ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Tempat :

Identitas
a. Nama Pasien :
Usia :
Agama :
Suku Bangsa : …………………………………………...………..
Pendidikan : ……………………………………………….……
Pekerjaan : ………………………………….……………...….
Gol darah : ………………………………….………………...
Alamat : ……………………………………………………
No Telepon : …………………………….……………………...

A. Subjektif
1. Keluhan Utama
………………………………………………...…………………………………
…………………………………………………………...………………………

2. Riwayat Mensturasi
…………………………………………………………...………………………
…………………………………………………………...………………………

3. Riwayat KB
……………………………………………………………..………….................
…………………………………………………………………………………...
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Terdahulu
………………………….………………………………………………….
b. Perilaku Kesehatan
………………………………………………………………………………

5. Riwayat kesehatan keluarga

………...
………………………………………………………………………….

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi : …………………………..…………………
b. Eliminasi : ……………………………………...……..
c. Istirahat dan tidur :……………………………………………..
d. Personal Hygiene :……………………………………………..
e. Pola Hubungan Seksual :……………………………………………..

7. Riwayat Perkawinan
…...………………………………………………………………………………

B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : …………………………………….……………….
b. Kesadaran : …………………………………………………….
c. Keadaan emosional :……………………………………………………..
d. Tanda-tanta vital
e. Tekanan darah : ………………………………………………….….
Nadi : …………………………………..…………………
Respirasi : …………………………..…………………………
Suhu : …………………………..…………………………
f. Tinggi Badan : ………………………...…………………………..
g. Berat Badan : …………………………………………………..…
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : …………………………………………..…………
b. Rambut : ……………………………………………………..
c. Muka : ……………………………………………………..
d. Mata : ……………………………………………………..
e. Bibir dan Mulut : ……………………………………………………..
f. Leher : ……………………………………………………..
g. Payudara : ……………………………………………………..
h. Abdomen : ……………………………………………………
i. Genitalia : ……………………………………………………
j. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas : …………………………………………….
2. Ekstremitas bawah : ……………………………………………..
k. Keluhan Lainnya :……………………………………………………...

C. Analisa
Diagnosa
……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
…………….
Masalah
………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...…

D. Penatalaksanaan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……………..