PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN PUSKESMAS KUIN RAYA ‘petit Dara RIOT RW02 No.7 Ket. ting tae Do oct cSt) 39619%5.6767818 ail phobia rmnasn Kose Pos 70116 dyno cm -RANGAN BERBADAN SEHAT SURA’ Nomor : 8127 7PUSKE 72021 ‘ang bertanda tangan dibawal ini : ma Lengkap ng. RONY SIM NIP 9740910 200501 1 005 SIP 105 / P.lzin / 111 / IPD.G / 2002 Pangkat / Gol rembina / 1V/a Jabatan + Kepala Puskesinas Kuin Raya ‘Telah memberikan tugas kepada : Nama Lengkap ir. Sulistiyowati NIP 19760722 200501 2013 sip + 503/ 076/P.[zin/IPD.U/1.08/Dinkes Jabatan Dokter Madya ‘untak memeriksa keschatan denggun teliti dan menerangkan baba Nama Lengkap : Nurin Avtia ‘Tempat & Tanggal Lahir : Bansarbacu 2% vei 1995 Jenis Kelamin Perempuan Pekerjaan prs Alamat + Komp: Bavnteng 0-220 ET. 33 RWll Kel. Ferabon kee: Martapora atas permintaan sendiri dengan berpendapat bahwva yang diperiksa tersebut pada pemeril dinyatakan : [VW] sEHAT TIDAK SEHAT Surat Keterangan ini diperlukan untuk : Melengeagi bectas 3 : beckas Yerganiangan STH dan hanya berlaku (14) empatbelas hari sejak tanggal surat dikeluarkan : Banjarmasin HIM dunj_2021 ‘Keterangan lain-lain : BeratBadn —: 48 kg ‘Tinggi Badan \e3 cm Tekanan Darah : 20 180 mmyhg Golongan Darah: © Dipindai dengan CamScanner