You are on page 1of 3

SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Kepada YTH

TS

Mohon konsul pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut untuk pasien :

Nama : L / P

Uisa :

Alamat :

Jaminan : BPJS / UMUM

Dari hasil pemeriksaan Anamnesis


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

pemeriksaanLab……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosis ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Medikamentosa Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 20
SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Kepada YTH

TS

Mohon konsul pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut untuk pasien :

Nama : L / P

Uisa :

Alamat :

Jaminan : BPJS / UMUM

Dari hasil pemeriksaan Anamnesis


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

pemeriksaanLab……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosis ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Medikamentosa Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi , 20

You might also like