Professional Documents
Culture Documents
Incoming Editors
Erin Kelly
Tony Gu
i
Twelfth Edition (2019). First Printing.
Copyright © 2007-2019. Faculty of Medicine, University of Calgary. All Rights Reserved.
This material is for educational purposes only. It is not to be used to make medical decisions.
Medical decisions should be made only with the guidance of a licensed medical professional.
While efforts have been made to ensure accuracy of the content within, the accuracy is not
guaranteed.
ii
The Black Book Project may be contacted at: Design
Undergraduate Medical Education Michael Cheshire
Faculty of Medicine
University of Calgary Illustrations
Health Sciences Centre Gray’s Anatomy (Public Domain)
3330 Hospital Drive N.W. Vecteezy.com
Calgary, Alberta, Canada T2N 4H1
blackbk@ucalgary.ca
iii
iv
A Message from the Editors
Welcome to the Twelftth Edition of Blackbook! This ongoing project is the result of the hard work
and dedication of medical students and faculty at the University of Calgary, Cumming School
of Medicine. We are proud that healthcare practitioners and trainees across North America find
Blackbook to be a useful tool.
Blackbook continues to evolve and improve during each edition. In this newest print we have
added and modified several schemes, including a new page for interpretation of pulmonary
function tests, among numerous smaller edits and spelling corrections. We’re working on an open
access, online version of Blackbook that will link to and integrate our other project, Calgary Cards
(cards.ucalgary.ca). Cards is another study aid that employs student-authored patient scenarios
in MCQ format. If students are struggling in a particular area (e.g., acid- base questions), cards is a
great way to get some extra practice. Cards is free and in constant development - check it out!
v
Thank you and happy learning!
Rebecca Phillips, Ainna Preet Randhawa & Vaneet Randhawa
vi
Introduction to Schemes
The material presented in this book is intended to assist learners in organizing their knowledge
into information packets, which are more effective for the resolution of the patient problems they
will encounter. There are three major factors that influence learning and the retrieval of medical
knowledge from memory: meaning, encoding specificity (the context and sequence for learning),
and practice on the task of remembering. Of the three, the strongest influence is the degree of
meaning that can be imposed on information. To achieve success, experts organize and “chunk”
information into meaningful configurations, thereby reducing the memory load.
vii
The domain of medicine can be broken down to 121 (+/- 5) clinical presentations, which represent
a common or important way in which a patient, group of patients, community or population
presents to a physician, and expects the physician to recommend a method for managing the
situation. For a given clinical presentation, the number of possible diagnoses may be sufficiently
large that it is not possible to consider them all at once, or even remember all the possibilities.
By classifying diagnoses into schemes, for each clinical presentation, the myriad of possible
diagnoses become more manageable ‘groups’ of diagnoses. This thus becomes a very powerful
tool for both organization of knowledge memory (its primary role at the undergraduate medical
education stage), as well as subsequent medical problem solving.
There is no single right way to approach any given clinical presentation. Each of the schemes
provided represents one approach that proved useful and meaningful to one experienced,
expert author. A modified, personalized scheme may be better than someone else’s scheme, and
certainly better than having no scheme at all. It is important to keep in mind, before creating a
scheme, the five fundamentals of scheme creation that were used to develop this book.
If a scheme is to be useful, the answers to the next five questions should be positive:
viii
1. Is it simple and easy to remember? (Does it reduce memory load by “chunking” information
into categories and subcategories?)
2. Does it provide an organizational structure that is easy to alter?
3. Does the organizing principle of the scheme enhance the meaning of the information?
4. Does the organizing principle of the scheme mirror encoding specificity (both context and
process specificity)?
5. Does the scheme aid in problem solving? (E.g. does it differentiate between large categories
initially, and subsequently progressively smaller ones until a single diagnosis is reached?)
By adhering to these principles, the schemes presented in this book, or any modifications to them
done by the reader, will enhance knowledge storage and long term retrieval from memory, while
making the medical problem-solving task a more accurate and enjoyable endeavour.
ix
Table of Contents
xii
Dysphagia������������������������������������������������������������������������������85 Renal 99
Elevated Liver Enzymes���������������������������������������������86 Acute Kidney Injury������������������������������������������������������ 101
Hepatomegaly�������������������������������������������������������������������87 Chronic Kidney Disease��������������������������������������������102
Jaundice���������������������������������������������������������������������������������88 Dysuria�����������������������������������������������������������������������������������103
Liver Mass������������������������������������������������������������������������������89 Generalized Edema������������������������������������������������������104
Mouth Disorders (Adult & Elderly) ���������������������90 Hematuria����������������������������������������������������������������������������105
Nausea & Vomiting Gastrointestinal Disease Hyperkalemia Intercellular Shift������������������������ 106
��������������������������������������������������������������������������������������������������91
Hyperkalemia Reduced Excretion��������������������107
Nausea & Vomiting Other Systemic Disease
Hypokalemia�������������������������������������������������������������������� 108
������������������������������������������������������������������������������������������������� 92
Hypernatremia���������������������������������������������������������������� 109
Stool Incontinence����������������������������������������������������������93
Hyponatremia������������������������������������������������������������������� 110
Upper Gastronintestinal Bleed (Hematemesis
Hypertension���������������������������������������������������������������������� 111
/ Melena)�������������������������������������������������������������������������94
Increased Urinary Frequency��������������������������������112
Lower Gastrointestinal Bleed����������������������������������95
Nephrolithiasis������������������������������������������������������������������113
Weight Gain��������������������������������������������������������������������������96
Polyuria�����������������������������������������������������������������������������������114
Weight Loss������������������������������������������������������������������������� 97
Proteinuria����������������������������������������������������������������������������115
xiii
Renal Mass Solid������������������������������������������������������������ 116 Adrenal Mass Malignant�������������������������������������������133
Renal Mass Cystic�����������������������������������������������������������117 Amenorrhea�����������������������������������������������������������������������134
Scrotal Mass����������������������������������������������������������������������� 118 Breast Discharge������������������������������������������������������������135
Suspected Acid-Base Disturbance������������������ 119 Gynecomastia Increased Estrogen &
Metabolic Acidosis Elevated Anion Gap������120 Increased HCG����������������������������������������������������������136
Metabolic Acidosis Normal Anion Gap�����������121 Gynecomastia Increased LH & Decreased
Metabolic Alkalosis ����������������������������������������������������� 122 Testosterone���������������������������������������������������������������137
Urinary Incontinence���������������������������������������������������123 Hirsutism������������������������������������������������������������������������������138
Urinary Tract Obstruction�����������������������������������������124 Hirsutism & Virilization Androgen Excess����139
Hirsutism & Virilization Hypertrichosis�����������140
Endocrinology 125 Hypercalcemia Low PTH����������������������������������������� 141
Abnormal Lipid Profile Combined & Hypercalcemia Normal / High PTH����������������142
Decreased HDL��������������������������������������������������������129 Hypocalcemia High Phosphate��������������������������143
Abnormal Lipid Profile Increased LDL & Hypocalcemia Low Phosphate���������������������������144
Increased Triglycerides���������������������������������������130 Hypocalcemia High / Low PTH��������������������������145
Abnormal Serum TSH�������������������������������������������������131 Hyperglycemia����������������������������������������������������������������146
Adrenal Mass Benign��������������������������������������������������132 Hypoglycemia������������������������������������������������������������������147
xiv
Hyperphosphatemia����������������������������������������������������148 Back Pain������������������������������������������������������������������������������167
Hypophosphatemia�����������������������������������������������������149 Cognitive Impairment������������������������������������������������ 168
Hyperthyroidism�������������������������������������������������������������150 Dysarthria���������������������������������������������������������������������������� 169
Hypothyroidism����������������������������������������������������������������151 Falls in the Elderly���������������������������������������������������������170
Hyperuricemia�����������������������������������������������������������������152 Gait Disturbance��������������������������������������������������������������171
Male Sexual Dysfunction�����������������������������������������153 Headache Primary�������������������������������������������������������� 172
Sellar / Pituitary Mass������������������������������������������������154 Headache Secondary, without Red Flag
Sellar / Pituitary Mass Size�������������������������������������155 Symptoms��������������������������������������������������������������������� 173
Short Stature����������������������������������������������������������������������156 Hemiplegia������������������������������������������������������������������������� 174
Tall Stature��������������������������������������������������������������������������157 Mechanisms of Pain����������������������������������������������������� 175
Weight Gain / Obesity�����������������������������������������������158 Movement Disorder Hyperkinetic���������������������176
Movement Disorder Tremor����������������������������������� 177
Neurologic 159 Movement Disorder Bradykinetic����������������������178
Altered Level of Consciousness Approach163 Peripheral Weakness��������������������������������������������������179
Altered Level of Consciousness GCS ≤ 7�����164 Peripheral Weakness Sensory Changes����� 180
Aphasia Fluent�����������������������������������������������������������������165 Spell / Seizure Epileptic Seizure����������������������� 181
Aphasia Non-Fluent���������������������������������������������������� 166 Spell / Seizure Secondary Organic�����������������182
xv
Spell / Seizure Other��������������������������������������������������183 Amenorrhea Secondary������������������������������������������ 199
Stroke Intracerebral Hemorrhage���������������������184 Antenatal Care����������������������������������������������������������������200
Stroke Ischemia���������������������������������������������������������������185 Bleeding in Pregnancy < 20 Weeks�����������������201
Stroke Subarachnoid Hemorrhage����������������� 186 Bleeding in Pregnancy 2nd & 3rd Trimester
Syncope��������������������������������������������������������������������������������187 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 202
Dizziness������������������������������������������������������������������������������ 188 Breast Disorder��������������������������������������������������������������� 203
Vertigo����������������������������������������������������������������������������������� 189 Growth Discrepancy Small for Gestational
Age / Intrauterine Growth Restriction����204
Obstetrical & Gynecological 191 Growth Discrepancy Large for Gestational
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Age������������������������������������������������������������������������������������205
Variability & Decelerations�������������������������������193 Infertility (Female)���������������������������������������������������������206
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Infertility (Male)��������������������������������������������������������������� 207
Baseline��������������������������������������������������������������������������194 Intrapartum Factors that May Affect Fetal
Abnormal Genital Bleeding������������������������������������195 Oxygenation���������������������������������������������������������������208
Acute Pelvic Pain���������������������������������������������������������� 196 Pelvic Mass������������������������������������������������������������������������209
Chronic Pelvic Pain�������������������������������������������������������197 Ovarian Mass���������������������������������������������������������������������210
Amenorrhea Primary�������������������������������������������������� 198 Pelvic Organ Prolapse�������������������������������������������������211
xvi
Post-Partum Fever�������������������������������������������������������� 212 Hair Loss (Alopecia) Localized���������������������������� 228
Post-Partum Hemorrhage�������������������������������������� 213 Morphology of Skin Lesions Primary Skin
Recurrent Pregnancy Loss�������������������������������������214 Lesions��������������������������������������������������������������������������� 229
Vaginal Discharge����������������������������������������������������������215 Morphology of Skin Lesions Secondary Skin
Lesions��������������������������������������������������������������������������� 230
Dermatologic 217 Mucous Membrane Disorder Oral Cavity���� 231
Burns��������������������������������������������������������������������������������������� 221 Nail Disorders Primary Dermatologic Disease
Dermatoses in Pregnancy Physiologic �����������������������������������������������������������������������������������������������232
Changes�������������������������������������������������������������������������222 Nail Disorders Systemic Disease�����������������������233
Dematoses in Pregnancy Specific Skin Nail Disorders Systemic Disease - Clubbing
Conditions���������������������������������������������������������������������223 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 234
Disorders of Pigmentations Pruritus No Primary Skin Lesion������������������������ 235
Hyperpigmentation�����������������������������������������������224 Pruritus Primary Skin Lesion��������������������������������� 236
Disorders of Pigmentations Skin Rash Eczematous�����������������������������������������������237
Hypopigmentation�������������������������������������������������225 Skin Rash Papulosquamous��������������������������������� 238
Genital Lesion������������������������������������������������������������������ 226 Skin Rash Pustular�������������������������������������������������������� 239
Hair Loss (Alopecia) Diffuse�����������������������������������227 Skin Rash Reactive�������������������������������������������������������240
xvii
Skin Rash Vesiculobullous��������������������������������������241 Vascular Joint Pain��������������������������������������������������������257
Skin Ulcer by Etiology������������������������������������������������242 Pathologic Fractures�������������������������������������������������� 258
Skin Ulcer by Location Genitals������������������������� 243 Soft Tissue�������������������������������������������������������������������������� 259
Skin Ulcer by Location Head & Neck������������� 244 Fracture Healing������������������������������������������������������������260
Skin Ulcer by Location Lower Legs / Feet245 Osteoporosis BMD Testing�������������������������������������261
Skin Ulcer by Location Oral Ulcers������������������ 246 Tumour���������������������������������������������������������������������������������� 262
Skin Ulcer by Location Trunk / Sacral Region Mytomes Segmental Innervation of Muscles
�����������������������������������������������������������������������������������������������247 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 263
Vascular Lesions������������������������������������������������������������ 248 Guide to Spinal Cord Injury������������������������������������ 264
xix
Pediatric 305 Noisy Breathing: Pediatric Stridor…….........……………............................……334
Developmental Delay�������������������������������������������������������������������������������������� 311 Pediatric Cough: Acute…………........……………..........................................……..……335
School Difficulties�����������������������������������������������������������������������������������������������312 Pediatric Cough: Chronic……………………………......................................…….........336
Small for Gestational Age�����������������������������������������������������������������������������313 Respiratory Distress in the Newborn: Tachypnea.......................337
Large for Gestational Age�����������������������������������������������������������������������������314 Sudden Unexpected Death in Infancy……...........................................338
Congenital Anomalies�������������������������������������������������������������������������������������315 Enuresis…………………………………….................……………......................................................339
Headache.................................................................................................................316 Apparent Life Threatening Event…………….....................................…….…..340
Failure to Thrive Adequte Calorie Consumption�������������������������317 Pediatric Fractures………………………......……………..................................................….341
Failure to Thrive Inadequte Calorie Consumption���������������������318 Salter Harris Classification………………………................................…….................342
Hypotonic Infant (Floppy Newborn)�����������������������������������������������������319 Sudden Paroxysmal Event………........………...............................……................343
Acute Abdominal Pain������������������������������������������������������������������������������������320 Non-Epileptic Paroxysmal Event………...............................…….................344
Chronic Abdominal Pain……..…………….......................……………...........................321 Pediatric Epilepsies….……..………………............................................…….................345
Pediatric Vomiting………………………….................................…………….......................,,322 Pediatric Seizures………………….................……................................……................…346
Neonatal Jaundice: Approach to Indirect Febrile Seizures………………….................……................................……................….....347
Hyperbilirubinemia…………………….…….................…………….............................323 Pediatric Mood and Anxiety Disorders…....….............................……....348
Neonatal Jaundice: Approach to Indirect Abdominal Mass…………………………………………................…................................……....349
Hyperbilirubinemia…………………………..................…………….............................324 Shock…………………………………………...…………………..........……….............................……...………….350
Pediatric Diarrhea………….……….……………..........................………...……........................325 Hypoglycemia…………………………...................…………….............................……...………….351
Constipation: Pediatric…………………………......................……………..........................326 Altered Level of Consciousness………........................................……......…..352
Mouth disorder: Pediatric…………………........................…………….........................327 Bleeding/Bruising………………………………………….....................……........................…...353
Depressed/Lethargic Newborn………............………………….......................,,.328 Thrombocytopenia……………………….............………………….............................……...….354
Cyanosis in the Newborn........................................……………..........................329 Long PT (INR), Long PTT…………………….............................……...…........…………….355
Limp.......................................................................................……………...........................330 Long PT (INR), Normal PTT………………………….....….............................……..…….356
Respiratory Distress in the Newborn..…........…………….........................…331 Normal PT (INR), Long PTT…………….............................……....……………....……….357
Pediatric Dyspnea………………………………............................…………….........................332 Dehydration……………………………………………...……………….............................……...…...………358
Noisy Breathing: Pediatric wheezing…..........…………….........................…333 Hyponatremia………………………………...……………….………………….......................................359
xx
Hypernatremia…………………………………...……………....……………......................................360 Edema ………………………………........…………………...………………….....................................….…..386
Global Developmental Delay/Intellectual Disability...............361 Dysuria ……………………………...………………….......………………................................................…387
Fever (Age <1 Month)……………………………............……….....................................……362 Increased Urinary Frequency…….....................................................….………388
Fever (Age 1-3 Months)……………………………….........……......................................…363 Scrotal Mass. ………………………………………........................................................…….……..389
Fever (Age >3 Months)…………………………..........……………......................................364 Lymphadenopathy ………………………................................................…………………….390
Failure to Thrive………………………………..................……….....................................……….365 Otalgia (Earache) …………………………...............…....................................…………….…..391
Short Stature………………………………….....................………....................................….……..366 Sore Throat/Sore Mouth……………………………....................................….....…….…392
Murmur in the Newborn (<48 Hours)…........…......................................367
Murmur in the Newborn Beyond Neonatal Period..................368
Preterm Infant Complications (<34 Weeks)....................................369 General Presentations������������� 393
Preterm Infant Complications (34-36 Weeks)...............................370 Fatigue���������������������������������������������������������������������������������������������������395
Anemia by Mechanism……………………………..........….....................................………371 Acute Fever���������������������������������������������������������������������������������������396
Anemia by MCV……………………………………….....................................................….……..372 Fever of Unknown Origin / Chronic Fever����������������� 397
Microcytic Anemia………………………….............……....................................……….………373 Hypothermia�������������������������������������������������������������������������������������398
Paediatric Infectious Skin Rash………...............….....................................…374 Sore Throat / Rhinorrhea��������������������������������������������������������399
Skin Lesion (Primary Skin)………………………………....….....................................….375
Skin Lesion (Secondary Skin)…………………….……....................................………376
Rash (Eczematous)………………………………………..................................................…….377 Historical Executive Student Editors�� 401
Rash (Papulosquamous)…………………………...........................................….…………378
Rash (Vesiculobullous)……………………………............................................….…………379
Rash (Pustular)………………………………………........................................................…………380
Scheme Creators���������������������������������� 402
Rash (Reactive)……………………………...................…....................................…….…………..381
Proteinuria……………………………......………………….…………....................................….……………382
Hematuria…………………………………...…………………...……….....................................……………..383
Acute Renal Failure……………………………….................................................…………….384
Abbreviations ������������������������������������ 403
Chronic Kidney Disease …………………………………...........................................……385
xxi
Cardiovascular
Abnormal Rhythm (1)����������������������������������������������������������3
Abnormal Rhythm (2)���������������������������������������������������������4
Chest Discomfort Cardiovascular�����������������������������5
Chest Discomfort Pulmonary / Medistinal������ 6
Chest Discomfort Other���������������������������������������������������7
Hypertension��������������������������������������������������������������������������� 8
Hypertension in Pregnancy������������������������������������������ 9
Left-Sided Heart Failure�����������������������������������������������10
Isolated Right-Sided Heart Failure�������������������������11
Pulse Abnormalities��������������������������������������������������������� 12
Cardiovascular
Shock������������������������������������������������������������������������������������������ 13
Syncope������������������������������������������������������������������������������������ 14
Systolic Murmur Benign & Stenotic��������������������� 15
Systolic Murmur Valvular & Other�������������������������16
Diastolic Murmur���������������������������������������������������������������� 17
1
Historical Editors Student Editors
Katie Lin Azy Golian
Payam Pournazari Harsimranjit Singh
Marc Chretien Shaye Lafferty
Tyrone Harrison
Hamza Jalal Faculty Editor
Geoff Lampard Dr. Sarah Weeks
Luke Rannelli
Connal Robertson-More
Jeff Shrum
Cardiovascular
Sarah Surette
Lian Szabo
Kathy Truong
Vishal Varshney
2
Abnormal Rhythm (1)
ABNORMAL RHYTHM 1
Types
of
Arrhythmia
Bradyarrhythmia
Tachyarrhythmia
Abnormal
Beats
(<60
bpm) (>100
bpm)
• Sinus
Bradycardia • Premature
atrial
contraction
• Sick
Sinus
Syndrome • Premature
ventricular
contraction
• SA
Block
• AV
Block
(1st/2nd /3rd degree)
• Junctional
Escape
Rhythm
• Ventricular
Escape
Rhythm
Regular
Rhythm
SVT Irregular
Rhythm
SVT Regular
Rhythm Irregular
Rhythm
(constant
R-‐R
Interval) (variable
R-‐R
interval) (constant
R-‐R
Interval) (variable
R-‐R
interval)
• Sinus
Tachycardia • AFib • Monomorphic
VT • Polymorphic
VT
(including
• Monofocal
Ectopic
Atrial
• AFlutter
with
Variable
AV
• Regular
rhythm
SVT
with
Tosades
de
Pointes
if
in
a
Tachycardia Conduction
conduction
aberrancy setting
of
long
QT)
• Aflutter • Multifocal
Atrial
• Irregular
rhythm
SVT
with
• AVNRT
Tachycardia conduction
aberrancy
3 • AVRT
(ie.
WPW)
Abnormal Rhythm (2)
ABNORMAL RHYTHM 2
Causes
of
Arrhythmia
Cardiac Non-‐Cardiac
Electrical
Conduction
Structural
Abnormalities
• Valve
disease • Ectopic
foci
• Cardiomyopathy • Accessory
pathway
• Scar
tissue
(previous
MI)
Cardiovascular
High
Output
State Metabolic Drugs Psychiatric
• Anemia • Hypoglycemia • Alcohol • Panic
Attack
• Fever/infection • Thyrotoxicosis • Caffeine • Generalized
Anxiety
• Pregnancy • Pheochromocytoma • Sympathomimetics Disorder
•Anticholinergics
•Cocaine 4
Chest Discomfort
CHEST DISCOMFORT: Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular Pulmonary/Mediastinal
Cardiovascular Pulmonary/Mediastinal Other
Chest Discomfort
Chest
Discomfort
Cardiovascular
Vascular Chest
Wall/Pleura
Parenchymal
• Pneumothorax* • Pneumonia with pleurisy*
• Pleural Effusion • Tuberculosis*
• Pulmonary
Embolism*
• Pleuritis/Serositis • Pneumothorax* • Pneumonia
with
pleurisy*
• Neoplasm*
(chest
pain
often
not
• Pleural
Effusion • Tuberculosis*
• Sarcoidosis
present) • Pleuritis/Serositis • Neoplasm*
• Pulmonary
Hypertension • Sarcoidosis
Cardiovascular Cardiovascular
Pulmonary/Mediastinal Pulmonary/Mediastinal
Other
Gastrointestinal Musculoskeletal
Gastrointestinal Musculoskeletal Neurologic/Psychiatric
Cardiovascular
HYPERTENSION
HYPERTENSION
HYPERTENSION
Hypertension
Hypertension
Hypertension
Primary
Primary
Primary
(Essential)
(Essential)
(Essential)
(95%) (95%)
(95%) Secondary
Secondary
Secondary
(5%)
(5%)(5%) Mislabelled
Mislabelled
Mislabelled
Onset
abge
etween
2a0
5ge
20
5a0.
nd
50. age
Onset
o<r
a
ge
5<0
o
r
2years.
0
>
o5r
0
>y
ears.
50
years. Repeatedly
normal
blood
Onset
Onset
between
between
20
aage
nd
0. and
Onset
Onset
<
2a0
ge
>2
0
Repeatedly
Repeatedly
normal
normal
blood
bplood
ressure
wphen
ressure
pressure
when
when
Positive
family
history. No
family
history.
Hypertensive
urgency.
taken
aork
t
home,
woork
or
wau
hen
using
Positive
Positive
family
fhamily
istory. history. No
family
No
fhamily
istory.
history.
Hypertensive
Hypertensive
urgency.
urgency.
taken
taken
at
home,
at
hw
ome,
owr
ork
when
r
w
using
hen
n
sing
an
an
No
No
features
of
features
No
features
of
shecondary
secondary
of
secondary
ypertension. hypertension.
hypertension. Resistant
hResistant
Resistant
ypertension. hypertension. hypertension. ambulatory
monitor.
ambulatory
ambulatory
monitor. monitor.
• Long-‐ • Long-‐
• Long-‐
standing standing
standing • White-‐c•oat
• White-‐White-‐
H coat
coat
ypertensionHypertension
Hypertension
• Uncontrolled
• Uncontrolled
• Uncontrolled • HMasked
• Masked
• Masked
ypertension Hypertension
Hypertension
• Drug
•
• Drug
Drug
Withdrawal W
Withdrawalithdrawal
• Corticosteroids
• Corticosteroids
• Corticosteroids • Renal
p•arenchymal
Renal
• Renal
parenchymal
parenchymal
• Aortic
c•oarctation
Aortic
• Aortic
coarctation
coarctation • Glucocorticoid
• Glucocorticoid
• Glucocorticoid
excess
excess
excess
(Cushing
(Cushing
(Cushing
• Oral
Contraceptive
disease
disease
disease
•Obstructive
•Obstructive
•Obstructive
Sleep
Sleep
Sleep
• Oral
• COral
ontraceptive
Pills PillsPills
Contraceptive
•CKD Apnea syndrome
syndrome
syndrome
or
doisease)
or
disease) r
disease)
• Cocaine •CKD•CKD ApneaApnea •Catecholamine
excess
Cardiovascular
• Cocaine
• Cocaine •Catecholamine
•Catecholamine
excess
excess
• Black
•
• Black
Black
licorice l icorice
licorice •AKI •AKI•AKI (pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
• Medications •Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis •Mineralocorticoid
excess
• Medications
• Medications • Renovascular
disease
•Mineralocorticoid
•Mineralocorticoid
excess
excess
• Renovascular
• Renovascular
disease
disease
(primary
(primary
(primary
aldosteronism)
aldosteronism)
aldosteronism)
(unilateral
(unilateral
(unilateral
nd
abnd
and
bailateral
bilateral
ilateral
•Hyperthyroidism
(mainly
renal
a rtery
s tenosis) •Hyperthyroidism
•Hyperthyroidism
(mainly
(mainly
renal
renal
artery
artery
stenosis)stenosis) systolic
hsystolic
systolic
ypertension)hypertension)
hypertension)
Definition
oDefinition
Definition
f
hypertension: of
hypertension:
of
hypertension: Hypertensive
Hypertensive
Hypertensive
Urgency:
BU
P
rgency:
Urgency:
BP
uB
usually
>P
usually
sually
180/110mmHg
>180/110mmHg
>180/110mmHg
or
or
or
•Hypothyroidism
•Hypothyroidism
•Hypothyroidism
(mainly
(mainly
(mainly
Systolic
BP
Systolic
Systolic
P
≥
B1P
≥
1B40mmHg
≥
1o40mmHg
40mmHg
r
Diastolic
oB
r
P
Diastolic
or
Diastolic
≥
9B0mmHgP
≥
B9P
0mmHg≥
90mmHg asymptomatic
asymptomatic
asymptomatic
Diastolic
Diastolic
Diastolic
BP
BP
>130mmHg
>130mmHg
BP
>130mmHg
with
wtoarget
with
target
ith
target
rgan
organ
organ
diastolic
diastolic
diastolic
hypertension) hypertension)
hypertension)
Isolated
Isolated
Isolated
systolic
systolic
s ystolic
hypertension
h ypertension
hypertension
in
in
the
ien
lderly:
t he
the
elderly:
e lderly:
≥
160mmHg ≥
1 60mmHg
≥
160mmHgdamage
damage
usually
damage
u sually
present
usually
p resent
but
not
present
b ut
acutely
but
n ot
a
changing
not
acutely
cutely
changing c hanging •Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
Diabetes
mDiabetes
Diabetes
ellitus
≥
m
mellitus
ellitus
130/80mmHg ≥
130/80mmHg
≥
130/80mmHg Hypertensive
Hypertensive
Emergency:
Hypertensive
Emergency:
BP
uB
BP
usually
Emergency:
>P
usually
220/140mmHg
sually
>220/140mmHg
>220/140mmHg
•Pregnancy
(Gestational
Note:
Note:
Note:
In
children,
In
the
children,
In
children,
the
dtefinition
definition
he
odf
efinition
hypertension
of
hypertension
of
hypertension
is
is
is
with
ewith
with
volving
evolving
target
evolving
target
toarget
rgan
organ
odrgan
amage damage damage •Pregnancy
•Pregnancy
(Gestational
(Gestational
different
(either
systolic
or
diastolic
BP
>95%ile),
but
the
hypertension) hypertension)
hypertension)
different
different
approach
(either
(either
iapproach
approach
systolic
systolic
or
diastolic
is
stame.
s
the
iss
ame.
the
or
diastolic
he
same.
BP
>95%ile),
but
the
BP
>95%ile),
but
the
8
Hypertension in Pregnancy
HYPERTENSION IN PREGNANCY
HYPERTENSION IN PREGNANCY Clinical
Pearl:
BP
should
always
be
Hypertension
in
PregnancyClinical
Pearl:
Bmeasured
in
a
sitting
position
for
a
HYPERTENSION IN PREGNANCY
Hypertension
in
Pregnancy
P
should
aplways
pregnant
atient.be
DBP
≥
90mmHg,
based
on
two
measurements measured
in
a
sitting
position
for
a
pregnant
patient.
DBP
≥
90mmHg,
based
on
two
measurements Clinical
Pearl:
BP
should
always
be
Hypertension
in
Pregnancy measured
in
a
sitting
position
for
a
pregnant
patient.
DBP
≥
90mmHg,
based
on
two
measurements
Hypertension
• Primary • Pre-‐existing
Hypertension
with
• Gestational
Hypertension
with
Chronic
• Secondary Pre-‐Eclampsia Maternal Pre-‐Eclampsia Fetal
• Primary
• Secondary
Hypertension
Maternal
•Persistent
or
•Pulmonary
Edema
Fetal
• Primary new/unusual
headache
*Adverse
•Persistent
or
• Visual
disturbances • Suspected
placental
•Oligohydramnios
• Secondary •Pulmonary
Maternal
Edema
abruption Fetal
•Intrauterine
growth
restriction
new/unusual
h• eadache
*Adverse Conditions:
Persistent
• Suspected
placental
•Oligohydramnios
• Visual
disturbances • Elevated
serum
•Absent/reversed
end-‐diastolic
flow
in
the
(SOGC,
2008) abdominal/RUQ
r
pain
•Persistent
oabruption •Intrauterine
growth
restriction
creatinine/AST/ALT/LDH umbilical
artery
Conditions: • Persistent
• Severe
nausea
new/unusual
o r
• Elevated
headache serum
•Pulmonary
• Platelet
Edema
•Absent/reversed
<100x109/L end-‐diastolic
•Intrauterine
flow
fetal
deathin
the
(SOGC,
2008) abdominal/RUQ
*Adverse pain
vomiting • Suspected
placental
•Oligohydramnios
• Visual
disturbances
creatinine/AST/ALT/LDH
• Serum
albumin
umbilical
<20g/L artery •Intrauterine
growth
restriction
• Severe
nausea
or
pain/dyspnea
• Chest
abruption
Conditions:
vomiting
• Persistent
• Platelet
<100x109/L
• Elevated
s
•Intrauterine
fetal
death
erum
•Absent/reversed
end-‐diastolic
flow
in
the
9 •(SOGC,
• Severe
Chest
p2ain/dyspnea
008)
hypertension
• Serum
abdominal/RUQ
• Severe
nausea
or
albumin
<20g/L
pain
creatinine/AST/ALT/LDH umbilical
artery
• Severe
hypertension • Platelet
<100x109/L •Intrauterine
fetal
death
vomiting
• Serum
albumin
<20g/L
Left-Sided Heart Failure
• Uncontrolled
Severe
Impaired
Contractility Increased
Afterload • Transient
Myocardial
Ischemia
Impaired
Diastolic
Filling
Hypertension
• Left
Ventricular
Hypertrophy
Cardiovascular
• Aortic
Stenosis
(Severe)
• Uncontrolled
Severe
• Restrictive
Cardiomyopathy
• Transient
Myocardial
Ischemia
Hypertension
• Pericardial
Constriction• Left
Ventricular
Hypertrophy
• Aortic
Stenosis
(Severe) • Restrictive
Cardiomyopathy
Coronary
Artery
Chronic
Volume
Dilated
• Pericardial
Constriction
Disease Overload Cardiomyopathies
Coronary
Artery
Chronic
Volume
Dilated
• Myocardial
Infarction • Mitral
Regurgitation • Infiltrative
• Transient
Myocardial
•Disease
Aortic
Regurgitation Overload
• Infectious Cardiomyopathies
Ischemia • Myocardial
Infarction •R
• Mitral
Toxic
(alcohol,
egurgitation • Infiltrative
• Transient
Myocardial
cocaine)
Ischemia
• Aortic
Regurgitation
• Genetic
• Infectious
• Toxic
(alcohol,
9 10
cocaine)
Isolated Right-Sided Heart Failure
ISOLATED RIGHT-SIDED HEART FAILURE
URE Note:
all
left-‐sided
heart
failure
can
also
lead
Isolated
Right-‐Sided
Heart
to
right-‐sided
heart
failure
Note:
all
left-‐sided
heart
failure
can
also
lead
Failure (the
most
common
cause
of
right
heart
art
to
right-‐sided
heart
failure failure
is
left
heart
failure)
(the
most
common
cause
of
right
heart
failure
is
left
heart
failure)
Cardiac Pulmonary
Pulmonary
• Right
Ventricle
• Pulmonary
Stenosis
• Constrictive
Pericarditis • Chronic
Obstructive
• Pulmonary
Embolism
Parenchyma
Infarction Vasculature
• Tricuspid
Regurgitation • Pericardial
Tamponade
Pulmonary
Disease
• Primary
Pulmonary
• Restrictive
• Diffuse
Lung
Disease Arterial
Hypertension
Cardiomyopathy• Pulmonary
Embolism
• Chronic
Obstructive
• Acute
Respiratory
• Pulmonary
Veno-‐
Pulmonary
Disease
• Primary
Pulmonary
Distress
Syndrome Occlusive
Disease
• Diffuse
Lung
Disease Arterial
Hypertension • Chronic
Lung
• Acute
Respiratory
• Pulmonary
Veno-‐ Infection
11
Distress
Syndrome Occlusive
Disease
• Bronchiectasis
• Chronic
Lung
Pulse Abnormalities
PULSE ABNORMALITIES
Pulse Abnormalities
Cardiovascular
Aortic
Stenosis Water
Hammer
Pulse
Rapid
upstroke
followed
by
rapid
collapse
• Anacrotic
• Pulsus
parvus
(small
amplitude) • Aortic
regurgitation
• Pulsus
tardus
(delayed/slow
• High
output
states
(ie.
upstroke) Anemia,
hypoglycemia,
thyrotoxicosis,
)
12
Shock
SHOCK
Shock
13
Syncope
SYNCOPE
Rule
out
Syncope Seizure
Cardiovascular
Contractility Afterload Preload Tachyarrhythmia Bradyarrhythmia
Systolic Murmur
Benign/Flow/
Stenosis Incompetent
Valve Other
Hyperdynamic
• Pregnancy
• Fever
• Anemia
Pulmonary
Aortic
Stenosis*
Stenosis*
• Uni-‐/Bicuspid
S1 S2 • Degenerative
(Tricuspid)
•Aortic
Stenosis/ • Rheumatic
Heart
15 Pulmonary
Stenosis
Disease
Systolic Murmur
Valvular & Other
SYSTOLIC MURMUR: Valvular & Other
Systolic Murmur
Benign/Flow/
Stenotic Incompetent
Valve Other
Hyperdynamic
• Ventricular
Septal
Defect
Cardiovascular
• Dilated
cardiomyopathy • Endocarditis • Infarct cardiomyopathy
• Endocarditis
• Endocarditis • Rheumatic
Fever • Rupture • MI • Rheumatic
Fever
• Hypertrophic
• Trauma • Pulmonary
• Ebstein’s
Anomaly
Cardiomyopathy Hypertension • Carcinoid
• Rheumatic
Fever
• Marfan’s
Disease
S1 S2 S1 OS S2
•Mitral
Regurgitation/ *
Mitral
Valve
Prolapse
(OS
– 16
Tricuspid
Regurgitation
opening
snap) 15
Diastolic Murmur
DIASTOLIC MURMUR
Diastolic Murmur
Murmur)
• Atrial
Myxoma
Prolapse
S1 S2 S1 S2 OS S1
•Aortic
Regurgitation/ *
Mitral
Stenosis/Tricuspid
Stenosis
Pulmonary
Regurgitation
17 (OS
– opening
snap)
Respiratory
Pulmonary Function Tests Interpretation�������21 Lung Nodule����������������������������������������������������������������������� 35
Acid-Base Disorder Pulmonary���������������������������� 22 Mediastinal Mass��������������������������������������������������������������36
Chest Discomfort Cardiovascular������������������������ 23 Pleural Effusion������������������������������������������������������������������ 37
Chest Discomfort Pulmonary��������������������������������� 24 Pulmonary Hypertension�������������������������������������������38
Chest Discomfort Other���������������������������������������������� 25
Chest Trauma Complications����������������������������������26
Cough Chronic������������������������������������������������������������������� 27
Cough, Dyspnea & Fever�������������������������������������������28
Dyspnea Acute������������������������������������������������������������������ 29
Dyspnea Chronic Cardiac������������������������������������������30
Dyspnea Chronic Pulmonary / Other����������������31
Respiratory
19
Historical Editors Student Editors
Calvin Loewen Amanda Comeau
Yan Yu Shaye Lafferty
Marc Chretien
Vanessa Millar Faculty Editor
Geoff Lampard Dr. Naushad Hirani
Shaina Lee Dr. Daniel Miller
Reena Pabari
Katrina Rodrigues
Eric Sy
Lian Szabo
Respiratory
Ying Wang
20
Pulmonary Function Tests
Interpretation
Respiratory
21
Acid-Base Disorder
Pulmonary
ACID-BASE DISORDER
Acid-‐Base
Disorder
Elevated High
Anion
Normal
Anion
Gap Chronic Acute Chronic Acute
Anion Gap Gap
See “Metabolic• Methanol See “Metabolic • Diarrhea Hypovennlaaon • COPD Hypovennlaaon • Asthma* Hypervennlaaon • Pregnancy Hypervennlaaon• Hypoxia
• Uremia Acidosis Normal
Acidosis Elevated • RTA present for • Interstitial
Disease
present for • Neuromuscular
present for • Psychogenic present for • Salicylates
Anion Gap” on • DKA Anion Gap” on • Interstitial
N ephritis
hours to days minutes to hours• Obstruction
hours to days • Sepsis
minutes to hours
page 120 • Paraldehydepage 121 • Pulmonary
• Isoniazid Embolism*
Respiratory
• Lactic
Acid
• Ethylene
Glycol *
Denotes
acutely
life-‐threatening
causes
• Salicylates Appropriate
Compensation: Ratio
(CO2:HCO3-‐)
Metabolic
Acidosis 12:10
Metabolic
Acidosis
– Mixed
Metabolic
Disorder: Metabolic
Alkalosis 7:10
Anion
Gap
Normal Normal
AG
Acidosis
Alone Acute
Respiratory
Acidosis 10:1
ΔAnion
Gap
=
ΔHCO3-‐ High
AG
Acidosis
Alone Chronic
Respiratory
Acidosis 10:3
ΔAnion
Gap
<
ΔHCO3-‐ Mixed
AG
Acidosis
+
Normal
AG Acute
Respiratory
Alkalosis 10:2
ΔAnion
Gap
>
ΔHCO3-‐ Mixed
High
AG
Acidosis
+
Metabolic
Alkalosis Chronic
Respiratory
Alkalosis 10:4
22
Chest Discomfort
Cardiovascular
Pulmonary
Respiratory
Aorrc Disseccon*
Pulmonary
Respiratory
• Pleural Effusion • Malignancy
• Malignant Mesothelioma • Sarcoidosis
• Acute Chest Syndrome
25
EST TRAUMA
Chest Trauma Complications
Chest Trauma
Respiratory
* Potentially acutely life-threatening 26
Cough
Chronic
COUGH: Chronic
Cough
• COPD
• Chronic
Infection
(Eg.
Fungal,
Tuberculosis)
Obstructive
Disease
• Neoplasm
Normal
Spirometry
(FEV1/FVC
<75%) • CHF
• Interstitial
Disease
• Asthma • Foreign
Body
• COPD
Upper Airway
Cough
• Acute
Bronchitis
• AECOPD
Respiratory
• Wegener’s
Granulomatosis • Fungal
(e.g.
Pneumocystic
jirovecii)
• Viral
29
Dyspnea Chronic
Cardiac
Respiratory
* Potentially acutely life-threatening 30
Dyspnea Chronic
Pulmonary / Other
Respiratory
31
Excessive Daytime Sleepiness
Respiratory
Obesity Hypovennlaaon
Syndrome
32
Hemoptysis
Hematemesis
Epistaxis
Bronchiis Pulmonary Vasculiis
Respiratory
Pulmonary Vasculiis
Pulmonary
Arterial
Hypertension
Obesity Hypovennlaaon
Syndrome
Respiratory
Neuromascular Weakness
Pleural Abnormaliies
Obesity Hypovennlaaon Chest Wall Abnormaliies
Syndrome
**
Neuromascular Weakness
Pleural Abnormaliies Severe Pneumonia
Chest Wall Abnormaliies Atelectasis
34
Lung Nodule
Respiratory
Mediastinal Mass
Respiratory
36
Pleural Effusion
Thoracic
Thoracic Ultrasound should be used to
perform
perform Diagnossc Thoracentesis
Use Light’s
Use Light’s Criteria
Criteria
Increased Hydrostaac
Hydrostaac Decreased
DecreasedOncooc
Oncooc
Pressure Pressure
Pressure
Congessve Heart Cirrhosis
Cirrhosis
Failure Nephrooc
NephroocSyndrome
Syndrome
Renal Failure with
with
Hypervolemia
(Early) Pulmonary
Respiratory
Pulmonary
Embolus
SerumLDH
Serum LDHUpper
Upper Limit
Limit of
of Normal
Normal
37 * Potentially acutely life-threatening
Pulmonary Hypertension
Associated with:
- Conneccve Tissue Disease Sleep-Disordered Breathing
- Portal Hypertension
- Congenital Heart Disease
- HIV
Miscellaneous
Hematologic Disorders
Metabolic Disorders
Respiratory
38
Hematologic
Overall Approach to Anemia������������������������������������41 Prolonged PTT, Normal PT (INR) No Bleeding
Approach to Anemia Mean Corpuscular Tendency��������������������������������������������������������������������������51
Volume������������������������������������������������������������������������������ 42 Approach to Splenomegaly������������������������������������� 52
Anemia with Elevated MCV�������������������������������������� 43 Fever in the Immunocompromised Host������� 53
Anemia with Normal MCV����������������������������������������� 44 Lymphadenopathy Diffuse��������������������������������������� 54
Anemia with Low MCV������������������������������������������������� 45 Lymphadenopathy Localized��������������������������������� 55
Approach to Bleeding / Bruising Platelets & Neutrophilia��������������������������������������������������������������������������56
Vascular System��������������������������������������������������������46 Neutropenia Decreased Neutrophils Only��� 57
Approach to Bleeding / Bruising Coagulation Neutropenia Bicytopenia / Pancytopenia����58
Proteins����������������������������������������������������������������������������� 47 Polycythemia����������������������������������������������������������������������59
Approach to Prolonged PT (INR), Prolonged Suspected Deep Vein Thrombosis (DVT)������60
Hematologic
Hematologic
Nancy Nixon
Nahbeel Premji
Connal Robertson-More
40
Overall Approach to Anemia
Hematologic
41
Approach to Anemia
Mean Corpuscular Volume
Hematologic
42
Anemia with Elevated MCV
Hematologic
43
Anemia with Normal MCV
Hematologic
44
Anemia with Low MCV
Hematologic
45
Approach to Bleeding / Bruising
Platelets & Vascular System
Hematologic
46
Approach to Bleeding / Bruising
APPROACH
TO
BLEEDING/BRUISING:
Coagulation
Proteins
Coagulation Proteins
Bleeding/Bruising
Congenital Acquired
47
Approach to Prolonged PT (INR), Prolonged PTT
Hematologic
48
Prolonged PT (INR), Normal PTT
PROLONGED
PT
(INR),
NORMAL
PTT
Child/Adult Newborn
• Antibiotics
and
Poor
Nutrition • Hemorrhagic
Disease
of
the
• Fat
Malabsorption Newborn
49
Prolonged PTT, Normal PT (INR)
Bleeding Tendency
Hematologic
50
Prolonged PTT, Normal PT (INR)
No Bleeding Tendency
Hematologic
51
Approach to Splenomegaly
Hematologic
52
Fever in the Immunocompromised Host
Hematologic
53
Lymphadenopathy
Diffuse
LYMPHADENOPATHY:
Diffuse
Diffuse Lymphadenopathy
Reactive Neoplastic
Monoclonal
Reed-‐
Systemic
Infectious Other Leukemia Lymphocytes
Sternberg
Cells
Inflammatory
on
Biopsy on
Biopsy
Hematologic
• Rheumatoid
•Tuberculosis • Young
age
Arthritis • Hepatitis
• Pseudotumor History
of
Asymptomatic,
Bleeding,
Infection,
Age
>
50
Fatigue
• Acute
Lymphoblastic
• Chronic
Lymphocytic
Leukemia
Leukemia
(CBC
with
(Pancytopenia,
WBC
Lymphocytes)
differential
includes
Blasts) 54
Lymphadenopathy
Localized
Hematologic
55
Neutrophilia
Hematologic
56
Neutropenia
Decreased Neutrophils Only
Hematologic
57
Neutropenia
Bicytopenia / Pancytopenia
NEUTROPENIA:
Bicytopenia/Pancytopenia
Neutropenia
Bicytopenia/Pancytopenia
Isolated
Neutrophil
Decrease (Neutrophils
and
Other
Cell
Lines
Decreased)
• Splenomegaly
Hematologic
Marrow
Infiltration Stem
cell
damage
or
suppression Nutritional
deficiency
59
Suspected Deep Vein Thrombosis (DVT)
Hematologic
60
Suspected Pulmonary Embolism (PE)
Alternative
diagnosis
less
likely
than
PE
(3.0) Low
Clinical
High
Clinical
Compression
U/S
Suspicion Suspicion
Heart
rate
>100bpm
(1.5)
STOP
Wells
P.S,
et
al.
(2000).
Derivation
of
a
simple
clinical
model
to
categorize
patients
probability
of
pulmonary
embolism:
increasing
the
models
utility
with
the
SimpliRED
D-‐dimer.
Thromb
Haemost
2003;
83:
416-‐20.
Writing
Group
for
the
Christopher
Study
Investigators.
(2006).
Effectiveness
of
managing
suspected
pulmonary
embolism
using
an
algorithm
combining
clinical
probability,
D-‐Dimer
testing,
and
computer
tomography.
61 JAMA;295:
172-‐179.
Thrombocytopenia
Hematologic
62
Thrombocytosis
THROMBOCYTOSIS
Thrombocytosis
Non
malignant
Infectious Inflammatory Tissue
Damage hematologic
Other
Hematologic
conditions
• Acute
or
Chronic • IBD • Post-‐op
surgery • Rebound
effect
• Post-‐splenectomy
or
• Rheumatic
• Trauma following
hyposplenic
states
disorders • Burns treatment
of
ITP • Non-‐hematologic
• Celiac
disease • Rebound
effect
malignancy
following
ETOH
• Iron
deficiency
induced
anemia
thrombocytopenia
63
Hemolysis
Hemolysis
Hemolysis
Extravascular Intravascular
Spleen
and
RES-‐ Hemolysis
within
mediated
hemolysis circulation
Hematologic
immune-‐complex
• Atriovenous
• Warm
AIHA hemolytic
anemia malformations
• Cold
AIHA • Acute
HTR
• Alloimmune
delayed
HTR Abnormal
Hgb &
Membrane
RBC
Enzyme
• Drug-‐induced
Hgb Defects Defects Defects
AIHA • G6PD
deficiency
• Thalassemia • Hereditary
• Sickle
cell spherocytosis • PK
deficiency
• Unstable
Hgb • Hereditary
elliptocytosis 64
Gastrointestinal
Abdominal Distention���������������������������������������������������69 Chronic Diarrhea Steatorrhea & Large Bowel
Abdominal Distention Ascites��������������������������������70 ��������������������������������������������������������������������������������������������������81
Abdominal Distention Other Causes������������������71 Constipation (Adult) Altered Bowel Function
Abdominal Mass��������������������������������������������������������������� 72 & Idiopathic��������������������������������������������������������������������82
Abdominal Pain (Adult) Acute - Diffuse����������� 73 Constipation (Adult) Secondary Causes���������83
Abdominal Pain (Adult) Acute - Localized�����74 Constipation (Pediatric) ����������������������������������������������84
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Constant� 75 Dysphagia������������������������������������������������������������������������������85
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Crampy / Elevated Liver Enzymes���������������������������������������������86
Fleeting�����������������������������������������������������������������������������76 Hepatomegaly�������������������������������������������������������������������87
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Post- Jaundice���������������������������������������������������������������������������������88
Gastrointestinal
65
Nausea & Vomiting Other Systemic
Disease�������������������������������������������������������������������92
Stool Incontinence�����������������������������������������������93
Upper Gastronintestinal Bleed
(Hematemesis / Melena)�������������������������94
Lower Gastrointestinal Bleed�����������������������95
Weight Gain���������������������������������������������������������������96
Weight Loss�������������������������������������������������������������� 97
Gastrointestinal
66
Historical Editors Shabaz Syed
Dr. Chris Andrews Ying Wang
Khaled Ahmed
Jennifer Amyotte Student Editors
Stacy Cormack Scott Assen
Beata Komierowski Jonathan Seto
James Lee Jacob Charette
Shaina Lee
Matt Linton Faculty Editor
Michael Prystajecky Dr. Sylvain Coderre
Gastrointestinal
67
68
Gastrointestinal
Abdominal Distention
Gastrointestinal
69
Abdominal Distention
Ascites
ABDOMINAL
DISTENTION:
Ascites
Abdominal Distention
Gastrointestinal
Portal
Hypertension Cardiac Peritoneal Other
Causes
Clinical
pearl:
“rule
of
97”:
SAAG
97%
accurate.
If
high
SAAG,
97%
of
time
it
is
cirrhosis/portal
hypertension.
If
low
SAAG,
97%
time
carcinomatosis
(and
cytology
97%
sensitive)
*Serum
Ascites
Albumin
Gradient
(SAAG)
=
[Serum
albumin]
– [Peritoneal
fluid
albumin] 70
Abdominal Distention
ABDOMINAL
Other Causes DISTENTION:
Other
Causes
Abdominal Distention
Abdominal Mass
Gastrointestinal
Feces Pulsatile Pseudoneoplastic
Diffuse Localized
Peritonitic Non-‐Peritonitic
Gastrointestinal
• Pancreatitis • Gastroenteritis
• Bowel
Obstruction • Irritable
Bowel
Syndrome
• Viscus
Perforation • Constipation
• Intraperitoneal
Hemorrhage • Metabolic
Disease
(e.g.
Diabetic
(ruptured
AAA) Ketoacidosis)
• Mesenteric
Ischemia
• Mesenteric
Thrombus
• Sickle
Cell
Anemia
• Musculoskeletal
73 • Trauma
• Peptic
Ulcer
Disease
Abdominal Pain (Adult)
Acute - Localized
Gastrointestinal
74
Abdominal Pain (Adult)
ABDOMINAL
PAIN
(ADULT):
Chronic
-‐ Constant
Chronic - Constant
Gastrointestinal
• Biliary
Colic/Cholelithiasis • Bloating
(e.g.
Celiac
Disease,
Lactose
• Bowel
Obstruction
(e.g.
Adhesions,
• Choledocholithiasis Intolerance) Crohn’s,
Volvulus,
Neoplasm,
Hernia)
• Sphincter
of
Oddi
Dysfunction • Renal
colic • Irritable
Bowel
Syndrome
• Renal
Colic • Irritable
Bowel
Syndrome
76
Abdominal Pain (Adult)
ABDOMINAL
PAIN
(ADULT):
Chronic
– Post-‐Prandial
Chronic - Post-Prandial
77
Anorectal Pain
ANORECTAL
PAIN
Anorectal Pain
• Proctalgia
Gastrointestinal
Proctitis Other Dermatologic Anorectal
Disease
78
Acute Diarrhea
ACUTE
DIARRHEA
Acute
Diarrhea
Nausea/Vomiting
Diarrhea
Predominant Non-‐Bloody Bloody
Predominant
• Bacillus
cereus • Crohn’s
Ileitis • Ulcerative
Colitis
•Staphylococcus
aureus • Crohn’s
Colitis • Crohn’s
Colitis
Gastrointestinal
Bloody/Pain/Small
Watery/Large
Volume **C.
difficile
is
under
“large
bowel”
but
presents
Volume/Urgency with
non-‐bloody
diarrhea
usually.
(Small
Bowel)
(Large
Bowel)
• Viral • Bacterial
(e.g.
E.
coli,
C.
Ischemic
colitis
is
a
self-‐limiting
illness
in
most
(due
• Bacterial
(e.g.
C.
perfringens,
difficile,
Salmonella,
to
vascular
network
from
SMA,
IMA,
iliacs)
whereas
V.
cholerae,
E.
coli,
Salmonella,
Campylobacter,
Shigella) small
bowel
ischemia
is
an
abdominal
catastrophe
Yersinia) • Parasitic
(e.g.
E.
histolytica) (only
one
supply,
SMA).
• Parasitic
(e.g.
Giardia)
• Drugs
(Antibiotics,
Laxatives,
Antacids)
79 • Toxins
Chronic Diarrhea
Small Bowel
CHRONIC
DIARRHEA:
Small
Bowel
Chronic Diarrhea
Large
Bowel
Steatorrhea Small
Bowel
Small
Volume/Bloody/Painful/
Oily/Foul/Hard
to
Flush Large
Volume/Watery
Tenesmus/Urgency
Gastrointestinal
Mucosal Tumors
Chronic Diarrhea
Large
Bowel
Steatorrhea Small
Bowel
Small
Volume/Bloody/Painful/
Oily/Foul/Hard
to
Flush Large
Volume/Watery
Tenesmus/Urgency
Primary
Secondary
Malabsorption Malabsorption
• Celiac
Disease • Bacterial
Overgrowth
• Mucosal
Disease • Liver
Cholestasis
• Ileal
Crohn’s
Disease • Mesenteric
Ischemia
81 • Short
Bowel/
Resection
Constipation (Adult)
Altered Bowel Function & Idiopathic
CONSTIPATION
(ADULT):
Altered
Bowel
Function
&
Idiopathic
Constipation
Gastrointestinal
• Fibre • Pelvic
Floor
• Calories Medications
(e.g.
Dyssyngergia
• Fluid Opiates,
Anti-‐
• Exercise Hypertensives)
• Psychosocial • Cation
Related
(e.g.
Iron,
Aluminum,
Calcium,
Potassium)
• Anticholinergic
(e.g.
Antispasmodics,
Antidepressants,
Antipsychotics)
82
Constipation (Adult)
Secondary Causes
CONSTIPATION
(ADULT):
Secondary
Causes
Constipation
Neurogenic Non-‐Neurogenic
Gastrointestinal
Constipation
Gastrointestinal
Dietary/Functional Neurologic Dietary/Functional Anatomic Neurologic
• Insufficient
Volume/
• Hirschsprung’s
Disease • Insufficient
Bulk/Fluid • Bowel
Obstruction • Hirschsprung’s
Disease
Bulk • Imperforate
Anus • Withholding • Pseudo-‐obstruction • Spinal
Cord
Lesions
• Anal
Atresia • Painful
(e.g.
Fissures) • Myotonia
Congenita
• Intestinal
Stenosis • Guillain-‐Barré
Syndrome
• Intestinal
Atresia
84
Dysphagia
DYSPHAGIA
Dysphagia
Oropharyngeal
Dysphagia
Esophageal
Dysphagia
Immediate
Difficulty
Delayed
Difficulty
Difficulty
initiating
swallowing?
Food
sticks
seconds
later/
Further
down?
Choking?
Nasal
Regurgitation?
• Multiple
Sclerosis
• Amyotrophic
Lateral
Sclerosis
• Polymyositis
Gastrointestinal
• ••Amyloid
Sarcoid
•Malignancy
••Sarcoid
Infection
Sarcoid
• •HELLP
• HELLP
HELLP • ••Others
Wilson’s
•Cholestatic
Wilson’s disease
•Wilson’s
•• Amyloid
Infection
• •Others
•Others
Others
• Cirrhosis
••Amyloid
Amyloid
• Malignancy (any)
• •Cholestatic
•Others
•Others
Others disease
• •Cholestatic
•Cholestatic
ddisease
Cholestatic
disease
isease • •Infection
• Cirrhosis
•Malignancy
•Congenital (any)
•Malignancy
Malignancy
• •Congenital • •Infection
Cirrhosis
•Infection
Infection
(•Biliary
any) Atresia
•
•Congenital (any)
•Cirrhosis
• •Biliary
Cirrhosis
Cirrhosis
((any)Atresia
any)
•Alagille Syndrome
•Congenital
•Congenital
•Congenital•Alagille
•Biliary
Syndrome
•Progressive
Atresia Familial
•Biliary
•Progressive
•Biliary
•Biliary
•Alagille AAtresia
A Familial
tresia
tresia
Syndrome
Intracholestasis
•Alagille
•Alagille
•Alagille Syndrome
Intracholestasis
Syndrome
Syndrome
Dx
ALF
if ETOH
hepatitis
NAFLD •Progressive
Dx
by
biopsyFamilial
ERCP
for
dx
Dx
ALF
if ETOH
hepatitis
NAFLD Dx
•Progressive
y
biopsy Familial
•Progressive
b•Progressive
Intracholestasis FFamilial
amilial
ERCP
for
dx
↑INR
and
hepatic
usually
cholestatic,
10%
population ± MRI/MRCP
Intracholestasis and
therapy
↑INR
Dx
aAnd
LF
hifepatic
usually
ETOH
hcepatitis
holestatic,
10%
NAFLD
population by
Intracholestasis
± MRI/MRCP
Dx
bIntracholestasis
iopsy and
tfherapy
ERCP
or
dx
encephalopathy
Dx
AALF
ififif and
huhepatitis
ETOH
sually
aDx
Dx
encephalopathy
↑INR
nd
A
hLF
LF
epatic
ETOH
ETOH
and
usually
hepatitis
usually epatitis
cholestatic,
10%
pNAFLD
NAFLD
NAFLD
opulation ±Dx
bby
Dx
Dx
MRI/MRCP bbiopsy
by
y
biopsy
iopsy ERCP
ERCP
ERCP
and
for
therapy ddxdxx
ffor
or
↑INR
a nd
hhepatic
ALT
usually
c <cholestatic,
300
↑INR
↑INR
aand
encephalopathy nd
hepatic
epatic
usually
usually
ALT
and
<cholestatic,
holestatic,
usually 300 10%
10%
10%
ppopulation
population
opulation ±±±MRI/MRCP
MRI/MRCP
MRI/MRCP and
therapy
and
and
ttherapy
herapy
86
encephalopathy
encephalopathy
encephalopathy and
and
and
u u sually
u sually
sually
ALT
<
300
ALT
ALT
ALT
<<
<3
3
00
300
00
Hepatomegaly
HEPATOMEGALY
Hepatomegaly
Jaundice
Post-‐Hepatic
Pre-‐Hepatic Hepatic
Usually
has
Duct
Dilatation
on
Unconjugated
Hyperbilirubinemia Conjugated
Hyperbilirubinemia
Ultrasound
• Hepatocellular
• Cholestatic
• Dubin Johnson
Gastrointestinal
Increased
Decreased
Hepatic
Decreased
Biliary
Duct
Intraductal
Production Uptake Conjugation Compression Obstruction
• Hemolysis • Sepsis • Gilbert’s
Syndrome • Malignancy • Gallstones
• Ineffective
• Drugs
(e.g.
Rifampin) • Crigler-‐Najjar
• Metastases • Biliary
Stricture
Erythropoiesis Syndromes
(I
and
II) • Pancreatitis • Cholangiocarcinoma
• Hematoma • Primary
Sclerosing
Cholangitis
88
Liver Mass
LIVER
MASS
Liver Mass
Cystic Solid
• Cystadenocarcinoma
Simple Complex
•Cyst
•Polycystic
Liver
Gastrointestinal
Disease
•Caroli’s
Primary
Secondary
Proliferative Infectious Proliferative Infectious
Malignancy Malignancy
•Cystadenoma •Hydatid
Cyst • Hemangioma • Abscess • Hepatocellular
• Metastases
• Focal
Nodular
Carcinoma (e.g.
Lung,
Colon,
Hyperplasia • Cholangiocarcinoma Breast)
89 • Adenoma
Mouth Disorders (Adult & Elderly)
Ulcerating Non-‐Ulcerating
Gastrointestinal
• Chronic
Liver
Disease
• Ulcerative
Colitis • Cold
Sore • Kawasaki
Disease
• Sjögren’s
Syndrome
• NSAIDs • Anemia (Strawberry
Tongue)
• Acromegaly
• Langerhan’s
Cell
• Other
Gum
Disease
• Amyloidosis
Histiocytosis • Mucocele
• Psoriasis
• Wegener’s
Disease • Allergic
Reaction
• Gingival
Hyperplasia
• Sarcoidosis
• Dry
Mouth
• Drug
Induced
• Sexually
Transmitted
Non-‐Neoplastic Neoplastic
Infection
• Candidiasis
• Leukoplakia
• Lichen
Planus • Squamous
Cell
Carcinoma
• Anemia 90
Nausea & Vomiting
NAUSEA
AND
Gastrointestinal VOMITING:
Gastrointestinal
Disease
Disease
• Acute
Hepatitis
• Acute
Cholecystitis
• Cholelithiasis
• Choledocholithiasis
• Acute
Pancreatitis
Gastrointestinal
• Pregnancy • Chemotherapy
• Sepsis
(e.g.
Pyelonephritis,
• Diabetes/
DKA • Antibiotics
Pneumonia)
• Uremia • Ethanol
• Radiation
Sickness
• Hypercalcemia • Carbon
Monoxide
• Acute
Myocardial
Infarction
• Addison’s
Disease • Heavy
Metal
• Nicotine
Gastrointestinal
• Thyroid
Disease
Vestibular
High
Intracranial
Pressure Psychiatric
(Inner
Ear)
• Hemorrhage • Ear
Infection • Self-‐Induced
(Bulimia)
• Meningitis • Motion
Sickness • Cyclic
Vomiting
• Infarction • Vestibular
Migraine • Psychogenic
• Malignancy • Ménière’s
Disease
• Head
Trauma 92
Stool Incontinence
STOOL
INCONTINENCE
Stool Incontinence
Congenital
Anorectal
Trauma/Surgery Nerve/Sphincter
Damage
Malformation
• Surgery:
Anorectal,
Prostate,
• Vaginal
Delivery
Bowel • Rectal
Prolapse
• Pelvic
Fracture • Severe
Hemorrhoid
• Pelvic
Inflammation
Gastrointestinal
Acute Hematemesis/Melena
Gastrointestinal
Hypersecretion Inflammatory
Drugs (ICU
Setting)
• Zollinger-‐Ellison
Syndrome
Retching?
Esophagitis/
Mallory
Weiss
Tear Tumors
Gastritis
• Benign
• Malignancy 94
Lower Gastrointestinal Bleed
LOWER
GASTROINTESTINAL
BLEED
• Colorectal
cancer
• Angiodysplasia
(colon
or
Gastrointestinal
Weight Gain
Gastrointestinal
• Depression • Cushing’s
Disease
• Hypothalamic
Syndrome • Polycystic
Ovarian
Syndrome
• Dementia • Hypothyroidism
• Growth
Hormone
Deficiency • Hypogonadism
96
Weight Loss
WEIGHT
LOSS
Weight Loss
• GI
illness
(upper
and
lower) • Small
Bowel
Disease
(e.g.
Crohn’s
• Increased
Protein/Energy
Requirements
• Psychiatric
(Depression,
eating
disorders)
Disease,
Celiac
Disease) (e.g.
Post-‐Surgical,
Infections,
Trauma,
• Poverty • Pancreatic
Insufficiency Burns)
•Abuse • Cholestatic
Liver
Disease • Cancer
• Dementia • Protein-‐losing
Enteropathy
(e.g.
• Hyperthyroidism
• Anorexia
as
an
Adverse
Drug
Effect Inflammatory
Bowel
Disease) • Chronic
Cardiac/Respiratory
distress
(e.g.
COPD)
Gastrointestinal
97
Renal
Acute Kidney Injury������������������������������������������������������ 101 Proteinuria����������������������������������������������������������������������������115
Chronic Kidney Disease��������������������������������������������102 Renal Mass Solid������������������������������������������������������������ 116
Dysuria�����������������������������������������������������������������������������������103 Renal Mass Cystic�����������������������������������������������������������117
Generalized Edema������������������������������������������������������104 Scrotal Mass����������������������������������������������������������������������� 118
Hematuria����������������������������������������������������������������������������105 Suspected Acid-Base Disturbance������������������ 119
Hyperkalemia Intercellular Shift������������������������ 106 Metabolic Acidosis Elevated Anion Gap������120
Hypertension���������������������������������������������������������������������� 111
Increased Urinary Frequency��������������������������������112
Nephrolithiasis������������������������������������������������������������������113
Renal
Polyuria�����������������������������������������������������������������������������������114
99