‫نموذج تسجيل‬

‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫االســـــــــــــــــــــــــم‬

‫‪.........................‬‬

‫‪:‬‬ ‫الجنسيــــــــــــــــــة‬
‫‪.......................................................................................................‬‬

‫‪:‬‬ ‫جهــــــــة العمــــــل‬

‫‪.......................................................................................................‬‬

‫الوظيفة ‪ /‬الدرجة العلمية‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬

‫‪:‬‬ ‫رقم الهاتــــــــف‬

‫‪.......................................................................................................‬‬

‫‪:‬‬ ‫رقـم الجــــــــــوال‬

‫‪.......................................................................................................‬‬

‫‪:‬‬ ‫العنـــــــــــــــــوان‬
‫‪......................................................................................................‬‬

‫الـــدورة المطلــــــوب التسجيل فيها ‪:‬‬

‫‪.................................................................................‬‬

‫مـــــــــــــدة الدورة ‪:‬‬

‫‪.................................................................................................‬‬

‫‪................‬‬

‫كالهما‬ ‫اللغة اإلنجليزية‬ ‫اللغة العربية‬ ‫اللغة المفضلة للتدرب ‪:‬‬

‫‪2021 /‬‬ ‫‪ ، 2021 /‬إلى ‪/ :‬‬ ‫‪ :‬من ‪/ :‬‬ ‫تاريخ الــــــدورة‬
‫مسا ًء‬ ‫صباحا ً‬ ‫‪:‬‬ ‫وقت إقامة الدورة‬

‫توقيع العميد‬ ‫توقيع رئيس القسم‬