PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DINAS KESEHATAN ® PUSKESMAS GADANG HANYAR voatt/ JI. AES Nasution No.20 Telp. (0511) 3271112 Banjarmasin RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 812/72. / PUSKESMAS/ x / 2017 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap drg. Juvita Florensia S. 7 19680218 199402 2 001 oe 503/01 6/P.izin/IPD-GiIV-05/Dinkes _ Penata Trl, HU Pangkat / Gol Kepala Peftomas Jabatan Telah memberikan tugas kepada : Nama Lengkap de, Yers.y K098 NIP 19740717 200903 2.008 SIP 503/057/P saia/1PD-U/V.08/Dinkes Doktor Puakesmas Jabatan untuk memeriksa kesehatan dengan teliti dan menerangkan bahwa Nama Lengkap JOR! CETIAWAH Tempat & Tanggal Lahir > Ko kg gaan, 1B-11-1992 Pekerjaan : s Alamat G4yah Timur HW eT. 64 atas permintaan sendiri dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada pemeriksaan dinyatakan : SEHAT TIDAK SEHAT Surat Keterangan ini dipertukan untuk: MUlamar Karyn dan hanya berlaku 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan Keterangan lain-lain Dikeluarkan di: Banjarmasin Pada Tanggal 1Q-(0- 3017 Kepala Pyskesmas Gadang Hanyar Berat Badan 47 % Tinggi Badan Tensi Darah Golongan Darah :