LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Nowon 113yPu08/2012 TENTANG. PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEQERI BAGI PEJABAT NSOARA, PEOAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI DAK TETAP REPUBLIK INDONESIA, Kementerian Negara/Lembaga: Lembar Ke Kode No Nomor : ‘SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Pejabat Pembuat Komitmen 2 |Nama/NiP Pegawai yang melakeanakan perjalanan dinas 3 | a. Pangkat dan Golongan a b, Jabatan/Instansi b. c._Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 4 | Maksud Perjalanan Dinas 5 | Alat angkutan yang dipergunakan 6 | a. Tempat derangkat a. b._Tempat Tujuan b. 7 | a Lamanya Perjalanan Dinas a. b. Tanggal berangkat b. cc, Tanggal harus kembali/tiba di e. tempat baru *) 8 | Pengikut: Nama ‘Tanggal Lahir Keterangan| 2. 3. 4, 5. 9 | Pembebanan Anggaran a. Instansi a b._Akun b. 10 | Keterangan lain-lain coret yang tidak perl Dikeluarkan di Tanggal Pejabat Pembuat Komitmen (ie NI‘MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ~2- Berangkat dart (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala c NIP. TTbadt Berangkat dani Pada Tanggal Ke ae Kepala Pada Tanggal Kepala NP. NP. SE. Tiba di ‘Berangkat dart Pada Tanggal Ke Kepala Pada Tanggal : Kepala (eects es NIP. NP. W._Tiba di Berangkat dari Pada Tanggal Kepala Cocceoee see ve ) NIP. V._ Tiba di Berangkat dari Pada Tanggal Ke Kepala Pada Tanggal Kepala Oo be ) ( ) = NIP. NIP Vi Tiba di TTelah diperikea dengan Keterangan behwa perjalanan (Tempat Kedudukcan) {ersebut atas perintahnya dan semata-mata untulc Pada Tangeal kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingleat- singlatnya. Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Peribuat Komitmen NIP. NP Vil, Catatan Lain-Lain Vill. PERHATIAN PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pera pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran.bertanggung. jawab berdasarkan peraturan- peraturan ‘Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat Kesalahan, kelalaian, dan Kealpaannya. Salen sual denganastinys BUM MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td. AGUS D. W. MARTOWARDOJOLampiran SPD Nomor LAMPIRAN 1 PERATURAN ENTER! KBUANOAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK-05/2012, ‘TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAG PEIABAT INEGARA, PEGAWAINEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TSTAP ‘MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ‘Tanggal No. _[ PERINCIAN BIAYA SUMLAK KETERANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. JUMLAH Rp “Terbilang ‘Telah dibayar sejumlah RPrevsessstenetsessen Bendahara Pengeluaran L___Tereng dt .»y tanggal, bulan, tahun ‘Telah menerima jumlah uang sebesar Rp. ‘Yang Menerima Ditetapkan sejumlah Yang telah dibayar semula Sisa kurang/lebih, PERHITUNGAN SPD RAMPUNG Pejabat Pembuat Komitmen foseeee NIP Saline sceni dengan asngs KEPALA Bigg Ms MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, tt, AGUS D, W. MARTOWARDOJO‘MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN I PERATURAN MENTE KEUANGAN REPUGLIK INDONESIA NOMOR 118/PMK.05/2012, ‘TENTANG, PERJACANAN DIVAS JABATAN DALAM NEQER! BAGH PEJABAT NEGARA, PEGAWA! NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP REPUBLIX INDONESIA 1. KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN MELEWATI BATAS KOTA Jenis Perjalanan Dinas Jabatan Uang Harian Biaya, Penginapan Biaya ‘Transpor Pegawai Jumlah Hari yang dibayarkan Biaya Pemetian ‘Angkutan Jenazah Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi yang melekat pada jabatan Sesuai penugasan Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengileuti rapat, seminar dan sejenisnya. vo yw Sesuai penugasan Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka Pengumandahan (Detasering) va Maksimal 90 (sembitan puluh) hari Perjalanan Dinas Jabatan untuk = menempuh —ujian dinas/ujian jabatan. 2 (dua) hari e Perjalanan Dinas Jabatan untuk menghadap Majelis Penguji Kesehatan Pegawai Negeri atau menghadap seorang dokter penguji Kesehatan yang ditunjuk, untuk mendapatkan surat keterangan dokter tentang kesehatannya guna kepentingan jabatan. Sesuai penugasan Perjalanan Dinas Jabatan untuk memperoleh, pengobatan —_berdasarkan surat keterangan dokter karena mendapat cedera pada waktu/karena melakuken tugas. Sesuai penugasan Perjalanan Dinas Jabatan untuk mendapatkan pengobatan —berdasarkan keputusan Majelis Penguji Kesehatan Pegawai Negeri. Sesuai penugasan Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan setara Diploma/$i/S2/83. Maksimal 2 (dua) hari Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan. Sesuai penugasan Perjalanan Dinas Jabatan untuk ‘menjemput/ mengantarkan ke tempat pemakaman jenazah pejabat —negara/pegawai negeri yang meningeal dunia dalam melakukan perjalanan dinas. Maksimal 3 (tiga) hariMENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ~2- Biaya : Biaya | Jumlah Hari | Pemetian Jenis Perjalanan Dinas Jabatan | jy°"8 | an ‘Transpor yang dan enginapan | Pegawai | dibayarkan | Angkutan Jenazah, i. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/ mengantarkan ke tempat pemakaman —_jenazah pejabat —negara/pegawai| ff y Maksimal 3 ’ Regeri yang, meninggal (tiga) hari dunia" dari‘ Tempat Kedudukan yang teralchir ke kota. ~—stempat pemakeman. \ Keterangan: 1. ¥2: Rineian biaya Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti kegiatan rapat, seminar, dan sejenisnya berdasarkan Lampiran tersendiri sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. 2.19: Biaya penginapan diberikan pada saat kedatangan dan selama masa Pengumandahan (Detasering) dalam hal tidak tersedia rumah dinas. 3, V9 + Biaya transpor pegawai diberikan untuk transpor pada saat Kedatangan dan kepulangan, 4. 44 + Uang Harian diberikan berupa uang saku sesuai stander biaya selama mengiluti kegiatan. 5. V5: Biaya Penginapan diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari kepulangan. 6. Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada huraf j dan huruf k: uang harian, biaya transpor pegawai /keluarga, dan biaya penginapan diberikan paling banyak untuk 4 (empat) orang.% y MENTERI KEUANGAN [REPUBLIK INDONESIA ~3- Il, KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN DI DALAM KOTA LEBIH DARI 8 (DELAPAN) JAM Jenis Perjalanan Dinas Jabatan Vang Harian Biaya, Penginapan Biaya ‘Transpor Pegawai Jumlah Hari yang dibayarkan Biaya Pemetian dan. Angkutan, Jenazah ‘@ Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi yang melekat pada jabatan Sesuai penugasan b. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikutirapat, seminar dan sejenisnya. SE vw vw Sesuai penugasan . Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka Pengumandahan (dctasering). 1 Yo Maksimal 90 (sembilan puluh) hari @ Perjalanan Dinas Jabatan untuk =menempuh ujian dinas/ ujian jabatan. 2 (dua) hari < Perjalanan Dinas Jabatan untuk menghadap Majelis, Penguji Kesehatan Pegawai Negeri atau menghadap seorang dokter _penguji kesehatan yang ditunjuk, untuk mendapatkan surat keterangan dokter tentang kesehatannya guna Kepentingan jabatan. Sesuai penugasan f Perjalanan Dinas Jabatan untuk memperoleh pengobatan berdasarkan surat keterangan dokter Karena mendapat cedera pada waktu/karena melakukan tugas. Sesuai penugasan_ @ mendapatkan pengobatan berdasarkan —_keputusan Majelis Penguji Kesehatan Pegawai Negeri. Sesuai penugasan fh Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan setara Diploma/S1/S2/83. Maksimal 2 (dua) hari Perjalanan Dinas Jabatan vuntulc mengikuti pendidikan dan pelatihan. v4 v9 ‘Sesuai penugasan J) Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/ mengantarkan ke tempat pemakaman jenazah pejabat —_negara/pegawai negeri yang —meninggal dunia dalam melakukan perjalanan dinas. Maksimal 3 (tiga) hariMENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA tigi Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/ mengantarkan ke tempat pemakaman jenazah pejabat —negara/pegawai Maksimal 3 (tiga) hegeri yang. meninggal| _ _ hari 7 dunia" dari.‘ Tempat Kedudukan yang terakhir ke kota tempat pemakaman. Keterangan: 1 119 : Rincian biaya Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti kegiatan rapat, seminar, dan sejenisnya berdasarkan Lampiran tersendiri sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. ya #Biaya Penginapan diberikan dalam hal selama masa Pengumandahan (Detasering) tidak tersedia rumah dinas. ya + Biaya transpor pegawai diberikan untuk transpor pada saat kedatangan dan kepulangan. : Uang Harian diberikan berupa wang saku sesuai standar biaya selama mengikuti kegiatan. va ys‘ Biaya Penginapan diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari pada saat Kepulangan, Biaya Transpor Pegawai diberikan sesuai Biaya Riil. Dalam hal tidak diperoleh bukti pengeluaran riil, diberikan berupa biaya transpor kegiatan dalam kota yang dibayarkan secara lumpsum sesuai standar biaya. Biaya Transpor Pegawai diberikan sepanjang tidak menggunakan Kendaraan dinas, disertai dengan surat tugas, dan tidak bersifat rutin, Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf j dan hmraf k: uang harian, biaya transpor pegawai/keluarga, dan biaya penginapan diberikan paling banyak untuk 4 (empat) orang. Lama pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf d dan huruf h adalah sesuai waktu yang ditempuh menuju tempat pendidikan/ujian.(MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA oe Ml. KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN DI DALAM KOTA SAMPAI DENGAN & (DELAPAN) JAM Jenis Perjalanan Dinas Jabatan Biaya Transpor Kegiatan Dalam Kota Jumiah yang Dibayarkan Biaya Pemetian dan Anglautan Jenazah @ Perjalanan Dinas Jabatan Biasa. v Sesuai Penugasan », Perjalanan Dinas Jabatan untuk — mengikuti —rapat, seminar dan sejenisnya. va Ww © Perjalanan Dinas Jabatan untuk — menempub —ujian dinas/ujian jabatan. Keberangkatan dan Kepulangan a Perjalanan Dinas Jabatan untuk menghadap _Majelis, Penguji Kesehatan Pegawai Negeri atau menghadap_ seorang dokter_—_penguji Kesehatan yang — ditunjuk, untuk mendapatkan surat keterangan dokter tentang kesehatannya guna kepentingan jabatan. Sesuai Penugasan e. Perjalanan Dinas Jabatan untuk memperoleh pengobatan berdasarkan surat keterangan dokter_ Karena mendapat cedera_— pada waktu/kerena melakukan tugas. ‘Sesuai Penugasan f Perjalanan Dinas Jabatan untuk mendapatkan pengobatan berdasarkcan Keputusan Majelis Penguji Kesehatan Pegawai Negeri. Sesuai Penugasan @ Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan setara Diploma/$1/82/83. Keberangkatan dan Kepulangan i, Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan. Sesuai Penugasan 7 Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/ mengantarkan ke tempat pemakaman jenazah pejabat negara/pegawai negeri yang meninggal dunia dalam melalukan perjalanan dinas. Dibayarkan 1 (satu) Kali } Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/ mengantarkan ke tempat pemakaman jenazah pejabat Negara/pegawiai negeri_ yang meninggal dunia dari Tempat Kedudukan yang terakhir ke kota tempat pemakaman. Dibayarkan, 1 (satu) kali(MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA fet Keterangan : 1, 1: Rincian biaya Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti kegiatan rapat, seminar, dan sejenisnya berdasarkan Lampiran tersendiri sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. 2, Biaya Transpor Kegiatan Dalam Kota dibayarkan secara Lumpsum sesuai Standar Biaya dan tidak diberikan kepada Pelaksana SPD yang melakukan rapat dalam komplek perkantoran yang sama. 3. Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Kota dapat diberiken biaya sepanjang tidal menggunakan kendaraan dinas, disertai dengan Surat Tugas, dan tidak bersifat ratin, 4. Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf i dan huruf j diberikan biaya transpor pegawai/keluarga paling banyak untuk 4 (empat) orang. 5. Lama pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf ¢ dan huruf g adalah sesuai waktu yang ditempuh menuju tempat pendidikan/ujian Salinan seni denganeings MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ATIERIAN thd. AGUS D. W. MARTOWARDOJOMENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lawerean PEPATURAN MENTE KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 118,PMK.05/2012 TTENTANG. PERJALARAM DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NBGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP FASILITAS TRANSPOR BAGI PELAKSANA SPD DAN KELUARGA ‘TINGKAT MODA TRANSPORTASI BIAYA NO | PEJABATNEGARA | PERJALANAN | prSAWAT | KAPAL | KERETA DINAS upara | Laut | apijpus | LAINNYA I 2 z a 5 é Z 1. | Ketua/Wakil Ketua dan Bisnis | vir/ | Spesial/_| Sesuai Anggota pada MPR, DPR, Kelas A | Eksekutif | kenyataan DPD, BPK, MA, MK, dan Menteri, Pejabat sctingkat Menteri, Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati/ ; Walikota,’ — Ketua/Wakil Cc Ketua/ “Anggota Komisi, Pejabat Eselon I, serta Pejabat lainnya’ yang setara 2. | Pejabat Negara Lainnya, B Ekonomi | Kelas1B | Eksekutif | Sesuai Pejabat selon Ul, dan kenyataan Pejabat Lainnya | yang setara 3. | Pejabat Eselon III/PNS c Ekonomi | Kelasi1A | Bksekutif | Sesuai Golongan IV, _Pejabat Eselon IV/PNS Golongan IIL, PNS Golongan Il dan I Kenyataan Salinan sei dengan ating MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D. W. MARTOWARDOJOLaMeIRAN PERATURAN METER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NoMoR 113/PMK.05/2012 TENTANG : PERJALANAM DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PRJABAT A.}+” REOARA, FEOAWAI NEOERI, DAN PEGAWAI DAK TETAP MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN RAPAT, SEMINAR, DAN SEJENISNYA 1. YANG DILAKSANAKAN DI DALAM KANTOR (RUANG RAPAT/AULA/SERBAGUNA DAN SEJENISNYA) UANG TRANSPOR PEGAWAI KOMPONEN BIAYA UANG SAKU UANG PERJALANAN DINAS RAPAT HARIAN BIAYA PENGINAPAN 1. MELEWATI BATAS KOTA. 1, Pesertal ~ q vr T 2. Panitia / Moderator = = = : 3, Narasumber 7 : va T UL, DALAM KOTA LEBIH DARI 8 JAM 1. Peserta 1 : va va 2. Panitia / Moderator = : = = 3, Narasumber : : va TA i, DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 JAM 1. Pesertal va - ve - 2, Panitia / Moderator : z 5 3, Narasumber : : 13 5 Keterangan: 1. V9 : Biaya transpor kepulangan Pelaksana SPD dalam rangka mengikuti rapat, seminar, dan sejenisnya dapat dibayarkan sebesar biaya transpor kedatangan tanpa menyertakan bukti pengeluaran transpor kepulangan. 2, W + Uang Saku Rapat diberikan untuk rapat di luar jam kerja sesuai ketentuan yang diatur : dalam standar biaya. 3. W) ; Uang Transpor Pegawai diberikan sesuai Biaya Ril, Dalam hal tidak diperoleh bukti pengeluaran riil, diberikan berupa biaya transpor kegiatan dalam kota yang dibayarkan secara lumpsum sesuai standar biaya. 4, \@ : Biaya Penginapan diberikan apabila terdapat kesulitan transportasi sehingga memerlukan waktu untuk menginap. 5. Uang Transpor Pegawai diberikan scpanjang tidak menggunakan kendaraan dinas, disertai dengan surat tugas, dan tidak bersifat rutin serta tidak diberikan kepada Pelaksana SPD yang melaiukan rapat dalam komplek perkantoran yang sama.I. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ig YANG DILAKSANAKAN DI LUAR KANTOR PENYELENGGARA (HOTEL/TEMPAT LAIN) Komponen Baya | vane saxu | VANSSAKU | uang PERJALANAN PAKBT run ay, | TRANSPOR | pes dinat ane DINAS ruupoarp | FULLDAY! | ‘pecawal | PENGINAPAN | HARIAN® J. MBLEWATI BATAS KOTA 1. Peserta va - va v v 2. Panitia / : : i T Moderator a3 ab : 3. Narasumber a - va v v Ul. DALAM KOTA LBBIH DARI 8 JAM 1. Peserta V9 Va Vv va Vv 2, Panitia/ : T Moderator e “ y . 3, Narasumber - = v va v MI, DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 JAM 1. Peserta _ va Vv 2 a 2, Panitia/ Moderator E 2 : : 3, Narasumber zi T z 2 Keterangan: 1, ya; Uang Harian diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari pada saat kepulangan. 2. ya; Biaya transpor kepulangan Pelaksana SPD dalam rangka mengikuti rapat, seminar, dan sejenisnya dapat dibayarkan sebesar biaya transpor kedatangan tanpa menyertakan bukti pengeluaran transpor kepulangan. ya; Uang Saku Fullboard/Fullday/Halfday diberikan sesuai dengan paket rapat, seminar, dan sejenisnya yang diatur dalam Standar Biaya. Y4 : Biaya Penginapan diberikan apabila memerlukan waktu untuk menginap 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan/atau 1 (satu) hari pada saat kepulangan. Uang Saku Paket Fullboard/Fuliday/Halfday mengikuti ketentuan yang diatur dalam Standar Biaya Uang Transpor Pegawai diberikan sepanjang tidak menggunakan kendaraan dinas, disertai dengan surat tugas, dan tidak bersifat rutin. Salinenersiai dengan esting MENTERI KEUANGAN APALA BIBO:HIUM REPUBLIK INDONESIA, SARNTBRIAN ta. AGUS D. W. MARTOWARDOJOLaMpaRAN vi NoMon 113/mK.05/2012, ‘RDAK TETAP ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SATUAN VOLUME PENGEPAKAN DAN ANGKUTAN BARANG PERATURAN MENTERI KEUANGAW REPUBLIK INDONESIA PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAG! PEIABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWA! GOLONGAN PELAKSANA SPD URAIAN/TUJUAN 7 GOLONGAN |GOLONGAN|GOLONGAN] GOLONGAN WV Ir a I ‘Jumiah barang yang digunakan ecbagai dasar perhitungan 1. Pegawai yang berkeluarga dengan anak 25 me 20 m? 15 m 10 m* 2. Pegawai yang berkeluarga tanpa anak 15 m* 12m om 6m 3._ Pogawai yang tidak berkeluarga Sur 4m* 3m 2a Saline sex denganastnys MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td, AGUS D. W. MARTOWARDOJOLAMPIRAN vit PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 114/PMK. 08/2012 TENTANG, PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM. NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAL ‘TIDAK TETAP ‘MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS JABATAN NOMOR. ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan seve) 2) (3) 4) 5) menyatakan dengan sesunggubnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas Jabatan atas nama: (6) Unit Organisasi Kementerian/Lembaga : Nama NIP Jabatan Unit Organisasi Kementerian/Lembaga : ss. oe dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas lainnya yang sangat mendesak/ penting dan tak dapat ditunda yeitu (11), rf Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan perjalanan dinas tidak dapat lgantivan oleh pejabat/pegawai negeri lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. (12) Yang Membuat Pernyataan (13)MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA -2- PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS JABATAN [1] Diisi nama atasan Pelaksana SPD, yaitu a, Kepala Satuan Kerja untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan oleh Pelaksana SPD pada Satuan Kerja berkenaan; b, Atasan langsung kepala satuan kerja untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan oleh Kepala Satuan Kerja; c. Pejabat Eselon II untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan oleh Pelaksana SPD dalam lingkup eselon II/setingkat eselon I berkenaan; atau 4. Menteri/Pimpinan Lembaga/Pejabat Eselon | untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan oleh Menteri/Pimpinan Lembaga/Pejabat Eselon I/Pejabat Eselon Il. [2] Diisi NIP atasan Pelaksana SPD _ [3] Diisi jabatan atasan Pelaksana SPD UG a pi nama Unit Organisasi atasan Pelaksana SPD [5] _Diisi nama kementerian negara/lembaga dari atasan Pelaksana SPD [6] _Diisi nama Pelaksana SPD [7] Diisi NIP Pelaksana SPD [8] _Diisi jabatan Pelaksana SPD 9] Diisi nama Unit Organisasi Pelaksana SPD [10] _ Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari Pelaksana SPD [11] Diisi alasan pembatalan pelaksanaan perjalanan dinas [12) _ Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat penyataan [13] Diisi tanda tangan dan nama jelas atasan Pelaksana SPD Sathmsstaidoyanastiys MENTERI KEUANGAN KEPALA BIRDMMUL REPUBLIK INDONESIA, td AGUS D. W. MARTOWARDOJOLAMPIRAN vit PERATURAN MENTE KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA omor 113/mk 05/2012 TENTANG PERUALANAN DINAS JABATAN DALAM NBGERI BAGI PEJARAT [NEGARA, PSGAWAI NEQEU, DAN PECAWAI TIDAK THTAP MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS JABATAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama (1) NP 2) Jabatan 8) Satker (4) Kementerian/Lembaga ! ..rcssssnsses : 6) menyataken dengan sesungguhnya, bahwa Perjalanan Dinas Jabatan berdasarkan Surat Tugas Nomor? vnnnntanggal. sen dan SPD NOmOr....n-tAMGGAl- nnn Atas Nema: Nama sen 6) NIP ae a Jabatan er Satker : eonee9) Kementerian /Lembaga : (19) dibatalkan sesuai dengan surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Jabatan Nomor sow tanggal .. Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya transpor berupa (UD... dan biaya penginapan yang telah terlanjur dibayarkan atas beban DIPA tidak dapat dikembalikan/ refund (sebagian/seiuruhnya) sebesar Rp.nmnerneen(12}ecneneey Sehingga dibebenkan pada DIPA Nomor: tanggal sve SAQtKer sn (13). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnye dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara. (14) Yang Membuat Pernyataan (15)‘MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ~2- PETUNJUK PENGISIAN FORMAT ‘SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS JABATAN [1] Diisi nama PPK satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya (2) Diisi NIP PPK satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya [3] Diisi jabatan PPK satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya [4] Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya [5] Diisi nama kementerian negara/lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya 6] _Diisi nama Pelaksana SPD (7| Dist NIP Pelaksana SPD (8] _Diisi jabatan Pelaksana SPD 9] Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya [10] Diisi nama kementerian negara/lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya [il] Diisi transpor yang digunakan (13 dengan jumlah rupiah biaya transpor dan penginapan yang tidak dapat dikembalikan / refund sebagian/seluruhnya {13} Diisi nomor DIPA, tanggal, dan nama satuan kerja yang dibcbani biaya perjalanan dinasnya [14] Diisi dengan tempat dan tanggal menandatangani surat penyataan {15] Diisi tanda tangan dan nama jelas PPK satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya Satan sean dengan astngt MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td, AGUS D. W. MARTOWARDOJOPERATURAN ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/Pmk-05/2012 TENTANG. PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEIABAT [NEGARA, PSOAWAL NEGERU, DAN PECAWA! TIDAK TETAP (MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DAFTAR PENGELUARAN RIL Yang bertandatangan di bawah ini: Nama ‘il NIP Jabatan ae berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor.......... tanggal .... menyatakan dengan sesunggubnya bahwa: 1, Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi: dengan ini kami Ne Uraian Jumlah ‘Jumlah 2, Jumiah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarken untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnys, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Mengetahui/Menyetujui: ¢ .» tanggal, bulan, tahun Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD, NP... NP i) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ta. AGUS D. W. MARTOWARDOJO omen <4 NP 19S eQRRONL