FORMULIR PENGALIHAN HAK WARIS (KK-3) Kami yang bertanda-tangan dibawah ini, ‘Sebagoi Pemegang Polis Surat Permintaan AsuransiJiva(S?}/P0!. 0 Nama Lengkap owns (sre Nomar KTP BP Wooustrss —_ — Tempat/Tanggaliahie > BANOUNE 24-04 1956 BIB semOA- 266.0 Alamat ‘ban sebagai Keluarga inti yang memiiki huburs Diasuransikan ichiLife Dill Kantor Pusat 10: PR: Bobo 15026 vest) ‘angsung, dengan Tertanggung/Pinak Yang Kami menyatakan dengan sebenaraya bahwa sus.na0 kehendaki adalah sesual yang tercantum pada SPA! subungan dengan Tetanggung] Phak Yang Dasuronson & ‘ucu/ Merua/ Menant = Lampitan data pendukun ha Dengan ditandatanganinya Surat Konfirmasi ini vier k= “a dan tuntutan dalam bentuk dan rupa apapun yans tin resiko/dampak yang ditimbulkan sebagai akibat dari p= ‘termasuk diantaranya oleh PT Panin Dal-ich Life. Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenaenye ¢» Dengan ini Kami menyatakan bahwa keterangan tersel dis dengan tengkap dan benar. Kami juga menyutujui ca sepenuhnya bahwa keterangan tersebut di atas mevv2. yang tidak terpisahkan dari permohonan perianee ataupun Perubahannya, Ditandatangan ai: _ PALO Tanggal:_20/_4N6_/_2OUl Pemegang Pols | Tanda Tongan danNamayeles ia KeunrgsTertanggue/Pinak Yang DavoTaTaTn Wr eh Orongta/ Tiabungan dengan No Noma Lenghap | Tangealtahir | TetanggunePihak the Yang Dlasuransikan® 4 _| carast inn “soyomnerters | tF-01-O9_| AYA L_| Sowmnert menue sisoand —“YLIso1470 ASc.5, Shoe 1983 | 1BU —— ———— ika sadah menitoh = Suami/istn/Anak,lika Bolum men hah Wy) £15 + \airecon date pendukung hubungan tersebut. i | cestotims | Tertanggunginak | Pevsenase Nama tengkao i Lo moana Manfaat Dud _\SkAWOAR. _ Te S6 burke! Ld jvemerin Manfaat Pertanggungan yang Kami ]_Hubungan dengan | kone | i Paar] Tante/ Reparation] Wakely Neneh] son PT Panin Dab-ich Life dari segala gugatan ‘iar far dat pihak manapun sehubungan dengan 1 in oleh pihak-pihak yang berkepentingan jan dari pihak manapun, ch CHRISTIAN ‘use Tangan = ~CNama ies : Lm JUYE MERLIA.S “nea Tangaa =a Jas Tome Tongan Nama leas Nama elas Form/UNo/087/20/Rev.05, Dipindi dengan Camszanner