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    Tratamiento del dolor ‘OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al acabar ol capitulo, usted seré capa de: |. Discriminar entre las categorias de dolor fsiolégico y dolor neuropatico. 2. Descibir los cuatro procesos implicados en la nnocicepcién y cémo actian las intervenciones en el dolor en cada uno de ellos. 5, Desctibir cémo los aspectosfisico, mental, esptitual y social del dotor contribuyen a conceptos como tolerancia al dolor, sufrimiento del dolor y conducta ante el dolor. 4, Describir la teoria del control de activacién y su aplicacién a los cuidados de enfermeria. 5. Identificar los datos subjetivos y objetivos que deben recopilarse y analizar cuando se evalia el dolor 6. Identificar ejemplos de diagnésticos de enfermeria en pacientes con dolor. 7. Individualizar un plan de tratamiento del dolor basado en los objetivos clnicos y personales, a la ver que se establecen los crterios de valoracin objetivos por los cuales evaluat la respuesta del paciente ante las intervenciones por el dolor, 8. Comparar y contrastar las barreras ante un plan eficaz de tratamiento, relacionadas con enfermeras y pacientes. 9. Diferenciar entre tolerancia, dependencia y adiccién. 10. Describir las intervenciones farmacol6gicas para el dolor. 11. Descrbir el abordaje escalonado de la Organizacién ‘Mundial de la Salud para el control del dolor canceroso. 12, Poner un ejemplo de polifarmacia racional descrta por la American Pain Society. 15, Identificar los riesgos y efectos beneficiosos de varias vias y técnicas de administracion de analgésicos. 14, Descrbir las intervenciones no farmacologicas para el control del dolor. 15, Mencionar tres intervenciones no farmacolégicas dirigidas a cada uno de los siguientes objetivos cuerpo, la mente, el esprit y las interacciones sociales. TERMINOS CLAVE alodinia, 1189 analgesia controlada por el paciente (ACP), 1275 analgesia preferente, 1208 analgésico agonista completo, 1210 analgésico agonist antagonista, !210 bloqueo nervioso, 1227 coanalgésicos, 1215 cordotomia, 1222 disestesia, 1189 dolor, 1187 dolor agudo, 1188 dolor canceroso, 1183 dolor crénico, 1788 dolor intenso, 1/89 dolor leve, 1189 dolor mantenido dolor moderado, 1189 dolor referido, 1188 dolor somitico, 1189 dolor visceral, 1788 ‘equianalgesia, 12/2 espinal (SCS), 1222 simpéticamente, 1/89 dolor neuropético, !/39 dolor neuropético central, 1/89 dolor neuropatico periférico, 29 dotor psicolégico, 1189 ‘estimulacién de la médula ‘estimulacién nerviosa eléctrica transcutanea (TENS), 1220 farmacos antiinflamatorios ino esteroideos (AINE), 1209 frotamiento, 1219 hiperalgesia, 1189 hiperpatia, 1789 neurectomia, 1222 pecién, 1190 ptores, 1197 placebo, 1215 quinta constante vital, 1/96 tolerancia al dolor, 1789 tratamiento del dolor, 1204 umbeal del dolor, 1/89 El dolores una experiencia desagradable y muy personal ue pede ser imperceptible para los dems, ala vez.que consume todos los compo- nentesvitales de una persona. Una defnicién ampliamente aceptada de dolores Is de «una experiencia sensoril y emocional desagradable aso- , que les {ncapacita para trabajar o realizar de manera independiente la actvi- dades de la vida diaria (APS, 1999). Bl dolor intenso o persistente afecta a todos los sistemas corporales, provocando problemas de s2- Jud potencialmente graves ala vez que sumenta el riesgo de compli ‘caciones,retrasa la curacién y acelea la progresién de las dolencias ‘mortales (Armstein, 2003). Aunque se cure la causa original del do- lor, pueden eparecer cambios en el sistema nervioso como consecuen- ‘ia de un tratamiento insuficiente del dolor que desembocan en el desarrollo de un dolar erénico incurable (Arnstein, 1997; Katz, Jack son, Kavanagh y Sandler, 1996). El dolor persistente también contri- buye al insomnio, aumento de peso, estrehmiento,hipertensin, pét- sida dela forma fisica estrés exénico y depresién (Dodd y cols, 200: Montciro-Craz y Mattos-Pimenta, 2001; Wilson, Eriksson, D'Eon, Mic kail y Emery, 2002). Estos efectos interfieren con el trabajo, las acti- vidadesrecreativas, las actividades domeésticasy el cuidado personal, hasta el punto en que hace que muchos afectados se cuestionen si vale Ja pena vivir (Hitchcock, Fervell y McCaffery, 1994). Bl tratamiento ‘eficaz del dolor es un aspecto importante de los cuidados de enfer rmeria para promover la curacién, prevenir complicaciones,reducir el sufrimiento y prevenirel desarrollo de estados de dolor incurables. El dolores més que un sintoma de un problema: se trata de un pro- blema de la mayor prioridad por s{ mismo. El dolor representa un peli- {70 tanto fisioldgico como pricoldgico para la salud y para la recupers ‘ign del paciente. El dolor intenso se contempla como una stuacign de “urgencia que merece atencid y un tratamiento profesional rpido, NATURALEZA DEL DOLOR Aunque el dolores una experiencia universal, la naturaleza de la ex periencia es tnica para el sujeto y basada, en parte, en el tipo de do- lor que se tenga el context o significado psicosocil yen la respuesta {que se necesite. Para aumentar la complejidad, el dolor puede ser un sistema de alerts fsil6gica que avisa la enfermera ante wn problema 0 una necesidad no cubierta que demanda atencién; o se puede deber ‘un segmento enfermo y disfuncionante del sistema nervioso. Los vances producidos en los conocimientos de los mecanismosfisio\- icos podrian, algin dia, permitir la susutucién de las categorias de dolor agudo o dolor crénica que se usan actualmente, Ademés de los recanismossubyacentes, las enfermeras que estén en sintonfa con una visidn global de la asistencia tienen que plantearse emo afectan estas sefilesfsigicas ala mente, al cuerpo, al espritay alas interaccio- nes sociales. En esta secci6n, se inclaye una revisin de los concep tos cientificos, teGricosy elinicos que forman las bases de los conoci mientos que deben tener las enfermeras para evaluar y tratar a los ‘pacientes con dolor segin un disefo exhaustive global ne7 1188 UNIDAD x /Promocién de la salud con medios naturales Tipos de dolor El dolor se puede descrbie en términos de la locaizacién, duracién, intensidad y tiotogia, Localizacién Las clasificaciones del dolor basadas en su localizacin corporal (P¢, cefalea, lumbalgia o dolor torécico) pueden series para determinar los problemas o necesidades subyacentes del paciente, 0 pueden cat sar mis problemas, ya que en la mayoria de Tos casos nose justan cla ramente a una de las categorias, Por ejemplo, es itil clasitiear el do- lorde cabeza como cefalea, ya que la International Headache Society reconoce 300 tipos diferentes de cefaleas; muchas de elas tenen pre sentaciones elinicas similares, pero distintas necesidades cliicss (HS, 2004), No obstante. 1a localizacién del dolor es un componente muy importance a tener en cuenta, Por ejemplo, si despues de a ciruefa de Ja rodilla un paciente die tener un dolor torécico moderad o intenso, Ja enfermera debe actuar inmediatamente para valorar con mayor de- talley ratar esta molestia, La capacidad de discriminar entre el dolor toricico de origen cardio y na cardlaca es un reto, incluso para los ‘médicos con experiencia, pero es comprensible que el dolor torécico scevalde y trate de manera diferente al dolor de fa rodilla de este caso, Para complicar atin mis la clasficacién del dolor segin la localiza- Figura 46-3 # Fisiologia dele percapesn del door. suefios futuros ayudan a modelar las respuestas conductuales que tendrin lugar a continuscién, Teoria del control de la activacién Segtin la teoria del control de la activacién de Melzack y Wall (1965), las fibras nerviosas peiféricas de pequeti dimetro (A delta 0 C)trans- pportan las sefales nerviosas periféricas de ls estimalos nocivos hacia, ‘lasta dorsal, donde esas sefales se moditican cuando se exponen ala sstancia gelatinosa (el medio interna del sistema nervioso central) y se desequilibran en una direccién excitadora o inhibidora. Los cana- les idnicos de las membranas pre y postsinapticas actian como puet- tas que, cuando se abren, permiten que los iones de carge positiva se precipiten hacia la neurona de segundo orien, encendiendo un impulso ‘léctrica y enviando las sefales de dolor hacia el télamo. En la perferia, las fibras nerviosas de gran calibre (A delta), que ‘ormalmente envian los mensajes de tacto ode temperaturascalientes| ‘frfas, tienen un efecto inhibidor sobre la sustancia gelatinosa y pue- iden activar los mecanismos descendentes que reducen la intensidad ppercibida del dolor o inhiben la transmisién de esos impulsos de do- lor, es deci, cierran la puerta (iGnica) (figura 46-4), Los centros superiores del cerebro, en especial los asociados al afecto y la motivacién, son capaces de modificar la sustancia gelati- ‘nasa. influir en la apertura o cierre de las puertas. Por ejemplo, si una nifia pequefi esté jagando con una pelota que rueda bajo el sold y al recuperarla se clava los muelles en la mano (se activan las fibras A delta), la ansiedad que provora no saber qué tiene que hacer combi rad con el impacto negative en la motivacién (no puede jugar con la Tract espinotaimico lateral Asta dorsal (sel {e dolor mosiicada) ppelota), excitan la sustancia gelatinosa y facilitan la apertura de las ‘puerta transmitiendo mensajes del dolor punzante, Cuando acude sa madre, la besa y la canta el «sana-sana», se activan las fibras A delta ppor ese tacto ligero, la bumedad y el calor de fos besos. La nifia Puerta tesa (abierta) Asta dorsal Fibrade gran cimeto Fbrade pequefo ddmeto que vansportalos Impulsosdolrosos al cereara Médula espinal Puerta tein (corada) Fibra de gran eimeto que transport los impulae no daoross al erebro Fbrade pequefo ddmeto que ransporta Tos impulses dooroses Figura 46-4 m Represeracisn del tele del canto! de la puerta percibesu amor y se motiva para agradar a su mare, todo lo cual se ‘comin para calmar la sustanciagelatinosa y cert las puerta, lo que inhibe Ia vanstisi6n de mis dolor. Cinicamente, ls enfermeras pue= ‘den usa este modelo para detenet Ia descarga de los nociceptores (a tar la causa subyacente), aplicar tratamientos tpicos (p.e..calor, io, «estimulacion eléctrica © mass) y abordar el estado de énumo del pa- iente (p. ej, xeducir el miedo, Ia ansiedad y Ia ia) y los objetivos a ‘cumplir (pls educacin del paciente y Ta gute anticipadora, Respuestas al dolor Larespesa del cuerpo al door es un roses complejo y no una a= ‘ita eperticn, con tpectes nt fléico como paces Insane epee iste eves space co a eae Aefensivcen unincemento ec dpa yl esi aerial apasona poe contne a fespaién atese na espzaion forin spetilTambin puede hace sgunes movimiento ele Jos como cnn a personas relia deen etinul dolores (gt. 6s) Bo ucsn de mites, u bors el plo la pein ae. Fal voles as valor basal esr de aptteata elder A ona de a aapalon ques apeca eas constants Wales as opi as de dlr se span uy ove ys senibizan de a Imaotagueel dlr sien, prlonge odes. Se tate quel dlr no aliviado ene un fei negative sb Dienst del persona, nerfiete cone suo. afta 5 peo Tete nla ded eles pactones ami. rane Teactvdad nar ios mscalaseitae de satin qu po ona el olor somponeh una espa atta anemia ermeviidad ric ete muscular espe doles gue theta eng decomplacioneslacenadas con neve Inmpuso sensorial (floras de dole) Rate dorsal Figura 46-5 « Refijopropioceptve ante un estima dooreso. CAPITULO 45 /Tatariento del dolor 1193 © cou la pénida de Ia buena forma cardiopulmonat. Un dalor no con: teolado deteriora Ia funcién inmniati, lo que retasa la curaciéa y uments la sensibilidad ante las infeccionesy llceas détmicas.Lazes- pitacién corta y superficial que acompasa al dolor produce atelect- sias, reduce las concentraciones de oxigeno circulant y aumenta 1a ‘carga de trabajo del coraz6n. El dolor no tratado también aumenta 1a morbilidad y la mortalidad de una amplia variedad de afecciones, ‘como la dseminacidn de las metistasis de un edncer y laammpliacién del dato del corazén durante un ataque cardfaco (Page, Ben-Fliyabu, Yi. ‘miya y Liebeskind, 1993; Punillo y Weis, 1994). La tens fsica y «lestés emocional de un dolor intenso 0 prolongado contribu al des arrollo de una amplia variedad de trastomosfisicos y emocionales, El dolor intenso persistente cambia el sistema nervioso de tal forma {que el dolar se intensifica, se disemina y se prolongs, con cl riesgo de sdesartollar sindromes de dolor crénico incurable. A parr de las 24 ho- ras, el dolar ntenso persstentey no aliviao induce cambios en laestruc- tray funcién del sistema nervioso de tal forma que se prolongs e in- tensifica el dolor. Se produce un fenémeno de amplificacin del impulse nervioso, inelinando el equilbri de Ia sustancia gelatinsafuertemente hacia la excitacién y estableciendo el crecimiento de nuevos nervie,in-

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