@ BancodeCrédito »BCP> pacifico seguros Registro de Indemnizacién de Siniestros Seguro Protecci6n de tarjetas Seguro emitido por Pacifico Seguros Generales Mercer con una X el canal de atencién respective: DK Banco de crédito BCP] Pactico Seguros Generales Marcar con una Xe ipo de siniesto: Uso indebido de tarjetas del BCP en cajeros | | Uso indebido de OTRAS tarjetas distintas a las del BCP ix aulomiticos/establecimientos comerciales de | en cajeros automsticos/establecimientos comerciales tarjetas del BCP a consecuencia de ROBO y/o de tarjetas del BCP a consecuencia de ROBO y/o HURTO HURTO y/o ASALTO y/o EXTRAVIO y/o SECUESTRO. | y/o ASALTO y/o EXTRAVIO y/o SECUESTRO. Castes para obtencién de dupicado de documentos | | personales como consecuencia del robo y/o hurto y/o | asalto y/o secuesto con lafinalidad de sustraerle las tarjetas de crédito y/o debito, | Uso indebido de la tarjeta de débito del BCP a consecuencia de CLONACION y/o FRAUDE (incluye “cambiazo" y fraudes por Internet) Muerte accidental del asegurado como consecuencia del robo y/o asalto y/o secuestro con lafinalidad de sustraerle las tarjetas de crédito y/o debit, Gastos de hospitalizacion del asegurado como | consecuencia del robo y/o asalto y/o secuesto con la finaldad de sustraete las tarjetas de crédito y/o débito Robo de dinero extraide del cajero com taretas del BCP. Siesheppeqemseatakernaalas toes el 8 Monto total del siniestro: 6 80. Detalle de la ocurrencia del siniestro (inclyir ra y circunstancias, asi como detalle de transacciones y montos): Deonsecseacia del horio si pec boca ws oa Rex [ie Cbirin 2 fn _vatas) que joedin wwe tot clus de debide y creddo, los cuales tuecon voudus de manece indebida, OF estes. syshiu yercn. Jas sigvicates Calidedes d Yo0.00 TOASEIA DE _DEGITO~> Un cetco ds TARSETA_Dé CRépi10 ~> Vag, compen de L000 Eee ta Pe ee Denuncia poli Documento(s) que sustente(n) ellos) reclamo(s), asi como la hora y fecha de ellos) mismos(s), debidamente emitido(s) por la entidad financiera, Mit ee heck Documento emitido por BCP que acredite bloqueo de la tarjeta de débito, y detalle de los movimientos inusuales indicando fecha, hora y monto siniestrado. Eee ee Denuncia policial ate Documentos emitidos por BCP que sustenten el reclamo, los cuales incluyan hora y fecha. “Robb de campras reelizadas con tarjeta crédito y/o débito del BCP DDenuncia polica Documento que certfique la compra efectuada.Eee eee |__ Nose requiere comprobantes, solo detallar los documentos duplicados gestionados. CEs Denuncia polca Irie médico donde se espuln los das de Rosptalzain recetas mécas soctud de eximenes Yresuados de los mismos. Facturas de los gastos incurridos por el asegurado durante el ‘Atestado poliial complet, detallando fecha y cicunstancias del accident Certficado médico de defuncién Partida de defuncion. Protocolo de necropsia completo, ‘Acta de sucesién intestadainscritaen registros publicos y/o testamento, | La tecepcién de los documentos por parte del Banco de Crédito BCP (en adelante £1 Banco) y/o por Pacifico Seguros Generales. (en adelante La Aseguradora) no implica un pronunciamiento respecto de la conformidad de los mismos ni sobre el mont tedlamado, ni que el sniestro sera cubierto por La Aseguradora. En tal sentido, no se entenderd consentido el siniesto. El Banco proceders 3 enviar a La Aseguradora el presente formularo y la documentacién que se ha solctado para que realicen la gestin de Su solictud de cobertura del seguro. La Aseguradora evaluaré la documentacién presentada, y en caso de encontrar ‘observaciones 0 de necesita informacin adicional o mayores evidencias, o de ser necesarias investigaciones ediciones, se le fenviard una comunicacion. Una vez presentada y aprobada toda la documentacion, La Aseguradora a través de El Banco pagard al ‘asegurado y/o beneficiari las indemnizaciones correspondientes en un plazo maximo de treinta (30) dias calendario. ‘Autorizo a La Aseguradora a solicitar al Banco aquela informacién que se requiera para poder concluir la revisién dela liquidaci6n de ‘mi siiestro ocurrido en la fecha mencionada, para esto procedo mediante la presente a dar mi autorizacién previa al Banco para que pueda brindar dicha informacion a La Aseguradora. Ast mismo, autorizo al Banco compartir con La Aseguradora la informacién del Asegurado que califique como “Datos Personales’ conforme a la legislacién de la materia, para efectos de la evaluacion de su solicitud de cobertura del seguro. Frente o cualquier consulta adicional, puede comunicarse a través de los siguientes canales: (6) Banco de Crédito BCP: Banca por Teléfono al 311-9698 (b) Pacifico Seguros Generales: Linea telefGnica 513-5000 o correo electbnico: eclamos@paciico.compe 0 segundonivel@ paciico.com pe. Direccin: Av. Juan de Arona 830, San Isidro ~ Lima Declaro bajo juramento que el siniestro de la referencia no fue originado por un acto, plan o consecuencia de parte del ‘Asegurado 0 de quien suscribe el presente documento. No existe nada que haya sido hecho con el conocimiento 0 Consentimiento del mismo para violar las condiciones de esta péliza 0 invalidarla. Asi mismo, declaro que la informacion y ddocumentacion consignada son exactas en todas sus partes, que conozco y asumiria las consecuencias legales que implica el hhacer una declaracién falsa. Por todo lo expuesto, pido a ustedes revisar el caso segin lo solicitado. “oe y Apeldos del Cente felion Badie’ Mesrera Pertorwrceco Nombre yApelidos del Solictante Welson Podeé Heerera Porto ce cceeo | DNY/CE de Cente DNI/CE del Solitente F202 oq Pee | | F202 i0q SHEEP Direcién del Gene: Av/alleiein Distt Departamento Colle 2 He D LTA vee. Chicmmaariga ei Sea thdadell bia | Teléfono del chente Comeo elecénico 444.092 44S. 7 \nalsonbaecrec@3mus\. com ‘Numero de tarjeta de créito/d Ficma y Huelle dig 4ORIEIXK XX XX 203 MESES Fecha 03/01 14 1