SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Puspita Tahir, A.Md.Keb ‘Tempat dan Tanggal Lahir _: Sorong, 29 Desember 1994 Agama : Islam Alamat : JL. Kancil Kel. Buliide Kee. Kota Barat Kota Gorontalo ‘Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang, telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana dengan pidana 2 (dua) tahun atau lebih ; 2. Tidak pemnah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS / PNS / Anggota TNI / POLRI / Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS / Calon Anggota TNI / Polri serta Anggota Anggota TNI /Polri / Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah; 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah ; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Bone Bolango Tahun Anggaran 2019. Atas perhatianya, saya sampaikan terimakasih. Gorontalo 18 November 2019