •Infection
• Cirrhosis  •Malignancy
•Congenital (any)
•Malignancy
Malignancy
• •Congenital • •Infection
Cirrhosis   •Infection
Infection
(•Biliary  
any) Atresia

•Congenital (any)
•Cirrhosis  
• •Biliary  
Cirrhosis  
Cirrhosis   ((any)Atresia
any)
•Alagille Syndrome
•Congenital
•Congenital
•Congenital•Alagille
•Biliary   Syndrome
•Progressive  
Atresia Familial  
•Biliary  
•Progressive  
•Biliary  
•Biliary  
•Alagille AAtresia
A Familial  
tresia
tresia
Syndrome
Intracholestasis
•Alagille
•Alagille
•Alagille Syndrome
Intracholestasis
Syndrome
Syndrome
Dx  ALF  if ETOH  hepatitis   NAFLD •Progressive  
Dx   by  biopsyFamilial   ERCP  for  dx
Dx  ALF  if ETOH  hepatitis   NAFLD Dx  •Progressive  
y  biopsy Familial  
•Progressive  
b•Progressive  
Intracholestasis FFamilial  
amilial   ERCP  for  dx
↑INR  and  hepatic   usually  cholestatic,   10%  population ± MRI/MRCP
Intracholestasis and  therapy
↑INR  
Dx  aAnd  
LF  hifepatic   usually  
ETOH  hcepatitis  
holestatic,   10%  NAFLD
population by  Intracholestasis
± MRI/MRCP
Dx   bIntracholestasis
iopsy and  tfherapy
ERCP   or  dx
encephalopathy
Dx   AALF   ififif and  huhepatitis  
ETOH   sually
aDx  
Dx  
encephalopathy
↑INR   nd  A
hLF  
LF  
epatic   ETOH  
ETOH  
and  
usually   hepatitis  
usually epatitis  
cholestatic,   10%  pNAFLD
NAFLD
NAFLD
opulation ±Dx  bby  
Dx  
Dx  
MRI/MRCP bbiopsy
by  y  biopsy
iopsy ERCP  
ERCP  
ERCP  
and   for  
therapy ddxdxx
ffor  
or  
↑INR   a nd   hhepatic   ALT  
usually   c <cholestatic,  
 300
↑INR  
↑INR  aand  
encephalopathy nd  hepatic  
epatic   usually  
usually  
ALT  
and   <cholestatic,  
 holestatic,  
usually 300 10%  
10%  
10%  ppopulation
population
opulation ±±±MRI/MRCP
MRI/MRCP
MRI/MRCP and  therapy
and  
and  
ttherapy
herapy
86
encephalopathy
encephalopathy
encephalopathy and  
and  
and  u u sually
u sually
sually
ALT  <  300
ALT  
ALT  
ALT  <<  <3  3  00
300
00
Hepatomegaly
HEPATOMEGALY

Hepatomegaly

Rule  out  concurrent  splenomegaly  and  jaundice

Infiltrative Congestive Infectious Inflammatory

• Right  Heart  Failure   • Hepatitis  A,  B,  C • Alcoholic  Hepatitis


• Budd-­‐Chiari  Syndrome • Mononucleosis • Autoimmune  Hepatitis
• Constrictive  Pericarditis • Tuberculosis • Drug  Induced  Hepatitis
• Bacterial  Cholangitis • Sarcoidosis
• Abscess • Histiocytosis  X
Gastrointestinal

• Schistosomiasis • Primary  Sclerosing  


Cholangitis
• Primary  Biliary  Cirrhosis
Malignant Non-­‐Malignant

• Primary  Carcinoma • Fatty  Liver


• Metastases • Cysts
• Lymphoma • Hemochromatosis
• Leukemia • Wilson’s  Disease
• Polycythemia • Amyloidosis
87 • Multiple  Myeloma • Myelofibrosis
Jaundice
JAUNDICE

Jaundice

Post-­‐Hepatic
Pre-­‐Hepatic Hepatic
Usually  has  Duct  Dilatation  on  
Unconjugated  Hyperbilirubinemia Conjugated  Hyperbilirubinemia
Ultrasound
• Hepatocellular
• Cholestatic
• Dubin Johnson

See  Elevated  Liver  Enzymes  scheme

Gastrointestinal
Increased   Decreased  Hepatic   Decreased   Biliary  Duct   Intraductal  
Production Uptake Conjugation Compression Obstruction
• Hemolysis • Sepsis • Gilbert’s  Syndrome • Malignancy • Gallstones
• Ineffective   • Drugs  (e.g.  Rifampin) • Crigler-­‐Najjar   • Metastases • Biliary  Stricture
Erythropoiesis Syndromes  (I  and  II) • Pancreatitis • Cholangiocarcinoma
• Hematoma • Primary  Sclerosing  
Cholangitis

88
Liver Mass
LIVER  MASS

Liver  Mass

Cystic Solid

Benign Malignant Benign Malignant

• Cystadenocarcinoma

Simple Complex

•Cyst
•Polycystic  Liver  
Gastrointestinal

Disease
•Caroli’s

Primary   Secondary  
Proliferative Infectious Proliferative Infectious
Malignancy Malignancy
•Cystadenoma •Hydatid  Cyst • Hemangioma • Abscess • Hepatocellular   • Metastases  
• Focal  Nodular   Carcinoma (e.g.  Lung,  Colon,  
Hyperplasia • Cholangiocarcinoma Breast)
89 • Adenoma
Mouth Disorders (Adult & Elderly)

MOUTH  DISORDERS:  Adult  and  Elderly


Mouth  Disorders

Consider  oral  manifestations  of  systemic  disease

Teeth Mucous  Membrane


• GERD  (Dissolves  enamel)
• Sjögren’s  Syndrome  (Dental  Caries)

Ulcerating Non-­‐Ulcerating

Gastrointestinal Other Lighter  (White) Darker  (Red) No  Colour  Change

• Crohn’s  Disease   • Canker  Sore • Gingivitis

Gastrointestinal
• Chronic  Liver  Disease
• Ulcerative  Colitis • Cold  Sore • Kawasaki  Disease  
• Sjögren’s  Syndrome
• NSAIDs • Anemia (Strawberry  Tongue)
• Acromegaly
• Langerhan’s  Cell   • Other  Gum  Disease
• Amyloidosis
Histiocytosis • Mucocele
• Psoriasis
• Wegener’s  Disease • Allergic  Reaction
• Gingival  Hyperplasia
• Sarcoidosis
• Dry  Mouth
• Drug  Induced
• Sexually  Transmitted   Non-­‐Neoplastic Neoplastic
Infection
• Candidiasis   • Leukoplakia  
• Lichen  Planus • Squamous  Cell  Carcinoma
• Anemia 90
Nausea & Vomiting
NAUSEA  AND  
Gastrointestinal VOMITING:  Gastrointestinal  Disease
Disease

Nausea  and  Vomiting

Gastrointestinal  Disease Other  Systemic  Disease

Upper  Gastrointestinal   Hepatobiliary Lower  Gastrointestinal

• Acute  Hepatitis
• Acute  Cholecystitis
• Cholelithiasis
• Choledocholithiasis
• Acute  Pancreatitis
Gastrointestinal

Acute Chronic Acute Chronic

• Infectious  Gastroenteritis • Gastroesophageal  Reflux   • Infectious  Gastroenteritis


• Inflammatory  Bowel  Disease
• Gastric/Duodenal   Disease • Small/Large  Bowel  
• Colonic  Neoplasm
Obstruction • Peptic  Ulcer  Disease Obstruction
• Gastric  Volvulus • Gastroparesis • Acute  Appendicitis
• Mesenteric  Ischemia
91 • Acute  Diverticulitis
Nausea & Vomiting
NAUSEA  AND  VOMITING:  Other  Systemic  Disease Other Systemic Disease

Nausea  and  Vomiting

Gastrointestinal  Disease Other  Systemic  Disease

Endocrine/Metabolic Other Drugs/Toxins Central  Nervous  System

• Pregnancy • Chemotherapy
• Sepsis  (e.g.  Pyelonephritis,  
• Diabetes/  DKA • Antibiotics
Pneumonia)
• Uremia • Ethanol
• Radiation  Sickness
• Hypercalcemia • Carbon  Monoxide
• Acute  Myocardial  Infarction
• Addison’s  Disease • Heavy  Metal
• Nicotine

Gastrointestinal
• Thyroid  Disease

Vestibular
High  Intracranial  Pressure Psychiatric
(Inner  Ear)
• Hemorrhage • Ear  Infection • Self-­‐Induced  (Bulimia)
• Meningitis • Motion  Sickness • Cyclic  Vomiting
• Infarction • Vestibular  Migraine • Psychogenic
• Malignancy • Ménière’s  Disease
• Head  Trauma 92
Stool Incontinence
STOOL  INCONTINENCE

Stool  Incontinence

Intact  Pelvic  Floor Affected  Pelvic  Floor

Congenital  Anorectal  
Trauma/Surgery Nerve/Sphincter  Damage
Malformation
• Surgery:  Anorectal,  Prostate,   • Vaginal  Delivery
Bowel • Rectal  Prolapse
• Pelvic  Fracture • Severe  Hemorrhoid
• Pelvic  Inflammation
Gastrointestinal

Stress  and  Emotional  


Chronic  Constipation Neurological  Conditions Diarrheal  Conditions
Problems
• Stool  Impaction  with   • Age-­‐Related  (e.g.  Dementia,   • Inflammatory  Bowel  Disease
overflow Strokes) • Irritable  Bowel  Syndrome
• Encopresis • Neuropathy  (e.g.  Diabetes,   • Chronic  Laxative  Use
Congenital  Megacolon,  
Hirschsprung’s  Disease)
• Multiple  Sclerosis
• Tumors/Trauma  (e.g.  Brain,  
93 Spinal  Cord,  Cauda  Equina)
Upper Gastronintestinal Bleed
UPPER  GASTROINTESTINAL  BLEED
(Hematemesis / Melena)
(HEMATEMESIS/MELENA)

Acute  Hematemesis/Melena

Blood  in  vomitus?/black,  tarry  stools

If  Melena,  5-­‐10%  colorectal/small  bowel.  


Exclude  bleeding  disorder.

Peptic  Ulcer  Disease Portal  Hypertension


Other
(55%) (15%)
• Gastro-­‐esophageal  varices

Gastric  Acid   Non-­‐Steroidal  Anti-­‐ Stress


Helicobacter  Pylori

Gastrointestinal
Hypersecretion Inflammatory  Drugs (ICU  Setting)
• Zollinger-­‐Ellison  
Syndrome
Retching?

Esophagitis/
Mallory  Weiss  Tear Tumors
Gastritis
• Benign
• Malignancy 94
Lower Gastrointestinal Bleed
LOWER  GASTROINTESTINAL  BLEED

Lower  Gastrointestinal  Bleed

Occult  (Stool  +  Occult  


Overt  Bleeding
blood  and/or  iron  
deficiency  anemia)

In  Patient Out  Patient

• Colorectal  cancer
• Angiodysplasia  (colon  or  
Gastrointestinal

small  bowel) • RULE  OUT  BRISK  Upper  GI  


• Perianal  Disease  
• Occult  UGI  bleeding  (ulcer,   bleed,  Diverticular  bleed,  
• Acute  colitis  (ischemia,   (most  common)
esophagitis,  gastritis,   • Inflammatory  Bowel  
cancer) infectious,  inflammatory),  
• Small  bowel  source  (e.g.   Disease
• Other:  small  bowel  tumors,   • Colorectal  Cancer
asymptomatic  IBD Meckel's,  tumor),  
• Angiodysplasia
95
Weight Gain
WEIGHT  GAIN

Weight  Gain

Increased  Intake Decreased  Expenditure


• Dietary • Sedentary  Lifestyle  
• Social/Behavioural • Smoking  Cessation
• Iatrogenic

Neurogenic/Genetic Hypothalamic/Pituitary Gonadic Other  Causes

Gastrointestinal
• Depression • Cushing’s  Disease
• Hypothalamic  Syndrome • Polycystic  Ovarian  Syndrome
• Dementia • Hypothyroidism
• Growth  Hormone  Deficiency • Hypogonadism

96
Weight Loss
WEIGHT  LOSS

Weight  Loss

Decreased  Intake Malabsorption Increased  Expenditure

• GI  illness  (upper  and  lower) • Small  Bowel  Disease  (e.g.  Crohn’s   • Increased  Protein/Energy  Requirements  
• Psychiatric  (Depression,  eating  disorders)   Disease,  Celiac  Disease) (e.g.  Post-­‐Surgical,  Infections,  Trauma,  
• Poverty • Pancreatic  Insufficiency Burns)
•Abuse • Cholestatic  Liver  Disease • Cancer
• Dementia • Protein-­‐losing  Enteropathy  (e.g.   • Hyperthyroidism
• Anorexia  as  an  Adverse  Drug  Effect Inflammatory  Bowel  Disease) • Chronic  Cardiac/Respiratory  distress  (e.g.  
COPD)
Gastrointestinal

• Chronic  Renal  Failure


• Adrenal  Insufficiency
• Poorly  Controlled  Diabetes  Mellitus
• HIV

97
Renal
Acute Kidney Injury������������������������������������������������������ 101 Proteinuria����������������������������������������������������������������������������115
Chronic Kidney Disease��������������������������������������������102 Renal Mass Solid������������������������������������������������������������ 116
Dysuria�����������������������������������������������������������������������������������103 Renal Mass Cystic�����������������������������������������������������������117
Generalized Edema������������������������������������������������������104 Scrotal Mass����������������������������������������������������������������������� 118
Hematuria����������������������������������������������������������������������������105 Suspected Acid-Base Disturbance������������������ 119
Hyperkalemia Intercellular Shift������������������������ 106 Metabolic Acidosis Elevated Anion Gap������120

Hyperkalemia Reduced Excretion��������������������107 Metabolic Acidosis Normal Anion Gap�����������121

Hypokalemia�������������������������������������������������������������������� 108 Metabolic Alkalosis ����������������������������������������������������� 122

Hypernatremia���������������������������������������������������������������� 109 Urinary Incontinence��������������������������������������������������� 123

Hyponatremia������������������������������������������������������������������� 110 Urinary Tract Obstruction�����������������������������������������124

Hypertension���������������������������������������������������������������������� 111
Increased Urinary Frequency��������������������������������112
Nephrolithiasis������������������������������������������������������������������113
Renal

Polyuria�����������������������������������������������������������������������������������114

99

You might also like