7.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa: RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS SAC. [RUC: | 20605823632 i DNI: freee” Franctseo Arango Sotomayor 08 649439 Area de trabajo: [2a mp0 Puesto: | 4 ctor. Fe Stolen Direccion: Celular: Persona de Teléfono: contacto: En los diltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: [Trem | DETALLE st 1_| Sensacién de alza térmica o fiebre [2 [os, estornudo o dificultad para respirar '3_| Expectoracién o fiema amarillo verdosa 4 | Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 | Pertenece @ la poblacién vulnerable con alguno de estos sintomas o enfermedades, 5 _| hipertensién arterial, Enfermedades cardiovasculares, Cancer, Diabetes mellitus, Obesidad | con IMC de 40 a més, Asma, Enfermedad pulmonar crénica, Insuficiencia renal cronica, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. Esté tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cudles son:) 6 : net Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y ta mie propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pdblica, asumo sus consecuencias. Fecha: / SSeS FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL RESPONSABLE: | Ay N@UE RAYNONDO 'RO RESIDENTE Reg. CIP. N* 685057.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, Empresa: RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.A.C. 20605823832 Apellid Ree Sesus Rivera Qvisre 41292988 Area de trabajo: Zz : Pon Direccién: Persona de contacto: En los ditimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: Tem | DETALLE ‘Sensaci6n de alza térmica 0 fiebre Tos, estornudo o dificultad para respirar Expectoracién 0 flema amarilla 0 verdosa___ P| 1X afoul Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Pertenece a la poblacién vulnerable con alguno de estos sintomas o enfermedades, | hipertensién arterial, Enfermedades cardiovasculares, Cancer, Diabetes mellitus, Obesidad | con IMC de 40 @ més, Asma, Enfermedad pulmonar crénica, Insuficiencia renal crénica, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. Estd tomando alguna medicaci6n (detallar cual 0 cuales son:) Se, | By Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una felta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: I. . FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL RESPONSABLE:7.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He reci explicacin del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa: RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.A.C. RUC: 20605823832 Apellide . DNI: pooner Nestor Roben Aroni Hoamant 2355 235% Area de trabajo: Hameo a Puesto: | Peon Direcci6n: Celular: Persona de Teléfono: contacto: En los titimos 14 dies calendarios ha tenido alguno de los sintomas: ITEM DETALLE SI|NO 1 | Sensacién de alza térmica o fiebre [2 os, estornudo o dificultad para respirar | 3_| Expectoracién o flema amarila 0 verdosa 4 | Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 x Pertenece @ la poblacidn vulnerable con alguno de estos sintomas 0 enfermedades, 5 _| hipertensién arterial, Enfermedades cardiovasculares, Céncer, Diabetes mellitus, Obesidad 4 con IMC de 40 2 més, Asma, Enfermedad pulmonar crdnica, Insuficiencia renal crénica, | Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. } Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cudles son:) ieee eee 5 xX Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud piblica, asumo sus consecuencias. ea FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL RESPONSABLE: of o Reg. CP. N° 68505,7.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa: RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.A.C. RUC: 20605823832 Apes? Tpranciaco Arango SeTora¥or 08649499 Area de trabajo: ZA PO Behe Aeeas Direccién: Persona de contacto: En los titimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: DETALLE ST ‘Sensaci6n de alza térmica o fiebre Tos, estornudo o dificultad para respirar Expectoracién o fiema amarilla 0 verdosa ‘Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Pertenece a la poblacién vulnerable con alguno de estos sintomas o enfermedades, hipertensi6n arterial, Enfermedades cardiovasculares, CAncer, Diabetes mellitus, Obesidad con IMC de 40 a més, Asma, Enfermedad pulmonar crénica, Insuficiencia renal crdnica, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. Esté tomando alguna medicaci6n (detallar cual o cuales son:) x Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 felsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia Propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: J fs FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL RESPONSABLE: A#f- CHSERAVITONDO ENIERO RESIDENTE Reg, CIP. N° 688057.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He recibido explicaciin del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.A.C. | RUC: 20605823832 Apellidos y = DNI: nombres: Edwin Pavtista eHendez 44 #03640 ‘Area de trabajo: Zamoo Puesto: | Grerador Direccién: Celular: Persona de Teléfono: contacto: En los tiltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: ‘TEM DETALLE ST|NO | 1 | Sensacin de alza térmica o fiebre p<_| [2 | Tos, estornudo o dificultad para respirar a | 3__| Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa 4 | Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Pertenece a la poblacién vulnerable con alguno de estos sintomas o enfermedades, hipertensién arterial, Enfermedades cardiovasculares, Céncer, Diabetes mellitus, Obesidad 5 | con IMC de 40 a més, Asma, Enfermedad pulmonar crdnica, Insuficencia renal crdnice, x Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. Estd tomando alguna medicacion (detallar cual 0 cuales son:) 6 i i Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: /__ FIRMA DEL TRABAJADOR: | ___ FIRMA DEL RESPONSABLE: a Ht Al | Ay »CNieRO RESIDENTE Rog, CIP, N 685057.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) n del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.A.C. 20605823832 Reuben Welanio Gutierrez chvasi 40435569 = per: ~ En los titimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: TEM DETALLE Sensacion de alza térmica o fiebre Tos, estornudo o dificultad pare respirar Faroe Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa = Kig ‘Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Pertenece @ la poblacién vulnerable con alguno de estos sintomas o enfermedades, 5 hipertension arterial, Enfermedades cardiovasculares, Cancer, Diabetes mellitus, Obesidad K con IMC de 40 a més, Asma, Enfermedad pulmonar crénica, Insuficiencia renal crénica, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. Esta tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cuales son:) ei K Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: I. J. FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL RESPONSABLE: pap Sy7.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa: RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.A.C. RUC: 20605823832, | ‘Apellidos y c DNI: etkaro Gamboa Villanueva yoyss7l | ZamPO Puesto: | ocrador | Celular: Teléfono: En los titimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: TEM DETALLE ST|NO 1___| Sensacion de alza térmica o fiebre ¥ 2" [Tos, estornudo o dificultad para respirar zi 3__| Expectoracién o flema amarila 0 verdosa x 4 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 | Pertenece a la poblacién vulnerable con alguno de estos sintomas 0 enfermedades, 5 | hipertensién arterial, Enfermedades cardiovasculares, Cancer, Diabetes mellitus, Obesidad con IMC de 40 a més, Asma, Enfermedad pulmonar crénica, Insuficiencia renal erénica, x Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. Estd tomando alguna medicacion (detallar cual o cuales son:) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen deciaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. TT cee ooieannensl ences FIRMA DEL TRABAJADOR: [__ FIRMA DEL RESPONSABLE: f hehe GENIERO RESIDENTE7.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresaz RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS SAC, | RUC: | 20605823832 llidos DNI: eee Serge Puaman Chocea | _| 40982938 ‘Area de trabajo: | Campo Puestor | OPeradar DirecciGn: Celular: Persona de Teléfono: contacto: En los titimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: TEM | DETALLE ‘SI| NO 1_| Sensacién de alza térmica o fiebre 3 2 [Tos, estornudo o dificultad para respirar i 3__| Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4 ‘Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Pertenece a la poblacién vulnerable con alguno de estos sintomas o enfermedades, 5 _| hipertensién arterial, Enfermedades cardiovasculares, Cancer, Diabetes mellitus, Obesidad x con IMC de 40 @ més, Asma, Enfermedad pulmonar crénica, Insuficiencia renal crénica, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. 6 |- | Estd tomando alguna medicacion (detallar cual o cuales son:) ‘Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: J. I. FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL RESPONSABLE:7.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa: RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.A.C. RUC: 20605823832 llidos ‘ DNI: ji feabres’ [Alfredo Mores Vilches HBIG3 #6 Area de trabajo: Zampo Puesto: | orcrador Direccion: Celular: | Persona de Teléfono: Leontacto: En los ditimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: [TEM DETALLE SI] NO 1_| Sensacién de alza térmica o fiebre | 2 | Tos, estornudo o dificultad para respirar sist | 3__| Expectoracién o flema amarila 0 verdosa x 4 | Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-15 Pertenece @ la poblacién vulnerable con alguno de estos sintomas o enfermedades, hipertensién arterial, Enfermedades cardiovasculares, Cdncer, Diabetes mellitus, Obesidad 5 | con IMC de 40 2 mas, Asma, Enfermedad pulmonar cronica, Insuficencia renal cronica,| |X Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. | | Esté tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cudles son:) | 16 so ‘Todos los datos expresados en esta ficha constituyen deciaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pAblica, asumo sus consecuencias. ARechiet ect feaeeccaaljaeeecaa FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL RESPONSABLE: IERO RESIDENTE CIP. N* 685057.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa: RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.A.C. 20605823832 llidos lnomtres:” | Surtor “Teodlomive “Torres C2 Area de trabajo: fa mPO )rera. |FISIOSHP | Direcci6n: Persona de contacto: En los titimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: ITEM DETALLE NO 1 | Sensacién de alza térmica o fiebre K 2__| Tos, estornudo o dificultad para respirar = 3 Expectoracién o flema amarilla o verdosa Xx 4__| Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Pertenece a la poblaciin vulnerable con alguno de estos sintomas o enfermedades, 5 _| hipertensin arterial, Enfermedades cardiovasculares, Cancer, Diabetes mellitus, Obesidad x con IMC de 40 a més, Asma, Enfermedad pulmonar cronica, Insuficiencia renal crénica, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales son:) x 6 i Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pilblica, asumo sus consecuencias. fecal FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL RESPONSABLE: VATS RESIDENTE N* 685057.3 FICHA SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINSA) He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. f Empresa: RBC CONSULTORES Y CONTRATISTAS SAC. [ RUC: 20605823832 lidos. = DNI: \eeemee Sesus Rwera Quisre 4129 2983 | Area de trabajo: PO Puesto: “20m Direccién: Celular: Persona de Teléfono: contacto: En los uitimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas: ITEM DETALLE ‘sr 1 _| Sensacién de alza térmica o fiebre 2 | Tos, estornudo o dificultad para respirar 3 | Expectoracién o flema amarilla o verdosa a Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Pertenece a la poblacién vulnerable con alguno de estos sintomas o enfermedades, M3 5 _| hipertensién arterial, Enfermedades cardiovasculares, Céncer, Diabetes mellitus, Obesidad con IMC de 40 a més, Asma, Enfermedad pulmonar crénica, Insuficiencia renal crénica, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.. Esté tomando alguna medicacion (detallar cual o cuales son:) 6 ‘ : " Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: J. /. FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL RESPONSABLE: of HERO RESIDENTE Reg, CP, N* 68505