ers Fisiologia _Respiratoria EDITORIAL MEDICA c panamericana »)Fisiologia Respiratoria 74 EDICION JOHN B. WEST, MD, PhD, DSc Profesor de Medicina y Fisiologia Universidad de California San Diego School of Medicine La Jolla, California EDITORIAL MEDICA Cc panamericana > BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - 8A0 PAULO e-mail: info@medicapanamericana.cem. www.medicapanamericana.comPrefacio Este libro aparecié por primera vez hace treinta afios, y fue bien recibido y tradu- cido a trece idiomas. Resulta apropiado repasar brevemente sus objetivos. Primero, el libro se presenta como un texto introductorio para estudiantes de medicina y de las carreras conexas en ciencias de la salud. Como tal, se utiliza nor- malmente junto con las clases teéricas de un curso, en este caso de la Facultad de Medicina de San Diego de la Universidad de California (UCSD). En efecto, la pri- mera edicidn fue redactada porque el autor pensaba que no existfa un texto apropia- do para acompafiar el curso de fisiologia de primer afio. En segundo lugar, la obra estd escrita como una revisién para residentes y beca- rios en areas como neumonologia, anestesiologia y medicina interna, en especial con el objeto de prepararlos para el examen de la especialidad y otros. En este aspecto, los requisitos son algo diferentes. El lector esta familiarizado con el area general pero necesita refrescar su memoria en diferentes puntos, y para ello son particularmente importantes los muchos esquemas didacticos. Pudiera ser dil afiadir una 0 dos palabras acerca de cémo se integra este libro con las clases te6ricas de los alumnos de primer afio de medicina en la UCSD. Nosotros nos limitamos a alrededor de doce clases teéricas de 50 minutos dedicadas a fisiolo- gia respiratoria, que se complementan con trabajos practicos de laboratorio y tres grupos de discusién. Las lecciones teéricas siguen estrechamente los cap{tulos del libro, y la mayoria de los capitulos corresponden a una clase teérica. Las excepcio- nes son el capitulo 5, que tiene dos lecciones tedricas (una sobre el intercambio gaseo- so normal, hipoventilacién y shunt, y otra sobre el dificil tema de las relaciones ven- tilacién-perfusi6n); el capitulo 6 con dos lecciones teéricas (una sobre transporte hematogaseoso y otra sobre equilibrio dcido-base); el capitulo 7 con dos clases teéti- cas (sobre estdtica y dindmica) y, si el programa lo permite, la seccién relativa a con- taminantes atmosféricos del capitulo 9 se extiende para incluir una leccién teérica complementaria acerca de los sistemas de defensa del pulmén. No hay una clase teé-VIII Prefacio rica respecto del capitulo 10 “Examen funcional respiratorio”, ya que no es parte del eje central del curso. Aqui se incluye tanto por el interés que despierta cuanto por su importancia para el personal que se desempefia en los laboratorios de funcién pul- monar. 2 Muchos colegas me han sugerido que coloque el capitulo 6 de transporte de gases mas adelante puesto que el conocimiento sobre la curva de disociacién del oxigeno es necesario para entender correctamente la difusién a través de la barrera hemato- gaseosa. En efecto, hemos hecho este cambio en nuestro curso teérico. No obstante, los diferentes capitulos del libro pueden tomarse en forma individual, y preferimos el presente ordenamiento de los capftulos ya que conduce a un preciso flujo de ideas como indica el resumen al comienzo de cada capitulo. El orden de los capitulos tam- bién facilita probablemente la tarea del lector que esté repasando el material. A veces se discute si el capitulo 7 “Mecdnica ventilatoria” deberia hallarse antes, por ejemplo junto al capitulo 2 “Ventilacién”. Mi experiencia de mas de 35 afios de ensefianza se opone a ello. El tema de la mec4nica ventilatoria es tan complejo y dificil para el estudiante de medicina actual que es mejor tratar ambos por separado y mas adelante en el curso cuando los estudiantes estan mds preparados para estos conceptos. Entre paréntesis, gran parte de los estudiantes de medicina modernos encuentra los conceptos de presién, flujo y resistencia mucho mas dificiles que hace 25 afios, mientras que, por supuesto, salen mds airosos en cualquier coloquio sobre biologia molecular. Algunos colegas me han recomendado que se le dedique mas extensién a los cdlcu- los de muestra utilizando las ecuaciones del texto y diferentes ejemplos clinicas. Somos de la opinién de que es mejor tratar estos aspectos en las clases tedricas ya que pueden perfeccionar la informacién bésica. En realidad, si se incluyeran los calculos y ejemplos clinicos en el libro, quedarfa muy poco de qué hablar. Muchas de las pre- guntas al final de cada capitulo requieren la realizacién de calculos. La actual edicién ha sido exhaustivamente puesta al dia, para lo cual se modifi- caron las secciones de estructura y funcién, vasoconstriccién pulmonar hipéxica, transporte de gases en sangre, curva de la relacién presi6n-volumen, compresién dinamica de las vias aéreas, receptores pulmonares y tespiracién perinatal. Muchos de los esquemas han sido mejorados. Se introdujeron cambios importantes en el for- mato para ayudar al lector, como el agregado de restimenes al comienzo de cada capi- tulo. Las preguntas, ademas, se han reformulado en el formato del USMLE (United States Medical Licensing Examination) y se han colocado al final de cada capitulo. Se realizaron enormes esfuerzos para no aumentar el tamanio del texto, a pesar de la tentacién de agrandarlo. En ocasiones, los estudiantes de medicina se preguntan si este libro no seré muy superficial. No estamos de acuerdo, ya que si los becarios de neumonologfa comienzan su entrenamiento en las unidades de cuidados intensivos con el conocimiento completo de todo el contenido sobre intercambio gaseoso y mecdnica ventilatoria, el mundo seria un lugar mejor. Muchos estudiantes y profesores me han escrito cuestionando enunciados del libro o haciendo sugerencias para mejorarlo. Respondo personalmente a cada punto de discusién que surge y estoy muy agradecido Por estos aportes.Nites Proefacio Vii Capitulo 1 Estructura y funcidn —- Cémo la arquitectura del pulm6én contribuye a su funcién 1 Capitulo 2 Ventilaci6n — Cémo llega el aire a los alvéolos 13 Capitulo 3 Difusi6n - Como atraviesan los gases la barrera hematogaseosa 25 Capitulo 4 Flujo sanguineo y metabolismo — Cémo la circulaci6n pulmonar extrae los gases de los pulmones y altera algunos metabolitos 37 Capitulo 5 Relaciones ventilacidn-perfusio6n — Como el equilibrio de los gases y la sangre determina el intercambio gaseoso 57 Capitulo G6 Transporte de gases por la sangre — Como llegan jos gases a los tejidos periféricos 77 Capitulo 7 Mecdnica ventilatoria - Como esta sostenido y como se mueve el pulmoén 95 Capitulo 8 Control de la ventilacién - Como se regula el intercambio gaseoso 125 Capitulo 9 _— El sistema respiratorio en condiciones de estrés — Cémo se cumple el intercambio gaseoso durante el ejercicio, a presiones altas y bajas, y en el momento del nacimiento 141 Capitulo 10 Examen funcional respiratorio -Cémo se aplica la fisiologia respiratoria para medir la funcié6n pulmonar 159 Apéndice A - Simbolos, unidades y ecuaciones 173 Apéndice B — Respuestas 179 Apéndice C -— Bibliografia complementaria 181 Autorizaciones de las figuras 185 indice analitico 187Estructura y funcion Como la arquitectura del pulmon contribuye a su funcion Interfase hematogaseosa az Estabilidad alveolar Comenzamos con una breve revisién de las relaciones entre !a estructura y la funcién del pulmén. Consideraremos primero ja interfase hematogaseosa donde se produce el intercambio gasecso respiratorio. Luego se describira como es transportado a ella el oxigeno a través de las vias aéreas, y como fa sangre retira el oxigeno del pulmon. Finalmente, serdn tratados brevemente dos posibles problemas pulmonares: cémo /os alvéolos conservan su estabili- dad y como el pulmon se mantiene limpio en un ambiente contaminado. El pulmén estd disefiado para el intercambio gaseoso. Su principal funcidn es permitir que el oxigeno se desplace desde el aire hacia la sangre venosa y que el did- xido de carbono lo haga en sentido opuesto. EL pulmén también desempefia otras funciones. Metaboliza algunos componentes, filtra materiales no deseados de la cir- culacién y actda como un reservorio de sangre. Pero su funcién cardinal es el inter- cambio gaseoso y, por lo tanto, comenzaremos nuestro estudio con la interfase he- matogaseosa donde se produce el intercambio gaseoso.2 Capitulo t Interfase hematogaseosa El oxigeno y el didxido de carbono se movilizan entre el aire y la sangre por difu- sidn simple, es decir, desde un rea de alta presin parcial hacia otra de baja presién parcial,* de la misma manera que el agua corre colina abajo. La ley de difusién de Fick establece que la cantidad de gas que se mueve a través de una l4mina de tejido es ditectamente proporcional a la superficie de la lamina e inversamente proporcio- nal a su espesor. La barrera hematogaseosa es extremadamente delgada (fig. 1-1) y tiene una superficie de 50 a 100 m?, de manera que esta bien adaptada a la funcién de intercambio gaseoso. iCémo es posible obtener una superficie tan pradigiosa para la difusién dentro del limitado espacio de la cavidad tordcica? Esto se logra envolviendo los pequefios va- sos sanguineos (capilares) alrededor de un enorme niimero de pequefios sacos aéreos denominados alvéolos (fig. 1-2). En el pulmén humano existen cerca de 300 millo- nes de alvéolos, con un didmetro de alrededor de 0,33 mm cada uno. Si fueran esfe- ras,' su superficie total serfa de 85 m2, pero su volumen Ilegaria apenas a 4 L. Por el contrario, una tinica esfera de este volumen tendria una superficie interna de sdlo 0,01 m?. El pulmén genera, por consiguiente, esta gran 4rea de difusién dividiéndo- se en millones de unidades. Los gases son transportados hacia un lado de la intetfase hematogaseosa por las vias aéreas y la sangre es llevada hacia el otro lado por los vasos sanguineos. Vias aéreas y flujo aéreo Las vias aéreas consisten en una serie de tubos ramificados que se vuelven mis es- trechos, mds cortos y mas numerosos a medida que penetran m4s profundamente dentro del pulmén (fig. 1-3). La trdquea se divide en los bronquios principales dere- cho e izquierdo, que a su vez se dividen en bronquios lobulares y luego en segmenta- rios. Este proceso contintia hasta alcanzar los bronquiolos terminales, que tepresentan las vfas aéreas de menor calibre con excepcidn de los alvéolos. Todos estos bronquios constituyen las vfas aéreas de conduccién. Su funcién es la de conducir el aire inspira- do hacia las regiones de intercambio gaseoso del pulmén (fig. 1-4). Como las vias aé- reas de conduccién no contienen alvéolos y, por lo tanto, no toman parte en el in- tercambio gaseoso, constituyen el espacio muerto anatémico. Su volumen es de alre- dedor de 150 mL. * La presion parcial de un gas se determina multiplicando su concentracién por la presién to- tal. Por ejemplo, el aire seco tiene 20,93% de O,. Su presién parcial (Po,) a nivel del mar (presién barométrica 760 mm Hg) es 20,93/100 x 760 = 159 mm Hg. Cuando el aire es inha- lado hacia las vias aéreas superiores, se calienta y humedece y la presi6n de vapor de agua es entonces de 47 mm Hg, de modo que la presién total del gas seco es de solamente 760-47 = 713 mm Hg. De ahf que la Po, del aire inspirado sea de 20,93/100 x 713 = 149 mm Hg. Un liquido expuesto a un gas hasta que se llega al equilibtio presenta la misma presién parcial del gas. Para una descripcién mds completa de las leyes de los gases, véase el Apéndice A. * Los alvéolos no son esféricos sino poliédricos. Tampoco tienen toda su superficie disponible para la difusién (véase fig. 1-1). Por consiguiente, estas cifras son sdlo aproximadas.Estructura y funcién 3 Los bronquiolos terminales se dividen en bronqutolos respiratorios, que en ocasio- nes presentan alvéolos que nacen de sus paredes. Se llega por dltimo a los conductos alveolares, que estan completamente revestidos de alvéolos. Esta regidn alveolar del pulmén donde se efectéa el intercambio gaseoso se conoce como zona respiratoria. La Fig. 1-1. Micrografia electronica que muestra un capilar pulmonar (C) en la pared alveolar. Se observa la barrera hematogaseosa extremadamente delgada de alrededor de 0,3 um en algunos sectores. La flecha grande indica el trayecto de difusidn desde el aire alveolar hasta el interior del eritrocito (EC) y comprende la capa de sustancia tensioactiva (no mos- trada en el preparado), el epitelio alveolar (EP), el insterticio (IN), el endotelio capilar (EN) y el plasma. También pueden apreciarse partes de células estructurales denominadas fi- broblastos (FB), la membrana basal (BM) y el nucleo de una célula endotelial.4 Capituio T porcién del pulmén distal al bronquiolo terminal forma una unidad anatdémica de- nominada dcino. La distancia desde el bronqufolo terminal al alvéolo mas distal es de unos pocos milimetros, pero la zona respiratoria constituye la mayor parte del pul- mén y su volumen en reposo es de alrededor de 2,5 a 3 L. Fig. 1-2. Seccig “ Wi icin capilares de ie pulmén que muestra numerosos alvéolos y un pequefio bronquio- dtifidies en i pulmonares se desplazan por las paredes de los alvéolos (fig. 1-1). Los n las paredes alveolares son los poros de Kohn.Estructura y funcion 3 Fig. 1-3. Molde de las vias aéreas de los pulmones humanos. Los alvéolos han sido sec- cionados, lo cual permite ver las vias aéreas de conduccion desde la traquea hasta los bronquiolos terminales. Durante la inspiracién, el volumen de la cavidad toracica aumenta y el aire es lle- vado hacia el interior del pulmén. El aumento de volumen se consigue en parte por la contraccién del diafragma, que causa su descenso, y en parte por la accién de los muisculos intercostales, que elevan las costillas, y aumentan de tal forma el area de seccién transversal del térax. El aire inspirado fluye hacia adentro hasta las inmedia- ciones de los bronquiolos terminales mediante un flujo convectivo (bulk flow), co- mo el agua a lo largo de una manguera. Después de este punto, el area de seccién transversal combinada de las vias aéreas es tan enorme a causa del gran ntimero de ramas (fig. 1-5) que la velocidad frontal del aire se vuelve pequefia. Entonces la di- fusin del aire dentro de las vias aéreas se convierte en el mecanismo dominante de la ventilacién en la zona respiratoria. La tasa de difusién de las moléculas de gas den- tro de las vias aéreas es tan rapida y las distancias por cubrir son tan cortas que las diferencias de concentracién dentro de los 4cinos se cancelan virtualmente en un se- gundo. No obstante, como la velocidad del aire cae rapidamente en la regién de los bronquiolos terminales, el polvo inhalado se deposita con frecuencia alli.6 Capitulo 1 Traquea Bronquios Zona de conduccidén Bronquiolos { Bronquiolos terminales Bronqufolos respiratorios Conductos alveolares Zonas de transicién y respiratoria Sacos alveolares Fig. 1-4. Representacisn ideal de las vias aéreas en el ser humano de acuerdo con Weibel. Obsérvese que las primeras 16 generaciones (Z) corresponden a las vias aéreas de con- duccién, y las Ultimas 7, a la zona respiratoria (o las zonas de transicién y respiratoria). El pulmén es elastico y se torna pasivamente a su volumen preinspiratorio duran- te la ventilacién en reposo. Es muy facil de distender. Una respiracién normal de al- rededor de 500 mL, por ejemplo, requiere una presién de distensién de menos de 3 cm H,0. Por el contrario, un globo de cumpleafios puede necesitar una presién de 30 cm H,O para el mismo cambio de velumen. La presién requerida para movilizar el gas a través de las vias aéreas es también muy pequefia. Durante una inspiracién normal, un flujo aéreo de 1 L/seg requiere una caida de presién a lo largo de las vias aéreas de menos de 2 cm H,O. En compa- raci6n un fumador de pipa tiene que generar una presién de alrededor de 500 cm H,0 para conseguir el mismo flujo.Estructura y funcion 7 500 = 400 & a 3 & 300 g n Cc @ c S 8 200 QO wo oO ao a @ < 400 i g Bronquiolos terminales 0 5 10 15 20 23 Generaci6on de la via aérea Fig. 1-5. Esquema que ilustra el aumento extremadamente rapido del area de seccién transversal total de las vias aéreas en la zona respiratoria (comparese con fig. 1-4). Como resultado de ello, la velocidad frontal del gas durante la inspiracion se vuelve muy peque- fa en la region de los bronquiolos respiratorios, y la difusi6n gaseosa se convierte en el mecanismo principal de la ventilacion. Vasos sanguineos y flujo Los vasos sanguineos del lecho pulmonar también forman una serie de tubos ra- mificados desde la arteria pulmonar hacia los capilares y de regreso hacia las venas pul- monares. Al principio, las arterias, las venas y los bronquios corren paralelos, pero hacia la periferia del pulmén, las venas se apartan para pasar entre los lébulos, mien- “tras que las arterias y los bronquios transcurren juntos por el centro de los lébulos. Los capilares conforman una densa red en las paredes de los alvéolos (fig. 1-6). El didmetro de los.segmentos capilares es de alrededor de 10 um, apenas lo suficiente como para que pase un glébulo rojo. La longitud de los segmentos es tan corta que la densa red forma una capa de sangre casi continua en la pared alveolar, disposici6n muy eficiente para el intercambio gaseoso. Las paredes alveolares no se ven a menu- do de frente, como en la figura 1-6. La habitual seccién transversal fina microscopi- ca (fig. 1-7) muestra los glébulos rojos en los capilares y realza la enorme exposici6n de sangre al aire alveolar, separados de sdlo una fina barrera se interpone entre el gas y la sangre (comparese con la figura 1-1). La extrema delgadez de la barrera hematogaseosa determina que los capilares sean facilmente dafiados. El aumento de presién a niveles elevados en los capilares o la insuflacién de los pulmones a voltimenes altos, por ejemplo, pueden aumentar el es- trés de la pared de los capilares hasta el punto de producir cambios ultraestructura-