PENeLc) Svo1sy8 S3NOIDVURGISNOD MANEJO DE RIESGOS Entre 50 y 66% de los eventos adversos son aribubles a a atencién quirirgica. La mayor parte de los errores quirtrgicos ocurzen en cl quirofano y son de naturaleza técnica. Antes, las complicaciones ‘quitirgicas y os resultados adversos se alrbufan a Ia falta de espe cializacin del ciryjana, hospitals de bajo volumen, mala comunica- cin, fatiga residentes en capacitaciGn y otros factees." ‘Sin embargo, los malo resultados quirirgicos no estin nece- satiamente relacionados con el nivel de experiencia del ciryjano para realizar ciertos procedimientos. En un estudio, cerca del 75% de los errores técnicos en revisién de demandas por negligencia ineluyeron a cirujanos experimentados y con capacitacin plena {que operaron en st drea de experiencia y 84% de los casos octrie= ron en operaciones programadas que no necesitaban capacitacién avanzada, Mas que por la experiencia del eijano, estos ettores pro- bablemente ocurten por situaviones complicadas con pacientes con ‘enfermedades simultineas, anatomfa compleja, ciruata de repeti- ign o problemas del equipo (cuado 12-11). Estos exreres ocutieron ‘durante operaciones programadas y, por lo tanto, es probable que las sugerencias previas de limitar Ie realizacién de operaciones de alta ‘complejidad por medio de las referencias seletivas, la regionaliza- cién o Ia linitacién de los privilegios quirirgicos, no hayan logrado reducir Ia incidencia de exrore téenicas en pacientes quitizgicos.” En todo evento, aunque se ha puesto gran énfass en reducit La prevalencia de los erores tSenicos quinirgicos como forma de mejo- rarla atencién quirirgica, un error écnico en el qur6fano podria no ser elindicador més important desi el cirujano sera demandado por cl paciente. Estudios recientes seBiaan a impertancia de la capacidad de comunicacién de crujano para evitar demandas por negligeneia, Enel estudio American College of Surgeons’ Closed Claims, aunque ‘ocurrié lesin ransoperatoria de 6rganos en 40% de los pacientes, los erorestéenicos quinirgicos fueron el componente mas deficiente de Ia atencién en slo 12% de los casos. De hecho, las violaciones 4 los patrones de conunicacion fueron Ia deficiencis ms conxin en la atencidn en 33% de ls pacientes en el estudio Closed Claims que recibieron la atenciGn guirirgica estindar esperada* Importancia de la comunicacién en el manejo de riesgos La forma y el fono en el cul el médico se comnica es probabe- rente de mayor importanca para evita las demandas por negli sencin que ef contenido real del dilogo. Por ejemplo, un médica Ge te relaciona con un paciente en “Torma negaiva” puede des- ncadena el desco de realizar una demanda cuando ls resultados fon males, en tanto que un médico que se expresa “en forma pos tiva” pods no tenet ese resultado. Las expresiones auoritaras en la cual el tono de voz suele ser grave, fuerte, moderadamente pido, sin énfasis ni una atiulacign clara podsfan communica falta de empatiay de compreasién para el paviente, en tanto que un tono de la var del eirjano que expresa preocupacién oansedad a ‘menudo se relaciona de manera psiiva con la expresin de interés Yempatia, Los cirjanos generales y ortopesta cuyotono de vor £726 como autontaro tuviron ms probailidad de ser Geman- dlados que aquellos que wilizazon un oho menos dominante Cie Causas frecuentes de demandas en cirugia + Lesidn nerviosa por posicién + Lesién de! colédaco + Errores reraso en el diagnéstico + Errors oreraso en cl tratamiento o bien tratamiento equivocado + Documentaciéa inadecuada Indicaciones quirirgicas inapropiadas Decisién de no solicita la valoracién de un especialista Casos que ocasionan amputacién 0 pérdida de la extremidad Cuando ccuten eores nics significative, los médios ene a respensbiiad ers y profesional de informa de ie dist lee pctctes, Elna infocner doo eer lbs pails tin le onfanza publica ena medina y puede da ngen aes. Ponsabilicd eal eacionada con fraude os temores dl medico Ge ser denna costtayen una de les principales bers para intonmar de eores, Sin enbaige, cuando s aenden de manera Spropiada ol infrmar dinette de los eres con fecuncia tier la conanga del paientel aslo y dntnaye lat ‘coandas por nepligeaia “De hecho laconitanzn sel factor 17> nas mpetant para devi se demenda owe al matzo EnI98h cl Deparment of Veterans Afar Hospital en Lesing- ton, Kentucky, pso en marcha el prograa parsing deer tedio disclpa de manera onal ya nivel nacional eho peo. fra hizo um famado alos medion y hospitals para tabefer en ls peciats us Cana finde legera scored exagee Giciales, Come teslado, el hospital mejeré de tener una de las cia ms las de demandas pr negligenca en el sistema VA a Ser clsfcao eat los hospitals smiaes eh cites mis Daas per coos de acterdos extnjuicaes y igor en un erode de Fete aoe El cost promedioenel ac 2003 fe de 16 00 dlaces tstadooedentes por acura extropaical,en compari con el promedio nacional para los VA de 98 000 dolaesestadouniden- Ses por acucrdoy slo se presentaton dos demandas durante el periodo de estudio de 10 aos Como resltado del ito de ete Programs, ct Deparmens of Veteran fers spi el programa todos los hostales VA dela nacion en ostbre de 2003 Este ‘nodela lo replied el University of Michigan Health System, con tenlados snl l propane de nfortarita pena sasiey6 {liner de demandaspeneates en cast 50% 9 Fedo los casos por cao de demanda de 68 000 dares estadnutienses 435000, fon to que el hospital bom cas 2 mllones de dares exado- ttlenses por ones de honoris de los abopatos efesores por io. Adents, los meticos, pacientes yshogados dela Universi of Michigan environ sasichos con ote rset. La modifica Cult! hacia a apertura y onesidad condo ala mejor del si temay delos proceses pare react os enorestddios en especial larepeiién de echo erores Con respect al manejo de eso, dee restate Ia impo. tana do a buena commiaea ete ol isjanoY ors rea bros del percnal desl Sie lca a tot negats deca de accion co resporo ats eccsdedes del pret, soto manera abet oda proccpacin del pcient, informa de tor medio, la comonicecténablera de tedoe los invelcradoe pods reduciia ia fala de conflanza hacia litera medio y ed- Cita tesuencs, mobiidadymotlidad de os eventos avers vitae, a como la robalidad de demandes COMPLICACIONES ese a Ia mayor stencidn con respecto a mejorar Ia seguridad del paciente y reducit ls erores médicos, es imposible elimina el error ‘humane por completo. Los errores individuals pueden causa com- plicaciones mayores o menores durante o después de un procedi- ‘miento quirirgico. Este tipo de errores podrian no informarse en a misma medida que la cirugia dl sitio equivocado o aretencién de ‘material quinirgico, pero pueden dar origen a complicaciones quirit- gicas que prolongan el curso dela enfermedad, aumentan Iaestancia hosptalasiae incrementan las tasas de morbilidad y mostalidad. Complicaciones en procedimientos menores Colocacién de catéteres venosos centrales. Las complicaio- tes por lacolocacién de ctéere venososceattles son fecuentes, Las adeantos en las téaicas de ecogratlay la enseianza masiva en cuanto su uso los procedimientos crrespondientes, ha mejo- rado el empleo yelentusiasmo para ullizarasenlacolocacign de tn caéter en vena cena. En fecha reciente inuimerables inst tuclones comenzaron a imponer el uso obigatrio de la ecogra- booksmedicos.orgfa para la colocacién de todos los catétezes en vena centeal. Ea. focasiones, también se eolocaban muchos catéteres subelavios en posicién yugular interna, gracias al heneficio percibido (supuesto) {e la dismintscin de complicaciones. Algunas publicaciones médi- cas sefialan un mérito de tal téenia; sin embargo, el médica debe ser muy cauto ante el hecho de que la disminucién del nimero de nneumot6rax tal vez no sea compensado por el ineremento de las infectiones de catéteres, porque en el cuello es dificil conservar limpio el sitio de introduecién e intactos los apésitos. Las medidas para disminuir Ie complicaciones son: + Asogurar que est indicada la penetracién en una vena central + Debers ser personal experto el encargado de introducir el caté- ter o supervisa tal maniobra + Utilizarposiciones adecuadas y téenica esti + Se recomienda uilizar la ecogratia para la colocacisn de un caléteren vena yugular interna, + Es importante valorar todos los dis los catéteres en vena cen ual y se los cambiaré s6lo ante indicaciones espectficas (no ‘como una maniobea "rutinaia”). + Es importante extraer lo antes posible todos los catéezes en vena central Las complicaciones frecuentes del acceso en vena central son, las siguientes Neumotérax Las tasas de frecuencia de los accesos subclavio y en Ja vena yugularintema son de 1 a 6%. La prevencién incluye Ia. colo- «acigo apropiada del paccae y el empleo de la ténica comet Ex obligado realizar una radiograffaordcica después de procedimiento para confirmar la presencia o ausencia de neumotérax, sin importar 51 sospecha o no neumotérax, La tasa de neumotérax parece ser ‘nis alta en individuos sin experiencia, pero ocurre también en méili- 0s con experiencia. Siel paciente se encuentra estable y el neumot6- ax es pequelio (< 15%), puede ser adecuada la conducta expectante ‘eon observacién. Si el paciente se encuentra sintomtico debe colo- carse una sonda de toracotomia. En ocasiones, el neumotérax ocurre hasta 48 a 72h después de los intentos de colocar un cater venoso central. Bsto por lo comin eres un compromiso suficiente que hace obligada la colecacién de una sonda de toracotomnia Avritmias Las aritmias e originan de la inestabilidad miocéedica secundaria @ la colocacién de gufss de alambre y por Jo comin se resuelven cuando se retia el catéer o Ia gufa de alambee de las cavidades derechas del corazén. Para evitar ta situacién, se necesita la vigilania electtocardiogrifica (ECG) siempre que sea posible durante la introduccisn del caster y la identificecin rida ‘cuando comienza tna aria nueva, Puncién arterial Se puede puncionar o desgarrarinadvertida- mente na arena veeina y proce hemertagia, pro I mayor parte de los cass de este ipo mivstanreslucign con Ia presion Gizeta ene sitio de esd o my cetca dl vaso. Ea contadas oca- siones se neceitarénangiograi,colocacin de una endopestess © tne itervencion para reperarel ite de puncign, pero et indcada lacbservarin minocionay a pestica ds una ruiograie dra La colecacin orentada por evograia no a hecho ue dsminaya tal complicacion, pero puede aminorr Ia incdencia de pancion arterial Se ha demostado que la ecogrtia reduce el nimero de incentos ye empo que toma ia colocain del ete. Pérdida de (a guta de alambre Pox mesio de évicasengiogti- fas por iatervencin se pede recupere na ge de alate o Un cater que se desplaé inadveridarente y salt el espacio vasci- lar pars alate del io de su colocaién,Conviene en esos com inmudiatamente hacer una radiograia de trax ya vglancia clinica rinscios del paces, basta que se extraige el dspesitivo perdi. Embolo de aire Aunque se calcula que ocureséloen 0.24 1% de Jor pacientes el émbolo de ire pode ser mpresonantey lea. En caso de que se soapeche su presencia, hab que clecar de mediato al pacente en deci lateral zquerdo, en posicion de Tendelen- tu. para que se estabilice el ae atrapado dentro del veniculo derecho. La auscultci6n en el érea precordial puede sedalar un Yeru- jido”, pero por medio de una radiografia de trax hecha con aparato ‘por se podréconfirmar el diagnéstico, La aspiracién con un cae ter en vena central que llegue al corazén puede dismintir el volu- men de gas en las cavidades derechas y llevar al mimo el volumen ‘que egue ala circulacin pulmonar. La extraccién ulterior del ate intracerdiaco eintrapalmonar obliga a practivar téenicas quintrgicas abiertas 0 angiogriicas, i el volumen de aize excede de 50 ma. a ‘pesar de lo mencionado, el tratamiento puede ser inti Rotura de la arteria pulmonar Los caéteres en ateria pulmonar rigidos por flujo (de “Swan-Ganz") pueden romper la arteria men- cionada por el avance excesivo del tubo en la cictlacién pulmonar ‘En general, hay una hemorragiacentinela cuando el pacente tose, que se observa cuando se infla el globo del catétr en a arteriacomentada, seguido de hemapisis que no se dtiene. La primera maniobra en ! ttatamiento es volver a infla et globo del catéter, alo que seguir a intubacién inmediata de vias reapiratorias y el inicio de ventilaciéa recsinica la préctica urgente de una radiograia de trax con aparato ort y avsar al qur6fano de que posiblemente se necesite una tora ‘cotomfa de emergencia. Si despues deinflar de nuevo el globo detiene ln hemorraga, si en las radiografias no se advierte consolidacisn importante de campos plmonares por la hemorragia incoercible y se venta con facilidad el enfermo,eabe considerar I estrategia conser- vadora sin cirugia. Sin embargo, se necesita con mayor frecuencia la ‘prictica de un angiograma pulmonar con angioembolizacién o colo- cacién de una protesis endovascular, Los sujetos con inestabilidad ‘hemodindmica rar vez sobreviven pore iempo que se necesita para ‘comenzar y realizar los méiodos por intervencién o una (oracolomia Y pata identifica la rama rota de a artria pulmonar, Infeccin del catéter en vena central En Estados Unidos, los ‘CDC notifican tasas de mortaidad de 12 a 259% cuando la infec ‘i6a de un catéter Venoso centzal se torna sistémica, con un costo aproximado de 25 000 délares por episodio." Los CDC no reco- miendan el cambio sistemético de catéter central, pero si la sos- pecka del médico es alta, debe cambiar el sitio de acceso venoso, Cerca del 15% de los sujetos hospitalizados terminaré por mostraz infeccién del catéter venoso central, En muchas sitsaciones, wna ver identiicada la infeccién y cirounscrita al caster central, basta cextraerlo, Sin embargo, as infecciones por Staphylococcus aureus ‘constiluyen un problema peculiar y grave, por la posibilidad de la siembra metastisica de émbolos bacterianos. El tratamiento nece- satio consiste en antbioticoterapia adaptada a las necesidades del paciente, durante cuatzo a seis semanas. Se ha demostrado que la lista de verificacién cuando se introducen catéleres en vena central reduce significativamente las tasas de infeccién *® Cumplir con la cestrategia del lista de verificacién y la vigilancia minuciosa de los, ‘ealéteres ha (enido como resultado la disminucién notable de las tasas de infeceién en numerosasinstiticiones, y en la actualidad, _muchas de ellas notficantasas anuales de infeceiéa de cero Catéteres arteriales. Los catéeres en arterias se colocan pata {aclitar la extracci6n de muestras de sangre arterial para medicién ide gases y para la vigilancia hemodinimica, Se ha vuello un proce- ddimiento comén utilizar la ecografia pars faclita la colocacién de Tos catéteres, o que disminuye en forme extraordinazia el nimero de intentos y el iempo para completar la introduccign, El acceso arterial oblige a seguir la técnica ester de Seldinger ‘y se pueden utilizar diversas atria, qe incluyen las radiales, femo- rales, bumerales, axilres, dorsales del pi otemporales superficiales. Las complicaciones ocurren en menos del 1% de los easos, pero pueden ser catasiéficas, Las complicaciones incluyen trombosis, ‘hemoragia, hematoma, espasmo arterial (ausencia de puso sin tom Doxs) ¢infeccién. La tombosis o embolizacién de un catétr arterial ‘en tna extremidad puede ocasionar pérdida de un dedo, dela mano ‘del pic, y el riesgo es casi el mismo en los catetrisms femoral y radial, La twombosis con isquemia histica distal se wala con anticoa- _gulanes, pero en ocasiones es necesaria una intervencign quirirgica, ‘También pueden ocurrr seudoaneurismas y fistulas ateriovenosas, booksmedicos.org 381 5 g a 3