335 PENDEKATAN TERHADAP PASIEN ANEMIA I Made Bakta pENDAHULUAN ‘an masalah medis yang sering dijumpai di samping sebagai masalah kesehatan , terutama di negara berkembang. Again ni merupakan penyebsb debits kronik (chronic vepitty) yang mempunyai dampak Besar terhadap tesejateraan sosial dan ekonomi, serta Kesehatan fisik. _Maupun prevalensinya demikiantinggh anemia envtane vremiaringan) seringkali tidak mendapat perhatan dan tusk dientifkasi oleh para dokter di prektek cin i emia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eitrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fung dalam jumlah yang cukup ke jaringan peri ‘aygen carrying capacity) anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri dseore entity), tetapimerupakan gejala berbagsi MAT penyakit dasar (undertying disease). Oleh Karens itu dalam Giagnosis anemia tidaklah cukup hanya s2mPe kepada lube! anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasaryang menyebabkan anemia tersebut Hal ini penting Taare igkal penyakitdasar tersebUt teFS6™000 tshingga apabila hal ini dapat dungkap 3k” menuntun para klnisi ke arah penyakit berbahaye y2nd tersembunyi. Penentuan penyakit dasa ge penting dalam pengelolaan asus anemia, karena tanpa mengetahui Per? mendoe samiatigek dapat iberkantrePiy2ng Pada kasus anemia tersebut. Pendekatan terhadap pasien 2” pemstatan rentang patogenesis 02% Pate jologi ‘anemia, serta ketepatan dalam ‘memilih, menganalis's ‘erangkurn hasil anamnesis, pemeriksa2” fisis, pemerixs2a> laoratorom dan pemeriksaan penuang nny ‘ulisan Ini bertujuan untuk membahas pen tis dalam ee oleh doiter umurnateupun spesals pervakt 12m ee ‘Anemia merupak: diseluruh dunia, tama masyaraka sinya untuk membawa oksigen fer (penurunan KRITERIA ANEMIA mum dipakai untuk menunjukkan sit adalah kadar hemoglobin. rit dan hitung eritrosit. Pada Jebut saling bersesuaia®. Parameter yang paling u penurunan massa eritr disusul oleh hematok' umumnya ketiga parameter ters Yang menjadi masala adalah berapakah kadar ernocio 8 yang dianggap abnormal. Harga norma) hemeglobin vangat bervariasisecara isilogiktergantung pads wr jenis kelamin, anys kehamilan dan ketinggian tempat finggal. Oleh karena its perl dtentukan tk pemilah (cut off point di bawah Kedar mana Kita anggeP terdapat gnemia, Di Negara Barat kadar hemoglobin paling rendah arvuklek-lak adalah 14 g/dl dan 12 g/l pada pers 20 Gewasa pada permukaan laut. Penelit ain memberikan Sroka yang berbeda yaitu 12 g/Al (hematonr 38%) ark perempuan dewsse, 11 g/dl (hematokt® 36%) ae perempuan hari, dan 13 g/all untuk loki Gewese WHO menetapkan cut off point anemia untuk keperiuan penelian lapangan sepert telat pada tabel 1 ‘anemia Menurut WHO (dikutip dart "Fabel 1. Kriteria Hoffbrand AV, et l, 2001) Kelompok Kriteria Anemia (HB) Laki-oki dewasa < 13 9/4! Wanita dewasa tidak hamnil < 12 g/dl wenita hamil <1ig/dl PREVALENS! ANEMIA ‘anemia merupakan Kelainan yang sande sering dijumpai pik ci kik maupun di lapangen Diperkirakan lebih dari par penduduk dunia atau 1500 jute orang menderita agian besar diantaranya tinggal gan sel Maeyer memberikan gambaran anemia dent De di daerah tropil 3sn——— Oo S—~™ Scanned with CamScanner2578 prevalensi anemia di dunia untuk tahun 1985 seperti terlihat pada tabel 2. Tabel 2. Gambaran Prevalensi Anemia di Dunia (dikutip. dari De Maeyer EM, et al, 1989) ast AN@K Anak aki Wanita Wanita oie O-Ath S-12th Dewasa 15-29th _hamil Negara We 1% KHOI may Negara 31% 26% 59% AH berkembang Dunia B% 37% 18H STK SH Untuk indonesia, Husaini dkk memberikan gambaran prevalensi anemia pada tahun 1989 sebagai berikut: + Anak prasekolah 30-40% + Anak usia sekolah 225-35% + Perempuan dewasa tidak hamil: 30 - 40% + Perempuan hamil 50-70% + Laki-laki dewasa 20-30% + Pekerja berpenghasilan rendah : 30 - 40% Berbagai survei yang telah pemnab dilakukan di Bal memberikan angka-angka yang tidak jauh berbeda dengan angka di atas. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI ANEMIA. ‘Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena: 1). Gangguan pembentukan ertrosit oleh sumsum tulang; 2) Kehilangan darah keluar tubuh (perdarshan); 3). Proses penghancuran eritrosit ‘alam tubuh sebelum waktunya (hemoliss), Gambaran a {is tentang etiologi anemia dapat dilhat pada ‘asifkasi lain untuk anemia da gambaran morfologis der atau hapusan darah tepi dibagi menjadi tiga golon pat dibuat berdasarkan, "agan melihat indeks eritrosit Dalam klasifikasi ini anemia MeMarovoe Tabel 3. Klasifikasi Anemia Menurut Etiopatogenssis A. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulaed 1. Kekurangan bahan © eritrosit cn gnemia defisionsi bast 1 Anemia defisiensi asam folat jamemia defisiensi vitamin B12 2. Gangguan penggunaan (ubiisasi) besi = Anemia akibat penyakit kronik = Anemia sideroblastic 3. Kerusakan sumsum tulang = Anemia aplastik = Anemia mieloptisik = Anemia pada keganasan hematclogi = Anemia diseritropoietik = Anemia pada sindrom mielodisplasti« = Anemia akibat kekurangan eritropoieti anemia pada gagal ginjal kronik 8, Anemia akibat hemoragi 1. Anemia pasca perdarahan akut 2. Anemia akibat perdarahan kronik sensial pembentuk Anemia hemolitik 1. Anemia hemolitik intrakorpuskular = Gangguan (membranopati) + Gangguan enzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat defisiensi GEPD = Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati) + Thalassemia membran eritrosit Hemoglobinopati struktural: HbS, HbE, dll Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler + Anemia hemolitik autoimun 7 Anemia hemolitik mikroangiopatik + bain-tain Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks anemia, apapun penyebabnya, apabila kadar hemoglobin ea 7 Pawah nilai tertentu. Gejala umum anemia wmbul Karena: 1). Anoksia organ; 2), Mekanieme kompensasi tubuh oe ‘erhadap berkurangnya daya angkut 1 Scanned with CamScannerTERHADAP PASIEN ANEMIA os ‘anemia hipokroml ‘anemia defisiensi besi thalassemia major ‘anemia akibat penyakit krontk 4G. Anemia sideroblastik Gemia nermokromik normositer vanemia pasca perdarahan akut anemia aplastik ‘anemia hemolitik didapat ‘Anemia akibat penyakit kronik ‘anemia pada gagal ginjal kronik ‘anemia pada sindrom mielodisplastik ‘anemia pada keganasan hematologik rernia makrositer Bentuk megaloblastik = Anemia defisiensiasam folat Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pemisiosa b. Bentuk non-megaloblastik = Anemia pada penyakit hati kronik = Anemia pada hipotiroidisme | Anemia pada sindrom mielodisplastik a b. © a e f 9 " a tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejela ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb <7 g/d), Sindrom anemia terdiri dari rasa leah, lesu cepat lelah, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak napas dan dispepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjungtiva, mukosa mult, telapak tangan dan jaringan i bawah kuku. Sindrom anemia bersifat tidak spesifk karena dapat ‘itimbulkan oleh penyakit di luar anemia dan tidak senstikarena timbul setelah penurunan hemoglobin yang berat (Hb <79/dl) Gejala khas masing-masing Spesifk untuk masing-masing jer contoh: + Anemia defisi yemia, Gejala int anemia, Sebag: isfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angulris, dan kuku sendok (alonychie) ~ Anemia megaloblastik: glositis, gangguen ‘eurologik pada defisiensi vitamin B12 Anemia hemoliik: ikterus, splenomegali dn bul akibat . Gejala penyakit dasar. Gejala yong tim ia sangat Beryakitdasar yang menyebaban ener "Variasi tergantung dari penyebab anemia 2879 Misainya gejata akibat infeksi cacing tambang: sakit Peru, pembengkakan parotis dan warna kuning: pada telapak tangan. Pads kasus tertenty sering geialt penyakit dasar lebih dominan, seperti misalnys pact anemia akibat penyatit kronile lah arena artritis reumatoid, Meskipun tidak spesifik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting pada kasus anernia untuk mengarahkan diagnosis anemia. Tetapi pada ‘umumnya diagnosis anemia memerlukan pemerksaan laboratorium. PEMERIKSAAN UNTUK DIAGNOSIS ANEMIA Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium merupakan penunjang diagnostik pokok dalam diagnosis anemia. Pemeriksaan int terdiri dari: 1). Pemeriksaan penyaring (screening test); 2) Pemeriksaan darah seri anemia; 3). Pemeriksaan sumsum tulang; 4) Pemeriksaan khusus. Pemeriksaan Penyaring Pereriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar hemoglobin, indeks eritrosit dan hapusan darah tepi. Dari sini dapat dipastikan adanya anemia serta jenis morfologik anemia tersebut. yang Ssangat berguna untuk pengarahan diagnosis lebih lanjut. Pemeriksaan Darah Seri Anemi Pemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit dan laju endap darah. Sekarang sudah banyak dipakai automatic hematology analyzer yang dapat memberikan presisi hasl yang let bik. Pemeriksaan Sumsum Tulang Pemeriksaan sumsum tulang memberikan informasi yang sangat berharga mengenai keadaan sistem hematopoesis. Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk diagnosis definitif pada beberapa jenis anemia, Pemeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnosis anemia aplastik, dnemia megaloblastik, serta pada kelainan hematologik yang dapat mensupresi sistem eritroid, seperti sindrom rmielodisplastik (MDS) Pemeriksaan Khusus Femerikzaan ini hanya dikerjakan atas indik rmisaleys pads: res anemia defisiensi besi: serum iron. TIBC (total iron binding capacity) saturasi transferin, protoporfirin eritrosit, feritin serum, reseptor transferin dan ‘husus, Scanned with CamScanner2580 pengecatan besi pada sumsum tulang (Perl's stain) + Anemia megaloblastik: folat serum, vitamin B12 serum, tes supresi deoksiuridin dan tes Schiling. + Anemia hemolitik: bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesis hemoglobin dan lain-lain. + Anemia aplastik: biopsi sumsum tulang. Juga diperlukan pemeriksaan non-hematologik tertentu seperti misalnya pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal atau fungsi tiroid. PENDEKATAN DIAGNOSIS ‘Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit (disease entity), yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar (underlying disease). Hal ini penting diperhatikan dalam diagnosis anemia. Kita tidak cukup hanya sampai pada diagnosis anemia, tetapi sedapat mungkin kita harus dapat menentukan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. Maka tahap- tahap dalam diagnosis anemia adalah: + Menentukan adanya anemia + Menentukan jenis anemia ‘Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan memengaruhi hasil pengobatan Pendekatan Diagnosis Anemia Terdapat bermacam-macam cara pendekatan diagnosis ‘anemia, antara lain adalah pendekatan tradisional, pendekatan morfologi, fungsional dan probabilstk, serta pendekatan klinis, Pendekatan Tradisional, Morfologik, Fungsional dan Probabilistik Pendekatan tradisional adalah pembuatan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, yang setelah dianalisis dan sintesis maka disimpulkan sebagai sebuah diagnosis, baik diagnosis tentatif ataupun diagnosis definitit Pendekatan fain adalah pendekatan morfologi, fisiologi dan probabilistik. Dari aspek morfologi maka anemia berdasarkan hapusan darah tepi atau indeks eritrosit diklasifikasikan menjadi anemia hipokromik mmikrositer, anemia normokromik normositer dan anemia ‘makrositer. Pendekatan fungsional berdasarkan pada fenomena apakah anemia disebabkan karena penurunan produksi eritrosit di sumsum tulang, (yang bisa dlihat dari Penurunan angka retikulosit), ataukah akibat kehilangan darah atau hemolisis, (yang ditandai oleh peningkatan angka retikulosit). Dari kedua pendekatan ini kita dapat ‘menduga jenis anemia dan kemungkinan penyebabnya, Hasil ini dapat diperkuat dengan pendekatan probabilistik HEMATOLOG * (pendekatan berdasarkan pola etiologi anemia), yang berdasarkan pada data epidemiologi yaitu pola etiologi anemia di suatu daerah. Pendekatan Probablistik atau Pendekatan Berdasarkan Pola Etiologi Anemia Secara umum jenis anemia yang paling sering diumpai i dunia adalah anemia defisiensi besi, anemia akibat penyakitronik dan thalassemia, Pola etiologi anemia pads brang dewasa pada svatu daerah perlu diperhatikan dalam membuat diagnosis. Di daerah tropis anemia defisiens besi merupakan penyebab tersering disusul oleh anemia akibat penyakit kronik dan thalassemia, Pada perempuan hamil anemia karena defisiensi folat perlujuga mendapat perhatian. Pada daerah tertentu anemia akibat malaria _ masih cukup sering dijumpai. Pada anak-anak tampaknya thalasemia lebih memerlukan perhatian dibandingkan dengan anemia akibat penyakit kronik. Sedangkan di Bali, ‘mungkin juga di Indonesia, anemia aplastik merupakan salah satu anemia yang sering dijumpai. Jka kita menjumpai anemia di suatu daerah, maka penyebab yang dominan di daerah tersebutlah yang menjadi perhatian kita pertama- tama, Dengan penggabungan bersama gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium sedethana, maka usaha iagnosis selanjutnya akan lebih terarah. Pendekatan Klinis Dalam pendekatan klinis yang menjadi perhatian adalah: 1). Kecepatan timbulnya penyakit (awitan anemia), 2). Berat ringannya derajat anemia, 3). Gejala yang menonjol. Pendekatan Berdasarkan Awitan Penyakit Berdasarkan awitan anemia, kita dapat menduga jenis anemia tersebut. Anemia yang timbul cepat (dalam beberapa hari sampai minggu) biasanya disebabkan oleh: 1), Perdarahan akut, 2). Anemia hemolitik yang didapat seperti hanya pada AIHA terjadi penurunan Hb >1 g/dl per minggu. Anemia hemolitik intravaskular juga sering terjadi dengan cepat, seperti misalnya akibat salah transfusi, atau episode hemolisis pada anemia akibat defisiensi G6PD, 3) ‘Anemia yang timbul akibat leukemia akut, 4). Krisis aplastik pada anemia hemolitik kronik ‘Anemia yang timbul secaralambat biasanya disebabkan oleh: 1). Anemia defisiensi besi;2). Anemia defisiensifolat atau vitamin B12; 3). Anemia akibat penyakit kronik; 4). ‘Anemia hemolitik kronik yang bersifat kongenital. Pendekatan Berdasarkan Beratnya Anemia Derajat anemia dapat dipakai sebagai petunjuk ke arah tiologi. Anemia berat biasanya disebabkan oleh: 1)- anemia defisiensi besi; 2). anemia aplastik; 3). anemia pada leukemia akut; 4). anemia hemolitik didapat atau kongenital seperti misalnya pada thalasemia major; 5)- Scanned with CamScannerAP PASIEN ANEMIA 9 derajat berat alah: 1). anemia akibat ero roniki 2) ‘anemia pada penyakit sistemik; 3) ia trait. ria ga anemia tersebut dumps anemia naka NaTUS Siikirkan diagnosis lain, atau adanya ve in yang dapat ‘memperberat derajat anemia eset 1 Berdasarkan Sifat Gejala Anemia via dapat dipakai untuk membanty sitet gejala ane! 13 gremiayang lebih menorjol dbandingkan pada anemia defsiensi ss. Gel ica ane i neria aplestik, aner2 hhemolitik. Sedangkan pada vaya akbat penyakit Kron it dan anemia sekunder ye canernia akibat Penk sistemik, penyakit hati fav gia), gejala-Selal? penyakit dasar sering lebih enone. pendekatat pendekatan Diagnostik Berdasarkan Tuntunan Hasil Laboratorium fendekatan diagnosis 4 periaian klinis dan Ta ideal tetapi memerlukan fasili yong cukup. Di bawah ini diajukan algon Tagnostk anemia berdasarkan hasil Pemer laboratorium (Gambar 1 s.d- gambar 4) menggabungkan hasil boratorik merupakan cara Yang ‘tas dan keterampilan Kiinis itme pendekatan iksaan jengan cara PENDEKATAN TERAPI Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian teoipnda pasien anemia ialah: Pengobatan hendaknya diberikan berd diagnosis definitit yang telah ditegakt2r terlel ih Pemberian hematinik tary jasarkan ih pa indikasi yang Jel tidak ‘Anemia hipokromik ‘mikrositer 2381 3. Pengob res va tata oat pe ia ee ae pa tat snes oe Lip cere eat atau pada anemia pasce perder yang disertai ganaguan + Tetapi suport, = Terapi yang khas untuk masing-masing anernia. *Terapi kausal untuk mengobati penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut 4. Dalam keadaan di mana diagnosis definiti tidak dapat ditegakkan, kta terpaksa memberiean terapt percobaan (terapi ex juvantivus), Di sini harus Eilakukan pemantauan yang ketat terhadap respons terapi dan perubahan perjalanan penyakit parler, verte dilakukan evaluasi terus menerus tentang kemungkinan perubahan diagnosis: 5, Transfusi diberikan pada anemia pasca perdarah) rr engan tanda-tanda gangguan hemedinarnie aaa anemia Kronik transfusi hanya ciberikan Jka esfat simtomatik atau adanya ancaman sav jantung Disni diberkan packed red ce ange eae plood, Pada anemia kronik sering MMPS: peningkatan volume darah leh Karena 7 transfusi Dern dangon tetezan pelan-Dapatjuga bern roe Kerja cepat seperti faroserid sebelum trensfusi. KESIMPULAN ‘anemia merupakon kelainan yang sering djumpai. Untuk peneltian lapangan Umum ipakai kriteria anemia Pepurut WHO, sedangken untuk ‘eperluan klinis dipakai Hab < 10 g/dl atau hematokrit < 30%. Anemia iiasifikasikan menurut ‘etiopatogenesisny® srearkan morfologiertosit abun kedua vremanfaat untuk diagnosis. Dalam ‘ataupun bet asifikasi ini s2ngat Scanned with CamScannerANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITER ‘Besi serum Menurun ee ‘ ET Feritin normal isc ae Fert Fertin Nt + Ri a ing sidoroblany Becisumaum] [Besisumsum Eloktroforesis | | 39 sterobl fuiang nepatt | | tuang post? HB. tulang I Hb AZT HbFT ‘Anemia ‘Anemia akibat Thalasemia beta dofisiensi besi | | penyakit kronik venurun, N= norm Kotorangan: 1= meningka, Gambar 3. Algoritme pendekatan diagnosis pasien dengan anemia hipokromik normositer ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITER Ratios Meningkat Tommalimenurun ay q Tanda hemotsid | Riwayat uum posit} fperdarahan lang ‘aku £ + + ¥ J [Fipoptastk]) [Disptastk] [nfitras’] [Normal ito tr t we Framor x Taal Negati Positif hematin Limfoma Faal hati hens anker | feat ginal |! Peon fal trad Rivayat penyakit Kron elvarga Bost i = ee on emia Panga Anema] {Anemia aplastik |pada mictoptsix|| pada GOK Penyakt | | Hat Kronik | tecnat || “Anemia pada lpeny. oni} | Sean | Miciodisplastik J Scanned with CamScannerAn TERHADAP PASIEN ANEMIA a ANEMIA WAKROSITER | Retest \ Nomad | menurin| | Riwayat . | perdaraher| umsum tang ‘aut ——S | Megeobiastc Ten | = ay | \ acenie poses] _f + 1 erdarahan | [Bizs | enum) [Asam flat = fendah rendah Fal told 7 Fealhatt [anemia defisiensi 812 4 terapi Jetsons’ B12 Gambar 4. Algorit ime pendekatan diagnosti a senertsaan anemia diperlukan pemerisaan Klnis 020 pemerisaan laboratarik yang terri dar: pemeriksoa" ‘an seri anemia, dan pemeriksaan tulang, Pendekatan xa klinis, tetapi yang idekatan Klinis dan fenyaring, pemeriksa thusus seperti pemeriksaan sumsum agnosis anemia dapat cilakukan Seca ‘nba dengan gabungon Pen ttooric: Pengobatan anemia seyosy=nye GueKIeT ‘sina’ yang jas. Terapi doPat ‘hiberikan dalam entukterapi darurat, terapi suportt. teraPl ¥5N \stukmasing-masing anemia dan trap Keusel AEFERENSI Patt tents cingan Dengue UPT EET UIS atten WIM Segrsegl pratls pen "hina Hematlog 25 ne TIP AD)7SS- 2M, ile, Wiha BP, Sate cm bs i Desa Belban KE Xabopan Tabanan Bal, Nast ene oe ha KOPAPDL Vl 95. ‘Anemia kekurangan best Pa mia. Buletin olaan ane! hy indonesi® er ransfust Dasa “Transfusi da usia lant. Maia ‘Singrom riclodieplastk oo snemia makrositer Kedokteran Indonesia, 198939:5046, akin Sujana DP & Andew JP. Prevalens, anemia dan iniekst alba Sete ng i Den Pejten Bal Naka erghop borers caCNB TTY PHIIDL Yogyakarta: PHTDE 158 ait Saunt SatanegaraD, Penlian nemo POPES Desa Kedisan Bali). Naskah lengkap sarang: KOPAPDE 1981 Serbs Kipps TSeligsoha U, Wiliams ient In Beutler E,Coller 8S, Lichtman 6Peition New KOPAPDI. Se ‘Beutler Lichtman MA 'W)_ Approach tothe pa WAP) editors. Wiliams heaslOgy: Yorke McGraw Fil. p. 28 puter E The common anemis Bewtiiwarsono, Adi P, Soebandt targa, gurabeya: Pendidikan aM UPE lime Penyakit Dalam FK ‘Satomo; 1988. Cawley JC. Haematol 1983, 8 anemia, eMedicine Journal 200230)125. Conse ME Anil at malay rn, aa DL, Fonda epartent of Healt and Human Seve fewHo, 192, eMacyer EM. Preventin eficiency anomia ae Ey ea care Gener WHO: 188 {Oa Ps RA New algrtin fr diagnos Djelant he oxtraduate Medicine 1989, 85:11. ae juego New JAMA, 1990,259.24337~ ii Diagnosis dan pengobatan Kedlokteran Berkelanjutan 'UNAIR-RSUD Dr. Jogy. London: W. Heineman Med. Books; Conrad emit Reasoning and decision making in hematology. whe Church Livingstone; 1992, Scanned with CamScanner *344 ANEMIA PADA PENYAKIT KRONIS Iman Supandiman, Heri Fadjari PENDAHULUAN Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis maupun keganasan. Anemia ini umumnya fingan atau sedang, disertai oleh rasa lemah dan penurunan berat badan dan disebut anemia pada penyakit kronis. Cartwright dan Wintrobe melaporkan bahwa pada tahun 1842, peneliti-peneliti di Perancis telah menemukan adanya massa eritrosit yang lebih rendah pada penderita tifoid dan cacar dibandingkan dengan rang normal. Diketahui di kemudian hari bahwa penyakit infeksi seperti pneumonia, sifilis, HIV-AIDS dan juga pada penyakit lain seperti artrtis reumatoid, imfoma Hodgkin dan kanker sering disertai anemia dan disebut sebagai ‘anemia pada penyakit kronis. Pada umumnya, anemia pada penyakit kronis ditandai oleh kadar Hb berkisar 7-13 g/dl, kadar Fe serum menurun, disertai TIBC yang rendah, cadangan Fe yang tinggi di jaringan serta produksi sel darah merah berkurang. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Laporan/data penyakit tuberkulosis, abses paru, endokarditis bakteri subakut, osteomielitis dan infeksi jamur kronis serta HIV membuktikan bahwa hampir semua infeksi supuratif kronis berkaitan dengan anemia, Derajat anemia sebanding dengan berat ringannya gejala, seperti demam, penurunan berat badan dan debilitas umum. Untuk terjadinya anemia memerlukan waktu 1-2 bbulan setelah infeksi terjadi dan menetap, setelah terjadi keseimbangan antara produksi dan penghancuran eritrosit dan Hb menjadi stabil. ‘Anemia pada inflamasi kronis secara fungsional sama seperti pada infeksi kronis, tetapi lebih sulit karena terapi yang efektif lebih sedikit. Penyakit kolagen dan artrtis reumatoid merupakan penyebab terbanyak. Enteritis regional, klitisulseratif serta sindrom jnflamasilainnya juge dapat disertai anemia pada penyakit kroni Penyakit lain yang sering disertai anemia adalah kanker, walaupun masih dalam stadium dini dan asimtomatik, seperti pada sarkoma dan limfoma. Anemia ini biasanya disebut dengan anemia pada kanker (cancer- related anemia). Pemendekan Masa Hidup Eritrosit Diduga anemia yang terjadi merupakan bagian dari sindrom stres hematologik (haematological stress syndrome), di mana terjadi produksi sitokin yang berlebihan karena kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi atau kanker Sitokin tersebut dapat menyebabkan sekuestrasi makrofag sehingga mengikat lebih banyak zat besi, meningkatkan destruksi eritrosit di limpa, menekan produksi eritropoietin oleh ginjal, serta menyebabkan perangsangan yang inadekuat pada eritropoiesis di sumsum tulang. Pada keadaan lebih lanjut, malnutrisi dapat menyebabkan penurunan transformasi TA (tetra-iodothyronine) menjadi 13 ¢tri-iodothyronine), menyebabkan hipotiroid fungsional di mana terjadi penurunan kebutuhan Hb yang mengangkut 02 sehingga sintesis eritropoietin-pun akhimnya berkurang. Penghancuran Eritrosit Beberapa penelitian membuktikan bahwa masa hidup eritrosit memendek pada sekitar 20-30% pasien. Defek ini terjadi di ekstrakorpuskular, karena bila eritrosit pasien ditranfusikan ke resipien normal, maka dapat hidup normal.Aktivasi makrofag oleh sitokin menyebabkan Peningkatan daya fagositosis makrofag tersebut dan sebagai bagian dari filter limpa (compulsive screening), ‘menjadi kurang toleran terhadap perubahan/kerusakan minor dari eritrosit, —_WJo—_ aa Scanned with CamScannergvanmetabolisme zat besi. Kadar besi yang rendah ong yn cadangen besi cukup menunjukkan adanya esKPOT metabolisme zat Des! pada penyakit kronis. Hal ae kan Konsep bata anemia disebabkan oleh isan emampuan Fe dalam sintesis Hb. Penelitian post ee pare Fe yang tegerggu mung ‘untuk diagnosis daripada untuk patogenesis 450 <200 persensaturasi 30 7 6 andunganFe 0 ** - at di rnakrofag fertin serum 20-200 0 150 Reseptor 8-28 >28 8-28 trasferin serum aC total iron binding capacity Sear vngkas, mekanisme anemia peryakitKronis aavarenia inflamasi dapat dilfhat pada garmbar * Inlamast wren pensar eam mae 2645 Adanya infeksi, inflamasi, atau keaanasan menyebabkan aktivasi makrofag sehingas merangsand pengeluaran IL-6, Selanjutnya IL-6 akan menaaktivasi sel-sel retikulo-endoteial di hati untuk menahasilkan hepsidin. Hepsidin akan berinteraksi dengan feropontin. yakni protein membran yang akan menghambat absorbs besi oleh usus halus, di samping itu hepsidin juga akan menurunkan pelepasan besi oleh makrofag. Akibat kedva efek hepsidin tersebut, maka kadar besi dalam plasma ‘akan menurun (hipo-feremia), yang menjadi karakterisrtie Untuk anemia penyakit kronis. Fungsi sumsum tulang. Meskipun sumsum tulang Yang normal dapat mengkompensasi pemendekan mas hidup eitrsit, diperlukan stimulus eritropoietin oleh tipoksia akibat anemia. Pada penyakt kronis, kompsrs2 yang terjadi Kurang dari yang diharapkan 3/598 erkurangnya penglepasan atau menurunnya respons terhadap ertropoietin. Penelitian mengenal penslePasa® itropetetin menunjukkanhasilyang berbeda-beds Pode Ceberapa penelitian kadar ertropoietin tidak berbeds ermokna pada pasien anemia tanpa Kelainanan Kron cedangkan penelitian lain menunjukkan penurani” produks eitropoietin sebagai respons terhacae anemi Pidiang berat. Agakaya bal ini disebabkan oleh sitokin, Seperti let dan TNF-a yang dikeluarkan oleh sel-sel yang ceders. Penelitian in vitro pada sel hepatoma Yang injukkan bahwa sitokin-sitokin ini menguranst sintesis eritropoietin re dapat 3 jets stokin yak TNF-a IL-1 JEN8 YONG ditemekan dalam plasma pasien dengan penvakt inflamasi stew kanker, dan terdapat hubungan Secor Tangsung aetore Kadar sitokin ini dengan beratnye, anemia, TNF-* “Thecikan oleh makrofeg aktit dan bila disuntikan pada ties menyebabkan anemia ingan dengeh gambaran khas Seperti anemia penyakitkronis, Pode kultur sumsum tulang 10 ik faktorrsko persisten Hingga faktor menghlang sane da wombat a0 Fsko- <10 6 bulant Wop ofa ne inggitrombotia >10 Tidak dapat ctentutan te don ciate >0 Tidak dapat tentutan in utr isk VINNY >10 fae fF a Mish dan Hoak, Hyers dk, dan Kearon oa 1G Tidak dapat ditentukan topo tasien cals pembedahan yor, enki mayor dan eg casting Cont ltr miko mona aah seman toner 620210, Contoh sto ting ombolla adalah dete Fo a at gen provera atastecsougeraatae eee ‘rombofiia adalah heterozigot pada faktor Vlewden si antitrombin protein C dan pntein S:homazgot terdapatnya antibody fosfolipid ‘eapi dapat memanjang jka pasien memutuskan untuk memperpanjang terapi atau jikarisiko perdarahon rendah. ibe 5, Prevalensi Abnorm: faktorRisko + Defsiens! anttrombin s Trombofilik dan Risiko Rekurensi Tromboemboll Vena Setelah Terapi Antikoagulan.* Estimasi Prevalenst (%)¢ Estimasi Risiko Relatif Rekurensi 1 153 Desens Protein C 3 153 Deters rein S 3 153 Ma ator V Leiden Hetroigat 20 14 Yenoage Sektar 4 Ditto nemla a NA fitorV Leiden dan mutasi gen pro- 2 2s Yorkin Abed anifostoipid 5 24 Fentgatan kadar faktor Vil 10-50 7 Peingatan kadar faktor bx 10:50 1s Noeharosisteinemia 10-25 8 jt Keown, chustiansen db, Baglin dk, Margaglinone dk, and Kyle dk. so relative pada pasien dengan faktorrsko 5 dpetanyaton. dibandingkan dengon yang tanpe lator so. : sagt anttiomtn pote ¢ atau proteins berara: bisanya ddeinsokan sebagai ia fungionl atau imunologis ‘rea? ersent§ pada populas Konto mip Long *tO elati bergantung pada definsihiperhomosiseinemia dan peningkatan kadar faktor Vill dan faktor 1X pada Table 6. Faktor-faktor Risiko Trombosis Faktor Risiko Didapat Wombosis Arteri Trombosis Vena Merokok imobilsasi Nipertensi operasi Siabe les melitus —_keganasan hipe Peripidemia sindrom nefritik PILaseBsi oral kontrasepsi oral olsitemia ‘gagal jantung kongestif Berviskositas sindrom obesitas Faktor Risiko Kongenital defisiensi protein C defisiensi protein S defisiensi protein AT i! resistensi protein C teraktivasi (Faktor V Leiden) Alel proteombin 20210 : ‘ktivator plasminogen polimorfisme inhibitor-1 Peningkatan faktor Vill ddefek faktor Xt disfibrinogenemia homosisteinemia Scanned with CamScanner2818 tuk emboli paru masif (kasus dewasa dengan tent taise2 65) od tv bol sens 2 ‘merit dllajuthan dengan $0 mg. iv selama 1 jam dan 40mg, iv dua jam berikut (dosis total: 100 mg), + Sipe mtu embol pan tombe eter atau vena dalam: 250.000 1U, iy ¢4 selanjutnya 100.000 1U/jam sets kasus emboli paru); atau sea trombosis arteri/vena dalam) © Urokinase-untuk emboli pary 4400 ty, selama 10 menit, dilanjutkan dengan a4gg 9 8 iv jam. intravena selama 12 jam, Ug ag, |Table 7. Prevaiensi Manifestasi Klinis 62 Pasien + Umumnya, terapi antifibrinotisis STIKUti dy, (.Tektonidou, kk. QIM 2000,9:523.30) Pins hepatin. ay Cle anetong Sceige tai Sntraindikasi terapi ini adalah Perdrahan ata ieee ig cerebrovascular accident bary (eurang dari 3 gat rine peePlasma intrakranial,aneurisma Serta cedera aga vena 3 baru, . ateria 5 Keteritaran ssp 4 Antiagregasi Trombosit Tromtos topenia a Preparat yang biasa digunakan ag Pirin (160-32 ‘Bert being 02) 26 hari) disertai dengan Kopidogrel (dosis away “oo deen er 23 Selanjutnya 75 ma/hariy akon mcurunkan angka kejadic, us tungkaj 8 Hombosis arteri(strok,infark ‘miokard) pada pasion ra tinggi He Tabt 8. Prevaensi Hyper, le ‘aaulable States Mayor, Pada Populasi Pasien yang Berbeda eFCOagulabl "ecoaslbistats Populasi Umumisxy Pasien dengan Tromboemboti Keluarga Factor V Leiden, Vena Tunggal (%) Trombofilik (%) Frotrombin 620210, 7 20 50 patthrmtin detciency in 6 cn C defen O02 : e Protein § deficiency 02-04 48 Npethonosstenenig tidak ciketahuy ; 6-8 Antibod'anostoipig S10 hose a 79" ody avait ora o7 i tidak diketabui Srunknown, Ss tidak diketahui Tabel 9, Presentast esta omens 29 Ta ie Pada ype ; veneer et ene Tey “Oagulabie States yang Jelas Toagulable Fombosis vena se in Pan pee $202108, antibod} antifostolipid, defisiensi Tombossveny yop Positemia esential Pint boone vena ren 2104, Tombotteits Wrousseaus sym Fombotitits we, Scanned with CamScanner*PAUAGULABILITas Tabel 10. Risiko Re} ta Hypercoagulable States Teak VTE Pettama Hypercoagutable State Risik no ‘onagab sop at Vie Faktor V Leiden Bidup "9 Protrombin G20219q, 210 FaktorV Leiden danprotrombin oe 6202104 theterozigot-ganas) eo Defisiensi orotein c Defisiensi srotein § ak Defisiensi antitrombin ao Hipethomosisteinemia - Lupus antikoagutan Antibogi antikardiolipin ¥ * Risiko relat variabiltasn, = keluarga atau populasi Perbedaan risiko dau betbasis pads kesulitan lebih besar dalgn ty m1 Pa djesstan lapatian ela Paste POPUlasi karena seeauat lables Brevalens kelinan in endah. wie overestimated pad stu 'di-studi familial awal fend: keseluruhan '9ka kejadian in| I. Risiko ——_Risiko Relatif —Absolut* Perempuan nonkarrier 1 8/1000 Perempuan nonkarrier peng- 4 3,2/10000 una pil kontrasepsi oral Faktor V Leiden heterozigositas i 5.7/10000 Heterozigositas faktor V Leiden 35 28.5/10000 Perempuen pengguna pil kon- trasepsi oral sng per tahun, “Petkiraan jumlah kasus VTE per 10.000 orang per t ‘dar homesisen plasma tt * Include a neutralizes Textaring Pc Least on £0 Beer agent ge rere Baek vestien Spe ees anne Cai elon aPrrae e, Deplesin one iscename ined a j 1 Of the f following. gi 9: lan throm assay, REFERENSI Berlina RM. Hyperco 1973) O. BatesSM, Gisberg)S How wemangeseousthmmbenten | vig peg nl SARE | jllensead SC. Molecla Fsing foe tbe instar org ne cata Mia factor for Dexp Yen Toomer NE Cha Fld OvFres Atl tare Se ae erate of Medicine mt : seer Hypeengubesars=204 oun ir a et Gira ee Able AUP OREST/ IH parent Vet 2a rec TR | Kyle Mi oerbelismin en ar “Tromboer lable States. In: Semin in Herta Syne sy Rauch). The AntphospholritS py, Rave SIG. Newer Dimensions: MIAFL | Newer Dimensions. MI he siden: Who souk eed ST i Konget ass Fe ext SBR oi rh stint TY an Tes ON Nema — Scanned with CamScanner