Professional Documents
Culture Documents
Zoran Gerzić Preoperativna Priprema Bolesnika
Zoran Gerzić Preoperativna Priprema Bolesnika
PREOPERATIVNO ISPITIVANJE I
PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA
Zoran Gerziñ
1) opãti izgled mukoze, boja, konzistencija, znaci bolesnika sa limfomom koja omoguñava da se odredi
zapaljenja, kontaktno krvarenje åesto kod zapaljenja; ekstenzivnost bolesti i odredi preciznije leåenje.
2) prisustvo ulceracija ili tumora; Citoloãki pregledi su åesto potrebni kod obolje-
3) prisustvo abnormalnog sadræaja u lumenu; nja digestivnog, respiratornog, urinarnog i genitalnog
4) koliko i sa kojih regija je uzeta biopsija. trakta kod æena.
Za pregled respiratornog trakta na raspolaganju Osim punkcione biopsije koriste se i otvorene
su sledeñi endoskopi. metode biopsije: inciziona i eksciziona biopsija.
– Laringoskop je kratak mentalni instrument za Inciziona biopsija se primenjuje za dublje postav-
pregled ædrela i glasnica. ljene tumore, kada punkciona biopsija ne moæe biti
– Bronhoskop sluæi za inspekciju traheje i glavnih uspeãna. Kroz otvor incizije pristupa se tumoru i uzima
bronha i za uzimanje biopsije. Uæi bronhoskopi fleksi- komad tkiva za histopatoloãki pregled. Nedostatak
bilnog tipa mogu uñi i u segmentne bronhe ali biopsije ovog metoda je ãto se prilikom uzimanja tkiva mogu
teãko mogu biti uzete. rasejati kancerozne ñelije u samoj rani. Ovo nema zna-
åaja ako se biopsija nastavlja sa kompletnom ekscizi-
– Torakoskop sluæi za pregled pleuralnog prosto-
jom samog tumora.
ra tako da se mogu uzeti biopsije sa povrãine pluña ili
pa-rijetalne pleure. Eksciziona biopsija oznaåava kompletno uklanja-
nje tumorske mase. Obiåno se koristi kod manjih tu-
Za pregled urinarnog trakta na raspolaganju su
mora, 2–3 cm promera. Prednost ovog naåina je u tome
sledeñi instrumenti.
ãto pruæa na pregled histopatologu celu masu tumora.
– Cistoskop – rigidni instrument za posmatranje Ova metoda se ne moæe primeniti kod veñih tumora iz
unutraãnjosti mokrañne beãike, uvodi se kroz uretru. istih razloga diseminacije malignih ñelija, kao i kod in-
Prilikom cistoskopije moguñe su kateterizacija oba ure- cizione biopsije. Ekscizioni metod biopsije je najåeãñe
tera, biopsija i fulguracija. Kateterizacija omoguñava koriãñen kod polipoidnih lezija, kolona, kod nodusa u
retrogradnu pijelografiju. ãtitnjaåi i dojci, kod manjih lezija koæe ili kod uveñanih
– Ureteroskop omoguñava direktnu inspekciju limfnih nodusa.
malih lezija uretera ili bubreænih karlica. Preparati dobijeni biopsijom mogu biti priprem-
– Uretroskop se koristi kod povreda i striktura ljeni za pregled ex tempore ili definitivno.
uretre i kod oboljenja prostate. Ex tempore biopsija oznaåava histopatoloãki pre-
Za pregled unutraãnjosti zglobova koriste se raz- gled dobijen za 10–20 min od uzimanja biopsije. Ovaj
liåiti tipovi artroskopa. pregled je koristan kad god je dijagnoza neophodna, u
Za pregled unutraãnjosti krvnih sudova su kon- vreme same hirurãke intervencije u interesu donoãenja
struisani posebni angioskopi. odluke o vrsti hirurãke procedure koja ñe se izvrãiti.
Ovaj naåin pregleda ne mora biti adekvatan kao kod
Laparoskopije definitivnog histopatoloãkog pregleda, jer patolog u
nekim sluåajevima ne moæe biti siguran u proceni bi-
Za pregled peritonealne ãupljine koriste se lapa- opsiranog tkiva, pogotovo ako je koliåina tkiva mala ili
roskopi koji moraju pod aseptiåkim uslovima i sa op- biopsija nije uzeta sa pravog mesta. U tom sluåaju de-
ãtom ili lokalnom anestezijom biti uvedeni kroz zid tr- finitivna histopatoloãka dijagnoza je neophodna. Na
buha u peritonealnu ãupljinu poãto se prethodno ona nesreñu, za njeno izvrãenje neophodno je najmanje
napuni gasom (ugljen-dioksid) uz kontrolu pritiska. 1–2 dana. Iz ovog razloga hirurg mora biti rezervisan u
Neophodan je pokretan laparoskopski sto koji omogu- izvesnoj meri, prema ex tempornoj biopsiji, posebno
ñava zamenu poloæaja bolesnika da bi se bolje pregle- ako makroskopski izgled lezije nije jasan i uoåljiv.
dali razliåiti regioni u trbuhu. Strukture koje su u zad-
njem planu trbuha ne mogu biti pregledane. Posebno Eksfolijativna citologija
je koristan za pelviåne organe, jetru i pacijente sa ikte-
rusom, pri åemu biopsija promena moæe biti uzeta. Ad- Eksfolijativna citologija je metoda gde se ñelije
hezije ograniåavaju ovaj pregled i mogu biti uzrok dobijaju iz sekreta ili ekskreta razliåitim postupcima. S
povrede creva pri uvoœenju instrumenta. obzirom na to da su ñelije individualno suspendovane
ili u grupama ali odvojene od svoje osnove, potrebno
Punkciona biopsija je znatno iskustvo i posebna priprema preparata za his-
topatoloãku analizu.
Osim uzoraka tkiva dobijenih endoskopskim pu- Punkciona aspiraciona citologija se dobija iz cis-
tem, postoje i druge metode koje takoœe pruæaju mo- tiåkih promena tkiva bubrega, ãtitnjaåe ili drugih or-
guñnost da se delovi tkiva dobiju za histopatoloãki pre- gana.
gled. Ovde pre svega treba pomenuti punkcionu biop-
siju specijalnom iglom za biopsiju u vidu troakara sa Hirurãka eksploracija
oãtrim vrhom i mehanizmom za uzimanje tkiva (tru-cut
Needle). Ako je potreban veñi uzorak tkiva ili je punk- Kod nekih pacijenata neophodno je pribeñi eks-
ciona biopsija opasna, primenjuje se hirurãka biopsija. plorativnoj operaciji u cilju postavljanja dijagnoze ako
Kod nekih bolesnika neophodna je hirurãka eksplora- su iscrpljene sve dijagnostiåke metode ispitivanja, a do
cija da bi se dobio uzorak tkiva za histopatoloãki pre- dijagnoze se nije doãlo. Primena ove metode nije pri-
gled. Poseban primer je tzv. stejdæing laparotomija kod znavanje neuspeha dijagnostike veñ ponekad moæe po-
154 OPÃTI DEO
ãtedeti bolesnika od mnogih bolnih i neprijatnih dija- Predviœanja o verovatnim deformitetima i inva-
gnostiåkih metoda, a isto tako optereñenih komplika- lidnosti treba da budu razjaãnjena pre operacije, poseb-
cijama. U isto vreme jedna eksplorativna procedura sa no u sluåaju planiranja amputacije ili izvoœenja artifici-
histopatoloãkom dijagnozom moæe dozvoliti konverzi- jalne stome. Pre svake operacije neophodan je prista-
ju eksploracije u terapijsku operaciju. nak bolesnika, koji mora biti potpuno obaveãten o sve-
mu ãto se predviœa.
Ultrazvuk i CT-pregledi U hitnim situacijama, posebno kada je æivot bo-
lesnika ugroæen, sve prethodno izneto neñe biti u pot-
U posebne dijagnostiåke metode savremene dija- punosti moguñe izvrãiti a i operacija moæe biti izvedena
gnostike spadaju: ultrazvuk i CT-pregledi. u manje optimalnim okolnostima nego u elektivnoj
Ultrasonografija je danas ãiroko primenjena u di- hirurgiji.
jagnostici oboljenja razliåitih organa i sistema. To je
neinvazivna metoda bez jonizujuñeg zraåenja. U hirur-
ãkoj praksi se åesto koristi da odredi da li je lezija solid- Procena operativnog rizika
na ili cistiåna. Evolucija ciste pankreasa, duboko sme- Optimalna procena svakog pacijenta zavisi od ni-
ãtenih apscesa ili aneurizme aorte moæe biti prañena za faktora vezanih za osnovnu bolest, opãte stanje,
serijskim pregledima. Danas se åesto koristi u dijagnos- udruæena, odnosno prateña oboljenja, starost, pol,
tici metastaza, posebno u jetri. Metoda je naãla svoju
uhranjenost itd., alergiju i preosetljivost na lekove,
primenu i u drugim oblastima medicine (ginekologija, alkohol i puãenje.
kardiologija, endokrinologija itd.). U novije vreme u
upotrebi je tehnika merenja protoka u krvnim sudovi- U ukupnoj preoperativnoj proceni treba uzeti u
ma Dopplerovom tehnikom ili ehokardiografijom za ot- obzir i iskustvo hirurãkog tima i postojeñe uslove u hi-
krivanje intrakardijalnih lezija. Posebna metoda u rurãkoj jedinici. Mada u hirurãkoj praksi obiåno postoje
kombinaciji sa endoskopijom je ehoendoskopija koja najnuæniji uslovi za hirurãki rad, ponekad mogu biti is-
se koristi u dijagnostici digestivnih oboljenja (jednjak, pod nivoa idealne situacije. Niz sporednih faktora mo-
æeludac, pankreas, rektum) i urinarnih oboljenja. æe uticati na operativni rad: nema dovoljno krvi, ope-
raciona sala nije potpuno spremna u vreme operacije,
Kompjuterizovana tomografija moæe otkriti male
uobiåajeni ålanovi hirurãkog i anestezioloãkog tima
razlike u tkivnoj gustini, pa je njena primena u ispiti-
vanju intrakranijalnih oboljenja, kao i oboljenja orga- nisu na raspolaganju, zamene su manje iskusne, inten-
na toraksa i trbuha, od velikog znaåaja kod nekih bo- zivna nega ne moæe da primi pacijenta posle operacije
i niz drugih moguñnosti.
lesnika. S obzirom na cenu pregleda, nije joã uvek ru-
tinska metoda ispitivanja.
Opãta priprema hirurãkih bolesnika
Funkcionalna ispitivanja
Veñe hirurãke intervencije izlaæu bolesnika rizici-
Funkcionalna ispitivanja su neophodna kod svih ma infekcije, ãoka i metaboliåkih poremeñaja. Odgova-
stanja koja nisu prouzrokovana anatomskim abnor- rajuña priprema bolesnika pre operacije olakãava voœe-
malnostima, veñ u svojoj osnovi imaju funkcionalni nje bolesnika kroz postoperativni period.
poremeñaj. Najåeãñi testovi za proveru funkcije organa
su biohemijski testovi koji mogu proceniti funkciju bu- Operacija prouzrokuje izvestan psihiåki stres za
brega, jetre ili drugih organa na osnovu sekretorne, ap- pacijenta i njegovu porodicu. Iskren i optimistiåki kon-
sorptivne ekskretorne funkcije tih organa. Mnogi orga- takt sa bolesnikom umnogome moæe olakãati njegov
ni i tkiva imaju i druge funkcije osim biohemijskih. odnos prema operativnom zahvatu i svim neprijatnos-
Tako, npr., digestivni trakt poseduje motornu aktivnost tima koje ga oåekuju a koje mogu biti neizbeæne. Psi-
svih njegovih delova koja moæe biti poremeñena. Me- hiåka podrãka i bliæi kontakt hirurga i pacijenta u ovim
renje intraluminalnih pritisaka u pojedinim njegovim uslovima su neophodni za uspeh operativnog leåenja.
delovima moæe dati odgovor i putokaz za adekvatnu I kada je situacija beznadeæna, ne treba da se tako prika-
hirurãku korekciju. Detaljniji podaci o koriãñenju me- æe bolesniku, ne treba ga liãiti izvesnog manjeg stepena
toda funkcionalnog ispitivanja dati su u specifiånim optimizma, koji ñe mu olakãati neizbeæan ishod.
poglavljima o svakom organu ili sistemima. U uslovima hitne intervencije vreme za preope-
rativnu pripremu moæe biti ograniåeno ali obiåno je
dovoljno da se izvrãi najnuænija priprema. Kod elek-
PREOPERATIVNA PRIPREMA tivnih operacija priprema mora biti vrlo briæljiva i s
obzirom na to da ima dovoljno vremena, mnoge korek-
Preoperativna priprema bolesnika je bitan deo cije mogu biti izvrãene na vreme.
hirurãkog leåenja. Elektivne operacije treba da budu iz- U svakom sluåaju, preoperativna priprema mora
vrãene pod optimalnim uslovima sa punom psihiåkom biti sveobuhvatna i na osnovu detaljne procene ukup-
i fiziåkom pripremom bolesnika. Bolesnik treba da bu- nog stanja zdravlja. Veñina bolesnika je uglavnom spo-
de obaveãten o razlozima zbog kojih se operativni zah- sobna da podnese anesteziju i operativni zahvat bez
vat vrãi, kao i o tome ãta se planira i kakva prognoza veñih ili manjih problema. Meœutim, posebni problemi
moæe da se oåekuje. Hirurg treba da ukaæe na trajanje se mogu pojaviti u nekim grupama bolesnika koje ñe-
leåenja i period oporavka (bolovanja). mo ukratko razmotriti.
PREOPERATIVNO ISPITIVANJE I PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA 155
jom mogu je pre operacije poboljãati ako su leåeni sa Kao pravilo, ako je ureja u krvi preko 100 mg/dl,
ekspektoransima, bronhodilatatorima, antibioticima, ne moæe se oåekivati normalno zarastanje operativne
prestankom puãenja cigareta, posturalnim poloæajem i rane.
respiratornom fizioterapijom. U prisustvu respiratorne
infekcije (pneumonija) hirurãki zahvat je kontraindi- Reœi problemi u preoperativnoj pripremi
kovan u vremenu najmanje 2–3 nedelje, poãto je infek-
cija suzbijena. Bolesnici ispod 40 godina æivota ne za- Endokrini sistem moæe biti insuficijentan ako
htevaju testove pluñne funkcije, osim ako za to postoje postoji oboljenje endokrinih ælezda ili je prethodnom
evidentni znaci. Kod starijih bolesnika, posebno ako se operacijom neka od endokrinih ælezda neophodna ako
predviœa operacija u gornjoj polovini trbuha, test postoje simptomi koji ukazuju na njenu disfunkciju.
pluñne funkcije ñe dati korisne informacije i odrediti Ãtitna ælezda. – Tireotoksikoza prouzrokuje ozbilj-
preoperativnu pripremu. Mnogi faktori koji mogu do- ne kardijalne i metaboliåke efekte pa mora biti kontro-
vesti do pluñnih komplikacija ne mogu da se izbegnu lisana pre bilo kakve operacije.
ali neki u preoperativnom periodu i mogu. Treba izbeñi Isto tako, hipotireoidizam moæe biti osetljiv na
prekomernu hidrataciju, aspiraciju, profiltrirati krv za lekove i anesteziju (arest). Preoperativna priprema
transfuziju, posebno kod masivnih transfuzija, izvrãiti ovakvih bolesnika zahteva nekoliko nedelja da se ak-
punkciju ili drenaæu pleuralnih kolekcija i spreåiti tivnost ãtitnjaåe stavi pod kontrolu (v. poglavlje o hi-
atelektazu pluña. Posebno pneumotoraks mora biti dre- rurgiji endokrinih ælezda).
niran pre anestezije, da bi se izbegao razvoj tenzionog Hipofiza–nadbubreæne ælezde. – Poseban pro-
pneumotoraksa zbog upotrebe veãtaåke respiracije. blem se postavlja kod bolesnika kod kojih je jedna od
Samo operacije iz vitalnih indikacija mogu biti ovih ælezda uklonjena ili je dugotrajna terapija sa ste-
preduzete kod bolesnika koji nije ni u miru sposoban roidima dovela do supresije endogene sekrecije. Bilo
da odræi zadovoljavajuñu ventilaciju i izmenu gasova. kakva operacija kod ovakvih pacijenata moæe dovesti
Ako je opãta anestezija neizbeæna, neophodna je preo- do akutne suprarenalne insuficijencije. Svakako da su
pertivna asistirana ventilacija sa intermitentnim pozi- ovi bolesnici svesni svog stanja pa u preoperativnoj pri-
tivnim pritiskom u cilju evakuacije sekreta. premi moraju poveñati doze steroida a neposredno pre
Jetra. – Oãteñenja funkcije jetre se mogu utvrditi poåetka operacije 100 mg hidrokortizona mora biti
razliåitim standardnim pregledima. Ovakvi bolesnici sa dato intravenozno. Doza moæe biti ponovljena za vre-
ozbiljnim poremeñajima funkcije jetre kod ciroze ili di- me operacije i u postoperativnom toku.
fuznih metastaza u jetri mogu biti samo delimiåno Svaka hirurãka procedura je opasna kod bolesnika
pripremljeni za operativni zahvat. U toku 2–3 nedelje sa feohromocitomom jer imaju ekstremno labilnu cir-
pre operacije bolesnici sa cirozom moraju biti u potpu- kulaciju sa napadima hipertenzije ili hipotenzije i ko-
nom odmoru, sa visoko kalorijskom, odnosno protein- lapsa. Podaci o napadima hipertenzije, glavobolja, zno-
skom ishranom i izbegavanjem bilo kakvih hepatotok- jenje i bledilo posebno kod mladih osoba treba da po-
siånih lekova. Ovakav reæim se najbolje postiæe u bolni- bude sumnju na adrenergiåku hiperaktivnost. Pre oper-
ci gde moæe biti kontrolisan i gde alkoholna piña nisu acije kod ovakvih pacijenata treba pripremiti adrener-
lako dostupna. Ascites zbog oboljenja jetre moæe biti giåke blokade u uvodu u anesteziju i tokom same ope-
preoperativno ispraænjen punkcijom i uz diuretike i re- racije sa permanentnim prañenjem krvnog pritiska.
strikciju soli moæe smanjiti njegovu ponovnu pojavu. Kontraceptivne pilule, posebno one koje sadræe es-
Ozbiljne probleme, meœutim, moæe stvoriti hroniåna trogen, poveñavaju rizik od tromboembolija. Veñina
upotreba diuretika kod cirotiånih pacijenata koja moæe hirurga savetuje prekid i uzimanje ovih pilula 6 nedelja
izazvati hipokaliemiju i metaboliåku alkalozu i pogor- do 3 meseca pre jedne elektivne operacije. Ovo pravilo
ãati hipovolemiju. se ne sme prekrãiti ako pacijentkinja ima varikozne ve-
ne ili je operacija u pelvisu predviœena. Ako je uzima-
Urinarni sistem. – Bubrezi kontroliãu ravnoteæu nje pilula ipak nastavljeno, puna profilaksa protiv du-
vode i elektrolita i eliminiãu nitrogenske produkte, boke venske tromboze mora biti primenjena.
odræavajuñi unutraãnju sredinu na normalnom nivou.
U odnosu na poremeñaje srca, pluña i jetre, poremeñaji
bubreæne funkcije su znatno reœi. Oni se mogu dogodi- Neposredna preoperativna priprema
ti posle operativnog zahvata ako renalna funkcija nije
pre operacije proverena. Pacijenti sa oãteñenom funk- Neposredna preoperativna priprema poåinje na
cijom bubrega (ureja, kreatinin, analize urina) mogu sa dan pre zakazane operacije i mora obuhvatiti sve neop-
odgovarajuñom hidratacijom izbeñi postoperativnu hi- hodne mere u cilju uspeãnog izvoœenja operativnog
perkaliemiju. Uklanjanje postrenalne opstruktivne zahvata. One ukljuåuju sledeñe mere.
uropatije takoœe popravlja urinarnu funkciju. Ozbiljne 1) Pristanak, odnosno potpisana dozvola za pred-
parenhimalne lezije bubrega (nephropathiae, glomerulo- loæenu operaciju od strane bolesnika ili njegove poro-
nephritis, nephritis) ne mogu se lako korigovati kada su dice za maloletne pacijente.
dijagnostikovani pre planirane operacije koja moæe do- 2) Ishrana se prekida 8–12 h pre operacije ako
vesti do insuficijencije bubreæne funkcije. Kod neizbeæ- nije nareœeno drugojaåije (dijabetiåari, deca itd.).
nih operacija dijaliza moæe biti neophodna i pre i posle 3) Klizma se ne primenjuje rutinski, osim kod bo-
operativnog zahvata. lesnika sa opstipacijom. Kod operacija na debelom cre-
158 OPÃTI DEO
vu, rektumu i analnoj regiji neophodno je mehaniåko na kod svih veñih hirurãkih zahvata a posebno kod
åiãñenje debelog creva (v. hirurgiju debelog creva i rek- operacija na grudnom koãu. Kateter se posebnom teh-
tuma). nikom uvodi kroz venu supklaviju ili unutraãnju jugu-
4) Izvrãiti adekvatnu hidrataciju bolesnika, po- larnu venu do gornje ãuplje vene. Ovaj postupak je naj-
sebno ako je gladovao ili dobio laksative. bolje izvrãiti pre operacije, kako bi se izbegao rizik nedi-
5) Regija operativnog pristupa treba da bude jagnostikovanog pneumotoraksa koji za vreme aneste-
oprana sapunom i germicidnim rastvorom a kosmati zije moæe postati tenzioni pneumotoraks, zbog upo-
delovi obrijani. trebe disanja sa pozitivnim pritiskom. Za odreœivanje
6) Obezbediti dovoljnu koliåinu konzervisane kr- centralnog venskog pritiska, za procenu cirkulacije kod
vi da bude na raspolaganju pre operacije. torakalnih operacija potreban je Swan-Ganzov kateter.
Arterijska kateterizacija se obiåno izvodi na radijalnoj
7) Ako bolesnik ima gastrointestinalnu opstruk-
arteriji ako je neophodno kontrolisati gasne analize za
ciju, nazogastriåka sonda mora biti uvedena u æeludac
vreme operacije.
u cilju praænjenja zaostalog sadræaja.
10) Profilaktiåka upotreba antibiotika (v. poglav-
8) Za manje operacije pacijent treba da isprazni lje Hirurãka infekcija i izbor antibiotika).
mokrañnu beãiku pre poziva u operacionu salu. Kod
duæih operativnih zahvata neophodno je izvrãiti kate-
terizaciju Folejevim kateterom neposredno pre ulaska u LITERATURA
operacionu salu ili kada je bolesnik veñ u anesteziji pod
uslovima aseptiåke tehnike.
Hardy J. D.: Surgery, Lippincott, Philadelphia, 1988.
9) Perkutano uvoœenje plastiånog katetera u ven- Nora P. F.: Operative surgery, Lea-Febiger, Philadelphia, 1972.
ski sud je neophodno izvrãiti kod svih bolesnika kojima Sabiston D. C.: Textbook of Surgery, W. B. Saunders, Phil-
prethodi hirurãka intervencija. Perkutana insercija je adelphia, 1986.
uglavnom moguña, u protivnom operativna disekcija Schwartz S. I. i sar.: Principles of Surgery, McGraw-Hill, Book
vene je potrebna. Centralna venska linija je neophod- Company, New York, 1974.