HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH MUAR

JALAN SALLEH
84000 MUAR
JOHOR

Telefon No : 06-9521901/2/3 Fax No : 06-9526003

Ruj. Kami :
Tarikh : 05/07/2021

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA
HOSPITAL/KLINIK HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH MUAR

Tuan / Puan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan di pejabat ini.

Nama Pegawai : DR. LIYANA ALYA BINTI MD GHAZALI

No. K.P : 941217105722
Gred Gaji : : UD41
Gaji Pokok(RM): : 3,397.00
Jawatan : PEGAWAI PERUBATAN (KONTRAK 29000), GRED UD41
Gred Pemangkuan (Jika Berkaitan) : -
Kelayakan Kelas Wad : Kelas 1
Alamat Pejabat : JALAN SALLEH
84000 MUAR
JOHOR

2. Pegawai berkenaan / isteri / suami / ibu / bapa / anak ** pegawai berkenaan seperti
butir-butir di bawah memerlukan rawatan :

Nama : DR. LIYANA ALYA BINTI MD GHAZALI

Perhubungan Keluarga : Sendiri

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong gaji dari pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.

"Surat ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS."

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL
HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya DR. LIYANA ALYA BINTI MD GHAZALI yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM 3,397.00 di
Kementerian/Jabatan HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH MUAR bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang
dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberikuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi
menjelaskan bayaran hospital berkenaan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga / ibu / bapa** saya seperti maklumat-
maklumat berikut :-

Nama : DR. LIYANA ALYA BINTI MD GHAZALI

No.Gaji : 00075735
Perhubungan Keluarga : Sendiri

....................................................
( Tandatangan Pegawai )

No. K/P : 941217105722

Catatan : Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

* Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas
** Potong mana-mana yang tidak berkenaan

s.k : Unit Urusan Gaji ( Alamat ) :

Ruj.Fail : 9353/GL/2177627-2021-00001