UAL HOY DISCAPACIDAD Vis Baja vision en términos funcionales Rehabilitaci6n y Estimulaci6n Visual POR LA PROF. SUSANA PEREIRA” INTRODUCCION 1 la actuatidad el numero de personas con baja Five (0 disminuidas visuales 0 hipovidentes o con visi6n subnormal), se ha incrementado respecto a aquellas ciegas, debido al avance de la ciencia. que reviene, trata y cura ciertas patologias que en otras, pocas conducian a la discapacidad visual total. Distintas disciplinas como la neurobiologia, la neuropsicologia, la oftalmologia, la neonatologia, la perceptologia, la psicopedagogia, la didactica especial, la éptica y la electronica entre otras, han contribuido directa 0 indirectamente a “dar luz” sobre la tematica de la baja vision. Todas estas especialidades aportan valiosas referencias tedricas a los conceptos de Estimu- lacién Visual, Rehabilitacion Visual y Eficiencia Visual, CONCEPTOS PRELIMINARES Abordar el tema Baja Visién implica analizar la funcién visual “normal”. Esta funcion es altamente compleja, y su estudio abarca por un lado el sistema visual propiamente dicho (estructura sensorial y estruc- turas neurolégicas), y por otro el desarrollo de la funcién, que segun estudios neurofisiolégicos y neurop- sicolégicos recientes, no es innata y evoluciona en estrecha relacion con’ el desarrollo cognitivo y psicol6 ico. El sistema visual a su vez se compone de dos partes intrinsecas: una corresponde a aquella “periférica’, refe- rida al oo y la otra a aquella “central” 0 neuroldgica, que conjuntamente dan lugar a las “funciones dpticas, 6plico-perceptivas y perceptivo-visuales” (N. Barraga, 1976) El desarrollo de Ia funcién visual, es un “proceso discontinuo caracterizado por importantes variaciones cualitativas, indisolublemente ligadas al completo desa- trollo perceptivo-motriz y neuropsiquico” (Cannao, 1989) Cuando la funcién visual sufre una alteracién y/o reduccién considerable, son necesarios tratamientos especificos que estaran condicionados, entre otros factores, por la etiologia del déficit, por el resto visual disponible, por la edad en la cual sobreviene la pato- logia, etc. 33 Se consideran personas con baja visién a “quienes alin después de un tratamiento y/o refraccién conven- ional tienen en su mejor ojo una agudeza visual de 9/10 hasta visién luz y/o un campo visual menor o igual ‘2 20°, pero que usan 0 son potencialmente capaces de usar su visién para la planificacién o ejecucién de una tarea” (O.MS. - Organizacién Mundial de la Salud) Para logiar un tratamiento exhaustivo ser oportuno contemplar dos aspectos fundamentales e interrelacio- nados entre si, uno clinico y uno funcional (objeto de este articulo). Segtin los casos, dichas intervenciones podrén registrarse simultanea 0 correlativamente, pero en ninguno de éstos se exime a los profesionales invo- lucrados de sostener un trabajo inter y transdiscipli- nario, ASPECTO FUNCIONAL Una vez diagnosticado un dafo visual y efectuada su eventual remocién y/o tratamiento (Aspecto Clinico), son indispensables ademas intervenciones bajo el Aspecto Funcional. Con relacién a este drea de trabajo, se debe consi- derar una diferencia esencial referida a las actividades de Rehabilitacién Visual y de Estimulacién Visual. Diferencias y Semejanzas La Rehabilitacion Visual esta dirigida a las personas que devienen disminuidas visuales en edad aduita. La Estimulacién Visual en cambio, esta dirigida a nifios que poseen una alteracién visual congénita 0 adquirida durante el desarrollo. La semejanza fundamental est dada por el hecho ‘que ambas intervenciones trabajan con la funcion visual reducida y/o alterada, siendo uno de los objetivos princi pales lograr el mejor uso del resto visual disponible, es decir lograr la Eficiencia visual. Dentro de las actividades que esto implica se encuentran: el érea de las funciones visuales, el area de las condiciones ambientales y el area de la calidad de ia integracién psicovisual. En el area de las funciones visuales (tanto en Reha- bilitacién como en Estimulacién Visual), los objetivos son por ej. desarrolar la fijacion y su estabilidad, deter-DISCAPACIDAD VISUAL HOY rina la posici6n de bloqueo del nistagmus (si éste exis- tiera), evaluar y mejorar la extensiGn del campo de fia- ci6n, valorar la visién cercana, la lejana y la intermedia, at. Obviamente la modalidad de presentacién de los éfercicios sera adecuada a la edad, al tipo de déficit visual, a los tiempos de atencién, a los intereses, a la calidad det resto visual, etc. En el érea de las condiciones ambientales, el obje- tivo es individualizar y ensefiar el correcto uso de los recursos que optimicen la eficiencia del resto visual también aqui encontramos que éstos pueden ser ut zados tanto en Rehabiltacién como en Estimulacién Visual. Dichos recursos son: + Recursos no - épticos: eléctricos (distintos tipos de iluminacién, regula- dores de intensidad, lmparas, etc.), ergonémicos (silts tipo Bobath, cufas, atril de lectura y/o de escritura, silas regulables, etc.), didécticos (elementos de diferentes tamafos, color y bill, diapositivas, macrotipos, marcadores de diferente trazo y color, etc.). Recursos épticos y/o electrénicis: ayudas Opticas (lentes de visién subnormal, lupas, telescopios, etc., oportunamente prescriptas), magnificador de caracteres, CCTV, programas de zoom de software, etc. Alser recursos compartidos, no es la introduccién de las ayudas Opticas lo que distingue la Rehabilitacion de la Estimulacion visual En el area de la calidad de {a integracién psicovisual se encuentra la principal diferencia entre la Rehabilita- cion y la Estimulacion visual. En efecto, el adulto que pierde gran parte de sus funciones dpticas y dptico- Perceptivas, posee un ciimulo de experiencias y adqui- Siciones cognitivas que un nifo en cambio debe cons- truir Durante la Rehabilitacién Visual, las estrategias y ejercicios adecuados al tipo de défcit y que conducirén al uso éptimo/eficiente del resto visual, se basardn en los conocimientos previamente adquiridos por la persona Las actividades de Estimulacién Visual en cambio, tendrn como objetivo el desarrollo de la funcién visual. Probablemente el término “estimulaci6n” genera cierta confusién que conduce a una concepcién reducida de las actividades 0 programas de Estimulacién Visual Lejos de ser actividades que estimulen solo ia parte “periférica del sistema visual” dichos programas tienen como objetivo final el desarrollo cognitive y psicosocial arménico del nfo 34 Aceste propésito resulta interesante la experiencia ya consolidada de la rama de la neuropsicologia infantil dedicada a la baja vision, donde las actividades de Esti- mulacién Visual han sido redefinidas como “actividades neuropsicovisuales", pues expresan el alcance de las mismas, y la complejidad del trabajo a realizar con estos nifios. Como complemento de este concepto se trans- criben las siguientes citas: “Las dificultades perceptivas del nifio con baja visién superan mucho mas de cuanto se crea, los confines de la pura y simple limitacién sensorial. En la mayor parte de los casos la visién subnormal en el nifo es sdlo el primer eslabén de una cadena patégena que concluye en una limitada estructuracion de estrategias de busqueda de la informacién, y por lo tanto, en un uso inadecuado y parcial del’ resto visual” (Colombo, Valtorta, 1989). “La percepcién visual posee un rol importante para la estructuracién del desarrollo psico-intelectual, demos- trando cémo los procesos de andlisis-sintesis y aquellos, de orientacidn-estructuracién espacial, estan grave- ‘mente comprometidos en nifios hipovidentes”. (Cannao, 1989). “La fragmentacién perceptiva tipica de muchas condiciones de visién subnormal, ademas de alterar la percepcién de las distancias y la idea de permanencia del objeto en el espacio tridimensional, representa también un obstaculo para la formacién del Yo. Se puede suponer una andloga relacién entre la clasica falta de memoria mottiz 0 espacial, y la falta de percep- cién de la propia continuidad; entre la imposibilidad de percibir la mimica de los demas, y el retraso en la apari- ‘cin de la identificacién proyectiva y de la capacidad de imitacién, base para la relacién con los demas” (Giam- mari, Schiano, Scotti, 1989). Resumiendo, los programas de Estimulacién, 0 bien las actividades neuropsicovisuales, tendrén entonces el objetivo de desarrollar las funciones épticas, éptico- perceptivas y perceptivo-visuales, en funcién del desa- rrollo global, para evitar dafios secundarios a nivel cognitivo y psico-social del nifo, Particularidades de las intervenciones Las actividades de Rehabilitacién Visual podrian considerarse “mas faciles” en términos de re-habilitar funciones visuales previamente adquiridas, pero poseen una particularidad singular, y es que dichas actividades estan rigurosamente condicionadas por la situacién emocional de la persona que pierde gran parte del sentido privilegiado. La légica situacion ambigua entre “el ver y el no ver" que vive una persona con baja visién adquirida, frecuen- temente se refleja en estados animicos que oscilan ‘entre matices de depresién y excitacién agresiva deDISCAPACIDAD VISUAL HOY —_— rechazo. Lamentablemente este aspecto no viene normalmente contemplado durante los tratamientos y sin embargo es uno de los factores determinantes para el éxito de la Rehabiltacion Visual. Con frecuencia los rehabilitadores ven “desaprovechar" 1/10 de vision porque no se acompaha ademas, a la persona en la dificil tarea de resignar los otros 9/10. Las actividades de Estimulacién Visual (neuropsico- visuales) deben iniciarse desde edades tempranas. “El ojo, las vias dpticas y las conexiones neuronales son genéticamente determinadas, en gran parte presentes al nacer (aunque parcialmente maduras) y prontas para funcionar. Es indispensable el uso correcto de todos los componentes del sistema visual para que éste se desa- rrolle normalmente; proceso que sucede a través de una estructuracion jerarquica” (Castelli, Magni, Alberti, 1980). Los recursos (Iuces, colores, formas, objetos trid- mensionales, imagenes, etc.) utiizados para la Estimu- lacién de la funcion visual alterada, posibilitaran su mejor desarrollo y por lo tanto un uso eficiente del resto visual, pero seran al mismo tiempo los juguetes del nino, a través de los cuales descubrird el “mundo de lo real", de los objetos sociales e inanimados Cabe aclarar que el rehabiltador y el estimulador visual deberdn contar con conocimientos tifolégicos, de modo tal que puedan evaluar las estrategias mas convenientes y eficaces para cada actividad. Un caso frecuente es la lectura: verificar los tiempos de lectura en tinta podra conducir 2 considerar la oportunidad de introducir e! sistema Braille para las tareas escolares 0 académicas, que Imponen un ritmo de trabajo soste- nido. Esto no significa “suspender” las actividades visuales y/o de lectura, saivo expresa indicaci6n médica CONSIDERACIONES FINALES * La distincién entre Rehabilitacién Visual y Estimu- lacién Visual no depende de la prescripcién y entrena- miento de ayudas dpticas y/o electronicas. Estos valiosos recursos son un complemento, en la mayoria de los casos indispensable para potenciar el resto visual, de una serie de actividades dirigidas al uso eficiente de la vision residual. * Evidenciar la necesidad de estimular temprana- mente al nifio con un déficit visual congénito, no signi- fica que las actividades neuropsicovisuales se limiten a la primera infancia. De hecho, al referir la trascendencia que la funcién visual tiene durante todo el desarrollo del niifo, en aquellos hipovidentes es necesario continuar con intervenciones adecuadas durante toda su escola- ridad de modo tal de reducir al maximo los niveles de iatrogenia. + Elcriterio de mayor relevancia para el abordaje de personas con baja vision, sea en Rehabilitacién o en Estimulacion Visual, que se desprende de los enun- ciados precedentes, es aquel del trabajo de un equipo, donde cada profesional desde su area contribuya al mejor tratamiento que contemple todas las consecuen- clas intrinsecas a la baja vision. Bibliogratia Barraga N. “Toxtos Reunidos”, O.N.C.E. - Madrid, 1986. Camaioni L. "La primera infancia", Ed. 1! Mulino - Bologna, 1983. Cannao M. “Alteraciones visuales y desarrollo psicomental” Ed. La Nostra Famiglia - Como, 1983. Cannao M. “Funcién visual y desarrollo, Ed. La Nostra Far glia' - Como, 1989, pags. 9a 23. 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