SURAT PERNYATAAN. ‘Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama La Nauion MUO Ger ese ere ee eee eer NamaOrangTua Wi AsalSekoln == SMAN |_PAWGKALAN BUN AlamatSekolah : JNO Mipandi Soran ec Arut Seton Kolb . kotanaringin’ ep, AlmatRumah —: JL_DRAKUSUMAYUDKA Telp_0815 - 4788-9143 Telah diterima menjadi calon mahasiswa baru UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN tahun akadernik 20.2\. 120.22 pada: Progrmsudi MU _KONMUriKas' oa Fakultas ~sgastea BadoYa ¥ Fomumast No. Form Pendatt : 2WY}RNOSSO Dengan ini menyatakan bahwa : 1, Jika saya dinyatakan TIDAK LULUS Ujian Akhir Nasional SMTA 2019, dan 2. Jika sampai Desember 2019 sayatetap dinyatakan TIDAKLULUS ujianPaket C, dan atau 3. Jika saya tidak mengikuti perkuliahan pada 3 (tiga) minggu pertama untuk semua mata kuliah yang saya ambil pada semester 1 (satu) maka saya bersedia dinyatakan GUGUR STUDI (dikeluarkan) sebagai mahasiswa baru Universitas Ahmad Dahlan Tahun Akademik 202). / 2022. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidakakan mengejukan tuntutan apapun kepada Universitas Ahmad Dahlen. unt 2021 Youyskarta, £2. S00 2004 wore Keterangan 4. Arsip PMB Loket Registrasi (asl) 2, Arsip Calon Mahasiswa ybs (fotocopi)FM.UAD-PBM-02-02/RO NY MATUHITATATERTIB vale) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pondu_Mautana Pondu_Mawiana TempataTal Lahir- PANGAN Barr . 1g serkemibor 2002 No. IndukMhs (Diisi Petugas) Progamstua - (IMU YomuNi\aSi Fekultas Saskta Budaya L Komuriiosi NamaOrangTua _WI)9 0 Pekerjaan PNS Alamat Jl Peta SUMAN UPAR No -30 ‘Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selaku Mahasiswa Universitas Ahmad Dahlanakan selalu: 1. Mengamalkan ajaran|stam dengan tertib dan teratur, baikdi dalam maupun diluarKampus Universitas Ahmad Dahlan, Menjalankan segenap ketentuan/peraturan Universitas Ahmad Dahlan dalam rangka pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi. Belajar dengan tekun dan mematuhi ketentuan/peraturan belajar dan ujian serta bertindak sopan santun terhadep pimpinan, dosen dan karyawan Universitas Ahmad Dahlan. Menjaga nama baik Universitas Ahmad Dahlan dalam arti yang seluas-luasnya, 5, Tidak akan mengadakan/menganjurkan/menghasut yang bersifat demonstratip dengan mengangguketenangan dan keamanan kampus Universitas Ahmad Dahlan dalamartiluas. Pernyataan ini saya lakukan dengan ikhlas, dan apabila saya menyalahil tidak mematuhi kesanggupan saya tersebut, saya bersedia melepaskan kemahasiswaan saya dan bersedia diambil tindakan dengan dkeluarkan dari Universitas Ahmad Dahlan anpa mengajukan untutan apapun, 1B Sune Yogyakarta, ‘Saya yang menyatakan ; _ kesanggupan 4) 1g \ggup«SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa tahun ajaran 2023. 202.2. Nama Pandy _Mauianar No Induk Mhs =O peony) Programsuudi {IMU _KomUnicost é Fakultas MMU EOS: ‘Alamat a Prac. SUMAYUDHA —— Denganini menyatakan bahwa saat ini dan selama menjadi mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan saya tidak akan membual, menggunakan, dan mengedarkan Narkotk, Psikotropika dan ‘Obat -obat Berbahaya. Demikian, surat pemyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hart temyata saya melakukan pengingkaran/ pelanggaran saya bersedia menerma sanksi administratif dan akademik sesuai ketentuan Universitas Anmad Dahlan maupun peraturan perundangan yangberiaku.