PEMERINTAH PROVINS! iCALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT - GUSTI HASAN AMAN JL. SIMPANG ULIN NO. 28, TELP/FAX. (0511) 3260818 BANJARMASIN SURAT PERNYATAAN SETUJU UNTUK TINDAKAN MEDIK BUKAN OPERAS! ‘Saya yang bertanda tangan dibawah Int : RMK Jens Kelamin |_Lkc Pr ‘Alamat Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya telah memberikan persetijuan saya untuk dllakukan tindakan medik : ‘Terhadap : diri saya / tsteri / anak RMR w Jenis Ketamin |_Uk* Pr Ruang =: Alamat few yang sifat dan tuluannya serta kemungkinan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya pahami sepenuhnya. ‘Saya juga menystakan telah memberikan persetuluan saya untuk pemberian pembiusan den atau obat/bahan medik lain yang diperlukan untuk melakukannya tndakan medis tersebut. Banjarmasin, 20. ‘Saks! : ‘Yang Menyatakan : a) Tanda tangan dan nama terang ‘Tanda tangan dan nama terang ( ‘Saya menyatakan behwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serla kemungkinan akibat yang timbul dati tindakan medis kepada pasien sendiri/ ister / suami/ anak *) ( pcared peuphece “Tanda tangan dan nama terang. «RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT GuUSTI AMAN JL. SIMPANG ULIN NO. 28, TELP/FAX. (0511) 3260818 BANJARMASIN: REKAM.MEDIK KONSERVASI GIGI ‘Nama Penderita : denis Kelamin : Alamat : Umur A Telpon : Pekerjaan RIWAYAT KESEHATAN Riwayat penyakit yang diderita : Riwayat ponykit menular OKLUSI rQveret = Overbite = Hubungan gigi posterior Kanan Kiri is 7 16 15 14 13 12 Mf at 3s mo ae hap og @ 7 6 8 « & 2 4] 31 32 33 3 35 36 37 3g* RIWAYAT DENTAL 9 Palpasi skit / sensitive Keluhan Utama Riwayat gigl yang terlibat : Gojala Subjektit Rasa Sakit 0 Ada Ts De i spontan ‘Terlokalisir 9 Tidak ada 5 Menusuk 5 Menyebar = 5 Linu ke. ct j2 © Hilang timbul © Rasa sakit meniiigkat jika 5 Terus menerus 5 Dingin * [© Durasi 9 Panas © Mengunyah 5 Manis © Masam o Tidur Leintain == Pemerikesan Obyektif Gigi Karies > Superfisialis © | O Gingiva sekitar gigh _: Normal a Media Hiperemi = Profunda oo a Gig! Perforasi karena : Keres =o Instrument a . Trauma a | a Fraktur pada mahkota, lokesi fal oPerkusl sakit : Drug sakit © Diskolorisasi © Pembengkakan ekstra oral © Pembengkakan intra oral © Fistula Pembeseran Kelenjar: Submandibulariso Submentalis 0 Lainnya a Polip Pulpa o Gingiva a1 Tes penunjang {fie no. 10) 4. Gambar keadaan gigi sobelun perawatan 5. Gambar Cavity Entrance |6. Gambar desain preparas! kavitas restorasi tetap ‘ PrognosisPERAWATAN J (aR PERAWAVAN aa KETERANGAN == eS E L t# PEMBAYARAN BIAYA PERAWATAN a PERAWATAN