‘Lampiran it Keputusan Direkur Jenderal Bimbingan Masyarakat Isiam Nomor 713 Tahun 2018 ‘Tentang Penetapan Formulic dan Laperan Pencatatan Perkawinan atau Rujule Model N SURAT PERSETUJUAN MEMPELAL Yang bertanda tangan di bawah ini : A. Calon suami : 1, Nama lengkap dan alias : FATHONI PUTRA WJAYA 2. Bin : MUJIHARJONO 3. Nomor Induk Kependudukan : 3322072511960002 4, Tempat dan tanggal lahir : KUDUS, 25 NOVEMBER 1996 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7, Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 8. Alamat : DSN. KAMPUNG RAPET, RT.002 /RW.003 B. Calon isteri : 1, Nama lengkapdan alias : ARNI VITA NOVA BADARUDDIN 2. Binti : BADARUDDIN 3. Nomor Induk Kependudukan : 3578155610949992 4, Tempat dan tanggal lahir : UJUNGPANDANG, 16 OKTOBER 1994 5, Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 8, Alamat : JL. TAMBAK ASRI GADING 3/11 SURABAYA Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan, Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Banyubiry, 07 April 2020 Calon Sugmi Calon Isteri |ONI PUTRA WIJAYA s ARNI VITA NOVA BADARUDDIN ‘ 4S Wiha tivaneLasnpican Keporecar DircktarJnderal Bimbingan Manyara Isls Nomor 713 Tahun 2018 “Tesang Peneupan Fermuli dan Laporan Pencatan Perkin sta Raj Model N2 Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Banyubiru, 07 April 2020 Kepada Yth., Kepala KBRI / KJRI/KUA Kecamatan Banyubiru di Banyubira Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: FATHONI PUTRA WIJAYA dengan calon isieri : ARNI VITA NOVA BADARUDDIN Pada hari tanggal jam: WIB bertempat di: Bersamaini kami sampaikan surat-surat yang diperiukan untuk diperiksa sebagai berikut : Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan Persetujuan Calon Mempelai Fotokopi KTP Fotokopi Akte Kelahiran Fotokopi Kartu Keluarga Paspoto ukuran 2x3=2 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru peer aweene Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterima tanggal ... Wassalam, ‘Yang menerima, ~ Pe Kepala KUA/Penghulw/PPN Luar Negeri suseresnnasen®) |ONI PUTRA. *) Nama terang