PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
® PUSKESMAS GADANG HANYAR
voatt/
JI. AES Nasution No.20 Telp. (0511) 3271112 Banjarmasin
RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : 812/72. / PUSKESMAS/ x / 2017
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap drg. Juvita Florensia S.
7 19680218 199402 2 001
oe 503/01 6/P.izin/IPD-GiIV-05/Dinkes
_ Penata Trl, HU
Pangkat / Gol Kepala Peftomas
Jabatan
Telah memberikan tugas kepada :
Nama Lengkap de, Yers.y K098
NIP 19740717 200903 2.008
SIP 503/057/P saia/1PD-U/V.08/Dinkes
Doktor Puakesmas
Jabatan
untuk memeriksa kesehatan dengan teliti dan menerangkan bahwa
Nama Lengkap JOR! CETIAWAH
Tempat & Tanggal Lahir > Ko kg gaan, 1B-11-1992
Pekerjaan : s
Alamat G4yah Timur HW eT. 64
atas permintaan sendiri dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut
pada pemeriksaan dinyatakan :
SEHAT
TIDAK SEHAT
Surat Keterangan ini dipertukan untuk: MUlamar Karyn
dan hanya berlaku 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Keterangan lain-lain Dikeluarkan di: Banjarmasin
Pada Tanggal 1Q-(0- 3017
Kepala Pyskesmas Gadang Hanyar
Berat Badan 47 %
Tinggi Badan
Tensi Darah
Golongan Darah :