‫امجلهورية اجلزائرية ادلميقراطية الشعبية‬

‫السلطة الوطنية املس تقةل لالنتخاابت‬

‫بطاقة املعلومات‬
‫بغرض الاعامتد املؤقت للصحفيني املامرسني لصاحل هيئة اعالمية‬
‫خاضعة لقانون أجنيب مبناس بة انتخاب أعضاء اجمللس الشعيب الوطين‬
‫ليوم ‪ 12‬جوان ‪2021‬‬

‫‪NOM :‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫الامس‪:‬‬

‫‪PRENOM :‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫اللقب‪:‬‬

‫‪DATE ET LIEU DE NAISSANCE :‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫اترخي و ماكن امليالد‪:‬‬

‫‪ADRESSE :‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬

‫العنوان‪:‬‬
‫‪.......................................................................‬‬

‫‪NATIONALITE :‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫اجلنس ية‪:‬‬

‫‪QUALITE :‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫الصفة‪:‬‬

‫‪ORGANISME EMPLOYEUR :‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫الهيئة املس تخدمة‪:‬‬

‫‪NUMERO DE PIECE D’IDENTITE‬‬

‫‪OU DE LA CARTE DE RESIDENCE‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫رمق بطاقة الهوية أو جواز السفر‪:‬‬
‫‪OU LE PASSEPORT :‬‬

‫‪DATE D’ETABLISSEMENT DE LA‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫اترخي صدور بطاقة الهوية املقدمة‬

‫‪PIECE D’IDENTITE PRESENTE :‬‬

‫‪ADRESSE DE LA RESIDENCE EN‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫العنوان خالل القامة يف اجلزائر‬

‫‪ALGERIE :‬‬

‫‪DURE DU SEJOUR EN ALGERIE :‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫مدة القامة ابجلزائر‬

‫التوقيع‬
‫‪Signature‬‬