माहिती आणि लेखी संमती फॉर्म

अ‍
क्र
ॅ ोमियो- अ‍ॅसिलो -सुप्रसटरनल नॉच इंडक्
े स [एएएसआय]: रूग्णांमधून सामान्य
भल
ू दे ऊन अंतःस्रावी इनट्यब
ू ेशन आवश्यक असलेल्या अवघड लॅ रिनोस्कोपीचा
अंदाज घेण्यासाठी एक स्क्रिनिंग पद्धत.

नाव:
वय:

१)मी माहिती वाचली आहे व मला याबद्दल विचार करण्याची संधी मिळाली आहे । मला सर्व माहित आहे व मी स्वखुशीने या अभ्यासात

भाग घेत आहे

२)मला या अभ्यासातून बाहेर पडायचे असल्यास तसे करता येईल,यामुळे माझ्या उपचारांवर व वैद्यकीय हकांवर परिणाम होणार नाही

३)मला माहित आहे कि अभ्यास करणारे डॉक्टर व एथिकल कमिटीचे लोक माझे वैद्यकीय रे कॉर्ड परवानगीशिवाय बघू शकतात माझी

ओळख व इतर माहिती कुठे ही प्रकाशित होणार नाही ह्या अभ्यासातून निघालेले निष्कर्ष वैज्ञानिक कामासाठी वापरणार आहे त।याअभ्यासात

दे णार असलेल्या भुलीचे धोके इतर सर्वसाधारण भुलीप्रमाणेच असतील

४) सर्व जाणून मी ह्या अभ्यासात भाग घ्यायला समंती दे त आहे

सही
निरीक्षकाचीसही

तारीख

पेशंटकरीता माहितीपत्रक
अ‍
क्र
ॅ ोमियो- अ‍ॅसिलो -सुप्रसटरनल नॉच इंडक्
े स [एएएसआय]: रूग्णांमधून सामान्य
भूल दे ऊन अंतःस्रावी इनट्यूबेशन आवश्यक असलेल्या अवघड लॅ रिनोस्कोपीचा
अंदाज घेण्यासाठी एक स्क्रिनिंग पद्धत.

अभ्यास करण्यामागचा उद्देश ?

हा अभ्यास नवीन निर्देशांक (एएएसआय) च्या भविष्यवाण्या मूल्यांचे

मल्
ू यांकन करण्याचा आणि वायम
ु ार्गाच्या मल्
ू यांकनच्या पारं पारिक
पूर्वानुमानापेक्षा त्याची तुलना करण्याचा प्रयत्न करतो.

अभ्यासामध्ये सहभागी होणे अनिवार्य आहे का?

या अभ्यासातून बाहे र पडायचे असल्यास तसे करता येईल,यामळ

ु े माझ्या
उपचारांवर व वैद्यकीय हकांवर परिणाम होणार नाही

अभ्यासात सहभागी होण्याचे लाभ काय असतील?

वैयक्तीरित्या अभ्यासातून लाभ होण्याची शक्यता नाही।आर्थिक

प्रोस्थाहन किंवा भेटवस्तूचा लाभ मिळणार नाही

अभ्यासात घेण्यात येणाऱ्या गप्ु तता पाळली जाईल का?

होय।अभ्यासातल्या सहभागाबद्दलची रुग्णाची गप्ु तता पाळली जाईल

कुठल्याही माहिती करता रुग्णाला दिलेला आकडा वापरण्यात
येईल

अभ्यासासाठी निधी प्रदाता कोण असेल ?

 अभ्यासाचा प्रमुख निरीक्षक डॉ चव्हाण प्रीतम दिलीप
भल
ू शास्त्रविभाग

श्रीमतीकाशीबाईनवलेवैद्यकीयमहाविद्यालयवसर्वसाधारणरुग्णालय, नर्हे,
पुणे-४१ या अभ्यासासाठी निधीची आवश्यकता लागणार नाही