2020 年 月 日

大阪工業大学
学長 益山 新樹 殿

学 部（工学部・ﾛﾎﾞﾃｨｸｽ＆ﾃﾞｻﾞｲﾝ工学部・情報科学部・知的財産学部）
大学院（工学研究科・ﾛﾎﾞﾃｨｸｽ＆ﾃﾞｻﾞｲﾝ工学研究科・情報科学研究科：博士前期課程・博士後期課程）
所 （知的財産研究科） ※該当箇所に○印

属 学科 Ｃ Ａ Ｍ Ｒ Ｅ Ｄ Ｋ Ｖ Ｕ Ｒ Ｓ Ｗ

ＩＣ ＩＳ ＩＭ ＩＮ Ｐ

専攻 ＡＣ ＥＤＭ ＫＶＵ ＲＤ Ｉ Ｐ ※該当箇所に○印

年 次 １ ２ ３ ４ ※該当箇所に○印

学生番号 －

氏 名 印

国 籍

親（保護者）からの仕送り
円
収 入状況

（学費を除く）

本人のアルバイト収入 円

その他の収入（奨学金等） 円

収入の総計 円

※１年間（2019 年 4 月～2020 年 3 月）の金額を記入してください。

2020 年度外国人留学生学内奨学金申請書

下記の理由により、2020 年度外国人留学生学内奨学金を申請します。

（理 由）

以上

提出期限：5 月 7 日（木）