{3} BPJS Kesehatan se Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor :4éd /.06/0319 Banda Aceh, (9 Maret 2019 Lampiran :- Hal Update Penjaminan Obat Insulin Bagi Peserta JKN-KIS Yth. 1. Kepala Puskesmas 2. Pimpinan Klinik Pratama Swasta 3. Pimpinan Klinik Pratama TNI 4. Pimpinan Klinik Pratama POLRI 5. Dokter Praktek Perorangan Se-Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh di Tempat Menindaklanjuti surat kami terdahulu No. 364/I-06/0319 Tanggal 06 Maret 2019 Perihal Perubahan Formularium Nasional, maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut: 1. Sesuai dengan surat Direktur Jendral Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor FY.03.01/III/337/2019 tentang Penjelasan Restriksi Penggunaan Insulin, disampaikan bahwa: a, Perubahan restriksi yang dimaksud sebagaimana tercantum pada Sub Sub Kelas Terapi 16.2.2 Antidiabetes Parenteral adalah 1) Bahwa restriksi tersebut dimaksudkan untuk pasien baru penggunaan insulin, yaitu pasien diabetes mellitus tipe 2 yang belum pernah mendapatkan terapi insulin. 2) Human insulin (intermediate acting, mix insulin) atau analog insulin (mix insulin, long acting) dapat diberikan untuk pasien diabetes miletus tipe 2: @) Yang tidak terkendali dengan pemberian kombinasi metformin dosis optimal dan. —__ obat diabetes oral lainnya: b) Yang kadar HbA1C > 9% b. Restriks’ ini tidak beriaku untuk pasien diabetes melitus tipe 1 atau yang sebelumnya telah ‘menggunakan insulin. 2. Merujuk poin 1, batasan dan kriteria penggunaan insulin: a. Definisi metformin dosis optimal adalah pemberian metformin dengan dosis sesuei Peresepan DPJP yang telah mempertimbangkan kondisi masing-masing Peserta dengan eresepan maksimal Formas. b. Sebagai monitoring pengobatan dan dalam rangka edukasi penataan gaya hidup Peserta JKN-KIS penyandang DM Tipe Il, maka pemeriksaan HbA1C dapat dilakukan setiap 6 {enam) bulan sekali di jejaring/laboratorium yang bekerjasama/FKRTL. Adapun hasil pemeriksaan tersebut dapat digunakan DPJP sebagai monitoring keberhasilan terapi dan untuk menentukan target terapi serta pengobatan selanjutnya bagi Peserta yang bersangkutan. c. Penggunaan obat insulin untuk peserta PRB mengikuti ketentuan pembiayaan obat Program Rujuk Balik. Kantor Cabang Banda Aceh 4J/Cut Nyak Dhien, No 403. smtournen, Banda Aceh 23001 Telp. (0651) 46708, Fax. (0651)47268 E-mail: ke-bandaaceh@bpjs-kesehatan oid wwww.bpis-kesehatan.goid3. Selanjutnya ketentuan penjaminan penggunaan insulin adalah: a. Penjaminan obat insulin untuk Peserta JKN-KIS dengan penyakit DM Tipe |: 1) Lembar kunjungan P-Care: 2) Resep Doker, 3) Tidak diperlukan hasil pemeriksaan HbA1C b. Penjaminan obat Human insulin (intermediate acting, mix insulin) dan/atau analog insulin (mix insulin, long acting) bagi peserta JKN-KIS penyandang DM Tipe Il yang SUDAH PERNAH mendapatkan terapi insulin: 4) Lembar kunjungan P-Care; 2) Resep Dokter; 3) Tidak diperlukan hasil pemeriksaan HbA1C 4) Pencatatan penggunaan insulin terakhir berdasarkan riwayat pengobatan c. Penjaminan obat Human insulin (intermediate acting, mix insulin) dan/atau analog insulin (mix insulin, long acting) bagi peserta JKN-KIS penyandang DM Tipe ll yang BELUM PERNAH mendapatkan terapi insulin: 1) Lembar kunjungan P-Care; 2) Resep Dokter; 3) Bukti pendukung berupa: a) Pemyataan bahwa pasien tidak terkendali dengan pemberian kombinasi Metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya yang dituangkan dalam pemyataan DPJP (cukup dilampirkan satu kali saja). b) Hasil pemeriksaan HbA1C yang menunjukkan kadar HbA1C > 9%. 4. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, mohon bantuan Bapak/lbu menyampaikan kepada unit pelayanan terkeit. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih Tembusan 7 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Se-KC Banda Aceh 2. Kepala BPJS Kesehatan Kab/Kota Se-KC Banda Aceh 3. Pimpinan Apotek PRB Se-KC Banda Aceh Za/my/PK.O1