HART TALL Game Tie et TEE RTA TE PES Ay On! es PT PS "hve Doan Bike oe repay ei el, as ad a nome oes fs em a moma idee oat Bae [en act Dd FL ROMO AMSUPLLE FAL ROU URAL Gr ei a Hee PPK BAY San DA OeBKM GEMA LERENG BUNGSU PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS IDB) Kanagarian Tach Bukik Kec Payakumbuh Kab. Lima Puluh Kota Taeh Bukik, 27 September 2017 No : 02/BKM Gema Lereng Bungsu/Tx/2017 Hal : Permohonan Pembayaran Termin 1 Lampirart : 1 berkas Kepada Yth. PPK Program Sanimas IDB Kabupaten Lima Puluh Kota Di Tempal Dengan Hormal, Berdesarkan konlrak nomor : 02/PKS/SANIMAS-IDB/TX/?017 tanagal 27 Sentember 2017 sesual dengan poin 1 bagian (a) tentang pembayaran Pekerjaan Pembangunan IPAL Komunal Sistem Perpipaan Program Sanimas IDB, Lokas! Jerona Bukik Topuang Nagari Taeh Bukik Kecamatan Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota, maka Kami dari BKM Gema Lereng Bungsu untuk Jorong BUKIK Topuang mengajukan permohonen pembayaran tahap Satu (1) sebesar 40% dari nilai kontrak, yaitu sebanyak Rp 170.000,000 (Seraius Tue Puluh Juta Rupiah). guna untuk pembelian fatenal dan nemhavaran iinah sebagai bahan pertimbangan dengan inl Kami lampirkan Rencana Penagunaan Dana (RPD) 1 untuk pelaksanaan fisik IPAL Kormunal Sistem Perpipaan di Jorong Bukik Topuang Nagari Taeh Bukik Kecamatan Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota. Sehubungan hal tersebut di atas kami mohon bantuan Bapak dapat melakukan pembayaran dimaksudkan ke Rekering atas nama : BKM Gema Lereng Bungsu No 5501 - 01 —012884 — 53 ~ 4 pada Bank Rakyat Indonesia (BRI) Unit Koto Baru Simalanggang Kabupaten Lima Puluh Kota Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih, Format Kami, BKM Gema ng BungsuSURAT PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS IDB) TAHUN 2017 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Pembangunan Intrastruktur Permukiman, Kabupaten Lima Puluh Kota Dengart Badan Keswadayaan Masyarakat { BKM ) Gema Lereng Bungsu Kanagarian Taeh Bukik Kecamatan Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor: /DPUPRIPKS/ SANIMAS IDB AX/2017 Pada han ini Rabu tanggal Dua Puluh Tjuh bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : RIFKI SATRIA, ST NIP ; 19750919 200312 1 004 Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SANIMAS IDB, Satuan Kena Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten Lima Putuh Kota Provinsi Sumatera Barat, berdasarkan Surat Keputusan Menteri PUPR Nomor : 203/KPTS/M/2017 tentang Pengangkatan Atasan/Pembanty Atasan Kepala Satuan Kerja, Atasan langsung Kepala oatuan Kerja dan Pejabat inti Satuan Kerja Non Vartikal tertentu di lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Alamat : Komplek Dinas PUPR Kabupaten Lima Puluh Kota, Jorong Tabek Panjang Kanagarian Koto Baru Simalanggang Kecamatan Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota, instansi . Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Lima Puluh Kota.Nama JONDRI HERMAN Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat ( BKM ) Gema Lereng Bungsu Kanagarian Taeh Bukik untuk Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) IKUARG INDAH Jorong Bukik Topuang Kanagarian Taeh Bukik Kecamatan Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota berdasarkan Akta Notaris Nomor © &888/B/TX,/2006, bertindak untuk dan atas nama masyarakat Jorong Bukik Topuang Kanagaran Taeh Bukik Kecamatan Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Jabatan Koordinator BKM Gema Lereng Bungsu Kanaganan Taeh Bukik Kecamatan Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota Alamat Kantor Wali Nagari Taeh Bukik Kecamatan Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota Kedua belah pihak bérdasarkan: Daftar sian Pelaksanaan Anggaran (DIPA} APBN Nomor : SP DIPA-033.05.1.501720/2017 tanggal 05 Juni 2017 2. Surat Kepala Satuan Kerja PSPLP Sumatera Barat Kementerian Pekerjaan Umum Perumahan Rakyat Nomor : PR.01.03/PSPLP-SB/47b/lll tanggal 02 Maret 2017 tentang Pengiriman Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) 3, Rencana Kerja Masyarakat (REM) beserta lampirannya. 4 Pedoman Pelaksanaan Sanitas Berbasis Masyarakat IDB (SANIMAS IDB) Dengan in| menyatakan setuju dan senakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberianipenerimaan bantuan dengan nilal sebesar Rp. 425.000.000,- ( Empat Ratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah ) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuana dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pembayaran Jumlah Nilai tersebut adalah sebagai berikut : - Dibebankan Pada DIPA : Gatuan Kerja Pembangunan Inirastruktur - Momor DIPA Fermukiman Kabupaten Lima Puluh Kota oP DIPA-033.05.1.501720/2017Kode Satker > §01720 Jénis Dana | APBN (PINJAMAN/HIBAH LUAR NEGERI) Dibayarkan melalui : Kantor Pelayanan Perbendaheraan Negara (KPPN} - Program : Pembinaan dan Pengembangan Infrastruktur Permukiman Kaoupaten Lima Puluh Kota - Qutput : Infrastruktur Air Limbah a. Tahapan Penyaluran Dana BLM - Pembayaran Tahap | (Satu) 40% : Rp. 170,000.000,00 - PembayaranTahap Il (Dua) 30% : Rp. 127.500.000,00 - PembayaranTahap fil (Tiga) 30%} : Rp. 127.500.000,00 Jumiah dana BLM Program Sanimas IDB : Rp. 425.000.000,00 Ketentuan Pembayaran : + PembayaranTahap | (Satu) 40% dilakukan setelah SPPB BLM ini ditanda tangani - Rencana Kerja Masyarakat (RAM) telah di Verifikasi Surat Perjanjian Pemberi Bantuan telah ditandatangani kedua belah pihak. Telah terbentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP) dan telah menyetorkan 25 % dari total biaya Operasional dan Pemeliharaan selama 1 (satu) Tahun Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap | (Satu) - Kuitansi Pembayaran Tahap | (Satu) - Berita Acara Pembayaran Tahap | (Satu) 4 Pembayaran Tahap Il (Dua) 30% dilakukan, apabila progres fisik tercapai minimal 30% - Telah merealisasikan dana BLM untuk Pembangunan Infrastruktur/Progress fisik minimal 30 %. - Laporan Pertanggung Jawaban (LP) Tahap | (Satu) - Sétoran Kelompok Pemanfaat dan Pemelinara (KPP) 50 % dari total biaya operasional dan pemeliharaan selama 1 (satu) tahun Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap |! (Dua) Kuitansi Pembayaran Tahap Il (dua) Berita Acara Pembayaran Tahap Il (dua)& Pembayaran Tahap Ill (Tiga} 30% dilakukan, apabila : Progress Fisik tercapai minimal 60 % dan Pihak Kedua telah mampu menunjukan potensi kesanggupan penyelesaian kegiatan termasuk kesanggupan Pengoperasian den Pemeliharaan, berdasarkan hasil verifikasi dan rekomendasi oleh Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL). Laporan Pertangguang Jawaban (LPJ) Tahap |! (Dua) séetoran Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP) 25 % dari total biaya Operasional dan Pemeliharaan selama 1 (satu) tahun Rencana Penggunaan Dana Tahap Il (figa) Kuitans) Pembayaran Tahap II! (tiga) Berita Acara Pembayaran Tahap tll (tiga) b, Dana Bantuan Program Sanimas IDB disalurkan melalui Rekening Bank Pihak Kedua, sebagai berikut : Rekening atas nama ‘BKM Gema Lereng Bungsu Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI) Unit Koto Baru simalanggang Alamat Bank ‘ Kecamatan Payakumbuh Kab, Lima Puluh Kota Nomor Rekening 5501 - 01 - 012884 - 53-4 ¢. Sanksi: 1) 2) Apabila terdapat indikasi bahwa pihak kedua melakukan ketidak sesuaian teknis, penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan Program Sanimas IDB, maka Pihak Pertama berhak melakukan penghentian kegiatan dan bantuan Program sanimas IDB untuk sementara waktu di Nagari tersebut untuk melakukan audit khusus, Apabila berdasarkan hasil audit khusus tersebut menunjukkan secara nyata adanya ketidak sesuaian teknis, penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan Program Sanimas IDB, maka Pihak Pertama menghentikan kegiatan dan bantuan Program Sanimas IDB secara tetap dan berhak untuk melakukan tindakan hukum sesual dengan ketentuan hukurm yang beriaku,2) 3) 4 a 5) 6) q 3) Pihak Kedua berkewajiban untuk mengembalikan dana bantuan Program Sanimas IDB kepada Pemeriniah Indonesia, untuk selanjuinya disetor ke kas negara, sesuai ketentuan hukum yang berlaku. d. Total wakiu penyeiesaian kegiatan adalah sampai dengan 31 Desember 2017. Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjaniikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan Kontribusi seniai Rp.7.000.000,- (Tujuh Juta Rupiah) dalam bentuk In Cash. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada Buku Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB Tahun 2017 Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Lima Puluh Kota pada hari dan tanggal tersebut di alas. Surat peranjian int dinyatakan beriaku sejak tanggal di tandatangani surat perjanjian ini sampai dengan diserahkan hasil kegiatan kepada masyarakat. Kedua belah pihak telah menyepakal perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia Ketentuan yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam addendum yang disepakati kedua belah pihak dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Pejabat Pembuat Komitmen BKM Gema Lereng Bungsu Program Sanimas IDB Kab, Lima Puluh Kota Kanagarian Taeh Bukik Kec, Payakumbuh Tahun 2017 Kabupaten Lima Puluh Kota JONDRI HERMAN NIP. 19750919 200312 1 004 Koordinator Mengetahui/Menyetujui : District Project Implementation Unit (DPIL) Kepala Satuan Kerja Program Sanimas IDB Kab. Lima Puluh Kota Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP) Tahun 2017 Kabupaten Lima Puluh Kota RIFKI SATRIA, ST RIFKI SATRIA, ST NIP. 19750919 200312 7 004 NIP, 19750919 200312 1 004