PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 MATARAM Jalan Pendidikan Nomor : 21 Telp. (0370) 621803 Mataram 83125 E-mail : smanimtr@yahoo.com ~ website : ywww.sman-t-mtr.sch id SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama DAY. YutAn DAR ST... Pekerjan =; ASN DEM OT. MATAGAM..... Alamat AL S:MERAR) ro-170 PELITA OS: AEUNE BAR Menyatakan bahwa anak saya : Nama Kelas Alamat 1 ALG MERAPI ro Hubungan AMA BAN DUMB Dengan ini * memberikan izin / ¢rtoleseeabertiommte kepada anak saya tersebut untuk ‘mengikuti kegiatan pembclajaran dengan sistem tatap muka di SMA Negeri 1 Mataram. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram,.Q.J..September 2020 wit ang tua/Wali MERAY (g)) ang (ua! Wali purid 1 aantirsssapican - ih P varty, YurAcoaR ST. *) coret yang tidak perlu ) Surat Pemyataan ini di print dan diupload kembali pada link google formulir. ofp derganCanscaret